Parte III. Edad fértil. SECCIÓN 1 Trastosnos frecuentes. Alteraciones del ciclo bifásico y del ciclo monofásico

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1 Parte III Edad fértil SECCIÓN 1 Trastosnos frecuentes Capítulo 10 Capítulo 11 Capítulo 12 Capítulo 13 Capítulo 14 Capítulo 15 Capítulo 16 Capítulo 17 Alteraciones del ciclo bifásico y del ciclo monofásico Amenorrea secundaria Metrorragia en las diferentes etapas de la vida Dismenorrea Síndrome premenstrual Miomatosis uterina Endometriosis Manejo de las masas anexiales SECCIÓN 2 Reproducción Capítulo 18 Anticoncepción Parte 1. Métodos anticonceptivos Parte 2. Novedades y futuro de la anticoncepción

2 Capítulo 19 Capítulo 20 Capítulo 21 Capítulo 22 Capítulo 23 Capítulo 24 Capítulo 25 Capítulo 26 Prevención en salud reproductiva y consulta preconcepcional Aborto Estudio de la pareja infértil Endoscopia en medicina reproductiva El factor masculino de infertilidad Aborto recurrente o pérdida recurrente del embarazo Técnicas de reproducción asistida (de baja y alta complejidad) Laboratorio de reproducción SECCIÓN 3 Endocrinopatías Capítulo 27 Capítulo 28 Capítulo 29 Capítulo 30 Capítulo 31 Alteraciones de la prolactina y enfermedades tiroideas Estados hiperandrogénicos Síndrome de ovario poliquístico Insulinorresistencia y síndrome metabólico Hormonoterapia

3 CAPÍTULO 10 Alteraciones del ciclo bifásico y del ciclo monofásico III INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO BIFÁSICO Alteraciones del ritmo Alteraciones de la cantidad Alteraciones del ciclo menstrual en la adolescencia DIAGNÓSTICO DE CICLO BIFASICO DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES DEL CICLO BIFASICO Historia clínica Examen físico Laboratorio Exámenes complementarios CICLO MONOFÁSICO TRATAMIENTO CONCLUSIÓN CASO CLÍNICO AUTOEVALUACIÓN BIBLIOGRAFÍA OBJETIVOS Conocer las alteraciones del ciclo bifásico. Reconocer la diferencia entre ciclo bifásico y ciclo monofásico. Incorporar conocimientos básicos acerca de la terminología a fin de focalizar su tratamiento. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN El ciclo menstrual de la mujer se caracteriza por estar compuesto por dos fases separadas por la ovulación, a raíz de ello se lo denomina ciclo bifásico. La primera parte se denomina proliferativa, folicular o estrogénica, y la segunda, secretoria lútea o progestacional. El ciclo comienza el primer día de la menstruación, que es la descamación del endometrio que se preparó para la nidación ovocitaria que no tuvo lugar ese mes. Entre ambas fases se encuentra la denominada ovulación, que consiste en la eliminación por parte del ovario de un ovocito maduro (gameto femenino) que será el encargado de migrar por la trompa hasta encontrarse con el espermatozoide (gameto masculino) en el tercio externo de la misma, o en su defecto será eliminado junto con el resto de endometrio que se descama con la menstruación. El ciclo menstrual es un fenómeno que se repite todos los meses y evidencia la integración e indemnidad del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. El ciclo bifásico se define en relación con: Regularidad (tiempo de intervalo entre un ciclo menstrual y otro). Patrón de sangrado (cantidad de sangre durante la menstruación). Estos parámetros fueron estudiados y definidos luego de la comparación de poblaciones hecha en estudios observacionales. Los ciclos menstruales normales se definen como aquellos que se presentan cada 28 ±7 días, el sangrado dura hasta 7 días y el volumen de sangrado normal es de ml.

4 98 Edad fértil Trastornos frecuentes Cuadro Causas más frecuentes de alteraciones menstruales, según la edad Edad Adolescencia Edad media Perimenopausia Las causas más frecuentes varían en frecuencia de acuerdo con las diferentes etapas de la vida (cuadro 10-1). FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO BIFÁSICO Alteraciones del ritmo Las alteraciones del ciclo menstrual en relación con el tiempo de intervalo, es decir, el ritmo menstrual pueden presentarse clínicamente como: Polimenorrea Se caracteriza por ciclos menores o iguales a 21 días que se dan como consecuencia de un acortamiento de la fase folicular o progestacional, es decir, de cualquiera de ambas fases. En general ocurre a expensas de la segunda fase del ciclo. Oligomenorrea Se denomina oligomenorrea cuando el ciclo menstrual tiene un intervalo mayor de 36 días y menor de 90 días. En este caso es característico un alargamiento de la fase folicular. Alteraciones en la cantidad Las alteraciones del ciclo menstrual en relación con el patrón de sangrado o cantidad de sangrado pueden presentarse como: Hipomenorrea Causas Fisiológicas Trastornos de la coagulación Complicación de la gestación Consecuencia del uso de anovulatorios Consecuencia del uso de anovulatorios Orgánicas Se caracteriza por la disminución de la cantidad de sangrado en relación con el patrón menstrual habitual. Es un síntoma muy valorado por la mujer, que generalmente sólo expresa la incapacidad del efector uterino. Podría ser causado por cualquier afección que anule parcialmente la superficie del endometrio. Las causas más comunes son: - Sinequias uterinas: provocadas por infecciones o adherencias secundarias a un raspado uterino posaborto o posparto. - Iatrogenia posquirúrgica: provocada luego de una cirugía uterina que determina secundariamente una disminución de la superficie del endometrio activo. - Iatrogenia medicamentosa: es el caso de la ingesta de progestágenos o la presencia de un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel, en el cual el progestágeno que se libera todos los días sin interrupción provoca la atrofia transitoria del endometrio. Caso clínico. - Hipoplasia uterina: puede determinar escaso sangrado uterino por falta de desarrollo en un útero inmaduro. - Infecciosa, como la tuberculosis. - Causa extragenital: por ejemplo, la disfunción tiroidea o suprarrenal. Hipermenorrea El aumento de la cantidad de sangrado menstrual puede deberse a: - Aumento de la cavidad uterina, por miomas intramurales o submucosos. - Multiparidad: es otra eventualidad que produce una distensión de la pared uterina. - Dificultad en la contracción miometral: por miomas, endometriosis, hipoplasia uterina. - Infecciones genitales que producen congestión pelviana. - Causas extrauterinas, como las alteraciones en los mecanismos de la coagulación. La disminución o el aumento en la cantidad de sangrado son fenómenos que hablan principalmente de un defecto en el efector: el útero, siempre y cuando estemos ante la presencia de un ciclo bifásico (ovulatorio) y por lo tanto se trate de una verdadera menstruación y no de un sangrado uterino fuera de la menstruación (metrorragia). Podemos clasificar los trastornos del ciclo de acuerdo con la etiología (cuadro 10-2). Alteraciones del ciclo menstrual en la adolescencia Las alteraciones del ciclo menstrual en la adolescencia merece una mención especial por su alta frecuencia. Generalmente en esta etapa de la vida es común y esperable que haya ciclos menstruales irregulares, polimenorrea u oligomenorrea en los primeros años desde el inicio de la menarca hasta que se cumplan cinco años de edad ginecológica (edad transcurrida desde la menarca). En esta circunstancia nos consultan preocupa-

5 Alteraciones del ciclo bifásico y del ciclo monofásico 99 das tanto la madre como la adolescente porque, desde que comenzó con su período, nota que no tiene la regularidad esperable. El papel del médico que asiste a la adolescente consiste, en primer lugar, en tranquilizar y calmar explicando que habitualmente estamos ante la presencia de un ciclo menstrual que está madurando normalmente y que la regularidad se establece, en general, en los siguientes tres a cinco años posmenarca; por lo tanto, debemos abstenernos de solicitar innumerables estudios hormonales costosos e innecesarios. Lo aconsejable es llevar un control adecuado para establecer si en algún momento amerita la solicitud de exámenes complementarios. El ciclo menstrual se normalizará espontáneamente sin ningún tipo de ayuda terapéutica. Si las irregularidades menstruales se acompañan de manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo, acné, seborrea, alopecia, hirsutismo o sobrepeso, deberíamos evaluar más de cerca a la adolescente ya que en este caso sería conveniente plantear un estudio del perfil hormonal para descartar o diagnosticar un síndrome hiperandrogénico, que requiere tratamiento por el compromiso metabólico a largo plazo. El exceso de actividad física (sobreentrenamiento) es una causa muy común de alteraciones del ciclo en este grupo de pacientes. La alimentación es otro tema para tener en cuenta en el interrogatorio. Es importante que la mamá aporte su observación acerca del tipo y la cantidad de alimentos elegidos por la adolescente en su dieta. La selección de alimentos, el vegetarianismo y una dieta pobre en proteínas en forma crónica pueden producir trastornos menstruales, en general, oligomenorrea hasta amenorrea en casos graves. Cuadro Etiología de los trastornos del ciclo COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN Aborto Ectópico Enfermedad del trofoblasto Complicaciones del parto (retención placentaria-endometritis) CAUSAS ENDOCRINAS Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunciones tiroideas Anorexia nerviosa Falla ovárica prematura Hiperplasia suprarrenal congénita Síndrome de Cushing TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia A-B Déficit función plaquetaria Déficit factor XI Desórdenes raros de la coagulación (disfibrinogenemia) CAUSAS UTERINAS Anatómicas: anomalías müllerianas Estructurales: pólipos Miomas Hiperplasia endometrial Adenomiosis Tumores Funcionales No funcionales Las drogas de abuso también pueden contribuir a alteraciones menstruales. En el caso de hipermenorrea que no responde al tratamiento médico investigar trastornos de la coagulación. DIAGNÓSTICO DE CICLO BIFÁSICO Para confirmar entonces la presencia de un ciclo bifásico debe hacerse el diagnóstico de ovulación de la siguiente manera: Medición de la temperatura basal. Está fundamentado en el ascenso térmico de la temperatura rectal, matinal por efecto termogénico de la progesterona entre 0,5-1 grado centígrado que se prolonga lo largo de toda la fase progestacional. Tiene alto valor predictivo positivo. Medición de la progesterona. Se solicita progesterona en plasma aproximadamente entre los días del ciclo, VN: 3 ng/ml. Tiene alto valor predictivo positivo. Ecografía. Se buscan signos sugestivos de ovulación en el ovario y la presencia de escaso líquido en fondo de saco de Douglas. Prueba de LH. Se utilizan tiras reactivas en orina por inmunofluorescencia. Los dos últimos métodos son los más utilizados. Es fundamental la confirmación de la ovulación para definir que la alteración corresponde a un ciclo bifásico. DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES DEL CICLO BIFÁSICO Anamnesis Es importante el interrogatorio acerca del ritmo menstrual, anterior, actual, el momento del cambio, y averiguar antecedente de colocación de DIU o legrado. Antecedentes personales. Medicación actual. Problemas asociados: el desarraigo, la mudanza, la muerte de un familiar o personas queridas, es decir, cualquier conflicto que pudiera interferir en la vida de la paciente. La dieta sugerida por una amiga o a veces por decisión propia, sin control ni balance nutricional adecuado. Las dietas selectivas y restrictivas con déficit de nutrientes, por ejemplo la dieta vegetariana. El sobreentrenamiento físico en aquellas que practican un deporte de competición. El estrés físico y psicológico. Es necesario tener en cuenta algunas situaciones particulares como por ejemplo: Las diátesis hemorrágicas: presentan, además del sangrado uterino, epistaxis, sangrado al cepillarse III

6 100 Edad fértil Trastornos frecuentes los dientes, antecedentes de sangrado en cirugías anteriores y sangrado con el ejercicio. Las alteraciones orgánicas uterinas: presentan un sangrado intermenstrual, por ejemplo los pólipos. Su incidencia aumenta con la edad, y son más frecuentes en obesas y en pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno (medicación antiestrogénica que se da en caso de cáncer de mama hormono-dependiente). Descartar patología maligna especialmente al aumentar la edad de la paciente. Examen físico Evaluar peso corporal, talla, IMC (índice de masa corporal). Examen ginecológico, fundamental para precisar la forma y el tamaño uterino, descartar presencia de pólipos o miomas, cicatrices, dispositivos intrauterinos. Papanicolau y colposcopia. Laboratorio Hemograma. Recuento de plaquetas. Factores de coagulación (ante la sospecha de diátesis). Cultivo de flujo completo (ante sospecha de causa infecciosa). Prueba de embarazo (descartar). Tirotrofina ultrasensible (TSHus) para descartar o confirmar disfunción tiroidea. Prolactina para descartar hiperprolactinemia. Perfil de andrógenos si se sospecha hiperandrogenismo. Exámenes complementarios Ecografía ginecológica y/o transvaginal para evaluar patología orgánica en el útero: miomas, pólipos endometriales, pólipos endocervicales, adenomiosis, hiperplasia endometrial, patología oncológica. La histeroscopia consiste en la observación uterina con endocámara y es de suma utilidad ante la sospecha de malformaciones (en las pacientes más jóvenes) o bien como diagnóstico en caso de miomas, pólipos o sinequias uterinas donde es posible solucionar la patología, de ser posible en la misma intervención, por lo que es al mismo tiempo diagnóstico y terapéutico. En los casos de hiperplasia o sospecha de cáncer se toman muestras para su estudio anatomopatológico y permitir el diagnóstico certero a fin de programar la conducta terapéutica posterior. CICLO MONOFÁSICO El ciclo monofásico es aquel que se define como anovulatorio, es decir, con ausencia de ovulación. Consta de una sola fase, la estrogénica o proliferativa. Se caracteriza por la presencia de un folículo maduro pero no se produce la ovulación ni se forma el cuerpo lúteo, por lo que no hay secreción de progesterona. El folículo entonces sufre atresia e involución. Son más frecuentes en los dos extremos de la vida: la adolescencia y la perimenopausia. Según el momento en el cual ocurra la atresia, el ciclo se puede clasificar en: Breve: numerosos folículos alcanzan cierto grado de maduración pero se atresian sin completarla. Se produce una estimulación estrogénica sostenida pero débil, sin alcanzar el umbral de sangrado, y se manifiesta clínicamente con amenorrea. Mediano: el folículo maduro persiste por tres a cuatro semanas pero se atresia sin llegar a la ovulación, se produce estimulación estrogénica del endometrio y ante la atresia folicular tiene lugar una descamación de endometrio o seudomenstruación. Clínicamente simula el ciclo bifásico. Prolongado: el folículo persiste por 6-8 semanas luego de lo cual, se atresia. Existe una producción estrogénica exagerada y sostenida que puede llevar a un crecimiento no deseado de aquél, con la posibilidad de una hiperplasia, donde no sólo existe un crecimiento del endometrio sino además un trastorno celular que puede predisponer a hiperplasia de endometrio. Esta situación es característica del síndrome de ovario poliquístico (SOP), las metrorragias de la adolescencia y más frecuentemente de la perimenopausia. Clínicamente se presenta como metrorragias espaciadas. El diagnóstico se hace por el interrogatorio, el examen físico, el laboratorio y los exámenes complementarios para descartar causas orgánicas de trastornos de ciclo y constatar la falta de ovulación. TRATAMIENTO En todos los casos el objetivo es llegar al diagnóstico e implementar el tratamiento etiológico, ya sea médico o quirúrgico. Alteraciones del ritmo: generalmente de causa funcional; el objetivo es regularizar el ciclo, para lo cual se administra progesterona cíclica entre los días 5-25 del ciclo de acuerdo con cada caso en particular en dosis de 100 a 300 mg de progesterona micronizada, o 10 mg de norestisterona. También pueden utilizarse anticonceptivos orales (ACO) para corregir los ciclos, especialmente cuando se necesita método anticonceptivo. En el caso de la adolescente se sugiere el uso de ACO en dosis mayores, 20 µg de etinilestradiol, para la protección de la masa ósea. Alteraciones en la cantidad: si se descarta causa orgánica y la causa es disfuncional, el tratamiento es igual al anterior. En el caso de causa orgánica se trata la causa etiológica, como en el caso de miomas uterinos donde se realiza miomectomía única, múltiple o en casos graves la histerectomía. Para las causas extragenitales, como las disfunciones tiroideas y prolactínicas, el tratamiento se desarrolla en el capítulo correspondiente.

7 Alteraciones del ciclo bifásico y del ciclo monofásico 101 Los trastornos de la coagulación son tratados en el capítulo correspondiente. Las causas uterinas, como pólipos y miomas, son causa muy frecuente de alteraciones del ciclo; su diagnóstico es sencillo. La histeroscopia permite hacer diagnóstico y tratamiento en el mismo momento. Las alteraciones del ciclo menstrual en la adolescencia por trastornos alimentarios y sobreentrenamiento físico se tratan en el capítulo de Amenorrea primaria. En el caso de los ciclos monofásicos, el tratamiento consiste en corregir el hiperestrogenismo con progestágenos a fin de favorecer ciclos regulares y usar ACO o histeroscopia con legrado en casos de metrorragia graves. En la adolescente se prefiere el tratamiento médico. CONCLUSIÓN Las alteraciones del ciclo bifásico son motivo de consulta frecuente en la práctica diaria. Un correcto y minucioso interrogatorio es fundamental para orientar el diagnóstico. Es necesario recordar que el diagnóstico de ovulación es condición absolutamente indispensable para hacer un diagnóstico de ciclo bifásico. Los ciclos monofásicos son causa frecuente de consulta especialmente en la adolescente y en la perimenopausia. III CASO CLÍNICO 10-1 Paciente de 30 años que consulta por menstruaciones poco abundantes (hipomenorrea). Enfermedad actual: paciente que concurre al consultorio del ginecólogo por presentar menstruaciones cíclicas dentro de los parámetros normales, pero que disminuyeron la cantidad y días de sangrado. Su ritmo habitual era de 5/28-30 hasta hace un año, cuando las menstruaciones comenzaron a acortarse hasta tener en la actualidad un día y medio de duración. Vive con su pareja desde hace tres años y su método anticonceptivo es el preservativo y los anticonceptivos orales que comienza a tomar desde hace un año posteriormente al legrado (ACO con gestodeno + 20 µg de etinilestradiol). Antecedentes personales: no tiene hijos. Tuvo un legrado uterino hace un año por presentar un aborto espontáneo e incompleto que se resolvió con legrado. Antecedentes familiares: no refiere. Cuáles son los diagnósticos en los que piensa en primera instancia? Le solicita algún estudio complementario? Le indica algún tratamiento en la primera consulta? Se plantea el diagnóstico presuntivo de hipomenorrea por anticonceptivos o hipomenorrea por legrado (sinequias). Solicito ecografía ginecológica y examen ginecológico completo. El examen ginecológico de la paciente es normal. Sugiero la suspensión del anticonceptivo para ver si la causa de la hipomenorrea es el ACO o el antecedente del legrado que hubiera dejado alguna sinequia o hubiera disminuido la superficie sangrante de endometrio. La paciente regresa a la consulta luego de dos meses con ecografía y control ginecológico normal. Menstruó en cantidad habitual y normalmente en dos oportunidades luego de la suspensión del anticonceptivo. La hipomenorrea en algunos casos es la consecuencia de la anticoncepción oral, pero es importante el antecedente del legrado uterino; además, como el uso de anticonceptivos se inicia poslegrado inmediato, puede dar lugar a la duda sobre el origen real de la hipomenorrea. AUTOEVALUACIÓN 1 - Defina ciclo menstrual normal. 2 - A qué denomina ciclo menstrual bifásico? 3 - Cuáles son las causas más frecuentes de la hipermenorrea? 4 - Cuáles son las causas de irregularidades menstruales para tener en cuenta en una adolescente con una edad ginecológica menor de tres años? 5 - Cuáles son las principales causas uterinas de alteraciones del ciclo? 6 - Cómo investiga las alteraciones del ciclo menstrual de posible causa uterina? 7 - Defina ciclo monofásico.

8 102 Edad fértil Trastornos frecuentes BIBLIOGRAFÍA Gibson E. Dysfuntional uterine bleeding in adolescent. J Pediatric Adolesc Gynecol 2006;19: Ginny l. Role. Epidemiology and Natural History of Bleeding Uterine Mass Lesions. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48(2): Gubbay S. Trastornos menstruales. Enfoque Clínico. Manual de Ginecología Infanto Juvenil. 2ª ed. Buenos Aires: Ascune; Cap. 15, p Hatasaka H. The abnormal uterine bleeding. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48(2): Jabbour HN. Endocrine regulation of menstruation. Endocrine Reviews 2006;27(1): Jamie E. Abnormalities of hemostasis. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48(2): Lyubov A, et al. Dysfunctional uterine bleeding in adolescentes. Primary care clinics in office practice 2006; 33(Issue 2): Paula J. Menstrual disorders in college age. Pediatr Clin N Ann 2005;52: Rameet H. Hormonal management of abnormal uterine bleeding. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48(2): Santoro N. Endocrine mechanism and management for abnormal bleeding due to perimenopausal changes. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005;48(2):

9 Alteraciones del ciclo bifásico y del ciclo monofásico 103 III