MANEJO AGUDO DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

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1 Presentado en: MANEJO AGUDO DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DR. MARTÍN R. ARCILA MARTÍNEZ JEFE LA UNIDAD DE DESINTOXICACIÓN DE DROGAS. SETA INSTITUTO PSIQUIÁTRICO DR. HORWITZ BARAK PSIQUIATRA COMUNIDAD TERAPÉUTICA TALITA KUM 1

2 ÁREAS DE INTERÉS CONDUCTUAL DESCONTROL DE IMPULSOS CONSUMO APETENCIA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS SALUD MENTAL PATOLOGÍA DUAL SALUD FÍSICA 2

3 ÁREAS DE INTERÉS LOS QUE DICE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA AGONISTAS COCAÍNA AGONISTAS COCAÍNA QUE BLOQUEAN RECEPTOR DOPAMINÉRGICOS BLOQUEO RECEPTORES D1, D2, D1/D3 ANTIKINDLING MODULADORES DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS AUMENTANDO FLUJO CEREBRAL SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS BLOQUEANTES GABA MODULADORES RECEPTORES OPIÁCEOS VACUNAS 3

4 ÁREAS DE INTERÉS SUSTANCIA PSICOTRÓPICAS: ALCOHOL OPIOIDES CANABINOIDES SEDANTES E HIPNÓTICOS COCAÍNA OTROS ESTIMULANTES ALUCINÓGENOS TABACO DISOLVENTES VOLÁTILES 4

5 ÁREAS DE INTERÉS 5

6 PACIENTES QUE CONSULTAN POR DESEOS INTENSOS ASOCIADOS A SINTOMATOLOGÍA FÍSICA O DEL ÁREA MENTAL. PACIENTES QUIENES DEMANDAN A SUS MÉDICOS UNAS SOLUCIÓN RÁPIDA A SUS DESEOS. ESPERAN UNA PRESCRIPCIÓN MÁGICA QUE CONTROLE EL DESEOS DE CONSUMIR. A MI ESE TRATAMIENTO NO ME SIRIVIO PARA NADA, SEGUÍ CONSUMIENDO IGUAL 6

7 PRINCIPIOS: LOS DESEOS SIEMPRE VUELVEN. LA EXPRESIÓN DEL DESEOS ES UNA MANIFESTACIÓN DE UN ESTADO MOTIVACIONAL. LOS DESEOS INTENSOS SE ASOCIAN A ALTAS TASAS DE RECAÍDAS. Kampman, K.M., et al., Cocaine withdrawal symptoms and initial urine toxicology results predict treatment attrition in outpatient cocaine dependence treatment. Psychology of Addictive Behaviors 15(1):

8 ESTÁN COMPUESTOS POR: SENSACIÓN SUBJETIVA DE QUERER SENTIR EL EFECTO DE LA DROGA. AUMENTO DEL ESTADO DE ALERTA SENSIBILIZACIÓN DE LOS SENTIDOS ANSIEDAD ASOCIADO A AUMENTO ADRENALINA. McDougle, C.J., et al., Noradrenergic dysregulation during discontinuation of cocaine use in addicts. Archives of General Psychiatry 51(9): SENSACIÓN DE IMPULSO DE CONSUMO PREACTIVACIÓN O SENSIBILIZACIÓN CONDUCTUAL. 8

9 USO DE NEUROLÉPTICOS. LOS CIRCUITOS DE RECOMPENSA SON RICOS EN RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS 9

10 USO DE NEUROLÉPTICOS. NO HAY PRUEBAS QUE LOS NEUROLÉPTICOS PRODUZCAN CAMBIOS SOSTENIDOS EN EL NIVEL DE CONSUMO DE DROGAS. Grabowski J, Rhoades H, Silverman P, Schmitz JM, Stotts A, Creson D, Bailey R. Risperidone for the treatment of cocaine dependence: randomized, double-blind trial. J Clin sychopharmacol 2000; 20: NO USAR NEUROLÉPTICOS PARA EL CONTROL DEL DESEO, HAY SERIAS SOSPECHAS QUE PUEDEN TERMINAR AUMENTANDO LOS NIVELES DE CONSUMO. SU USO ESTA CIRCUNSCRITO A PACIENTES EZQ. EFECTOS CARDIOTÓXICOS: PROLONGACIÓN QRS, PROLONGACIÓN QTc, RIESGO DE TAQUIARRITMIAS 10

11 USO DE ANTIDEPRESIVOS ISRS NO HA DEMOSTRADO CONSISTENCIA EN LOS HALLAZGOS, PROBABLE USO EN POTENCIAR CONTROL DE DESEOS EN PACIENTES DEPRESIVOS. Grabowski J, Rhoades H, Elk R, Schmitz J, Davis C, Creson D, Kirby K. Fluoxetine is ineffective for treatment of cocaine dependence or concurrent opiate and cocaine dependence: two placebo-controlled doubleblind trials. J Clin sychopharmacol 1995; 15: Covi L, Hess JM, Kreiter NA, Haertzen CA. Effects of combined fluoxetine and counselling in the outpatient treatment of cocaine abusers. Am J Drug Alcohol Abuse 1995; 21:

12 USO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS LARGA HISTORIA CON DESIPRAMINA, SIN UTILIDAD. Gawin FH, Kleber HD, Byck R, Rounsaville BJ, Kosten TR, Jatlow PI, Morgan C. Desipramine facilitation of initial cocaine abstinence. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: USO DE TRICÍCLICOS PUEDE ESTABLECER UN EFECTOS SINÉRGICO DE CARDIOTOXICICIDAD CON ESTIMULANTES. SE RECOMIENDA TENER PRECUACÍÓN EN ESTA MEZCLA O NO UTILIZAR. SINERGISMO EN EFECTO QUINIDÍNICO. RECORDAR QUE LA COMORBILIDAD CON TRASTORNO BIPOLAR ES ALTA, TENER CUIDADO EN LA PRESCRIPCIÓN. 12

13 ANTIEPILÉPTICOS SU USO SE VIO FAVORECIDO POR SU RECONOCIDO EFECTOS ANTI IMPULSIVO SIN EFECTO SOBRE EL CONTROL DEL DESEO. Campbell JL, Thomas HM, Gabrielli W, Liskow BI, Powell BJ. Impact of desipramine or carbamazepine on patient retention in outpatient cocaine treatment: preliminary findings. J Addict Dis 1994; 13: INVESTIGACIONES ACTUALES APUNTAN A UTILIDAD DEL TOPIRAMATO» ENTUSIASMO YA VIVIDO CON OTROS MEDICAMENTOS. 13

14 BENZODIACEPINAS. ÚTIL EN EPISODIO AGUDO DE CONTROL DE DESEOS, PIERDE RÁPIDAMENTE SU EFECTO REDUCTOR DEL DESEOS, A VECES ACTÚA MÁS BIEN COMO INDUCTOR DEL SUEÑO, O COMO UN FACILITADOR DEL CONTROL DEL DESEO. 14

15 BENZODIACEPINAS. RIESGO POTENCIAL DE DEPENDENCIA????? OBSERVACIONES MÁS CONSISTENTES CON ALPRAZOLAM FLUNITRAZEPAM EN CASO DE UTILIZAR, PREFERIR LAS DE VIDA MEDIA MEDIA O LARGA. 15

16 MEZCLAS DE MEDICAMENTOS. NO HAY EVIDENCIAS DE UTILIDAD. BZ + NL + ESTABILIZANTE 16

17 IMPULSIVIDAD A B C D A DESEO S CONSUM O POST CONSUM O A. IMPULSIVIDAD EN LOS PERÍODOS SIN CONSUMO O CON ABSTINENCIA BREVES. B. IMPULSIVIDAD DURANTE LOS PERÍODOS DE DESEO C. IMPULSIVIDAD DURANTE LOS PERÍODOS DE CONSUMO D. IMPULSIVIDAD DURANTE LOS PERÍODOS POST CONSUMO 17

18 PATOLOGÍA DUAL ACCIÓN BIDIRECCIONAL. ESTABILIZAR PATOLOGÍA DE BASE. ESTABILIZAR CONSUMO DE SUSTANCIAS EVITAR YATROGÉNIAS 18

19 RESUMEN PODEMOS ESTAR PROVOCANDO YATROGÉNIAS POR EL USO DE MEDICAMENTOS DE EFECTOS DESCONOCIDO O INEFICAZ PERO CON EFECTOS COLATERALES CONOCIDOS. NUESTRAS EXPECTATIVAS DEBEN SER ACORDES CON EL EFECTO REAL DE LOS MEDICAMENTOS. LA FALLA EN LA PREDICCIÓN DEL EFECTO DE UN MEDICAMENTO NOS DEBE HACER REFLEXIONAR RESPECTO A LA LIMITACIÓN DE NUESTROS CONOCIMIENTOS NEUROBIOLÓGICOS. 19

20 BIBLIOGRAFÍA Kampman, Kyle M. The Search for Medications to Treat Stimulant Dependence. ADDICTION SCIENCE & CLINICAL PRACTICE. JUNE 2008 Carroll, K.M., et al., Efficacy of disulfiram and cognitive behavior therapy in cocainedependent outpatients: A randomized placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry 61(3): Dackis, C.A., Modafinil for cocaine dependence. Paper presented at the American Society of Addiction Medicine, Medical-Scientific Conference, Miami, FL. Gonzalez, G., et al., Tiagabine increases cocaine-free urines in cocaine-dependent methadone-treated patients: Results of a randomized pilot study. Addiction 98(11): Kampman, K.M., et al., A pilot trial of topiramate for the treatment of cocaine dependence. Drug and Alcohol Dependence 75(3): Kampman, K.M., et al., A double-blind, placebo-controlled trial of amantadine, propranolol, and their combination for the treatment of cocaine dependence in patients with severe cocaine withdrawal symptoms. Drug and Alcohol Dependence 85(2): Kosten, T., et al., Desipramine and contingency management for cocaine and opiate dependence in buprenorphine-maintained patients. Drug and Alcohol Dependence 70(3): Moeller, F.G., et al., Citalopram combined with behavioral treatment reduces cocaine use: A double-blind, placebo-controlled trial. American Journal on Drug and Alcohol Abuse 33(3): Berglund M, Thelander S, Jonsson E. Treating Alcohol and Drug Abuse. WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, Weinheim

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