Se deben utilizar diuréticos para prevenir la preeclampsia?

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1 Enero 2009 Resumen SUPPORT de una revisión sistemática Se deben utilizar diuréticos para prevenir la preeclampsia? Alrededor del 10% de las mujeres tendrán su presión arterial registrada por encima de lo normal en algún momento durante el embarazo y el parto. La preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos y puede tener efectos serios para la madre y el niño, lo que la hace una amenaza importante para la salud pública tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Mensajes clave Un número significativo de muertes maternas en países en vías de desarrollo se asocia con la preeclampsia o la eclampsia. No existe evidencia suficiente para obtener conclusiones confiables sobre los efectos de los diuréticos para la prevención de la preeclampsia. Además, los diuréticos pueden producir efectos secundarios. La evidencia no es suficiente para extraer conclusiones confiables sobre los efectos de los diuréticos para prevenir muertes perinatales. Para quién es este resumen? Para quienes toman decisiones relacionadas a morbimortalidad materna. Este resumen se basa en la siguiente revisión sistemática: D Churchill, GDG Beevers, S Meher, C Rhodes. Diuréticos para la prevención de la preeclampsia. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Qué es una revisión sistemática? Un resumen de estudios que trata un tema claramente definido y que utiliza métodos explícitos y sistemáticos para identificar, seleccionar y evaluar de manera crítica la investigación relevante, y para recopilar y analizar los datos de los estudios incluidos. Este resumen incluye: Hallazgos clave de investigaciones basadas en una revisión sistemática Consideraciones sobre la relevancia de esta investigación para países de medianos y bajos ingresos No incluye: Recomendaciones La evidencia adicional que no está incluida en la revisión sistemática Descripciones detalladas de las intervenciones o de su implementación SUPPORT: una colaboración internacional fundada por el 6 Programa de la UE para apoyar el uso de las revisiones y de los estudios clínicos relevantes para las políticas con el fin de informar decisiones sobre la salud materno-infantil en países de medianos y bajos ingresos. Glosario de términos utilizados en este informe: summaries/explanations.htm Referencias de antecedentes sobre este tema: Vea la última página.

2 Antecedentes La preeclampsia es parte de una variedad de condiciones conocidas como trastornos hipertensivos del embarazo y se define como hipertensión y proteinuria detectada por primera vez en la segunda mitad del mismo (después de las 20 semanas de gestación). Se estima que entre el 10% y el 25% de las muertes maternas en países en vías de desarrollo está asociado con la preclampsia o la eclampsia. Los diuréticos son utilizados frecuentemente para tratar la hipertensión en personas no embarazadas. También fueron utilizados anteriormente durante el embarazo para tratar la presión arterial elevada y retrasar o prevenir el comienzo de la preeclampsia. Debido a que los diuréticos estimulan la excreción de sodio y reducen el edema y la presión arterial en personas no embarazadas, se asumió que éstos serían beneficiosos para prevenir la preeclampsia. Actualmente, el uso de los diuréticos en el embarazo se ha tornado controvertido, con creciente evidencia de la reducción del volumen plasmático en la preeclampsia. También ha habido reportes de casos de efectos secundarios maternos de los diuréticos en el embarazo que incluyen niveles bajos de potasio y sodio, disminución de la tolerancia a los carbohidratos (mayor tendencia a la diabetes) y pancreatitis. Cómo fue elaborado este resumen Después de buscar ampliamente revisiones sistemáticas que pudieran ayudar a basar las decisiones sobre los sistemas de salud, hemos seleccionado aquellas que brindan información que sea relevante para los países de medianos y bajos ingresos. Los métodos utilizados para evaluar la calidad de la revisión y para emitir los criterios sobre su relevancia se describen en: Saber lo que no se sabe es importante Podría ser que una revisión de buena calidad no encuentre ningún estudio de países de medianos y bajos ingresos o ningún estudio bien diseñado. Aunque sea decepcionante, es importante saber qué es lo que no se sabe y qué es lo que se sabe. Acerca de la revisión sistemática que respalda este resumen Objetivo de la revisión: Evaluar los efectos de los diuréticos en la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones Intervenciones Participantes Qué investigaron los autores de la revisión Administración profiláctica de diuréticos de cualquier grupo (tiazida, de asa, etc) versus: 1) placebo o no tratamiento, 2) otros agentes antihipertensivos. Mujeres embarazadas de alto y bajo riesgo de preeclampsia pero sin preeclampsia al momento de ingresar al estudio. Qué hallaron los autores de la revisión Lugares No se especifica. Estados Unidos (5 estudios). Resultados Maternos: Preeclampsia, morbilidad grave (es decir, eclampsia, accidente cerebrovascular), desprendimiento normoplacentario, muerte, etc. Perinatales: Parto prematuro, peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, muerte, morbilidad grave (es decir, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, etc). Resultados adversos relacionados con el fármaco. Fecha de la búsqueda más reciente: Abril 2005 Cinco estudios que involucraron a 1836 mujeres. Los diuréticos tiazídicos se evaluaron en todos los estudios clínicos: clorotiazida en dosis de 50 mg a 750 mg diarios (3 estudios), hidroclorotiazida (1 estudio) y diuréticos tiazídicos no especificados (1 estudio). Éstos fueron comparados con placebo en 4 estudios y con ningún tratamiento en 1 estudio. Se aconsejó una ingesta reducida de sal en los cinco estudios. Las participantes (primíparas y multíparas) se aleatorizaron desde el primer al tercer trimestre. Dos estudios clínicos incluyeron mujeres con presión arterial normal, uno incluyó mujeres con hipertensión crónica y dos no informaron sobre la presión arterial al momento del ingreso al estudio. Dos estudios excluyeron mujeres con proteinuria. Un estudio incluyó mujeres en base a la presencia de aumento de peso excesivo o edema. Preeclampsia (4 estudios), preeclampsia grave (2 estudios), efectos secundarios (2 estudios), cesárea (1 estudio), hipertensión inducida por el embarazo (1 estudio), muerte perinatal (5 estudios), muerte neonatal (4 estudios), parto prematuro (2 estudios). Limitaciones: Ésta es una revisión sistemática de buena calidad con limitaciones de poca importancia. D Churchill, GDG Beevers, S Meher, C Rhodes. Diuréticos para la prevención de la preeclampsia. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Antecedentes 2

3 Resumen de hallazgos Se incluyeron cinco estudios que involucraron a 1836 mujeres. Se evaluaron diuréticos tiazídicos en todos los estudios clínicos y se aconsejó una ingesta reducida de sal a todas las mujeres. Los diuréticos demostraron una tendencia a ser más efectivos que el placebo/no tratamiento en la prevención de la preeclampsia, pero estos hallazgos podrían haber sido producidos por el azar. Los efectos de los diuréticos en la preeclampsia siguen siendo inciertos no sólo por los números reducidos de pacientes reclutados, sino también por las confusiones con la terminología. La definición de la preeclampsia para la mayoría de los estudios clínicos incluyó la hipertensión más edema o proteinuria; por lo tanto, es probable que el número de mujeres diagnosticadas con preeclampsia en los estudios haya sido sobrestimado. No se encontró información disponible sobre el desarrollo de la proteinuria. El uso de los diuréticos tiazídicos se asoció con un incremento del riesgo de náuseas y vómitos y esto fue lo suficientemente grave como para suspender el tratamiento en algunas mujeres. Sin embargo, hubo poca información acerca de otros efectos secundarios. El tamaño muestral en los estudios fue pequeño, y aún cuando se consideraron todos juntos, los números fueron insuficientes para brindar información confiable sobre otros resultados maternos y perinatales clínicamente importantes. Sobre la calidad de la evidencia (GRADE) Alta: Es poco probable que otras investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. Moderada: Es posible que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y que puedan cambiar la estimación. Baja: Es muy probable que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación. Muy baja: No estamos muy seguros sobre la estimación. Para obtener más información, vea la última página. Diuréticos profilácticos vs placebo o no intervención La evidencia no es suficiente para extraer conclusiones confiables sobre los efectos de los diuréticos para prevenir la preclampsia y las muertes perinatales. Paciente o población: Mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia Lugar: Estados Unidos Intervención: Diuréticos Comparación: Placebo/no intervención Resultados Riesgos comparativos ilustrativos* (IC 95%) Sin diuréticos Con diuréticos Efecto relativo (IC 95%) N de Participantes (estudios) Calidad de la evidencia(grade) Comentarios Preeclampsia 75 por 1000 Muertes perinatales 32 por por 1000 (34 a 77) 23 por 1000 (13 a 41) RR 0,68 (0,45 a 1,03) RR 0,72 (0,40 a 1,27) 1391 (4) 1836 (5) baja baja 3 de 4 estudios fueron realizados hace 40 años. 4 de 5 estudios fueron realizados hace 40 años. IC: Intervalo de confianza RR: Cociente de riesgos GRADE: Grados de evidencia del Grupo de Trabajo GRADE (GRADE Working Group) (vea arriba y la última página) *Riesgos comparativos ilustrativos. El riesgo asumido SIN la intervención se basa en [texto]. El riesgo correspondiente CON la intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el efecto relativo total (y su intervalo de confianza del 95%). 1 Cegamiento y ocultamiento de la asignación incierto. 2 Amplio intervalo de confianza (que cruza la línea de no efecto). Resumen de hallazgos 3

4 Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos Hallazgos APLICABILIDAD No hay evidencia suficiente para obtener conclusiones confiables sobre los efectos de los diuréticos para la prevención de la preeclampsia. Además, la incidencia de los efectos secundarios, en particular los vómitos, fue más alta en el grupo que recibió diuréticos. EQUIDAD Los estudios incluidos no proporcionaron datos sobre los efectos diferenciales de la intervención para poblaciones carenciadas. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS No se proporcionan datos acerca de los costos para los prestadores de salud o los consumidores. MONITOREO Y EVALUACIÓN Como la preeclampsia se asocia con un volumen plasmático reducido, no parece justificarse el uso de diuréticos para su prevención, basado en su habilidad para reducir el edema e incrementar la excreción de sodio. Las conclusiones de esta revisión actualmente sugieren que otros estudios clínicos aleatorizados que evalúen los efectos de los diuréticos se justifican sólo si se considera que otros efectos de los diuréticos, como la disminución de la presión arterial y la inducción de la vasodilatación, proporcionan fundamentos teóricos razonables para prevenir la preeclampsia. Estudios clínicos adicionales pueden también ser útiles para mujeres con hipertensión esencial que estén recibiendo diuréticos antes del embarazo, para brindarles consejos confiables acerca de los efectos de continuar el tratamiento con diuréticos durante el embarazo. En vista del aparente aumento del riesgo de náuseas y vómitos con los diuréticos tiazídicos, si se llevan a cabo estudios clínicos adicionales, se deberían explorar estrategias para reducir dicho riesgo, como la utilización de una dosis más baja o agentes alternativos. Interpretación* No debe considerarse el uso de diuréticos para la prevención de la preeclampsia. La evidencia es insuficiente y de baja calidad para evaluar su aplicabilidad. No podemos anticipar diferencias en cuanto a la efectividad entre los diferentes ámbitos dentro de los países, no es posible asegurar si la intervención podría aumentar o disminuir las inequidades en la salud. No se proporcionó información acerca de la relación costo-efectividad u otra consideración económica. Se deben realizar nuevos estudios clínicos y con mayor tamaño muestral para determinar la seguridad y efectividad de los diuréticos en la prevención de la preeclampsia y el tratamiento de hipertensión crónica durante el embarazo. Esos estudios deberían monitorear cuidadosamente sus efectos secundarios así como también la relación riesgo-beneficio. *Las opiniones emitidas por los autores de este resumen no son necesariamente aquellas de los autores de la revisión y están basadas en los hallazgos de la revisión y en las consultas con investigadores y tomadores de decisiones en países de medianos y bajos ingresos. Para obtener detalles adicionales sobre cómo se emitieron estas opiniones visite: Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos 4

5 Información adicional Literatura relacionada Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, y colaboradores. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008; 12(6). Resumen elaborado por: Evelina Chapman, Luciano Mignini, Edgardo Abalos. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. Conflicto de interés Ninguno declarado. Para obtener más detalles, visite: Agradecimientos Este resumen ha sido revisado por pares por: Eugene J. Kongnyuy, MD, MPH. Lecturer in sexual and reproductive health. Liverpool School of Tropical Medicine. Liverpool. United Kingdon. Este resumen ha sido traducido por: María Isern, Marina Cavallera, Oscar Vicario, Sabrina Bitetti y Florencia Almeyda. Este resumen debe citarse como: Chapman E, Mignini L, Abalos E. Se deben utilizar diuréticos para prevenir la preeclampsia? Resumen SUPPORT de una revisión sistemática. Enero Este resumen fue elaborado con el apoyo adicional de: Centro Rosarino de Estudios Perinatales Sobre la calidad de la evidencia (GRADE) La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estimaciones del efecto sean correctas. Estas opiniones son emitidas utilizando el sistema GRADE y son brindadas para cada resultado. Las opiniones se basan en el tipo de diseño del estudio (estudios clínicos aleatorizados versus estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisión de la estimación total en los estudios. Para cada resultado, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja utilizando las definiciones de la página 3. Para obtener más información sobre GRADE: summaries/grade.pdf Colaboradores SUPPORT: La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (BSR) es una biblioteca electrónica de revisiones que cubre el campo de la salud sexual y reproductiva. Se ha publicado anualmente desde 1997 por el departamento de Salud Reproductiva e Investigación en la Organización Mundial de la Salud. La BSR toma la mejor evidencia disponible sobre salud sexual y reproductiva de las revisiones sistemáticas Cochrane y las presenta como acciones prácticas para los médicos para mejorar los resultados de la salud, especialmente en los países en vía de desarrollo. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) es un Grupo Revisor Colaborador de la Colaboración Cochrane: una organización internacional cuyo objetivo es ayudar a que las personas tomen decisiones bien fundadas sobre la atención de la salud preparando, manteniendo y asegurando el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones. Para obtener más información, visite: Para recibir novedades por sobre nuevos resúmenes SUPPORT: Para emitir comentarios sobre este resumen, visite: Información adicional 5