LECCIÓN NO PRESENCIAL TITULO DE LA LECCIÓN PROFESOR UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN LAS PERSONAS MAYORES. UTILIZACIÓN INADECUADA, EFECTOS ADVERSOS Y ASPECTOS GERIÁTRICOS DR. ANTONIO SAN JOSÉ MÓDULO PRINCIPIOS DE GERIATRÍA FECHA DE LA LECCIÓN PRESENCIAL 7 DE ABRIL DE 2011 FECHA DE ENVIO 20 DE ABRIL DE 2011 Consultar los artículos entregados en el pendrive, comentarlos y contrastar con la opinión del profesor que encontrarán a continuación. Consultar la bibliografía recomendada. Contestar las preguntas tipo test referentes al artículo, algunas de ellas saldrán en el exámen de final de módulo. ARTÍCULO 1 Gianelli SV, Patel KV, Windham BG, Pizarelli F, Ferrucci L, Guralnik JM. Magnitude of underascertainment of impaired kidney function in older adults with normal serum cretinine. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 816-823 La concentración plasmática de creatinina se ha utilizado tradicionalmente como marcador de la función renal. Es una sustancia que se encuentra casi de forma
exclusiva en el tejido muscular y se filtra libremente en el glomérulo. La creatinina plasmática se encuentra condicionada por un conjunto de factores que limitan su utilización como serían su producción proporcional a la masa muscular, la influencia de la dieta, edad, sexo y raza en sus valores, y modificaciones en la secreción y reabsorción tubulares, por lo que resulta poco sensible a modificaciones iniciales del filtrado glomerular. En el caso concreto de las personas de edad avanzada la principal consecuencia es la disminución de los valores de creatinina plasmática, como resultado de la reducción de la tasa de producción de creatinina, secundaria a la disminución de masa muscular relacionada con la edad, la reducción de la actividad física, y por enfermedades que cursan con desnutrición proteica. Este interesante estudio refleja la magnitud del infradiagnóstico de insuficiencia renal moderada en ancianos con creatinina plasmática normal. Estimando el filtrado glomerular a partir de la formula de Cockcroft-Gault y del aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas demuestran que en pacientes de 65 y más años con creatinina plasmática normal, un 39% y un 25% presentan una insuficiencia renal moderada (filtrado glomerular estimado < 60 ml/min) según la ecuación de Cockcroft-Gault y la determinación del aclaramiento de creatinina en orina, respectivamente. Estos porcentajes presentan una correlación con la edad, aumentando claramente el porcentaje de ancianos con insuficiencia renal moderada y creatinina plasmática normal cada década a partir de los 65 años. La conclusión principal sería la de evitar la utilización de la creatinina plasmática como único marcador de la función renal, especialmente en aquellas personas de edad más avanzada. ARTÍCULO 2 Ana Gómez Carracedo y Juan J. Baztán Cortés. Métodos de evaluación de la función renal en el paciente anciano: fiabilidad e implicaciones clínicas. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 266-272 Se trata de una amplia y reciente revisión escrita por dos médicos especialistas en Geriatría españoles sobre los diferentes métodos de evaluación de la función renal en pacientes ancianos.
Empieza definiendo y clasificando la gravedad de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), a continuación se introduce en la repercusión del envejecimiento en la función renal y finalmente desarrolla de forma muy extensa la valoración de la función renal en el anciano. Dentro de este apartado destaca la parte dedicada a las ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular. Existe unanimidad en que la valoración de la función renal en las personas de edad avanzada no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de la creatinina. También hay bastante unanimidad en que la determinación del aclaramiento de creatinina, calculado a partir de la concentración sérica de creatinina y de su excreción en orina de 24 horas es un buen método de estimación del filtrado glomerular, aunque presenta la limitación de la dificultad de la recogida de orina de 24 horas. Finalmente acaba recomendando la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular, presentando con detalle los estudios realizados con la ecuación de Cockcroft-Gault (CG) y la ecuación del estudio MDRD (Modification od Diet in renal Disease). Ambas ecuaciones son válidas para la estimación del filtrado glomerular, la versión del MDRD-4 es la más fácil de utilizar y la más recomendada por las sociedades científicas, incluso en los pacientes de edad avanzada en donde no está suficientemente probada. Comparando el MDRD con el CG, respecto el filtrado glomerular real, se observa en el MDRD una tendencia hacia una sobrestimación del filtrado glomerular y el CG hacia una infraestimación. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.- Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane K, Swine Ch, Hanlon JT. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007; 370: 173-184 2.- Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Ross J, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Inter Med 2003; 163: 2716-2724 3.- Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 273-279. EJERCICIO PRÁCTICO http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg En la página web de la sociedad española de nefrología han incorporado una calculadora del filtrado glomerular estimado (FGE) a partir del Cockcroft y el MDRD. Incluso da la opción de descargar la aplicación de la calculadora. Entra en dicha página, descárgate la calculadora y pruébala comparando el Cockcroft y el MDRD 4 para diferentes condiciones: 1. Compara los cambios con la edad (70, 80 y 90 años) 2. Analiza en personas con creatininas normales (varones: 0,67-1,17 mg/dl y mujeres: 0,51-0,95 mg/dl) el porcentaje que presentan un FGE inferior a 60, calculado con el Cockcroft y con el MDRD-4, según aumenta la edad. Podrás observar que: 1. El Cockcroft da valores inferiores de FGE respecto el MDRD. 2. Hay una clara correlación entre el aumento de edad y el descenso del FGE con ambas fórmulas 3. Para valores máximos de normalidad de creatinina (1,1 en varones y 0,95 en mujeres), con el MDRD no se llega a niveles de FGE inferior a 60 hasta edades muy avanzadas, en cambio con la formula del Cockcroft, especialmente si presenta pesos bajos, se llega a niveles de FGE inferior a 60 más precozmente. PREGUNTAS TIPO TEST: 1.- El concepto de tratamiento subóptimo o uso inapropiado de medicamentos en personas de edad avanzada comprende. a) Polifarmacia innecesaria o sobremedicación b) Inframedicación y mal cumplimiento terapéutico c) Utilización inadecuada de medicamentos d) Todas son ciertas
2.- La polifarmacia se relaciona con: a) Eventos adversos a medicamentos b) Interacciones medicamentosas c) Cascada de la prescripción d) Todas 3.- Los estudios demuestran beneficios de la introducción de algunos medicamentos en personas de edad avanzada en enfermedades crónicas concretas. A su vez se detecta con frecuencia una situación de infraoptimización terapéutica en alguna de las siguientes enfermedades: a) Fibrilación auricular crónica no valvular y anticoagulantes b) Insuficiencia cardiaca y betabloqueantes c) Diabetes méllitus e HGO o Insulina d) En todas 4.- Referente a los criterios STOPP/START señale la respuesta verdadera a) Los criterios STOPP analizan la infraprescripción de medicamentos b) Los criterios START analizan la utilización potencialmente inadecuada de medicamentos c) En los estudios publicados, los criterios STOPP presentan mejores resultados que los criterios de Beers d) Son específicos para personas de 75 y más años 5.- La mayoría de sociedades científicas y guías de práctica clínica recomiendan como método de rutina para la medición de la función renal en el seguimiento de pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal crónica: a) La creatinina plasmática b) El aclaramiento urinario de creatinina en orina de 24 horas c) Las ecuaciones de cálculo de filtrado glomerular estimado d) La determinación de proteinuria