Sección II. Procesos médicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 11. Infecciones asociadas a catéter Coordinación: Manuel Mirón 1. Autores: Manuel Mirón 1. Carmen Garde 2 1 Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. 2 Hospital Donostia. Guipúzcoa. 1
ÍNDICE 1. Introducción 2. Concepto y definiciones 3. Epidemiología 4. Patogenia 5. Etiología 6. Manifestaciones clínicas 7. Diagnóstico 8. Tratamiento 9. Prevención 10. En el domicilio 11. Bibliografía 2
1. Introducción La presencia de fiebre sin foco aparente en un paciente portador de un catéter intravascular nos debe alertar sobre la posibilidad de una infección asociada al catéter. El diagnóstico en las infecciones de catéter periférico se establece generalmente por la presencia de signos inflamatorios locales que a menudo se resuelven tras la retirada del mismo. En las infecciones de catéter central el diagnóstico puede no resultar tan evidente y si no se actúa a tiempo, el cuadro puede comprometer la vida del paciente. En el domicilio, esta situación supone un riesgo especial y se recomienda el retorno al hospital cuando no se dispone de los recursos humanos y materiales suficientes para realizar un control y tratamiento adecuados. El enfoque para el manejo de la infección asociada a catéter incluye, en primer lugar, la necesidad de mantener o retirar el catéter. Se debe ser metódico y riguroso en la correcta obtención y transporte de las muestras para cultivo. El tratamiento antimicrobiano debe elegirse en base a las características del paciente, los microorganismos responsables de la infección, el perfil de seguridad y tolerancia, la comodidad de uso, tanto para el personal sanitario como para el paciente, y los costes. La duración del tratamiento se establece en base a la presencia o no de complicaciones y a los aislamientos microbiológicos. Finalmente, se debe ser extraordinariamente cuidadoso en la manipulación de los catéteres, especialmente en el domicilio, donde las condiciones de asepsia son diferentes a las del ámbito hospitalario. 2. CONCEPTO Y DEFINICIONES La infección asociada a catéter se define como la presencia de microorganismos en algún segmento del catéter que puede generar inflamación en el paciente. Se clasifica en dos categorías: a) Infecciones locales, que incluyen: colonización del catéter, flebitis, infección del punto de entrada, infección del túnel, infección del reservorio. 3
b) Infecciones sistémicas, que incluyen: bacteriemia relacionada con catéter (BRC), tromboflebitis supurada y complicaciones a distancia (endocarditis, metástasis sépticas). Colonización del catéter: presencia de >15 unidades formadoras de colonias (ufc) de un microorganismo aislado del fragmento distal del catéter por cultivo semicuantitativo o más de 1000 ufc/ml de un microorganismo aislado de la luz del catéter por cultivo cuantitativo (lavado intraluminal) en ausencia de signos de infección local o bacteriemia por el mismo microorganismo. Infección del sitio de inserción o salida: eritema e induración en los 2 cm de piel situada alrededor del orificio de inserción o salida del catéter. Puede presentarse con exudado purulento en el punto de inserción. Flebitis: se manifiesta por una vena inflamada y palpable. Puede asociarse con infección en el punto de inserción pero la mayoría de casos de flebitis se deben a factores fisicoquímicos. Infección del túnel: dolor, eritema e induración que se extiende más de 2 cm desde el orificio de salida del catéter a lo largo del trayecto del túnel subcutáneo. Infección del puerto o reservorio: eritema, calor y dolor a la palpación de la piel que cubre el reservorio de un catéter totalmente implantado o exudado purulento en la bolsa subcutánea que contiene el reservorio. Bacteriemia asociada a catéter: clásicamente se deben cumplir 3 requisitos: a) aislamiento del mismo microorganismo en el catéter y en al menos un hemocultivo obtenido de sangre periférica (ver criterios de positividad en el apartado de diagnóstico), b) los estudios clínicos y microbiológicos no revelan una fuente alternativa de bacteriemia, c) cultivo negativo del líquido de infusión (este procedimiento no se realiza de forma rutinaria). En ausencia de confirmación de laboratorio, la desaparición del cuadro infeccioso después de retirar el catéter en un paciente con bacteriemia se considera una evidencia indirecta de bacteriemia asociada a catéter. 4
Tromboflebitis supurada: es la infección del trombo que rodea el catéter intravascular con extensión e invasión de la vena canalizada. Complicaciones a distancia: son las que se producen en otros órganos o tejidos por diseminación de la infección del catéter a través del torrente sanguíneo. 3. EPIDEMIOLOGÍA Los catéteres intravasculares son la causa más frecuente de bacteriemia nosocomial. Se estima que cada año en EEUU entre 50.000 y 120.000 pacientes adquieren una infección asociada a catéter de origen nosocomial. La mayoría de los casos tiene su origen en catéteres venosos centrales, pero también pueden estar asociadas a catéteres venosos periféricos y catéteres arteriales. La mortalidad de los pacientes con BRC puede alcanzar el 20% y su presencia incrementa significativamente la estancia media hospitalaria y el gasto económico. 4. PATOGENIA El mecanismo de infección más frecuente consiste en la migración extraluminal de los microorganismos desde la piel hasta la punta del catéter. También puede producirse diseminación intraluminal por contaminación de la conexión del catéter. Este es el mecanismo de infección más frecuente en catéteres tunelizados. Mucho menos frecuentemente la infección tiene su origen en una solución para infusión contaminada o en un foco infeccioso distante que alcanza el catéter por diseminación hematógena. 5. ETIOLOGÍA Los microorganismos que con más frecuencia causan infección asociada a catéter son Staphylococcus coagulasa-negativo y Staphylococcus aureus. Proceden de la piel del paciente o de las manos del personal sanitario. Aunque los Staphylococcus coagulasa-negativo son los más comunes, S. aureus es el que causa con mayor frecuencia bacteriemia, endocarditis y metástasis sépticas. Con menor frecuencia se aíslan enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus y Candida spp. 5
Grampositivos >75%: Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp. Gramnegativos 10-15%: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. Se observan con más frecuencia en catéteres insertados en vena femoral. Levaduras 5-10%: Candida albicans. Se observan con más frecuencia en pacientes que reciben nutrición parenteral y en neutropénicos. Polimicrobiana y otros microorganismos <5% 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones de las infecciones locales se describen en el apartado de concepto y definiciones. La BRC se debe sospechar en todo paciente portador de un catéter intravascular que presenta fiebre sin foco aparente. No es infrecuente que la fiebre se presente de forma intermitente en relación con la utilización del catéter. La endocarditis infecciosa debe sospecharse cuando persiste la fiebre a pesar de haber retirado el catéter. Puede afectar a válvulas derechas pero también a las válvulas izquierdas en pacientes con valvulopatía subyacente o portadores de prótesis valvular. Los microorganismos que más frecuentemente se asocian a endocarditis son S. aureus, Enterococcus spp. y algunos bacilos Gramnegativos. La endocarditis tricuspídea puede manifestarse en forma de émbolos sépticos pulmonares. Otras metástasis sépticas a distancia incluyen: abscesos viscerales abdominales, meningitis, abscesos cerebrales, artritis sépticas, osteomielitis, aneurismas micóticos, coriorretinitis e infecciones del material protésico. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de complicación. La tromboflebitis supurada es un cuadro grave que se manifiesta con inflamación, induración local y edema de la extremidad afecta con fiebre en agujas y estado séptico. El diagnóstico puede ser difícil cuando afecta a vasos profundos. 6
7. DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico Las manifestaciones clínicas de la bacteriemia asociada a catéter son indistinguibles de la bacteriemia originada en otros focos. El cuadro se manifiesta con fiebre y sepsis que puede evolucionar hacia inestabilidad hemodinámica y shock séptico. En ocasiones la clínica puede cursar sin fiebre ni leucocitosis. La presencia de signos inflamatorios en la puerta de entrada o en el trayecto cutáneo sugiere que el catéter es el origen de la bacteriemia. La fiebre sin foco, la que aparece en relación con el uso del catéter o la que desaparece tras la retirada del mismo son otros signos indirectos de infección. Sin embargo, el diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo causal. Diagnóstico microbiológico El diagnóstico de BRC requiere el aislamiento de un microorganismo en una muestra de sangre periférica y en el catéter. La obtención de muestras del foco de infección - catéter - puede realizarse retirando o manteniendo insertado el catéter. Métodos diagnósticos con retirada de catéter. La porción del catéter más rentable para el diagnóstico es su extremo distal (5 cm) a) Cultivo cualitativo del catéter. Este método no permite saber si el catéter está infectado o colonizado pero si el microorganismo coincide con el aislado en un hemocultivo obtenido por vena periférica permite efectuar el diagnóstico. b) Cultivo semicuantitativo del catéter (Maki). Se hace rodar el extremo distal del catéter sobre una placa de agar. Si el número de unidades formadoras de colonias (ufc) es superior a 15 se considera infección y si es menor, colonización. El inconveniente principal es que no sirve para valorar la porción endoluminal del catéter. 7
c) Cultivo cuantitativo del catéter. Requiere la realización de lavados intraluminales y diluciones. Un recuento superior a 1000 ufc/ml se considera criterio de infección del catéter. Se trata de técnicas laboriosas. Combinado con el método de Maki permite la evaluación de la superficie endoluminal y exoluminal. Métodos diagnósticos manteniendo el catéter. a) Cultivos cuantitativos. Se obtiene sangre a través del catéter y de una vena periférica. Si el número de ufc del hemocultivo obtenido a través del catéter es 3-5 veces mayor que el obtenido a través de sangre periférica se considera que el catéter es el foco de infección. b) Tiempo de positividad de hemocultivos pareados. Para la extracción de muestras se procede como en el caso anterior. Se considera criterio de positividad una diferencia superior a dos horas en el aislamiento de un microorganismo en la muestra obtenida a través del catéter con respecto a la obtenida en vena periférica. c) Cepillado endoluminal. Consiste en introducir hasta el extremo distal del catéter un cepillo insertado en una guía y después cultivarlo. Se toma como significativos crecimientos de más de 100 ufc. La técnica tiene una sensibilidad y especificidad del 95 y 84%, respectivamente. El principal inconveniente es el riesgo de bacteriemia (6%). d) Técnicas de diagnóstico rápido. Tinción de Gram de la sangre sin centrifugar obtenida del catéter (sensibilidad del 78%, especificidad del 100% en los casos de bacteriemia conformada) y tinción de Gram y de naranja de acridina de la capa leucocitaria obtenida por centrifugación de la sangre obtenida a través del catéter (sensibilidad 96%, especificidad 92%). e) Cultivos de frotis del orificio de inserción y de la conexión. Tienen muchos falsos positivos (VPP 53%). Su utilidad radica en el alto 8
valor predictivo negativo (hasta el 97%) lo que permite conservar el catéter cuando el resultado es negativo. 8. TRATAMIENTO La presencia de fiebre sin foco aparente en un paciente portador de un catéter intravascular plantea, en primer lugar, la necesidad de mantener o retirar el catéter. No siempre está indicado retirar el catéter ya que algunos estudios demuestran que más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección son estériles Se debe retirar siempre que sea fácil volverlo a colocar, en los casos con sepsis grave o shock séptico, inmunodepresión, metástasis sépticas, tromboflebitis supurada, en pacientes con valvulopatías, marcapasos o material protésico y cuando existen signos evidentes de infección local (flebitis, celulitis, exudado purulento). En el resto de casos el catéter puede mantenerse hasta disponer del resultado de los cultivos. El aislamiento de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp, Enterococcus, Corynebacterium JK, Mycobacterium spp, Aspergyllus spp y bacilos gramnegativos multirresistentes también es indicación de retirada de catéter. A continuación se debe iniciar el tratamiento empírico por vía sistémica con antibióticos activos frente a Grampositivos y Gramnegativos. Se recomienda la asociación de daptomicina 6 mg/kg/día, vancomicina 1 g/12 horas, teicoplanina 6-12 mg/kg/día, o linezolid 600 mg/12 horas + aminoglucósido o betalactámico, preferiblemente antipseudomónico. Adicionalmente, cuando se mantiene el catéter, se puede realizar el sellado de la luz (antibiotic-lock). Este procedimiento consiste en instilar antibióticos a una concentración varias veces superior a la concentración mínima inhibitoria a través de la luz de catéter. Se puede utilizar teicoplanina 5 mg/ml, vancomicina 5 mg/ml, gentamicina 5 mg/ml + 50-100 UI de heparina o ciprofloxacino 2 mg/ml (la dilución con heparina puede precipitar). Se administran 3-5 ml del preparado en cada una de las luces del catéter o en el reservorio subcutáneo y se deja actuar al menos 12 horas diarias. Alternativamente se puede utilizar minociclina 3 mg/ml + 30 mg/ml de EDTA en 25% de etanol e instilar 2 ml de la solución por cada luz del catéter y 9
mantener en contacto un mínimo de 2 horas. Tigeciclina puede usarse como alternativa a minociclina. En las fungemias la solución se prepara con anfotericina B 2,5 mg/ml. En todos los casos se debe retirar el catéter si la fiebre persiste tras 48-72 horas de tratamiento empírico correcto. El resultado de los hemocultivos plantea, de nuevo, la necesidad de retirar el catéter en los casos que se mantiene inicialmente insertado y permite realizar el tratamiento antimicrobiano ajustado al antibiograma según el siguiente esquema: - Staphylococcus coagulasa negativo. Si es sensible a meticilina, cloxacilina iv 2 g/ 4-6 horas o cefazolina 2g/8 horas; en alergia a betalactámicos, vancomicina 1 g/12 horas o teicoplanina 6-12 mg/kg/día; si es resitente a meticilina, daptomicina 6 mg/kg/día vancomicina 1g/12 horas o teicoplanina 6-12 mg/kg/día. Cuando no está contraindicado por otros motivos se puede mantener el catéter. - Staphylococcus aureus. Si es sensible a oxacilina, cloxacilina iv 2 g/4 horas. Si es resistente a oxacilina y en alergia a betalactámicos, daptomicina 6 mg/kg/día o vancomicina 1g/12 horas o teicoplanina 6-12 mg/kg/día. Si no se ha hecho previamente se recomienda retirar el catéter. Se debe solicitar ecocardiograma para descartar endocarditis. - Gramnegativos. Tratamiento dirigido según antibiograma. Si no se ha hecho previamente se recomienda retirar el catéter en infecciones por bacilos Gramnegativos multirresistentes. - Candida spp. Fluconazol iv 400 mg/24 horas, caspofungina 70 mg/día el día 1º seguidos de 50 mg/d los siguientes días o voriconazol 3 mg/kg/12 horas. En infecciones por C. glabrata, C. Krusei, neutropenia < 500 cels/ml o tratamiento previo con azoles se recomienda anfoterizina B 1 mg/kg/día. Si no se ha hecho previamente se recomienda retirar el catéter. Se debe realizar estudio del fondo de ojo para descartar coriorretinitis. 10
El antibiótico utilizado para el sellado del catéter, si es el caso, también debe seleccionarse en base a las sensibilidades de los microorganismos. La duración del tratamiento antimicrobiano depende del aislamiento microbiológico, de si el catéter se retira o se mantiene y de la presencia o no de complicaciones. a) Infecciones asociadas a catéter sin complicaciones. - Si se retira el catéter y tanto los hemocultivos como los cultivos de la punta son negativos el tratamiento antibiótico puede suspenderse al tercer día de la defervescencia o tras la mejoría de la clínica local. - En las infecciones por estafilococo coagulasa negativo y bacilos Gramnegativos, si se retira el catéter, el tratamiento puede suspenderse a los 3-5 días de la defervescencia y si se mantiene insertado el tratamiento se prolonga durante 14 días. - Si se aísla S. aureus en los hemocultivos el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 15 días. - La infección por Candida spp requiere continuar el tratamiento hasta 15 días después del último hemocultivo positivo. b) Infecciones asociadas a catéter con complicaciones. Se recomienda retirar el catéter en todos los casos. - Estafilococo coagulasa-negativo con metástasis sépticas, endocarditis o tromboflebitis séptica, mantener el tratamiento 4 semanas. - S. aureus con endocarditis, mantener el tratamiento 4-6 semanas. - Bacilos Gramnegativos con endocarditis o tromboflebitis séptica, mantener el tratamiento 4-6 semanas. 11
- Candida spp con afectación en el fondo de ojo, mantener el tratamiento 4 semanas Cuando no se retira el catéter se recomienda mantener el sellado durante 10-15 días. Actuación en otras situaciones Cuando está recomendado retirar el catéter pero éste es imprescindible y su sustitución resulta muy compleja puede optarse por el recambio del catéter a través de una guía. El inconveniente de este procedimiento es el riesgo de contaminación del nuevo catéter. Para minimizar ese riesgo se administra una dosis de glucopéptido inmediatamente antes del cambio y otra a continuación, lentamente, durante 10-12 horas. Alternativamente, la segunda dosis puede administrarse con la técnica de sellado. En la tromboflebitis supurada se recomienda añadir tratamiento con heparina y recurrir a la extirpación o ligadura de la vena si persiste la fiebre, la bacteriemia o se producen embolismos sépticos. Es posible realizar tratamiento conservador en los pacientes portadores de catéteres tunelizados o totalmente implantados que no cumplen ningún criterio de retirada. En los pacientes que reciben nutrición parenteral se debe interrumpir su administración e insertar un catéter por vía periférica para sueroterapia si es preciso. Se inicia el tratamiento empírico a través de una vía diferente a la de la nutrición parenteral. Si el paciente permanece afebril tras 48 horas de terapia antimicrobiana se puede reanudar la nutrición parenteral y comenzar el sellado del catéter, manteniendo el sellado 12 horas e infundiendo la nutrición las 12 horas siguientes. Es aconsejable realizar hemocultivos cuantitativos a través del catéter durante el tratamiento para comprobar si se ha producido la esterilización. Para el tratamiento empírico de la infección asociada a catéter insertado por vía femoral puede utilizarse piperazilina-tazobactam o imipenem en monoterapia 12
9. PREVENCIÓN El riesgo de infección asociada a catéter depende de varios factores (tabla 1). En igualdad de condiciones, y siempre que sea posible, se deben evitar las situaciones de más riesgo. Tabla 1. Factores de riesgo de infección asociada a catéter Factor de riesgo tipo de acceso Grado de riesgo central > periférico; central no tunelizado> central tunelizado localización femoral > yugular interna > subclavia; extremidad inferior> extremidad superior; muñeca > mano material del catéter números de luces duración de la cateterización condiciones de inserción polivinilo y polietileno > teflón más riesgo a cuanto mayor es el número prolongada > breve urgente > electiva; personal no entrenado > entrenado piel bajo el apósito condiciones del paciente húmeda > seca enfermedades crónicas, trasplante de médula ósea, inmunodeficiencia (especialmente neutropenia), malnutrición, administración de NPT, edades extremas, pérdida de la integridad cutánea (p.e. quemados) La adherencia estricta a las recomendaciones de la higiene de las manos y el uso de técnicas asépticas durante la inserción y el cambio de apósitos representan las medidas más importantes para la prevención de las infecciones asociadas a catéter (tablas 2 y 3) 13
Tabla 2. Recomendaciones para la prevención de las infecciones asociadas a catéteres venosos periféricos Lugar de inserción: - En los adultos es preferible canalizar venas de extremidades superiores. Se deben evitar las zonas de flexión. Higiene de manos y utilización guantes: - Lavar las manos con una solución alcohólica (si están limpias) o con agua y jabón antiséptico (si están sucias) antes y después de palpar, insertar, cambiar el apósito y acceder a un catéter vascular. - Utilizar guantes limpios o estériles para insertar el catéter y cambiar el apósito. - El uso de guantes no obvia la higiene de manos. - Evitar palpar el lugar de inserción una vez se ha aplicado el antiséptico. Inserción del catéter: Apósito: - Antisepsia cutánea: Limpiar la piel del lugar de inserción con agua y jabón, a continuación aplicar clorhexidina, preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2%, y esperar que se seque. - Registrar de forma estandarizada la fecha, hora, lugar de inserción y los cambios de apósito. - Utilizar apósitos estériles de gasa o transparentes. - Cambiar el apósito si está sucio, húmedo o desenganchado y cuando se cambie el catéter. Cambio de catéter: - Cambiar los catéteres venosos periféricos siempre y cuando el paciente presente signos de flebitis. - Retirar el catéter cuando ya no sea necesario. - Se recomienda cambiar los catéteres cortos cada 72 h y antes de 48h si se ha colocado en urgencias. - No se recomienda cambiar los catéteres medios de forma rutinaria. Cambio de equipo de infusión: - Cambiar el equipo de infusión que se ha utilizado para administrar sangre y derivados. - De rutina cambiarlo cada 72 h. - Si se utilizan tapones luer para el equipo dosificador, se tienen que cambiar en cada desconexión. Administración de medicamentos por catéter: - Antes de acceder al sistema desinfectar el punto de acceso con alcohol. 14
Observación del catéter y actuación ante la sospecha de sepsis por catéter. - Diariamente palpar la zona de inserción (por encima del apósito) para valorar la posible inflamación. - Educar al paciente a que manifieste si ha detectado cambios en el punto de inserción o disconfort. - Si aparece fiebre o flebitis hacer hemocultivos (vena donde no esté insertado el catéter) y cultivo de la punta del catéter. Tabla 3. Recomendaciones para la prevención de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales Selección del catéter: - Seleccionar el número de luces según las necesidades de cada paciente. Lugar de inserción: - Seleccionar en primera opción la vena basílica y si no es posible la subclavia mejor que la yugular o la femoral. Higiene de manos y utilización guantes: - Lavar las manos con una solución alcohólica (si están limpias) o con agua y jabón antiséptico (si están sucias), antes y después de palpar, insertar, cambiar el apósito y acceder a un catéter vascular. - Utilizar guantes estériles para insertar el catéter y cambiar el apósito. - El uso de guantes no obvia la higiene de manos. - Evitar palpar el lugar de inserción una vez se ha aplicado el antiséptico. Inserción del catéter: Apósito: - Máximas medidas de barrera: la persona que inserta el catéter debe usar bata y guantes estériles, máscara, protección ocular y casquete. Las tallas tienen que ser estériles y suficientemente amplías. - Antisepsia cutánea: Limpiar la piel del lugar de inserción con agua y jabón, a continuación aplicar clorhexidina, preferiblemente clorhexidina alcohólica al 2%, y esperar que se seque. - Fijar el catéter para evitar que pueda salir. - Evitar la utilización de llaves de tres vías y conectores innecesarios. - No aplicar pomadas o cremas antibióticas en el punto de inserción. - Registrar de forma estandarizada la fecha, hora, lugar de inserción y los cambios de apósito. - Utilizar apósitos estériles. - Cambiar el apósito cada 72 h los de gasa, cada 7 días los transparentes y siempre 15
que esté sucio, húmedo o desenganchado. Cambio de catéter: - No cambiar de rutina los catéteres venosos centrales. Cambio de equipo de infusión: - Cambiar el equipo de infusión, dosifix, llaves de tres vías y conectores cada 72h, excepto los equipos para administrar para administrar sangre y derivados, que se retiran cada vez que se acabe la transfusión. Administración de medicamentos o nutrición por catéter: - Antes de acceder al sistema, desinfectar el punto de acceso. - Utilizar una vía o luz exclusivamente para la nutrición. Observación del catéter y actuación ante la sospecha de sepsia por catéter. - Diariamente palpar la zona de inserción (por encima del apósito) para valorar la posible inflamación. - Educar al paciente a que manifieste si ha detectado cambios en el punto de inserción o disconfort. - Si aparece fiebre o flebitis hacer hemocultivos (vena donde no esté insertado el catéter) y cultivo de la punta del catéter. 10. EN EL DOMICILIO Nos podemos encontrar con dos tipos de situaciones: -Casos que requieren continuidad de controles y tratamiento de las infecciones diagnosticadas previamente en el hospital. -Casos de infecciones asociadas a catéter que debutan después del alta hospitalaria. Éste es, a priori, el que supone un mayor riesgo para el paciente y el que obliga, por tanto, a realizar un control más estricto. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para realizar recomendaciones específicas ajustadas a cada situación. En opinión de los autores, las infecciones locales de catéteres no insertados quirúrgicamente pueden manejarse en el domicilio siguiendo las recomendaciones previamente descritas. Los catéteres insertados quirúrgicamente se retiran, cuando está indicado, en el ámbito hospitalario. La tromboflebitis supurada, las complicaciones sépticas a distancia y la inestabilidad hemodinámica son indicaciones de retorno al hospital. La 16
bacteriemia asociada a catéter es la situación que puede causar más controversia en el manejo. Se recomienda el retorno al hospital cuando no se dispone de los recursos humanos y materiales suficientes para realizar un control y tratamiento adecuados. En el resto de casos pueden retirarse el catéter, si está indicado, e iniciar el tratamiento antimicrobiano después de obtener las muestras para estudios microbiológicos. El empeoramiento clínico o la persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento también son indicaciones de traslado al hospital. En todos los casos la canalización de una nueva vía central, si es necesaria, se debe realizar en dependencias hospitalarias para comprobar la colocación del catéter y actuar con rapidez en caso complicación. Los procedimientos diagnósticos no difieren de los que se practican en el medio hospitalario. Sin embargo, considerando la distancia entre el domicilio y el laboratorio de microbiología hay que prestar especial atención a las condiciones y el tiempo de transporte de las muestras. Las muestras de sangre para cultivos se deben enviar al laboratorio de forma inmediata. Cuando no es posible se pueden incubar a 35-37 ºC; nunca se deben refrigerar. El catéter se debe extraer en condiciones de máxima asepsia, colocarlo en un contenedor hermético estéril y enviarlo al laboratorio antes de 15 minutos a temperatura ambiente. Cuando no sea posible se puede mantener a 2-8 ºC sin superar 24 horas. La elección del tratamiento antimicrobiano debe realizarse en base a las características del paciente, los microorganismos más frecuentemente implicados en la infección, el perfil de seguridad y tolerancia, la comodidad de uso y los costes. 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz RJ, Warren DK. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45 17
2. Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451-66. 3.Maki, DG, Kluger, DM, Crnich, CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: A systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81:1159. 4. Infección de un catéter endovenoso. Contaminación de un líquido perfundida. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domínguez-Gil A, García JE, Jiménez de Anta MT, et al, editores. Guía de terapéutica antimicrobiana. 18ª edición. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008. p. 408-10. 18