Experience Patología en el embarazo

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1 Patología en el embarazo

2 Patología en el embarazo. 2

3 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1 CÓMO MANEJO, CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida Isabel M. Ramírez Polo Coordinadora de salud reproductiva de la UGC Cayetano Roldán. San Fernando. Cádiz. 3

4 Patología en el embarazo. 1. Introducción La vida reproductiva de la mujer comienza con la menarquia y termina con la menopausia. Desde que comienza a ovular, la mujer es fértil y por tanto puede tener un embarazo. Para que esto no ocurra de manera indeseada utilizamos métodos anticonceptivos. La necesidad de anticoncepción varía a lo largo de la vida reproductiva de la mujer; las necesidades no son mismas cuando la mujer es joven y no desea un embarazo que cuando está en el posparto o cuando ya ve cumplidos sus deseos reproductivos y entra en la madurez. Con respecto a la seguridad, todos los métodos pueden utilizarse a cualquier edad, pero hay otros aspectos que varían a lo largo de la vida, como la necesidad de reversibilidad, las posibilidades de costear el método, la capacidad de cumplimiento, etc., que harán que en cada momento de la vida haya un método más adecuado para cada mujer. 4

5 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida 2. Clasificación Clasificación de los métodos anticonceptivos 1 a. Reversibles: cuando la mujer deja de utilizarlos, recupera la fertilidad. Pueden ser: Naturales: aprovechan las variaciones fisiológicas del ciclo menstrual y, sin ayuda de procedimiento mecánico, farmacológico o químico, evitan la concepción. De barrera: impiden que los espermatozoides alcancen el canal cervical bloqueando su progresión. Dispositivo intrauterino (DIU) cobre: aparato de plástico con recubrimiento de cobre que se coloca en el interior de la cavidad uterina para impedir el embarazo. Anticoncepción hormonal: agentes esteroideos externos que interfieren con el sistema regulador del ciclo reproductor. Puede ser: - Anticoncepción hormonal combinada (AHC): en su composición encontramos estrógenos y gestágenos. - Anticoncepción sólo con gestágenos (ASG): están compuestos por gestágenos. b. Irreversibles: reservados para cuando la pareja tiene cumplidos sus deseos reproductivos. Pueden ser: Esterilización femenina: bloqueo tubárico. Esterilización masculina: vasectomía. En este tema trataremos la anticoncepción hormonal a lo largo de la vida reproductiva de la mujer. 3. Tipos Tipos de anticonceptivos hormonales Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuestos por estrógenos y gestágenos o por gestágenos solos. Cuando usamos preparados que contienen una combinación de estrógeno y gestágeno decimos que usamos anticoncepción hormonal combinada, y si el preparado sólo contiene gestágeno decimos que es un anticonceptivo sólo con gestágeno. Los estrógenos que se usan en anticoncepción son: Naturales: 17β-estradiol y valerato de estradiol. Sintéticos: etinilestradiol. Los gestágenos pueden clasificarse en tres grandes grupos: Derivados de la 19-nortestosterona. Derivados de la progesterona. Derivados de la 17α-espironolactona. La actividad biológica de estos gestágenos es diferente, y de ahí se derivan sus efectos, muchos beneficiosos y otros perjudiciales. En la Tabla 1 2 queda reflejada la actividad biológica de cada uno de ellos. Es por esto que los anti- 5

6 Patología en el embarazo. conceptivos hormonales no se usan indistintamente, sino que se elige el más apropiado para cada mujer y para cada situación. 4. Mecanismo de acción Mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales 1,3 a. La anticoncepción hormonal combinada tiene un doble mecanismo de acción: Acción central: el estrógeno inhibe la secreción de hormona estimulante del folículo (FSH) y el gestágeno inhibe el pico de hormona luteinizante (LH), lo que da lugar a una inhibición de la ovulación. Es el mecanismo de acción más importante de los anticonceptivos hormonales combinados, ya que impide la fecundación. Acciones periféricas: espesamiento del moco, creando un moco hostil y difícil de penetrar. En el endometrio, potencia al gestágeno y estabiliza el endometrio, haciendo que se produzca una menor tasa de sangrados intempestivos. En los tubos uterinos, dificulta el transporte y la nutrición del espermatozoide. 6

7 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida b. La anticoncepción sólo con gestágeno también tiene un doble mecanismo de acción: Acción central: inhibe el pico de LH, la ovulación y, por tanto, la fecundación. Acciones periféricas: espesa el moco cervical, creando un moco hostil. En el endometrio, impide el crecimiento e induce una transformación secretora precoz, adelgazándolo. Dentro de este tipo de anticoncepción hormonal merecen mención aparte el DIU de levonorgestrel (DIU-LNG) y la anticoncepción de urgencia: El DIU-LNG tiene un doble mecanismo de acción: - Efecto sistémico: interferencia de la función ovárica, aunque sólo consigue inhibir la ovulación en algunos casos. - Efecto local intrauterino, el fundamental: - Reacción de cuerpo extraño, inhibe la motilidad espermática. - Inhibición de los receptores estrogénicos, que da lugar a una inhibición de la proliferación endometrial que lleva a la atrofia. - Espesamiento del moco cervical, que dificulta el paso de los espermatozoides. - La anticoncepción de urgencia inhibe o retrasa la ovulación. 5. Vías de administración Vías de administración de la anticoncepción hormonal Anticoncepción hormonal combinada (estrógeno y gestágeno) 1. Oral (la píldora) Con el objetivo de disminuir los efectos adversos, estabilizar el sangrado y lograr un mejor cumplimiento, se han comercializado diferentes formulaciones: a. Monofásica: cada píldora contiene la misma cantidad de estrógeno y gestágeno. Hay preparados con 21 píldoras activas, con 21 píldoras activas y 7 de placebo, o con 24 píldoras activas y 4 de placebo. b. Trifásica: misma dosis de estrógeno durante los primeros 6 días y los 10 últimos, superior en los 5 centrales y el gestágeno se aumenta progresivamente. c. Bifásica: todos los comprimidos contienen ambos esteroides, pero los primeros días el gestágeno es de menor dosis. d. Multifásica: 26 píldoras activas y 2 de placebo, con variaciones en la composición a lo largo del ciclo. 2. Anticoncepción combinada parenteral a. Vaginal: anillo vaginal (3 semanas puesto y 1 de descanso). b. Transdérmica: parche transdérmico (3 parches, 1 cada semana y 1 semana de descanso). 7

8 Patología en el embarazo. Anticoncepción sólo con gestágenos 1. Oral a. Minipíldora sólo con gestágenos: 28 comprimidos en pauta continua. b. Anticoncepción de urgencia, en una sola dosis de levonorgestrel o de acetato de ulipristal. 2. Parenteral a. Inyectable trimestral de acetato de medroxiprogesterona. b. Implante subdérmico de etonogestrel con una duración de 3 años. c. DIU-LNG con una duración de 5 años. Eficacia de la anticoncepción hormonal La eficacia se mide con el índice de Pearl: número de embarazos que se producen por cada 100 mujeres/año que usan ese método. Podemos considerarla en caso de uso perfecto o en condiciones reales de uso, contando con olvidos y otros problemas en el uso, en cuyo caso hablamos de efectividad. La efectividad de los métodos de anticoncepción hormonal en nuestro medio, según la conferencia de consenso 4 de 2011 de la Sociedad Española de Contracepción (SEC), se muestra en la Tabla 2. Seguridad de la anticoncepción hormonal Uno de los aspectos más importantes a considerar de los anticonceptivos hormonales es la seguridad, es decir, la capacidad de alterar positiva o negativamente la salud de la usuaria. La anticoncepción hormonal combinada, como todo medicamento, produce cambios en el organismo que dan lugar a efectos secundarios, y éstos pueden ser perjudiciales o beneficiosos. Los anticonceptivos hormonales, en general, favorecen la salud de las 8

9 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida mujeres 5, y los riesgos hay que considerarlos comparándolos con los riesgos de un embarazo no deseado. Por otra parte, tanto los riesgos como los beneficios deben tenerse en cuenta no sólo en un contexto general sino también en el contexto individual, considerando a cada mujer de forma individualizada, ya que lo que puede suponer un riesgo para unas es un claro beneficio para otras. Así, vamos a analizar las circunstancias en que el uso de un anticonceptivo hormonal puede influir en la salud de una mujer sana, sea añadiéndole algún riesgo o beneficiándola. 6. Riesgos Riesgos de la anticoncepción hormonal combinada Enfermedad cardiovascular 6 La incidencia de eventos cardiovasculares adversos en las mujeres en edad reproductiva es baja, tanto si usan como si no usan anticoncepción hormonal. La morbimortalidad cardiovascular de la mujer en edad reproductiva está más relacionada con el tabaco y con otros factores de riesgo que con el uso de anticonceptivos hormonales. La enfermedad cardiovascular comprende: Tromboembolia venosa: - Embolia pulmonar (EP). - Trombosis venosa (TV). Tromboembolia arterial: - Infarto de miocardio (IM). - Ictus isquémico y hemorrágico (ACV). La tromboembolia venosa es una enfermedad multifactorial. Es una complicación clínica favorecida por alteraciones de la hemostasia, junto con otras condiciones: Genéticas: trombofilias. Factores ambientales: - Inmovilización. - Tratamientos hormonales. - Tabaco, obesidad, hipertensión arterial y edad. Los anticonceptivos hormonales inducen variaciones en algunas de las proteínas implicadas en la hemostasia. Las alteraciones son: Elevación de factores prohemostáticos: - Von Willebrand. - Factores II, VII, VIII, X y fibrinógeno. Descenso de anticoagulantes naturales: - Proteína Slibre. - Inhibidor de la vía del factor tisular libre. - Antitrombina. - Proteína C. Compensación parcial de lo anterior por aumento de la fibrinólisis. Esto hace suponer que el uso de anticonceptivos hormonales combinados estaría relacionado con un incremento del riesgo de tromboembolia venosa, y hasta la fecha este hecho se ha relacionado con la cantidad de estróge- 9

10 Patología en el embarazo. no (etinilestradiol) que contenía el preparado y más tarde con el tipo de gestágeno utilizado. Los estrógenos son procoagulantes y los gestágenos son en general profibrinolíticos. El balance final del anticonceptivo hormonal combinado dependerá de la cantidad de estrógenos y del tipo de gestágeno utilizado. Esto implica que no todas las combinaciones de estrógeno y gestágeno tendrían el mismo riesgo relativo (RR) de tromboembolia venosa. Son muchos los estudios que se han realizado en este sentido, en un principio comparando los de segunda generación (levonorgestrel, noretisterona, norgestromina) con los de tercera (gestodeno, desogestrel), y luego se han hecho extensivos a otros preparados (drospirenona, dinogest) La conferencia de consenso de la SEC 4, a la pregunta de si hay diferente riesgo tromboembólico según la composición de los anticonceptivos hormonales combinados respondió que las diferentes combinaciones de anticonceptivos orales tienen un RR diferente de tromboembolia venosa, y este riesgo es menor para combinaciones con levonorgestrel, noretisterona y norgestromina frente al de dienogest, gestodeno, drospirenona o desogestrel. Con respecto a la vía de administración, los datos no son concordantes, por lo que no puede emitirse ninguna recomendación. La relevancia clínica de estas diferencias tiene que valorarse en la baja incidencia de eventos tromboembólicos que ocurren en mujeres sanas en edad fértil. Según el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 14, el riesgo medio estimado para las mujeres en edad reproductiva es de 4-5/ mujeres/ año, y para las usuarias de anticonceptivos orales combinados es el doble (9-10/ mujeres/año), pero mucho menor que el atribuido a un embarazo (29,4/ mujeres/año) o a un posparto inmediato ( / mujeres/año). Lo que sí está demostrado, con una calidad de evidencia moderada, es que la reducción de la dosis de estrógeno en los anticonceptivos hormonales disminuye el riesgo relativo de tromboembolia venosa 10. Para minimizar este riesgo deben utilizarse preparados con baja dosis (35 µg de etinilestradiol o menos). Las últimas revisiones acerca del riesgo de las diferentes combinaciones realizadas por la Agencia Europea del Medicamento 15 han concluido que: El beneficio de los anticonceptivos hormonales combinados en la prevención de embarazos no deseados continúa siendo superior a los posibles riesgos asociados a su uso. Los datos actuales confirman que el riesgo ya conocido de tromboembolia venosa es bajo, y que existen pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones según el progestágeno que contienen (el menor riesgo es para el levonorgestrel). La probabilidad de aparición de un cuadro de tromboembolia venosa es mayor durante el primer año, al reiniciar el uso tras una interrupción de al menos 4 semanas y en mujeres que presentan factores de riesgo (entre ellos mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, 10

11 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida antecedentes familiares de tromboembolia venosa o parto reciente). En cuanto a la tromboembolia arterial, se considera que en todo caso el riesgo es muy bajo, y no se dispone de información suficiente que permita establecer diferencias entre las distintas combinaciones. Neoplasias Las neoplasias son el segundo gran grupo de riesgos, hasta ahora muy controvertido, de la anticoncepción hormonal y en concreto de la combinada. La mayor parte de la evidencia disponible que relaciona los anticonceptivos hormonales con el cáncer es de baja calidad; además, en los estudios se han empleado diferentes formulaciones (distintas dosis de etinilestradiol y gestágenos), lo que hace aún más difícil extraer conclusiones claras y extensivas para todos los anticonceptivos hormonales. Por otro lado, la anticoncepción hormonal tiene un efecto protector sobre el conjunto de los cánceres del 12% 5 (superior al 50% en los casos de neoplasia de ovario y endometrio). Los más controvertidos son el riesgo de cáncer de mama y de cuello uterino. Cáncer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino es una infección de transmisión sexual, en la que el virus del papiloma humano (VPH) 16 desempeña un papel determinante. La presencia del VPH es condición necesaria, pero no suficiente, para su desarrollo. Los resultados publicados acerca de la relación entre el cáncer de cuello uterino y la anticoncepción hormonal combinada son contradictorios. Con respecto a ésta, no existe contraindicación para su uso en mujeres con antecedente de neoplasia cervical intraepitelial, pero el RR de cáncer in situ y de cáncer en usuarias a largo plazo está aumentado (de 1,3 a 1,8 veces), aunque sólo parece afectar a las mujeres con VPH persistente. Por otra parte, los países de más baja incidencia de cáncer de cuello uterino son los más desarrollados, y es donde el uso de anticoncepción hormonal combinada es mayor. Lo que sí sabemos es que la causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix es la infección por el VPH, y se desconoce el papel que los anticonceptivos hormonales combinados pueden tener como cofactores que faciliten la expresión oncogénica de dicha infección. Las últimas investigaciones apuntan a una susceptibilidad individual basada en la respuesta inmunitaria ante el VPH. Cáncer de mama El cáncer de mama es dependiente de hormonas: los estrógenos inducen la proliferación del epitelio ductal y los gestágenos estimulan el epitelio acinar. Los estrógenos se han considerado durante mucho tiempo una posible causa del cáncer, y su potencial acción carcinogénica depende tanto del momento como de la duración de la exposición a ellos. La relación entre el cáncer de mama y los anticonceptivos hormonales combinados ha sido muy debatida por la disparidad de resultados 11

12 Patología en el embarazo. obtenidos. Uno de los trabajos más controvertidos es el realizado por el Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, publicado en Lancet 17, que incluyen 54 estudios y aprecia un ligero incremento del riesgo en las usuarias menores de 40 años que comenzaron a utilizar anticoncepción hormonal combinada antes de los 20 años de edad y que los han utilizado más de 5-10 años (RR: 1,24). Este incremento del riesgo es casi despreciable si tenemos en cuenta que, al traducirlo a números de casos, serían muy pocos. Además, habría que considerar que la propia técnica del metaanálisis tiene un margen de error de un 20% a un 25%. Estudios posteriores concluyen que se incrementa el riesgo y otros que no aumenta. Por otra parte, según algunos autores habría una disminución de este riesgo en edades más avanzadas, y varios estudios observacionales no encuentran un riesgo aumentado en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama en comparación con un grupo que no usaba anticoncepción hormonal combinada. Sí está bien establecido que no deben utilizarse en caso de la existencia de cáncer de mama. Riesgos menores Hay una serie de efectos adversos menores que se presentan con frecuencia variable y que no son motivo para desaconsejar el uso de anticoncepción hormonal combinada, aunque sí, en algunos casos, para cambiar la composición del anticonceptivo, pero debemos tenerlos en cuenta porque en muchas ocasiones son un motivo principal de abandono: Variaciones del peso. Mastalgia, debida a letinilestradiol si es premenstrual y a los gestágenos si es en periodo de descanso, como consecuencia de su interrupción brusca Cefaleas. Náuseas y vómitos, secundarios al efecto estrogénico y que desaparecen con el uso continuado. Cloasma-melasma, relacionado con la toma de anticonceptivos hormonales combinados y la exposición prolongada al sol. Se debe a la acción estrogénica. Depresión y cambios de humor, relacionados con los gestágenos. Cambios en el sangrado. El balance adecuado entre estrógenos y gestágenos asegura la estabilidad del endometrio. Cambios en la libido. Estos efectos no suponen un riesgo para la vida de la usuaria, y la mayor parte de las veces son sólo molestias. Si se explican adecuadamente y se ofrecen alternativas de otros anticonceptivos hormonales combinados que manifiesten en menor grado el efecto a tratar, no es necesario dejar este tipo de anticoncepción. 7. Beneficios Beneficios de la anticoncepción hormonal Neoplasias Cáncer de ovario El cáncer de ovario es uno de los canceres genitales de mayor mortalidad. Afecta a una media de 10-15/ mujeres y tiene una 12

13 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida supervivencia media, a los 5 años del diagnóstico y tratado el tumor, de sólo un 30%. Por ello, cualquier efecto protector es importante para su prevención. Los anticonceptivos hormonales combinados son poderosos agentes protectores frente a este tipo de cáncer 5,18, con una protección estimada por los diferentes estudios que se sitúa alrededor del 40% en las usuarias actuales y que aumenta con la duración de su uso hasta un 80% en la usuarias de 10 años. Parece, además, que esta protección se mantiene 15 a 20 años después de interrumpir su uso. Los mecanismos básicos por los que los anticonceptivos hormonales combinados ejercen este efecto protector posiblemente están relacionados con la supresión de la ovulación y con el aumento de la apoptosis del epitelio ovárico producida por los estrógenos. En todo caso, sabemos que los factores hereditarios, en especial las mutaciones de BRCA 1 y 2, causan el 10% de los cánceres invasores de ovario, y hay estudios que demuestran que el uso de anticoncepción hormonal combinada en estas poblaciones disminuye el riesgo en un 50%. Cáncer de endometrio Es el cáncer que con más frecuencia afecta al aparato genital. En España, su frecuencia oscila entre 11,2 y 18,9 mujeres por , y la supervivencia media a los 5 años es del 67%. El uso de anticoncepción hormonal combinada durante 12 meses conlleva una reducción del 50% del riesgo de los tres principales tipos histológicos (adenocarcinoma, adenoacantoma y carcinoma adenoescamoso), y el efecto se mantiene 15 años tras la interrupción del tratamiento. La mayor duración de éste se relaciona con una mayor protección. El mecanismo protector es por supresión de la actividad mitótica endometrial y por acción de los gestágenos 5,18. Cáncer de colon Es uno de los cánceres más frecuentes en las mujeres no fumadoras. Las usuarias de anticoncepción hormonal combinada son un 17% menos propensas a desarrollar tumores en el colon 18. Los estrógenos se han relacionado con una inhibición del crecimiento de células de cáncer in vitro, y por otra parte se han identificado receptores estrogénicos en células epiteliales cólicas. Mejora de los trastornos relacionados con el ciclo menstrual Dismenorrea La dismenorrea (dolor asociado a la menstruación) afecta a un 50% de las mujeres y es incapacitante para un 10% de ellas. El efecto beneficioso de los anticonceptivos hormonales combinados se debe a la inhibición de la ovulación y al adelgazamiento del grosor endometrial, que hace que disminuya el sangrado menstrual 19. Además, se reduce la producción de prostaglandinas y disminuyen las contracciones uterinas. Menorragia Se produce una menor proliferación endometrial. Todos los anticonceptivos hormonales reducen la perdida menstrual. 13

14 Patología en el embarazo. Síndrome premenstrual Según las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) de 2004, los anticonceptivos hormonales combinados son una alternativa terapéutica. Mejora de las manifestaciones hiperandrogénicas El uso de anticoncepción hormonal combinada mejora el acné y el hirsutismo moderado, que afecta a una de cada cuatro mujeres mediterráneas, pero el efecto beneficioso habitualmente no persiste tras el cese de la toma. El acné puede reducirse 20 por varios mecanismos de acción: los anticonceptivos hormonales combinados inhiben la 5α-reductasa, que participa en la transformación detestosterona en dehidrotestosterona, andrógeno activo en los folículos pilosos, y los estrógenos inducen un incremento de la globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que produce una disminución de los andrógenos libres. Además, hay una disminución en la producción de andrógenos por el ovario y las glándulas suprarrenales. Protección frente a las anemias La excesiva pérdida desangre menstrual disminuye las cifras de hemoglobina y puede producir anemia ferropénica. El 10% de las mujeres en edad reproductiva sufre menorragia (pérdida de sangre >80mg) y la anemia es un trastorno prevalente. Los anticonceptivos hormonales combinados reducen el sangrado menstrual 19 por inducir atrofia endometrial, y tienen un efecto positivo sobre los valores de ferritina y hemoglobina. Regulan el ciclo menstrual y disminuye el volumen total de la pérdida hasta en un 80%, por lo que el riesgo de anemia ferropénica se reduce en las usuarias actuales y pasadas, posiblemente por mejorar los depósitos de hierro. Protección frente a la enfermedad inflamatoria pélvica Las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados tienen un menor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, estimado en un 50% a 60%. Este beneficio se limita a las usuarias actuales, que los han utilizado durante 12 meses o más, y no se mantiene al dejar el anticonceptivo 19. Entre los mecanismos que favorecen esta protección se encuentran: El espesamiento del moco cervical, favorecido por la progesterona, que impedirá el ascenso de patógenos. La atenuación de la respuesta inflamatoria inducida por los esteroides. La disminución del flujo menstrual que reduce el paso retrógrado de material hacia los tubos uterinos. Por otro lado, en las usuarias de anticoncepción hormonal la gravedad de la enfermedad inflamatoria pélvica, si se produce, es menor. Disminución del riesgo de patología benigna de la mama Los anticonceptivos hormonales combinados pueden disminuir el riesgo de enfermedad benigna de la mama 18. Esta disminución de la 14

15 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida incidencia se cuantifica aproximadamente en un 50% (30% para la enfermedad fibroquística y 60% en el riesgo de tumores benignos), y parece probada en las usuarias actuales o recientes. Protección frente a los quistes de ovario Los anticonceptivos hormonales combinados protegen frente a los quistes de ovario, parece que en relación con la dosis estrogénica y solo en las usuarias actuales 1,18. Está claro que los preparados que contienen 50 µg o más de etinilestradiol inhiben la ovulación y protegen frente a la formación de quistes, y los de bajas dosis evitan la ovulación pero permiten una cierta actividad folicular. Hay estudios que indican que no hay evidencias de que esto ocurra con la formulación de bajas dosis, y otros que afirman lo contrario. En todo caso, la reducción del riesgo se produce en las usuarias actuales y de más de 24 meses. Efecto protector sobre la densidad mineral ósea La anticoncepción hormonal combinada de baja dosis tiene un efecto positivo sobre la densidad mineral ósea, que también se manifiesta en mujeres con hipoestronismo. Los estudios actuales indican que este beneficio aumenta con el uso de anticonceptivos hormonales combinados. 8. Anticoncepción oral a lo largo de la vida Una vez presentadas las características de los anticonceptivos hormonales, vamos a comentar cómo y en qué momento de la vida de la mujer es más recomendable uno u otro. Para ello nos valemos de dos estrategias: la historia clínica y el consejo anticonceptivo. La historia clínica Es la herramienta básica en la relación médico-paciente 21. Nos ayuda a identificar si existen criterios para no aconsejar el uso de algún anticonceptivo. El modelo de historia en anticoncepción debe contener: Motivo de consulta: debe quedar claro qué tipo de necesidad anticonceptiva tiene, si es permanente, si es por un tiempo o si necesita beneficios añadidos al anticonceptivo. Antecedentes familiares y personales: se recomienda una anamnesis sistemática, donde se recojan los antecedentes familiares y personales de enfermedad cardiovascular, enfermedades tromboembólicas y trombofilias, neoplasias, enfermedades crónicas (como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias) y otros antecedentes de interés. En los antecedentes personales deben figurar, además, los hábitos de vida, las alergias, si hay inmovilización, los antecedentes gineco-obstétricos, si está lactando, los antecedentes sexuales, el conocimiento de los métodos y los usados anteriormente. En la conferencia de consenso de la SEC 4, a la pregunta sobre cuáles son los requisitos para la prescripción de un anticonceptivo hor- 15

16 Patología en el embarazo. monal se respondió: historia clínica con una anamnesis detallada para la identificación de las mujeres con condiciones incluidas en las categorías 3 y 4 de la OMS/SEC. Sería recomendable, en el caso de la anticoncepción hormonal combinada o la inyectable de sólo gestágenos, la medición de la presión arterial y el cálculo del índice de masa corporal (IMC). Sólo se realizará un estudio de hipercoagulabilidad 23 (proteína C, proteína S, resistencia a la proteína C activada, mutación del gen de la protrombina G20210A, mutación FVL, antitrombina III, anticuerpos antifosfolípido) si se sospecha trombofilia. Para ayudarnos, una vez realizada la historia clínica, nos apoyamos en los criterios de elegibilidad de la OMS 22 y de la SEC 23. Estos últimos se clasifican en cuatro categorías: 16

17 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida Categoría 1: ninguna restricción al uso de anticoncepción hormonal combinada. Categoría 2: las ventajas superan a los riesgos. Categoría 3: los riesgos superan a los beneficios. Categoría 4: no deben usarse. En las Tablas 3 y 4 se revisan las categorías de elegibilidad de la SEC. Consejo anticonceptivo Con el consejo anticonceptivo se pretende aportar la información adecuada para que cada mujer pueda elegir el método más adecuado en cada momento de su vida. La elección individualizada y bien informada llevará a un mejor cumplimiento, lo que en definitiva aumenta la eficacia del método de anticoncepción. Por tanto, entran en escena tanto las características de los métodos (eficacia, reversibilidad, seguridad, precio) como las de 17

18 Patología en el embarazo. la usuaria (edad, estado de salud, necesidad de reversibilidad, solicitud de beneficios adicionales, etc.). Distintas necesidades a lo largo de la vida Adolescencia y juventud Durante la adolescencia y la juventud hay un alto porcentaje de mujeres que no se protegen en su primera relación, que conocen poco y mal los métodos anticonceptivos, y que no son constantes en su uso. Los jóvenes en general reciben escasa educación sexual, con mensajes contradictorios en los que prevalecen los mitos y tabúes. Es nuestra misión en esta época de la vida proporcionarles información para que adquieran habilidades en la toma de decisiones, así como educación sobre los métodos anticonceptivos y los riesgos de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Tampoco debemos olvidar que el embarazo en la adolescencia sigue siendo un importante problema de salud pública. En estas edades es necesario un método que sea seguro, que proteja del embarazo y, si puede ser, de las ITS. Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología, los métodos serían: Preferentes: preservativos y hormonales (orales, transdérmicos y vaginales). Aceptables: implante subdérmico, inyectable trimestral, diafragma y espermicidas. Ocasionales: DIU, métodos naturales y quirúrgicos. De urgencia: píldora poscoital. Por otra parte, en estos años es frecuente la necesidad de efectos beneficiosos añadidos, como disminuir el acné de origen hiperandrógenico o la dismenorrea. Para esto, como ya hemos visto, en el primer supuesto elegiríamos un anticonceptivo hormonal que incluya gestágeno más antiandrogénico (acetato de ciproterona, acetato de medroxiprogesterona, drospirenona, dinogest) y una pauta más prolongada (24-4) que no permita, durante los días libre de hormonas, que se eleven la LH y la FSH (las que contienen drospirenona están recomendadas en los protocolos de la SEGO con un nivel de evidencia I-A). Así pues, en esta época de la vida, en la que es frecuente no tener pareja fija y se precisa una anticoncepción segura, el uso de anticoncepción hormonal combinada (si no existen contraindicaciones según los criterios 3 y 4 de la SEC), acompañada de un preservativo como doble método cuando no se tiene pareja fija para prevenir las ITS, sería una buena opción. Si no podemos usar la anticoncepción hormonal combinada porque existen contraindicaciones, es posible la anticoncepción sólo con gestágenos como alternativa. La anticoncepción de urgencia merece consideración aparte, pero cabe señalar que su mecanismo de acción es antiimplantatorio y que la de levonorgestrel puede usarse tantas veces como sea necesario, incluso en un mismo ciclo 4. Posparto La anticoncepción en el posparto debe tener unas características determinadas 23 : 18

19 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida No alterar la calidad de la leche. No reducir la cantidad de leche. No incrementar los riesgos en la puérpera. A este respecto, las últimas recomendaciones de la SEC 22 y de la OMS 23 son: Los anticonceptivos sólo de gestágenos (píldora o implante) serían los más adecuados durante la lactancia y deberían comenzar a utilizarse a partir de la sexta semana posparto. En algunos casos, a pesar de la baja probabilidad de embarazo en este periodo, podría iniciarse un método de sólo gestágenos antes de las 6 semanas. Los anticonceptivos hormonales combinados no deben utilizarse antes de los 21 días posparto, aunque no se esté lactando, por la situación de hipercoagulabilidad del periodo puerperal. El uso de gestágenos en dosis anticonceptivas no parece aumentar el riesgo de tromboembolia venosa, infarto de miocardio ni ictus 24. Con respecto al DIU de cobre, aunque se aparte del tema, no hay contraindicación para la inserción inmediata posparto, tras la involución completa del útero y en ausencia de infecciones, o a partir de la cuarta semana posparto, y presenta una eficacia equiparable a cualquier otro momento. Entre 25 y 40 años de edad En esta época de la vida, o no se desean embarazos o estamos en periodos entre embarazos. Se precisa una anticoncepción eficaz y segura, y en la mayoría de los casos reversible. Los métodos anticonceptivos hormonales cumplen estos requisitos y, siempre que la mujer presente los criterios de elegibilidad y no se encuentre en las categorías 3 o 4, los beneficios serán mayores que los riesgos. De la anticoncepción hormonal combinada podemos aprovechar todos sus beneficios, como la fácil reversibilidad y los efectos sobre el acné, el hirsutismo, la regulación del sangrado menstrual en casos de anemia e hipermenorrea, el cáncer, etc. Para las mujeres que quieran una anticoncepción a más largo plazo puede aconsejarse el implante de 3 años o el DIU, tanto de cobre como de levonorgestrel (este último sería el indicado en caso de menorragia). Para las que no desean más hijos es aconsejable un método irreversible, para ellas o para sus parejas. En la madurez Si no se desean embarazos, la anticoncepción es necesaria mientras haya ovulación. Una de las preguntas que nos haríamos es si la anticoncepción hormonal es segura a partir de los 40 años de edad, y la respuesta es que, en una mujer que cumpla los criterios de elección de la OMS/SEC, sin criterios 3 o 4, los beneficios van a ser mayores que los riesgos. Respecto a qué anticonceptivos son recomendables en las mujeres mayores de 40 años, hay que tener en cuenta que en esta época de la vida ocurre una disminución fisiológica de la fertilidad, aparecen una serie de síntomas con 19

20 Patología en el embarazo. más frecuencia que a otras edades (sangrados muy abundantes, miomas hasta en un 40% de las mujeres), se producen síntomas vasomotores en un alto porcentaje y comienza la pérdida de calcio en el hueso. Debido a esto, es necesaria una alta eficacia anticonceptiva, que mejore los síntomas ginecológicos y que ayude a prevenir la osteoporosis. La anticoncepción hormonal combinada cumple todos estos criterios, y la anticoncepción sólo con gestágenos también salvo la prevención de la osteoporosis, que no se ha demostrado con ella. Por tanto, ambas serían una buena elección. Debemos recordar algunas consideraciones especiales: El acetato de ulipristal como anticoncepción de urgencia tiene algunas limitaciones (contenidas en la ficha técnica) y puede usarse hasta 5 días tras el coito no protegido. El DIU de cobre es un buen método que, si no hay contraindicación, puede usarse a todas las edades. 9. Casos clínicos Caso 1 Mujer de 20 años de edad que acude a la consulta para solicitar un método anticonceptivo seguro, eficaz y reversible, y que le regule los ciclos menstruales. En la actualidad usa preservativo de forma inconstante. Tiene miedo al DIU porque cree que puede quedar embarazada, como le ocurrió a una amiga suya. Antecedentes personales: fumadora ocasional, bebedora ocasional y sin otros hábitos tóxicos ni tratamientos habituales. No alergias ni intervenciones quirúrgicas. No enfermedades tromboembólicas ni trombofilias conocidas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia a los 12 años de edad. FM: 5/ Dismenorrea que cede con analgésicos. Nuligesta. Antecedentes familiares: madre hipertensa, padre que cree que tiene un factor V de Leiden, pero no lo sabe seguro. Dos hermanos sanos, y su abuelo y dos tías paternas han muerto de cáncer de colon. Exploración: IMC de 22 kg/m 2. Presión arterial: 110/60. Aporta una citología del año anterior, normal. Se solicitan pruebas de hipercoagulabilidad. Análisis: mujer joven, con reglas irregulares, que precisa una anticoncepción eficaz y reversible. Descartamos los métodos naturales y el DIU por el miedo que manifiesta, y los de barrera por su uso inconstante, aunque se le recomiendan como doble método por no tener pareja fija. La anticoncepción hormonal sería de elección. Si nos hubiésemos planteado una anticoncepción sólo con gestágenos desde el principio no hubiese sido necesario solicitar pruebas de hipercoagulabilidad, ya que su uso en caso de riesgo trombótico venoso sólo está desaconsejado cuando la mujer tiene un episodio de 20

21 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida trombosis actual y no recibe tratamiento anticoagulante. La anticoncepción hormonal combinada parece la mejor opción. El control del ciclo y la mejora de la dismenorrea son efectos beneficiosos de la anticoncepción hormonal combinada. El dolor asociado a la menstruación afecta a un 50% de las mujeres y es incapacitante en un 10% de ellas. El efecto beneficioso se debe a la inhibición de la ovulación y al adelgazamiento del grosor endometrial, que hace que el sangrado menstrual disminuya. Además, se reduce la producción de prostaglandinas y disminuyen las contracciones uterinas. Por otro lado, tiene dos tías con cáncer de colon, y los anticonceptivos hormonales combinados ejercen un efecto protector frente a este cáncer, que es uno de los más frecuentes en las mujeres no fumadoras. Las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados son un 17% menos propensas a desarrollar tumores en el colon. Los estrógenos se han relacionado con una inhibición del crecimiento de células cancerosas in vitro, y se han identificado receptores estrogénicos en células epiteliales cólicas. Por último, el resultado del estudio de hipercoagulabilidades normal, porque las mutaciones heterocigotas del gen de la MTHFR no se consideran trombofilias. A los portadores de esta mutación heterocigotase les considera portadores sanos y no tienen tendencia a acumular homocisteína. El hecho de tener una homocisteína alta sí sería un factor de riesgo, que no se da en este caso. Por todo lo anterior decidimos un anticonceptivo hormonal combinado y aconsejamos uno con levonorgestrel, porque aunque la OMS y la SEC autorizan en sus criterios de elegibilidad el uso de cualquiera de ellos, la mayoría de los autores están de acuerdo en que hay un alto porcentaje de trombofilias no descritas, y siguiendo las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento elegido el de menor RR de tromboembolia venosa 5,6,15. Si la dismenorrea no mejora, nos plantearíamos cambiar a otro anticonceptivo hormonal combinado. Consejo anticonceptivo: es informada de los distintos métodos anticonceptivos y sobre las ITS. Se informa de la necesidad de un estudio analítico de hipercoagulabilidad, si queremos considerar la posibilidad de usar anticoncepción hormonal combinada, por el antecedente paterno de trombofilia, a lo que ella accede porque los métodos combinados son los que más la convencen. El resultado de su estudio revela una mutación heterocigota C667T MTHFR sin hiperhomocisteinemia y sin otras alteraciones. Consensuamos el uso dela píldora sólo con gestágeno (PSG) a la espera del resultado analítico, y cuando este llegó decidimos el uso de anticoncepción hormonal combinada oral con etinilestradiol (20µg) y levonorgestrel (100µg). Caso 2 Mujer de 30 años de edad, casada y trabajadora. Ha tenido un niño hace 6 semanas, con parto eutócico y recién nacido normal. Está 21

22 Patología en el embarazo. en periodo de lactancia, utiliza el método de amenorrea por lactancia y precisa anticoncepción eficaz y segura. Antecedentes personales: sin hábitos tóxicos ni tratamientos habituales. No alergias ni intervenciones quirúrgicas. Portadora homocigota de la mutación del gen 20210A de la protrombina, ha estado en tratamiento con heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y hasta el día anterior a la visita. Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia a los 13 años de edad, un parto hace 6 semanas. Reglas regulares. Antecedentes familiares: padre con diabetes tipo II, sin estudios de trombofilia. La madre también tiene la mutación del gen de la protrombina y fue intervenida de cáncer de mama hace 10 años. Exploración: IMC de 23 kg/m 2. Presión arterial: 125/70. Análisis normal tras el parto y citología de hace 2 años normal. Análisis: por estar lactando en la sexta semana posparto, la anticoncepción hormonal combinada sería de categoría 4. Además, al ser portadora homocigota de la mutación del gen 20210A de la protrombina, que implica una trombofilia de alto riesgo, tiene contraindicados todos los métodos hormonales con estrógenos, aunque no esté en periodo de lactancia. Podríamos aconsejar el DIU de cobre, que ella rechaza, y un método sólo con gestágenos, que si lo desea a largo plazo podría ser un implante o el DIU-LNG, y la píldora de sólo gestágeno para cualquier periodo, largo o corto. Si hubiese tenido una trombosis en el posparto podríamos darle el mismo consejo siempre que recibiera tratamiento anticoagulante, según los criterios de la SEC. El cáncer de mama de la madre no es determinante, y tampoco la diabetes del padre. Cuando cese la lactancia y quiera cambiar, deberemos tener en cuenta que en las mujeres con trombofilia asintomática es posible usar anticoncepción sólo con gestágenos, pero nunca un anticonceptivo hormonal combinado. Consejo anticonceptivo: es informada de los métodos anticonceptivos y de los riesgos de la anticoncepción hormonal combinada en la lactancia y en caso de trombofilia. Se le recomienda un método sólo con gestágenos, si desea anticoncepción a más largo plazo con implante y, sino, con la píldora de sólo gestágenos o con un DIU de cobre. Caso 3 Mujer de 45 años de edad que acude a la consulta para pedir una anticoncepción eficaz y reversible. Refiere desde hace varios meses sofocos y a veces insomnio. Antecedentes personales: intervenida de hernia inguinal y una cesárea de gemelos. Fumadora social, bebe esporádicamente y tiene alergia al látex. Su segundo embarazo fue un fallo del DIU de cobre. Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia a los 12 años. FM: 7-8 / Un embarazo gemelar, terminado en cesárea, y un parto eutócico a los 2 años. En el embarazo geme- 22

23 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida lar sufrió una trombosis venosa de miembro inferior. Antecedentes familiares: madre fallecida por cáncer de mama-ovario. Hermana hipertensa. No enfermedades tromboembólicas ni trombofilias. Exploración: IMC: 35kg/m 2. Presión arterial: 140/80mmHg. Se realiza exploración ginecológica, pensando en un DIU-LNG. Aporta análisis de hace 6 meses que informan de dislipidemia. Análisis: la mujer solicita un método reversible, por lo que descartamos los quirúrgicos, y que sea eficaz y seguro, por lo que también se descartan los naturales y los de barrera. El DIU de cobre no se lo plantea, ya que tuvo un embarazo como consecuencia de un fallo en el método. Por tanto, nos quedan los métodos hormonales. Los anticonceptivos hormonales combinados mejorarían los síntomas de la hipermenorrea y aportarían el beneficio de la protección del cáncer de ovario, a la vez que mejorarían los síntomas perimenopáusica, pero hay varios inconvenientes: la mujer tiene un IMC que supondría un criterio de categoría 3, y aunque es fumadora de menos de 15 cigarrillos al día, es mayor de 35 años, lo que también sería un criterio de categoría 3, y lo que es más grave, tiene antecedentes de tromboembolia venosa, que sería un criterio de categoría 4 para la anticoncepción hormonal combinada, y por tanto ésta queda descartada. En todos los supuestos por los que hemos rechazado la anticoncepción hormonal combinada no habría inconveniente para usar una anticoncepción sólo con gestágenos. En este caso podríamos optar por el dispositivo liberador de levonorgestrel, que además de ofrecer una anticoncepción efectiva es una alternativa terapéutica para el tratamiento del sangrado uterino anómalo 12. Otros métodos de sólo gestágenos (oral, implante), con una gran eficacia clínica, no tienen efecto beneficioso sobre los síntomas vasomotores ni sobre el metabolismo óseo. Consejo anticonceptivo: se informa acerca de los métodos anticonceptivos, y de sus riesgos y beneficios. Junto con la mujer, se decide el uso de DIU-LNG. Caso 4 Mujer de 21 años de edad, sin antecedentes clínicos de interés, que acude a la consulta de planificación familiar solicitando asesoramiento sobre un método anticonceptivo que la ayude a mejorar la dismenorrea. Sus amigas le han dicho que, por la enfermedad de su abuelo, debe hacerse un análisis antes de tomar anticonceptivos hormonales combinados. Antecedentes personales: fumadora social de fin de semana, apendicectomizada, no alérgica y sin enfermedades conocidas. Antecedentes gineco-obstétricos: nuligesta, menarquia a los 11 años de edad y dismenorrea intensa. Antecedentes familiares: su abuelo materno tuvo una trombosis cerebral a los 65 años de edad. Padre y madre sanos. 23

24 Patología en el embarazo. Exploración: IMC de 25kg/m 2. Presión arterial: 100/60mmHg. Análisis: mujer sana, sin antecedentes de riesgo para enfermedad tromboembólica. Fumadora de menos de 15 cigarrillos al día, con un IMC de 25. Con respecto a la familia, su abuelo tuvo un ictus a los 65 años de edad, y cuando las tromboembolias aparecen en menores de 50 años y debe sospecharse trombofilia; por otro lado, la patología vascular cerebral es muy prevalente en nuestro medio. Por tanto, no estaría justificado un estudio de trombofilia en este caso, y el antecedente no contraindica la anticoncepción sólo con gestágenos ni la hormonal combinada. Consejo anticonceptivo: se informa sobre los métodos y sobre las ITS. Teniendo en cuenta su dismenorrea, se le aconseja un anticonceptivo hormonal combinado, preferentemente con una pauta 24-4, que no permite durante los días libres de hormonas que se eleven la LH y la FSH (los anticonceptivos hormonales combinados que contienen drospirenona están recomendados por la SEGO con un nivel de evidencia I-A). Mientras no tenga pareja fija se le recomienda el doble método de preservativo más anticoncepción hormonal combinada. Conferencia de Consenso de la SEC Actualización en el manejo clínico de la AH, intrauterina y de urgencia. Madrid: Grupo editorial Entheos; RCOG 40 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Combined Hormonal Contraception. Clinical Effectiveness Unit October European Medicines Agency. Benefits of combined hormonal contraceptives (CHCs) continueto outweigh risks-chmp endorses PRAC recommendation. Product information to be updated to help women make informed decisions about their choice of contraception. EMA /2013; 22 november news/2013/11/news_detail_ jsp&mid=wc0b01ac058004d5c1 WHO 2010 World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed Sociedad Española de Contracepción. Conferencia de consenso en actualización del manejo clínico de los ACH. Aranjuez, ED. SEC, Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Eliot AM, Angus V, Lee AJ. Mortality among contraceptivepill users: cohort evidence from Royal Collage of General Practitioners Oral Contraceptive Study. BMJ. 2010;340:c Lecturas obligatorias Calaf J. Manual básico de anticoncepción. Barcelona: Masson SA; intsec=frontcover&hl=es&source=gbs_ge_summar y_r&cad=0#v=onepage&q&f=false 11. Bibliografía 1. Calaf J. Manual básico de anticoncepción. Barcelona: Masson SA; Coll, C. Gestágenos. En: Anticoncepción hormonal combinada. Consenso de un grupo de expertos. Guía 24

25 MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 1. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La anticoncepción hormonal a lo largo de la vida clínica de la SEC. Barcelona: Doctoractive SL: 2008.p Sánchez R. Anticoncepción con sólo gestágenos. Revisión de los datos. Madrid: Ergon; Conferencia de Consenso de la SEC Actualización en el manejo clínico de la AH, intrauterina y de urgencia. Madrid: Grupo editorial Entheos; Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Eliot AM, Angus V, Lee AJ. Mortality among contraceptivepill users: cohort evidence from Royal Collage of General Practitioners Oral Contraceptive Study. BMJ. 2010;340:c Ramírez I. Tratamiento hormonal y enfermedad vascular. En: IV Curso de formación continuada. Trombosis y hemostasia. Madrid: Grupo Acción Médica SA; 2010.p Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 womenyears of observation. Contraception. 2007;75(5): Dinger J, Assmann A, Möhner S, Minh TD. Risk of venous thromboembolism and the use of dienogestand drospirenone-containing oral contraceptives: results from a German case-control study. J Fam Plann Reprod Health Care. 2010;36(3): Kemmeren IM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ. 2001;323: Lidegaard O, Lokkegaard E, Svendsen A, Agger C. Hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a national follow up study. BMJ. 2009;339:b Lidegaard O, Nilesen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Løkkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, BMJ. 2011;343:d Martínez F, Ramírez I, Pérez-Campos E, Latorre K, Lete I. Venous and pulmonary thromboembolism and combined hormonal contraceptives. Systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012;17: van Hylckama V, Helmerhorst F, Vandenbroucke J, Doggen C, Rosendaal F. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009;339:b RCOG 40 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Combined Hormonal Contraception Clinical Effectiveness Unit October European Medicines Agency. Benefits of combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks-chmp endorses PRAC recommendation. Product information to be updated to help women make informed decisions about their choice of contraception. EMA /2013; 22 november International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Cervical cáncer and hormonal contraceptives; collaborative reanalysis of individual data for epidemiological studies. Lancet. 2007;370: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on women with breast cancer and women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet.1996;347: Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gynecol. 2004;190. Review. 19. Gómez M. Beneficios de la AHC. En: Anticoncepción hormonal combinada. Consenso de un grupo de expertos. Guía clínica de la SEC. Barcelona: Doctoractive SL; 2008.p Arowojolu AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptives pills for treatment of acne. (Cochrane review). In: The Cochrane library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley &Sons Ltd; Lobo P. La historia clínica en anticoncepción. Ginecología y Obstetricia Práctica. 2013;50: