Pautas clínicas KDIGO Nefropatia IgA- recomendaciones Thais Foster recomendada por el equipo docente de las pautas clínicas KDIGO KDIGO es la sigla de Kidney Disease Improving Global Outcomes o Mejorando los resultados globales de las enfermedades renales una organización independiente sin fines de lucro fundada en el año 2003 cuya misión es mejorar la atención y los resultados de pacientes portadores de nefropatías en todo el mundo a través de la elaboración y implementación de guías de práctica clínica. El texto completo de las pautas KDIGO están disponibles gratuitamente en su sitio web (http://kdigo.org/home/guidelines/) y además son publicadas en suplementos especiales de la revista Kidney International. Actualmente están disponibles, en inglés, las pautas clínicas sobre: Evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica, Presión arterial en la enfermedad renal crónica, Glomerulonefritis, Insuficiencia renal aguda, Anemia en la enfermedad renal crónica, Trastornos minerales y óseos, Hepatitis C en la enfermedad renal crónica. Y además Cuidado del paciente receptor de un trasplante de riñón, que fue publicada en el American Journal of Transplantation. En el sitio web (http://kdigo.org/home/), la organización KDIGO aclara que las pautas están basadas en la mejor información disponible en el momento de su publicación. Las recomendaciones fueron diseñadas para proveer información y apoyar la toma de decisión. No pretenden definir un estándar de cuidado, y no deben ser consideradas como tal, tampoco deben ser interpretadas como una única forma de manejar el cuidado de los pacientes destacando además la necesidad de ajustar la conducta a las particularidades de cada paciente, a los recursos disponibles y a las características de la institución prestadora de asistencia.
Las recomendaciones son presentadas en forma resumida en un capítulo introductorio. En cada uno de los 14 capítulos luego de una breve introducción se plantean las recomendaciones con su fundamentación. En esta reseña incluiremos en forma esquemática las recomendaciones planteadas en el resumen del Capítulo 10 - Nefropatía IgA (NIgA), con los respectivos grados de evidencia. Las evidencias fueron clasificadas utilizando los criterios GRADE** (http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm) Capítulo 10 - Nefropatía IgA (NIgA) Condición 1. Evaluación inicial incluyendo valoración del riesgo de enfermedad renal progresiva Recomendación 1. Valorar causas secundarias de NIgA en todos los pacientes con NIgA comprobada por biopsia. 2. Valorar el riesgo de progresión en todos los casos tomando como base los valores de proteinuria, presión arterial y TFGe en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. 3. Los aspectos patológicos pueden ser utilizados en la valoración del pronóstico. Grado de evidencia 2. Tratamiento antiproteinurico y antihipertensivo 1. Se recomienda el tratamiento de largo plazo con ECA-1 o BRA cuando la proteinuria sea > 1 g/d, ajustando la dosis en función de los valores de la presión arterial. 2. Se sugiere realizar tratamiento con ECA-1 o BRA si el valor de la proteinuria está entre 0,5 y 1 g/d (en niños valores entre 0,5 y 1 g/d por 1,73 m 2 ). 1B 3. Se sugiere ajustar la dosis de ECA-1 o BRA, mientras sea tolerado, hasta lograr valores de proteinuria < 1 g/d.
4. En pacientes con NIgA definir como objetivo terapéutico valores de PA < 130/80 mm Hg en pacientes con proteinuria < 1 g/d y de PA < 125/75 mm Hg cuando la proteinuria inicial sea > 1 g/d (ver capítulo 2 de las pautas KDIGO). 3. Corticosteroides 1. Se sugiere tratar con corticosteroides por 6 meses los pacientes con proteinuria persistente 1 g/d, a pesar de recibir cuidado de salud óptimo durante 3 a 6 meses (incluyendo ECA-1 o BRA y control de la PA) y TFG > 50 ml/min por 1,73 m 2. 4. Agentes imunosupresores (ciclofosfamida azatioprina, MMF, ciclosporina) 1. Se sugiere no utilizar la combinación de corticosteroides y ciclofosfamida o azatioprina en el tratamiento de pacientes con NIgA con (excepto en casos de NIgA creciente con rápido deterioro de la función renal, ver recomendación 6.3). 2. Se sugiere no realizar tratamiento inmunosupresor en pacientes con TFG < 30 ml/min por 1,73 m 2 excepto en casos de NIgA creciente con rápido deterioro de la función renal (ver Recomendación 6). 3. Se sugiere no utilizar MMF en NigA. 5. Otros tratamientos 1. Tratamiento con aceite de pescado 1.1 Se sugiere utilizar aceite de pescado en el tratamiento de la NIgA con proteinuria persistente 1 g/dl, a pesar de recibir durante 3 a 6 meses cuidado de salud óptimo (que incluyen ECA-1 o BRA y control de la PA). 2. Agentes antiplaquetarios 2.1. Se sugiere no utilizar agentes antiplaquetarios en el tratamiento de la NIgA. 6. Formas atípicas de NIgA 3. Amigdalectomia 3.1 Se sugiere no realizar amigdalectomia en la NigA. 1. ECM con depósitos mesangiales de IgA 1.1. Se recomienda el mismo tratamiento que el recomendado para ECM (ver capítulo 5 de la publicación original) en pacientes nefróticos que presenten hallazgos patológicos de ECM con depósitos mesangiales de IgA en la biopsia renal. 2B
2. IRA asociada a hematuria macroscópica 2.1 Repetir la biopsia renal en pacientes con NIgA con insuficiência renal aguda asociada a hematuria macroscópica si no se observan mejorías luego de 5 días del comienzo del empeoramiento de la función renal 2.2 Se sugiere tratamiento de apoyo para IRA en NIgA, con una biopsia renal realizada durante un episodio de macro hematuria mostrando solo necrosis tubular aguda y cilindros eritrocitarios intratubulares 3. NIgA creciente 3.1 Definir NIgA creciente como una NIgA con crecientes en más del 50% de los glomérulos en la biopsia renal y deterioro rápido y progresivo de la función renal 3.2 Se sugiere el empleo de esteroides y ciclofosfamida en pacientes con NIgA creciente rápidamente progresiva, de forma análoga al tratamiento de vasculitis por ANCA (ver capítulo 13 de la publicación original). ANCA anticuerpos antineutrofilos citoplasmáticos BRA bloqueadores de receptores de la angiotensina ECA enzima convertidora de angiotensina ECM enfermedad por cambios mínimos IRA insuficiencia renal aguda MMF micofenato mofetil PA presión arterial TFG tasa de filtración glomerular TFGe tasa de filtración glomerular estimada Fuente: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012 June; 2: 139 274. [Acceso el 10 de julio de 2013]. Disponible en: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/kdigo-gn-guideline.pdf
**Grados de recomendación y niveles de evidencia sistema GRADE En cada recomendación su importancia está indicada como Nivel 1, Nivel 2 y Sin Graduar y la calidad de la evidencia que la justifica está indicada como A, B, C o D. Grado* Nivel 1 Se recomienda Nivel 2 Se sugiere Implicaciones Pacientes Clínicos Políticas La mayoría de los pacientes debería recibir las directivas recomendadas. La mayoría de las personas en su situación desearían recibir/ser sometidas a las directivas recomendadas y pocas personas no lo aceptarían. La mayoría de las personas en su situación desearía recibir este tratamiento pero muchas no. Diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes. Cada paciente necesita ser orientado para tomar una decisión consistente con sus valores y preferencias. La recomendación puede ser evaluada como candidata para desarrollar esa política o ser considerada como una medida de desempeño. La recomendación es proclive a requerir un debate sustancial y el compromiso de las partes interesadas antes de ser utilizada para definir una política. La categoría adicional Sin graduar fue utilizada para ofrecer una orientación basada en el sentido común o cuando un tópico no permite la aplicación adecuada de evidencia. Los ejemplos más comunes incluyen las recomendación relacionadas a intervalos de monitoreo, consejo y derivación a otras especialidades clínicas. Las recomendaciones sin graduar en general fueron escritas como sugerencias pero no significa que sean interpretadas con mayor peso que las recomendaciones de Nivel 1 o 2.
Calidad de la evidencia Grado A B C D Alta Calidad de la evidencia Moderada Baja Muy baja Significado Confiamos que el efecto real está muy próximo al efecto estimado. El efecto real está próximo al efecto estimado pero es posible que sean sustancialmente diferentes. El efecto real puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado. El efecto estimado es muy incierto y a menudo puede estar lejos de la verdad. Para mayor información sobre el sistema GRADE de evidencia, recomendamos consultar: GRADE Working Group http://www.gradeworkinggroup.com - respuestas a preguntas frecuentes en español en http://www.gradeworkinggroup.org/_es/faq/index.htm Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones: sistema GRADE. Barcelona, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 2009. [Acceso el 17 de julio de 2013]. Disponible en: http://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/14083/mod_resource/content/1/cps /modulo3/grade.pdf Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones: GRADE Working Group. Atención Primariaa 2006; 37 (1) : 5-8. [Acceso el 17 de julio de 2013]. Disponible en: http://www.gradeworkinggroup.org/_es/publications/editorial_atencion_primaria_gr ADE.pdf