Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué?

Transcripción

1 Capítulo 12 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué? Rebecca Jacob, Tharapriya Ramkumar El propósito de los exámenes de laboratorio es evaluar pacientes con una condición clínica conocida, identificar pacientes de alto riesgo y detectar una nueva enfermedad. Dichas investigaciones confirman o cuestionan el manejo clínico actual, guían el tratamiento perioperatorio y ayudan a predecir complicaciones postoperatorias. Es decir ayudan a reducir la morbilidad perioperatoria. Por otro lado exámenes de laboratorio masivos no son un buen método de cribado de enfermedades. Muchos estudios han comparado el rendimiento de exámenes que tienen indicación (mediante historia, alto riesgo) versus no indicados (no justificados o de rutina). La conclusión es que pocos exámenes sin indicación producen cambios beneficiosos en el paciente. De hecho, mientras más exámenes se indiquen, mayor es la posibilidad de encontrar falsos positivos que inducir un cambio de conducta erróneo en el médico. A menudo los médicos ordenan una batería de exámenes de rutina y no hace seguimiento de los mismos. Los exámenes son rehechos, provocando un elevado incremento en los costos para el paciente o el sistema se seguro de salud y un incremento en la cantidad de trabajo de los laboratorios. En general, para la mayoría de los niños, las guías de la Sociedad Americana de Anestesiólogos indica que: Los exámenes preoperatorios de rutina por ej. exámenes que intentan descubrir una enfermedad o problema en un paciente asintomático, no ofrecen una contribución importante al proceso de la evaluación perioperatoria y en el manejo del paciente por el anestesiólogo. Se ha estimado de hecho que la decisión con respecto a la adecuada condición de un paciente para cirugía puede ser adecuadamente predicha en el 95% de los casos sobre la base de una buena historia y examen físico. Evaluar los riesgos versus beneficios de los exámenes debe ser realizado posterior a una buena historia y examen físico tomando en cuenta la complejidad de la cirugía/ procedimiento planifiicado. El estudio realizado por O Connor y Drasner muestra que de 486 pacientes, 5 casos fueron cancelados por resultados de laboratorio anormales y 48 se cancelaron por razones médicas. (Tabla 12.1). En el 2003, Instituto Nacional de Excelencia Clínica publicó las guías para exámenes de rutina en adultos. Solo 11 exámenes son considerados de rutina : radiografía de tórax, electrocardiograma, hemograma, pruebas de coagulación, urea, creatinina y electrolitos, glucosa, examen de orina, gases arteriales, pruebas de función pulmonar, pruebas de embarazo y prueba de 128

2 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué? 129 Tabla Muestra detalles de los 5 exámenes cancelados en el estudio de O Connor y Drasner Edad Presentación clínica Examen Tratamiento Resultados 21 meses Saludable Hb 9,4 g/dl Hierro Cirugía un mes después 2 meses 34 semanas Hb 8 g/dl Hierro hasta 10,5 Cirugía dos meses saludable g/dl después 3 meses Saludable Examen orina No aspiración Cirugía pospuesta alterado, suprapúbica Emergencia por bacterias escasas hernia incarcerada 3 meses Saludable Examen Orina Con antibióticos Cirugía 2 meses polibacteriano después, clínicamente saludable 7 años Saludable TTPA Evaluación Adenoidectomia y prolongado detallada ninguna amigdalectomía 5 causa encontrada meses después, TTPA aún prolongado Hb = Hemoglobina hemoglobina de células falciformes. No existe mención sobre la función hepática excepto para las pruebas de coagulación. Exámenes de laboratorio habituales y su relevancia en los niños A la luz de los hechos, miremos ahora sobre los exámenes de laboratorio ordenados de forma frecuente y su relevancia clínica en los niños. Hemoglobina (Hb). El propósito primario de evaluar la Hb preoperatoria es identificar una enfermedad subyacente que pueda incrementar la morbilidad y mortalidad perioperatoria. También es útil para estimar el sangrado permisible durante una cirugía mayor. La mayor parte de los datos publicados sobre anemia viene del occidente. Al interpretar todos los datos uno ve que aquellos que provienen de instituciones que trabajan con gente pobre y migrante podrían parecer similares a la de los países en desarrollo. De nuevo uno no puede generalizar dada la influencia del desarrollo urbano y la educación quienes juegan un rol importante en la anemia nutricional. La anemia se define como la concentración de la hemoglobina menor a dos desviaciones estándar por debajo del promedio de la población normal. Es una de las condición médicas más comunes encontradas por el anestesiólogo. En India, la desnutrición e infestación parasitaria están entre las causas más frecuentes de anemia crónica en niños. Se ha estimado que la capacidad limitada de transporte de oxígeno en la sangre a los tejidos en pacientes anémicos puede estar en directa relación a la morbilidad y mortalidad anestésica al incrementar la incidencia de hipoxia intraoperatoria. Dos mecanismos compensan la menor capacidad en la anemia de transportar oxígeno a los tejidos: una desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina y un incremento en el gasto cardiaco. La magnitud de los cambios compensatorios depende la gravedad y duración de la anemia. Sin embargo, el gasto cardiaco solo se incrementa cuando la hemoglobina es menor a 9 g/dl. Muchos niños con anemia crónica como en la enfermedad renal se compensan tan bien que no presentan síntomas de anemia. 129

3 130 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Dado que no existe un consenso y ni una guía absoluta sobre el tema,( aunque de forma histórica un nivel de Hb de 10 g/dl se utiliza como punto de corte para una anestesia y cirugía segura) el anestesiólogo se encuentra en un dilema cuando el paciente presenta Hb baja y debe decidir si procede la cirugía o no. Se estima que los anestesiólogos no pueden identificar en forma clínicamente adecuada a pacientes anémicos. Los niños saludables de 3 años y más programados para cirugía menor no necesitan ser evaluados dado que no existe evidencia que la anemia leve a moderada contribuya a la morbilidad perioperatoria; los procedimientos son cortos, la perdida sanguínea insignificante y el costo por análisis son un aspecto a considerarse. Un resultado de Hb de rutina preoperatoria rara vez influye en la conducta anestésica en un procedimiento quirúrgico menor. Por otro lado, existe evidencia de una elevada incidencia de paros cardiacos en neonatos y lactantes menores de un año con una Hb menor a 10 g/dl., por ende el examen de Hb en esta subpoblación puede estar justificado. La anemia en el periodo neonatal se debe a pérdida sanguínea reciente, isoinmunización, anemia hemolítica congénita o infección congénita. La anemia que persiste después del nadir fisiológico (después de los 2 a 3 meses de edad), sugiere una enfermedad nutricional o congénita de la síntesis o estructura de la Hb. Por lo tanto se recomienda que las evaluaciones de Hb deberían realizarse en aquellos niños sometidos a procedimientos quirúrgicos con una pérdida potencial de sangre, en aquellos en quienes la historia clínica sugiere enfermedad crónica o hemoglobinopatias, ex prematuros o menores de 6 meses de edad. Conteo de leucocitos. Ayuda en la identificación temprana de un proceso infeccioso. En el estudio de O Connor y Drasner, 13 niños de los 486 presentaron conteos anormales en el leucograma. Uno por otitis media aguda, 12 inexplicados en los que no se realizo seguimiento ni la cirugía fue cancelada. Es decir este examen no tiene aporta nada al manejo. Concluimos por lo tanto que el recuento de leucocitos de rutina es innecesario a menos que este indicado por historia clínica o examen físico, por ej. en un niño Inmunosuprimido para trasplante, o cuando puede cambiar el curso del tratamiento, por ej. cancelar una cirugía cardiaca. Radiografía de tórax. Antes de 1970, una radiografía de tórax era requerida de rutina en el preoperatoria para cirugía electiva. Varios estudios posteriores mostraron que muy pocas anormalidades clínicas importantes eran detectadas por radiografía, lo que determinó que la Academia Americana de Pediatría recomendara la eliminación de este examen. Este cambio ha reducido la exposición a radiación en niños y genera ahorro de dinero y tiempo. Aunque existe una variante en los países en desarrollo, donde existe más tuberculosis, bronquiectasias, abscesos pulmonares y quistes hidatídicos pulmonares que en occidente. Por tal motivo, una buena historia y examen físico con un alto índice de sospecha, podrían determinar que se solicite una radiografía, aunque se trate de pacientes programados para cirugía menor tales como biopsia de ganglio linfático. Pruebas de función renal Examen de orina. Densidad específica y pruebas mediante tira reactiva para nitrito leucocitario (NL): El NL mide la esterasa leucocitaria y nitritos los cuales son marcadores de leucocitos y bacterias respectivamente. Si es positivo, debe evaluarse de forma microscópica la presencia de leucocitos, eritrocitos y cilindros. Si se indica 130

4 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué? 131 por marcadores clínicos, puede servir para buscar proteínas y mioglobina. La dificultad en la interpretación, tiempo y dificultad al recolectar la orina y ante la ausencia de dato sobre resultados de procedimiento quirúrgicos sugiere que la solicitud rutinaria del examen de orina de rutina ayuda muy poco a la evaluación preoperatoria del niño sano. Urea y creatinina. El nitrógeno ureico sérico es el producto del metabolismo proteico y su nivel varia de forma directa con la ingesta de proteínas. También incrementa con el sangrado intestinal, sepsis, administración de corticoides y disminuye en el ayuno, desnutrición, emaciación muscular y enfermedad hepática. Incrementa rápidamente en la insuficiencia renal aguda y lentamente en la insuficiencia renal crónica. La interpretación de los valores del nitrógeno ureico sérico debe ajustarse con el tiempo y no sobre un valor absoluto, tomando en cuenta las condiciones concomitantes. La Creatinina es producto del músculo. Su nivel aumento en 1 a 2 mg/dl/día. Valores mayores a 2 mg/dl/dia se encuentran en rabdomiolisis. Su valor absoluto y cambio en el tiempo es un indicador más creíble de la función renal subyacente que el nitrógeno ureico sérico. Ninguno de estos exámenes se valora de rutina en el niño. Es deseable tener valores basales cuando se planea utilizar grandes cantidades de medios de contraste, dado que los medios de contraste pueden precipitar o empeorar la insuficiencia renal. Electrolitos séricos reflejan el estado hormonal y renal. La hiperkalemia sugiere una arritmia inminente o la necesidad de cautela en el uso de sangre y hemoderivados. La hipernatremia ha sido implicada en actividad convulsiva elevada. La hipocalcemia se encuentra en insuficiencia renal. Los niveles de bicarbonato ayudan a evaluar el estado acido base. Es importante realizar dichos exámenes en niños con sospecha de disfunción renal o cuando en la cirugía mayor se espere que involucre a músculos y trauma tisular, reemplazo sanguíneo y cambios de líquidos de forma masiva. Glicemia. La hipoglicemia se evidencia en prematuros, neonatos a termino como también en niños gravemente desnutridos. Niños distintos a los mencionados, el nivel de glicemia no es necesario a menos que este indicado por historia clínica y examen físico. Las pruebas de función hepática no se realizan de rutina. Aunque son útiles para detectar hipoalbuminemia la cual influye en el tratamiento de líquidos y medicamentos. Pueden estar indicadas en algunos niños quienes estén tomando medicación hepatotóxica (ej. algunas terapias anticonvulsivantes. Pruebas de coagulación. Se indican rara vez excepto si existe una historia familiar o clínica sugestiva de sangrados, o cuando se realicen cirugías mayores que comprometan al hígado, al sistema nervioso central o cuando se instalen catéteres neuroaxiales o regionales. Las pruebas de función pulmonar son caras y difíciles de realizar e interpretar en el niño preescolar. Los niños mayores de 6 años (escolares) pueden cooperar en las pruebas espirométricas. Deben realizarse si están indicadas sólo en niños con deformidades vertebrales, sometidos a cirugía de medula o en quiénes se realice toracotomía para cirugía mediastinal o pulmonar. Los gases arteriales solo se realizan si están indicados por historia y examen físico o en aquellos con enfermedades respiratorias en quienes se realizara cirugía pulmonar o cardiaca. El uso de oximetría de pulso con aire ambiente puede ayudar. Una saturación basal menor a 95% es sugerente de compromiso clínico importante pulmonar o cardiaco y debe ser investigado. 131

5 132 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Conclusiones La cirugía representa un estrés fisiológico. La magnitud del estrés fisiológico incrementa con los procedimientos invasivos. Por lo tanto, necesitamos evaluar la necesidad de laboratorios en relación a la gravedad de la cirugía. Clasificación de la cirugía Grado 1: Menor, por ej. sutura de lesiones dérmicas, circuncisión y R resonancia magnética. Grado 2: Intermedio, por ej., amigdalectomía, adenoidectomía y herniotomía. Grado 3: Mayor, por ej., cistoplastía ampliatoria, cirugía de colon y retiro de hepatoma. Grado 4: Mayor+, por ej., toracotomía, cirugía de pulmón, craneotomía y cirugía cardiaca. Recomendaciones para exámenes de laboratorio preoperatorios Cirugía Grado 1 o 2. No se recomienda las investigaciones de laboratorio preoperatorio a menos que estén indicados por historia o examen físico. Cirugía Grado 3 o 4. Dependiendo de la historia clínica y examen físico, algún examen debe realizarse de rutina (+), no debe realizarse (-), puede o no puede ser realizado (±) (Tabla 12.2). Unos pocos ejemplos clínicos Grado 1 (menor). Circuncisión y resonancia magnética - ningún laboratorio. Grado 2 (intermedio). Herniotomía: En un ex prematuro hemoglobina. Tabla Recomendaciones para cirugías grado 3 o 4 Exámenes < 6 m. 6 m a 1 a 5 5 a a 1 años años años 16 años RX tórax ECG Hemograma Hemostasia ± ± ± ± ± PFR Glicemia Ex. de orina Es apropiado, - no recomendado, PFR pruebas de función renal Amigdalectomía: Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada. Reparación de labio y paladar hendido: hemoglobina Grado 3 (mayor). Ampliación vesical: Hemoglobina, plaquetas, urea, creatinina, electrolitos, exámen de orina, pruebas de reacción cruzada. Excisión de hepatoma: Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, creatinina, electrolitos, examen de orina, pruebas de reacción cruzada, glicemia y pruebas de función hepática. Toracotomía: Hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, creatinina, electrolitos, examen de orina, pruebas de reacción cruzada, gases arteriales, oximetría de pulso, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar (niños escolares o mayores). 132

6 Laboratorio en Pediatría: qué, cuándo y por qué? 133 Bibliografía 1. American Society of Anesthesiologists. Practice advisory for Preanaesthetic evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002; 96(2): American Society of Anesthesiologists. Statement on Routine Preoperative Laboratory and Diagnostic Screening. org/ Standards/28.html. American Society of Anesthesiologists. 1993; 3; Carlisle J, Langham J, Thomas G. Guidelines for routine preoperative testing (Ed I). BJA 2004; 93: Consensus conference on perioperative red cell transfusion. JAMA 1988; 260: Marcello PW, Roberts PL: Routine preoperative studies, Which studies in which patients? Surg Clinics North Ameri 1996; 76 (1): Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technolo Assess 1997, 1 (12). 7. NHS Executive. Clinical guidelines using clinical guidelines to improve Patient care within the NHS. London, NHS Executive O Connor ME, Dranser K: Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery. Anesth Analg 1990; 70: Preoperative tests the use of routine preoperative tests for elective surgery: National Institute of Clinical Excellence. NICE June 2003 Guidelines developed by National Collaborating Center for Acute Care. 10. Shah SA, Sajid T, Asif M, Khan F, Ghani R; Significance and Cost effectiveness of preoperative routine laboratory investigations in young healthy patients undergoing elective ear, nose and throat surgery J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19 (2): Steward DJ: Screening test before surgery in children. Can J Anaesth 1991, 38: