Fusión de imágenes de gated-spect y angiotomografía computarizada en la enfermedad coronaria. Importancia de la correlación anatomicofuncional

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1 Rev Esp Med Nucl. 2010;29(6): Nota clínica Fusión de imágenes de gated-spect y angiotomografía computarizada en la enfermedad coronaria. Importancia de la correlación anatomicofuncional M. Nazarena Pizzi a, S. Aguadé Bruix a,, H. Cuéllar Calabria b, V. Aliaga a y J. Candell Riera a a Unidad de Cardiología Nuclear, Hospital Universitari Vall d Hebron, Barcelona, España b Servicio de Radiología, Hospital Universitari Vall d Hebron, Barcelona, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del artículo: Recibido el 23 de marzo de 2010 Aceptado el 20 de abril de 2010 On-line el 31 de julio de 2010 Palabras clave: Cardiopatía isquémica Gated-tomografía computarizada por emisión de fotones simples Angiotomografía computarizada Perfusión miocárdica Fusión de imágenes R E S U M E N Paciente de 77 años de edad ingresado por un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Se estratificó su riesgo mediante gated-spect de perfusión miocárdica, evidenciándose una ligera isquemia inferior, por lo cual se optimizó el tratamiento médico y recibió el alta hospitalaria. El paciente continuó con disnea de esfuerzo, y se le realizó una angiotomografía computarizada coronaria que mostró lesiones intensas en la arteria coronaria derecha (CD) proximal. La fusión SPECT-tomografía computarizada correlacionó el defecto de perfusión miocárdica con la arteria descendente posterior proveniente de la arteria CD en un territorio de irrigación codominante. Posteriormente se indicó un cateterismo cardiaco para su tratamiento. El uso actual de los estudios de fusión de imágenes se limita a pacientes en los cuales es difícil la asignación de un defecto de perfusión a una determinada arteria coronaria. En nuestro paciente, las imágenes de fusión contribuyeron a discernir la arteria responsable del territorio isquémico entre la arteria CD y la arteria circunfleja. & 2010 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. Image fusion of gated-spect and CT angiography in coronary artery disease. Importance of anatomic-functional correlation A B S T R A C T Keywords: Ischemic heart disease Gated-SPECT Angio-CT Myocardial perfusion Image fusion A 77-year old patient was admitted for acute coronary syndrome without ST elevation. His risk was stratified using the myocardial perfusion gated SPECT, mild inferior ischemia being observed. Thus, medical therapy was optimized and the patient was discharged. He continued with exertional dyspnea so a coronary CT angiography was performed. It revealed severe lesions in the proximal RCA. SPECT-CT fusion images correlated the myocardial perfusion defect with a posterior descending artery from the RCA, in a co-dominant coronary area. Subsequently, cardiac catheterism was indicated for his treatment. The current use of image fusion studies is limited to patients in whom it is difficult to attribute a perfusion defect to a specific coronary artery. In our patient, the fusion images helped to distinguish between the RCA and the circumflex artery as the culprit artery of ischemia. & 2010 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved. Introducción Caso clínico En el estudio de los pacientes con cardiopatía isquémica se dispone de imágenes de la anatomía coronaria obtenidas por coronariografía invasiva o por angio-tomografía computarizada (angio-tac) coronaria y de imágenes funcionales de perfusión miocárdica con gated-tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT). No obstante, muchas veces es difícil asignar a un determinado vaso epicárdico una zona concreta de hipoperfusión miocárdica, ya que muchos territorios coronarios pueden ser perfundidos por diferentes arterias coronarias o por alguna de sus ramas. En estos casos puede ser útil disponer de un estudio de fusión entre las imágenes anatómicas y funcionales. Autor para correspondencia. Correo electrónico: saguade@vhebron.net (S. Aguadé Bruix). Varón de 77 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo, claudicación intermitente de los miembros inferiores por enfermedad vascular periférica y estenosis carotídea bilateral en tratamiento con aspirina, pentoxifilina, atenolol, amlodipino, simvastatina y enalapril. Ingresó a la unidad coronaria por presentar un dolor prolongado de características anginosas en reposo sin elevación del segmento ST ni elevación de marcadores. Se interpretó el cuadro clínico como un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y se le solicitó una gated-spect de perfusión miocárdica para estratificar el riesgo. El paciente realizó un protocolo mixto de esfuerzo submáximo+dipiridamol debido a su claudicación intermitente (fig. 1). La prueba resultó clínica y eléctricamente negativa. En las imágenes de perfusión miocárdica y en los mapas polares se observó una hipoperfusión ligera inferior en estrés casi totalmente reversible en reposo. En la gated-spect de reposo, la fracción de eyección era del 38% con un engrosamiento segmentario global normal (fig. 2). Durante su /$ - see front matter& 2010 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. doi: /j.remn

2 300 M. Nazarena Pizzi et al / Rev Esp Med Nucl. 2010;29(6): Figura 1. Electrocardiograma de estrés de la tomografía computarizada por emisión de fotones simples de perfusión miocárdica: ritmo sinusal y signos de hipertrofia ventricular izquierda con descenso del segmento ST y ondas T negativas en la cara inferior y lateral. Protocolo mixto (dipiridamol [0,56 mg/kg]+ejercicio submáximo por claudicación intermitente). Duración: 8 min. Tres MET. Frecuencia cardiaca máxima: 77 lpm (54%). Presión arterial sistólica máxima: 160 mmhg. Sin angina y sin cambios electrocardiográficos significativos durante el estrés. Figura 2. Gated-SPECT de perfusión miocárdica. Defecto de captación ligero inferior posesfuerzo reversible en las imágenes de reposo compatible con isquemia ligera inferior. Fracción de eyección: 38%; volumen telediastólico: 111 ml; volumen telesistólico: 69 ml. Contractilidad y engrosamiento segmentario normal. ingreso se le realizó también un ecocardiograma-doppler cardiaco, que puso de manifiesto un ventrículo izquierdo hipertrófico y no dilatado con función sistólica en el límite bajo de la normalidad, calcificación del anillo mitral y ausencia de lesiones valvulares. Ante el resultado de la gated-spect se optó por realizar un tratamiento conservador, dando de alta al paciente después de optimizar el tratamiento médico. Posteriormente, el paciente presentó disnea de esfuerzo, por lo que se decidió realizarle una angio-tac coronaria (figs. 3 y 4), en la que se observaron lesiones significativas de la arteria coronaria derecha (CD) proximal, placas cálcicas pequeñas no significativas y excéntricas en la arteria descendente anterior y circunfleja y codominancia en la irrigación de la cara inferior. Disponiendo de las imágenes de perfusión miocárdica de la gated-spect y la coronariografía no invasiva obtenida mediante angio-tac, se realizó un estudio de fusión en el que se observó que la zona de hipoperfusión inferior se correspondía con la arteria descendente posterior de la CD (fig. 5). Dado que el paciente seguía presentando disnea progresiva hasta mínimos esfuerzos, decidió practicársele un cateterismo con fines terapéuticos. Al comprobarse, junto con la codominancia inferior, una estenosis severa de la arteria CD en su segmento proximal y medio, se le realizó una angioplastia con colocación de dos stents a la arteria CD con buen resultado angiográfico (fig. 6). Fue dado de alta con tratamiento a base de aspirina, clopidogrel, pentoxifilina, atenolol, amlodipino,

3 M. Nazarena Pizzi et al / Rev Esp Med Nucl. 2010;29(6): Figura 3. Angiotomografía computarizada coronaria. Puntuación de calcio de 575 unidades Agaston. Se observan 3 lesiones en tándem que comprometen de forma significativa la luz del segmento proximal de la arteria coronaria derecha. Una primera placa mixta y dos placas fibrolipídicas. En las arterias circunfleja y descendente anterior se observaron placas cálcicas sin estenosis significativas. Figura 4. Angiotomografía computarizada coronaria. Corte transversal de la tercera lesión de la arteria coronaria derecha. El vaso expandido por remodelación positiva a consecuencia de la presencia de una placa fibrolipídica que genera una estenosis significativa de la luz. Comparación con el área distal inmediata libre de enfermedad. Se observa una reducción del área luminal de más de cuatro veces respecto del área vascular normal. simvastatina y enalapril. A los 6 meses de seguimiento el paciente se encontraba asintomático. Discusión La enfermedad ateroesclerótica es una patología de alta prevalencia mundial. Es responsable de un porcentaje elevado de la mortalidad global como consecuencia de infartos agudos de miocardio fatales así como también de la morbilidad asociada a la angina crónica y a la miocardiopatía isquémica que requieren ingresos frecuentes. Hasta hace unos años, los métodos disponibles para el diagnóstico de esta enfermedad eran la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, la ecocardiografía de estrés y la coronariografía invasiva. La eficacia de la prueba de esfuerzo convencional y la ecocardiografía de estrés presenta limitaciones para la detección de la enfermedad coronaria. La coronariografía, que continúa siendo el patrón oro anatómico, para su diagnóstico tiene el problema no menor de requerir un cateterismo cardiaco. La gated-spect de perfusión miocárdica ofrece imágenes funcionales del miocardio que permiten analizar no solo la perfusión y la viabilidad, sino también los volúmenes y la función sistólica del ventrículo izquierdo, parámetros esenciales en el manejo de los pacientes con enfermedad coronaria. El valor diagnóstico y pronóstico de este método se encuentra

4 302 M. Nazarena Pizzi et al / Rev Esp Med Nucl. 2010;29(6): Figura 5. Estudio de fusión SPECT-angiotomografía computarizada que permite atribuir la hipoperfusión inferior de estrés a las lesiones de la arteria coronaria derecha. Codominancia inferior. Figura 6. Estudio coronariográfíco. Izquierda: estenosis severa de la arteria coronaria derecha en su segmento proximal y medio. Derecha: angioplastia con colocación de dos stents a la arteria coronaria derecha con buen resultado angiográfico. ampliamente validado a través de trabajos de investigación desarrollados desde hace ya muchos años 1,2. En la última década el desarrollo de equipos de TAC cada vez más veloces y con mayor resolución espacial y temporal ha permitido el estudio de las arterias coronarias en forma no invasiva. Posteriormente a este logro se han desarrollado programas de fusión tridimensional que permiten la superposición de las imágenes de la perfusión miocárdica obtenidas mediante la gated-spect con las del árbol coronario obtenidas mediante la angio-tac. Ello permite integrar las imágenes funcionales de perfusión (SPECT) con las de la anatomía coronaria propia del paciente (angio-tac), mejorando la capacidad de ambos métodos para definir la arteria coronaria responsable de las alteraciones de la perfusión miocárdica. El valor añadido de los estudios de fusión de imágenes ha sido evaluado en trabajos con pocos pacientes, pero con resultados prometedores 3. No se puede generalizar su uso a todos los pacientes dado que se necesitan nuevos estudios de mayor escala y, sobre todo, mayor experiencia clínica para definir su verdadera utilidad. Asimismo, la ejecución de estos programas conlleva un cierto grado de dificultad práctica y un tiempo adicional para su procesado. En el momento actual la utilidad de los estudios de fusión se limita a los pacientes en los cuales resulta difícil la asignación de un defecto de perfusión miocárdico a una determinada arteria coronaria. En nuestro paciente las imágenes de fusión contribuyeron a correlacionar el territorio isquémico con la arteria responsable de su perfusión en una región de irrigación codominante entre la arteria CD y la circunfleja facilitando el trabajo del hemodinamista en el momento de tratar la estenosis coronaria responsable. Bibliografía 1. Hansen CL, Goldstein RA, Akinboboye OO, Berman DS. ASNC. Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures: Myocardial perfusion and function: Single photon emission computed tomography. J Nuclear Cardiol. 2007;14: e39 60.

5 M. Nazarena Pizzi et al / Rev Esp Med Nucl. 2010;29(6): Candell-Riera J, De León G, Jurado-López JA, Diego-Domínguez M, Albert-Bertran FX, Coma-Canella I. Evidencias clínicas y recomendaciones de la gated-spect de perfusión miocárdica. Recomendaciones sobre las indicaciones clínicas de la gated-spect de perfusión miocárdica. Rev Esp Cardiol. 2008;27: Santana CA, García EV, Faber TL, Sirineni GK, Esteves FP, Sanyal R, et al. Diagnostic performance of fusion of myocardial perfusion imaging (MPI) and computed tomography coronary angiography. J Nucl Cardiol. 2009;16: