Unidad de Emergencias de Badajoz Sesiones Clínicas METOPROLOL NUEVA VIDA PARA UN VIEJO FARMACO Mª Carmen Acedo Gallardo Médico UME 4.3 Azuaga 11 de febrero de 2015
EFECTO DEL METOPROLOL EN LA CARDIOPROTECCIÓN DURANTE EL IAM
Cardiopatía isquémica: -Mortalidad -Morbilidad -Pérdida de calidad de vida -Elevado coste económico
-Oclusión brusca de una arteria coronaria -Ausencia de circulación colateral -Afectación del espesor de la pared -Si cursa con ST en el ECG MUERTE DE LOS CARDIOMIOCITOS -Pérdida de contractilidad -Cambios geométricos y adaptativos.insuficiencia cardiaca.arritmias ventriculares
Tamaño final de la necrosis Predictorde eventos clínicos futuros Objetivo subrogado de variables clínicas
Disminuir la muerte celular durante el IAMCEST Para disminuir el impacto de la cardiopatía isquémica en la salud y en la sociedad
REPERFUSIÓN PRECOZ La manera más eficaz de limitar el daño miocárdico del infarto
DAÑO POR REPERFUSIÓN -Muerte celular que ocurre durante la reperfusión -Compromete la supervivencia y la calidad de vida -Por mal manejo del calcio en el sistema retículo sarcoplásmico-mitocondrial.oscilaciones de calcio Favorece la activación contráctil excesiva -Rotura sarcolemal y muerte celular Arritmias.Activación de calpaínas que dañan el citoesqueleto.normalización rápida del ph intracelular Estrés oxidativo Fallo mitocondrial
Acortamiento Tiempo de isquemia Determinante para aumentar el miocardio rescatado Limitación del daño por Reperfusión Terapias de Cardioprotección
En busca de terapias en cardioprotección -Evidencia preclínica Metoprolol administrado antes de la reperfusión reduce el tamaño del infarto -Ensayos clínicos Estrategias no farmacológicas Poscondicionamiento isquémico Condicionamiento isquémico remoto Estrategias farmacológicas Síntesis guanosina monofosfato cíclico, Insulina, agonistas péptido gluconoide tipo 1, β-bloqueantes o la ciclosporina
La EVIDENCIA de que una intervención disminuye el tamaño del infarto en pacientes con IAMCEST no es suficiente para su APLICACIÓN en la práctica clínica
Pese a multiples intentos, actualmente no existe una terapia establecida para limitar el daño miocárdico por reperfusión
Modulación del sistema β-adrenérgico durante el IAM. Fundamento de un nuevo ensayo clínico.
β-bloqueantes -Tratamiento de primera línea en la prevención secundaria en IAM -Guias para la práctica clínica: -Se recomienda el empleo de un bloqueo-βoral dentro de las primeras 24 h tras el IAM en pacientes sin contraindicaciones (indicación clase IA) -No hacen énfasis en el inicio de un bloqueo-βantes de la reperfusión. Sólo si dolor isquémico resistente a opiáceos, isquemia recurrente y en el control de la hipertensión, la taquicardia y las arritmias. -Reducen la incidencia de.arritmias ventriculares malignas.reinfartos y recurrencias de la isquemia -Previenen el remodelado del Ventriculo Izquierdo
Pero. la administración de β-bloqueantes es capaz de reducir el tamaño del infarto?
Evidencias -El Metoprolol se ha mostrado en estudios preclínicos en un modelo porcino, como un agente capaz de reducir el tamaño del infarto exclusivamente cuando se administra antes de la reperfusión coronaria -Datos retrospectivos de ensayos clínicos de infarto muestran menor mortalidad y mejor recuperación de la contractilidad del VI con el inicio precoz del bloqueo-β intravenoso en pacientes sin contraindicaciones
METOCARD-CNIC Ensayo clínico comparando el efecto de dos estrategias de inicio de metoprolol (inicio iv prereperfusión vs inicio oral post-reperfusión) en el tamaño del infarto, en la función cardiaca y eventos clínicos en pacientes con IAMCEST El objetivo primario del estudio es el tamaño de infarto medido con resonancia magnética 5-7 días post-iam
Resultados del estudio METOCARD-CNIC -Menor tamaño del IAM (20% de media) en pacientes tratados con metoprolol IV prereperfusión -Mayor FEVI a los 6 meses -Menor incidencia de disfunción VI -Menores reingresos por Insuficiencia Cardiaca
Eficacia y seguridad de la administración extrahospitalariade metoprololiven el IAMCEST anterior : Conclusiones del estudio METOCARD-CNIC
Objeto del estudio Examinar la eficacia y la seguridad de la administración por parte de los EMS de metoprolol IV en pacientes con IAMCEST anterior Killip II, que van a ser sometidos a una eventual angioplastia primaria. Eficacia: Tamaño del IAM y FEVI Seguridad: Incidencia de efectos adversos mayores pre-especificados en las primera 24 horas
Hipótesis: La administración de metoprololiv por el EMS durante el traslado hacia un centro de ICP primaria, es eficaz y seguro para pacientes con sospecha de IAMCEST anterior en clase Killip II
MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del estudio METOCARD-CNIC: Estudio multicéntrico, randomizado en grupos en paralelo, a ciego simple, que se llevó a cabo en 7 hospitales de 4 regiones españolas, entre 2010 y 2012 Analizamos en este subanálisis a la población incluida en el entorno extrahospitalario
Selección de participantes -Pacientes entre 18 y 80 años -Síntomas de dolor torácico isquémico con 4,5 horas de evolución -Con ST 0,2 mven 2 o más derivaciones precordiales continuas -Que vayan a ser sometidos a angioplastia primaria
Criterios de exclusión: -Killip III-IV en la presentación (EAP o Schok cardiogénico) -BCRIHH -Intervalo PR >240 ms -BAV2º o BAV3º -FC <60 sx persistente -PAS <120 mmhg -Tratamiento crónico con β-boqueantes orales -En tratamiento con broncodilatadores -Historia de IAM
Intervenciones -Se randomizaronlos sujerosdel estudio en los EMS -Personal de los EMS: 1médico, 1 enfermera, 1TTS -Selección de los pacientes según 4 variables con potencial influencia sobre el tamaño del IAM:.Tiempo desde inicio de los síntomas ( 1,5h; 1,5h).Sexo.Presencia de Diabetes.Edad <60 años; 60 años
Estrategia precoz: grupo metoprololiv -Metoprolol tartrato IV antes de la reperfusión hasta 3 bolos de 5mg cada 2 minutos -Reevaluación tras cada bolo de.frecuencia cardiaca.intervalo PR.Tensión arterial.auscultación pulmonar -Interrupción si.fc <60 sx.ta<100 mmhg.bav de cualquier grado.crepitantes en campos pulmonares medios/sup
Estrategia diferida: grupo control -Los sujetos control no recibieron metoprolol IV antes de la reperfusión
Ambos grupos recibieron metoprolol oral dentro de las 12-24 horas tras la reperfusiónsegún recomendaciones de las guías de práctica clínicas
Mediciones al alta EFICACIA -RMN a la semana del IAMCEST.Medida del tamaño del infarto.medida de FEVI SEGURIDAD -Efectos adversos mayores en las 24h post-iamcest.mortalidad por cualquier causa.arritmias ventriculares malignas.bav avanzado. Shock cardiogénico. Reinfarto
RESULTADOS Características de los sujetos a estudio Randomizados por EMS: n=147 -Metoprolol IV: n=74.3 bolos de metoprolol(15mg): n=48.2 bolos de metoprolol(10mg): n=12.1 bolo de metoprolol(5mg): n=13.0 dosis a pesar de su asignación: n=1 -No prestó consentimiento: n=1 -No se les realizó RMN: n=27 Incluidos en análisis estadistico eficacia/seguridad: n=119
Resultados derivados de la RMN El tamaño del infarto se redujo significativamente con la administración IV de metoprolol previa a la reperfusión La FEVI fue mayor en el grupo del metoprolol IV
Resultados para eventos adversos mayores Durante asistencia y traslado por EMS, noaumentó la incidencia de eventos adversos mayores cardiacos en las primeras 24 horas tras el IAM
Limitaciones -Muestra relativamente pequeña -Posible influencia de la carencia del brazo placebo -No se ha comparado con el Servicio de Urgencias -Estudios sólo en IAMCEST anterior -Beneficios no aplicables a otros β-bloqueantes
Conclusiones La administración de metoprololiv por parte de los EMS en la fase aguda del IAM es segura y eficaz durante el traslado al hospital ICP en pacientes seleccionados (IAMCEST anterior de 4,5h de evolución, en KillipI-II y sin alteraciones en la conducción en el ECG basal)
Discusión A pesar del importante papel de los EMS extrahospitalariosy la angioplastia precoz para reducir tiempo total de isquemia, la mortalidad en la era ICP no ha cambiado Existe una clara necesidad de realizar acciones adicionales para limitar el tamaño de la necrosis en pacientes con IAMCEST tratados con ICP El estudio METOCARD-CNIC demuestra que la administración de metoprololiv prehospitalarioconsigue una reducción del tamaño del infarto sin incremento de efectos adversos, siendo incluso más eficaz que el reportado en la cohorte completa del estudio
Es suficiente evidencia el METOCARD-CNIC para cambiar las guías? Camino para generar evidencia clínica: 1) Hipótesis y estudio experimental -Estudio preclínico en porcino 2) Primer ensayo piloto con objetivo subrogado -Metocard: tamaño del infarto con RM 3) Confirmación del ensayo en cohorte independiente -Ensayo EARLY BAMI-CNIC (2014) 4) Realización de mega-ensayo clínico con objetivos duros (mortalidad) -Ensayo clínico en 9 paises europeos (2016)
METOPROLOL Administración temprana