MANUAL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

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1 Página 1 de 13 CONTROL DE EDICIONES VERSIÓN MOTIVO FECHA 1 Versión inicial 31/03/ Incluir alcance en Política de Calidad COPIA CONTROLADA Nº ASIGNADA A: Nota: Solo en caso de su emisión en papel Elaborado por: Aprobado por: Coordinador de Calidad Jefe de Servicio

2 Página 2 de 13 1 OBJETO El presente Manual de Gestión de Calidad tiene por objeto definir el Sistema de Gestión de la Calidad en adelante SGC) del SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR, del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa (en adelante SARTD), de conformidad con los requisitos aplicables de la Norma Internacional UNE-EN-ISO 9001:2015, y concretar el compromiso de la Dirección en el establecimiento de la política, los objetivos, la definición de la estructura organizativa y la asignación de los recursos necesarios para la implantación, el mantenimiento de dicho SGC y su utilización como herramienta para lograr la mejora continua. El Manual de Gestión de Calidad es un documento previsto para su uso como vehículo de conocimiento del SGC y como referencia para su aplicación, desarrollo y mejora. 2 SISTEMA DE SARTD ha establecido y documentado un SGC, y pretende mantenerlo de manera eficaz, con un compromiso de revisión y mejora continua, de acuerdo con los requisitos de la norma UNE-EN ISO 9001:2015. El SGC implantado en SARTD tiene como objetivo básico conseguir la satisfacción de las necesidades y expectativas de las partes interesadas. Para ello plantea un sistema de gestión donde se determinan los distintos procesos de la organización estableciendo las interrelaciones existentes, procurando el control y mejora continua de los mismos y, en definitiva, enfocándolos íntegramente hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de las partes interesadas. Los procesos necesarios para el desarrollo de la actividad y el funcionamiento del SGC se determinan y se describen gráficamente en el Mapa de Procesos (Anexo 1 del Manual de Calidad). 3 HISTORIA DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR, DEL DEPARTAMENTO DE SALUD CLÍNICO-MALVARROSA Nuestro Servicio de Anestesiología actual tiene su origen en los años 50 del siglo pasado en el Hospital Clínico Universitario, dependiente del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de Valencia. Tras la integración de los Hospitales Universitarios en la Seguridad Social a principios de los 70 el Servicio de Anestesiología ya muy consolidado abre en 1975 la Unidad de Reanimación postoperatoria que tanto prestigio ha alcanzado con posterioridad. En 2001 se inició el desarrollo de las Unidades de tratamiento de dolor agudo y crónico, todavía en expansión. Pero es tan solo desde el año 2005 con la publicación de la normativa de la Generalitat que organiza los Departamentos de Salud de Valencia, cuando se adscribe el Hospital Malvarrosa como complementario del Hospital Clínico Universitario. Desde entonces hasta la actualidad es un único Servicio de Anestesiología integrado con ambos Centros el que se asigna al Departamento de Salud de Valencia Clínico-Malvarrosa. Es, con diferencia, el Servicio más numeroso de todos los que posee el Departamento, con más de 40 especialistas y 20 médicos residentes en formación que constituyen el activo principal de nuestro Servicio

3 Página 3 de 13 4 DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS Asistencial: v Consulta de preanestesia v Área quirúrgica v Área obstétrica v Vigilancia clínica v Unidad de reanimación Investigación: v Área de urgencia v Consulta del dolor v Técnicas de tratamiento del dolor v Áreas fuera de quirófano. Es nuestro objetivo contribuir en la investigación básica y clínica en el área de la Anestesiología, Reanimación y el Tratamiento del dolor, para mejorar los procesos anestésicos, los cuidados críticos y el tratamiento del dolor, con el fin de reducir la morbi-mortalidad de los pacientes y mejorar su calidad de vida. Contamos con diversas líneas de investigación que van desde las ciencias básicas a proyectos clínicos todos ellos dirigidos a contribuir en la mejora de la atención al paciente. 5 ALCANCE El alcance del SGC de SARTD es el siguiente: v Los Servicios Médicos de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del Dolor del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa, prestados por el Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Clínico Universitario de Valencia y en Hospital de la Malvarrosa. v Los Servicios de Asistencia en la Gestión de Proyectos de Investigación, y Formación para la Investigación del personal del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa. Este alcance no contempla las fases del proceso asistencial bajo responsabilidad de Dirección de Enfermería. El SARTD se considera proveedor interno del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa. A tal efecto el SARTD desarrolla sus actividades asistenciales y de investigación en las instalaciones del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y en el Hospital de la Malvarrosa. Teniendo en cuenta esta particularidad, el alcance del Sistema de Gestión de la Calidad del SARTD atiende a las siguientes consideraciones: v RR.HH: la gestión de recursos humanos en cuanto a contratación y requisitos jerárquicos del personal es una función realizada por la Consellería de Sanidad. El SARTD únicamente tiene capacidad de definir requisitos funcionales y gestionar formación interna. v INSTALACIONES: la gestión y mantenimiento (técnico-legal, preventivo y correctivo) de las instalaciones es responsabilidad de los Departamentos de Mantenimiento del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y del Hospital de la Malvarrosa.

4 Página 4 de 13 v EQUIPOS MÉDICOS: la gestión, mantenimiento y verificación/calibración periódica de estos equipos es responsabilidad de los Departamentos de Electromedicina del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y del Hospital de la Malvarrosa. v COMPRAS: la gestión de compras y proveedores es responsabilidad de los Departamentos de Compras/Logística del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y del Hospital de la Malvarrosa. Asimismo el control de existencias de medicación y material fungible, así como el control de su conservación hasta la administración, es responsabilidad de Dirección de Enfermería. 6 ORGANIGRAMA Y PRINCIPALES RESPONSABILIDADES A continuación se incluye el organigrama funcional de SARTD: Jefe De Servicio Secretaria del Servicio Coordinador Anestesia H. Clínico Coordinador Anestesia H. Malvarrosa Coordinador REA Coordinador Unidad del Dolor Coordinador General Investigación Coordinador General calidad Coordinador Adjunto Investigación Adjunto Acreditación Data Manager Adjunto SENSAR Adjunto Comunicación y Web La dirección se compromete a desarrollar e implementar el SGC, así como a la mejora continua de su eficacia: v Estableciendo la política y los objetivos de la calidad, compatibles con el contexto y la dirección estratégica de SARTD. v Asegurando la integración de los requisitos del SGC en los procesos de SARTD. v Asegurando que se determinan y tratan los riesgos y oportunidades que puedan afectar a la conformidad de los servicios y a la capacidad de aumentar la satisfacción del cliente. v Asegurando que se determinan y cumplen los requisitos del cliente, y los legales y reglamentarios aplicables, manteniendo el enfoque a la satisfacción del cliente. v Asegurando la disponibilidad de recursos.

5 Página 5 de 13 v Comunicando la importancia de una gestión de la calidad eficaz y de la conformidad con los requisitos del SGC. v Comprometiendo, dirigiendo y apoyando a las personas, para contribuir a la eficacia del SGC. v Promoviendo la mejora continua. v Llevando a cabo las revisiones del Sistema de Gestión. La Dirección de SARTD asigna al Coordinador de Calidad, la responsabilidad y la autoridad para: v Asegurarse de que el SGC es conforme a la norma UNE-EN ISO 9001 en vigor. v Asegurarse de que los procesos dan los elementos de salida previstos. v Informar a la Dirección sobre el desempeño del Sistema, las oportunidades de mejora y sobre la necesidad de cambio o innovación. v Asegurarse de que se promueve el enfoque al cliente a través de la organización. v Asegurarse de que la integridad del SGC se mantiene cuando se planifican e implementan cambios en el mismo. El resto de responsabilidades están definidas dentro de las Fichas de Proceso, procedimientos, protocolos y otra documentación del Sistema. 7 ENFOQUE ESTRATÉGICO El objetivo general de un Servicio, está orientado a mantener y mejorar el Sistema Sanitario público a través de su Hospital, contribuyendo a mejorar el dispositivo asistencial y de gestión, para que las prestaciones que se ofrecen a la población sean cada vez mayores y con mayores niveles de calidad y eficiencia, mediante una utilización racional de los recursos disponibles. Nuestro Servicio se siente parte de esa estructura sanitaria más amplia y asume los Planes de Salud Institucionales y estrategias de actuación con el fin de lograr los objetivos generales de la Consellería de Sanidad de la GV y el Departamento de Salud Hospital Clínico Universitario Hospital Malvarrosa. Pero en su aplicación práctica cada Servicio matiza muchos aspectos que le dan personalidad propia; Estos quedan definidos en nuestra Misión, Visión y Valores. Misión El SARTD tiene como misión más prioritaria el cuidado del paciente en su proceso asistencial en todas sus áreas, atendiendo a sus necesidades individuales como paciente y como persona. Es también una misión esencial ofrecer la mejor calidad en sus actividades con el fin de lograr la excelencia en el servicio a la sociedad. En otro orden de cosas, como Servicio tiene la misión de prestar especial atención a las personas que lo componen, especialmente aquellos que apuestan por el desarrollo de una misión común, y de manera especial motivar su desarrollo científico, profesional y personal y promover su satisfacción. Nuestro Servicio tiene también una misión fundamental de docencia de la especialidad a todos los niveles; pregrado, postgrado, especialidad y formación continuada de los especialistas. Finalmente, es también su misión la investigación básica, clínica y de evaluación de tecnologías, desarrollando las líneas de investigación que tiene consolidadas, y potenciando nuevas líneas de interés

6 Página 6 de 13 científico, haciendo hincapié en los nuevos valores de translacionalidad, colaboración entre centros e internacionalidad así como de capacidad de financiación. Visión La visión es la de un Servicio de referencia de la Sanidad Valenciana, Nacional e Internacional. Deseamos el reconocimiento de nuestros colegas, nuestros pacientes y de la sociedad porque seamos y se nos considere un Servicio: De Excelencia y capaz de lograr una mejora continua en su actividad y en la calidad. Eficaz y eficiente en la gestión de los recursos asignados, y preparado para la incorporación permanente de innovaciones y tecnologías de eficacia probada. Compuesto por un equipo de personas identificadas y comprometidas con nuestra Misión, Valores y Objetivos; satisfechos y orgullosos de un Servicio en el que participan activamente y que favorece su desarrollo humano y profesional. Con una actividad investigadora de primer orden, que sea referencia en líneas de investigación asentadas y que siga produciendo resultados de interés que logren reconocimiento e impacto internacional. De acreditada capacidad y elevado prestigio en la docencia del grado de Medicina y de la Especialidad, trascendiendo el ámbito local y sirviendo de referencia a otros Servicios de cualquier comunidad o país. Que esté integrado, asociado, coordinado y mantenga convenios de cooperación y alianzas con otros Servicios, Instituciones, Redes y Sociedades, locales, nacionales e internacionales. Valores Los valores comunes en nuestro Servicio son: El compromiso con el cuidado del paciente y la humanización de la asistencia, traducción clínica de los valores esenciales de la Bioética. La orientación hacia una medicina basada en la evidencia pero individualizada para la mejora de los resultados. La profesionalidad y dedicación. El respeto, confianza, lealtad y unidad en el grupo, es decir los valores resumidos como sentido de equipo. La capacidad para la enseñanza (docencia) y el aprendizaje (estudio e investigación) compartiendo los conocimientos. La Creatividad, Innovación y capacidad de adaptación al cambio. La Política de Calidad sobre la que se fundamenta el Sistema de SARTD es una declaración de nuestras intenciones y principios.

7 Página 7 de 13 ANEXO 1: POLÍTICA DE CALIDAD La Política de Calidad del SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR, del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa, basada en la Misión, Visión y Valores definidos por la organización se concreta en los siguientes aspectos fundamentales para alcanzar los resultados previstos de nuestro Sistema de Gestión de Calidad: v Cumplir con los requisitos tanto legales y reglamentarios, como los suscritos por el SARTD. v Conocer las necesidades y expectativas de nuestros pacientes y de las partes interesadas (familiares, administración y otros grupos de interés) y obtener su satisfacción, orientando toda la organización al buen desarrollo de los procesos y a la calidad de los servicios que prestamos. v Implementar, mantener y revisar el Sistema de Gestión de Calidad, como marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de calidad y para garantizar nuestro compromiso de mejora continua de nuestros servicios y procesos. v Diseñar los mecanismos que aseguren la comunicación de la Política dentro y fuera del SARTD. v Procurar la satisfacción y motivación del personal del Servicio, que constituye nuestro principal activo, a través de su desarrollo humano y profesional, promoviendo su formación continua, el trabajo en equipo y el buen ambiente de trabajo. Esta Política proporciona un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de Calidad, bajo el alcance: v Los Servicios Médicos de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del Dolor del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa, prestados por el Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Clínico Universitario de Valencia y en Hospital de la Malvarrosa. v Los Servicios de Asistencia en la Gestión de Proyectos de Investigación, y Formación para la Investigación del personal del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa Para alcanzar un adecuado cumplimiento de la Política enunciada, el Jefe de Servicio se compromete a su comunicación y su mantenimiento adecuada al contexto de la organización, así como a cumplir y hacer cumplir los requisitos del Sistema de Gestión de la Calidad. Firmado: Jefe de Servicio Valencia, 5 de junio de 2017

8 Página 8 de 13 ANEXO 2: MAPA DE PROCESO Partes Interesadas Hospital Clínico Hospital Malvarrosa Servicios de los Hospitales Admón. Pública Pacientes ESTRATÉGICOS OPERATIVOS Formación en Investigación Consulta de preanestesia Vigilancia clínica Gestión de la mejora Unidad del dolor INVESTIGACIÓN Asistencia en la Gestión de Proyectos de Investigación ASISTENCIAL Área quirúrgica Unidad de reanimación Sistema de Gestión Asistencia para Solicitud de Ayudas Área obstétrica Área de urgencia Áreas fuera de quirófano Partes Interesadas Requisitos (*) DE SOPORTE Compras Equipos e instalaciones RR.HH. Formación * Requisitos de clientes, legales y reglamentarios HOSPITAL CLÍNICO - MALVARROSA

9 Página 9 de 13 Versión 1 31/03/2017 ANEXO 3: TABLA CORRELACIÓN ISO 9001 PROCESOS INFORMACIÓN DOCUMENTADA REQUISITO UNE-EN ISO 9001 PROCESO DOCUMENTO REGISTRO Comprensión del contexto y partes interesadas Sistema de Gestión DAFO Excel Contexto Procesos Asistenciales Excel Contexto procesos Investigación Determinación del alcance. SGC y sus procesos Sistema de Gestión MANUAL DE CALIDAD 5 Liderazgo Sistema de Gestión MANUAL DE CALIDAD POLÍTICA CALIDAD REGLAMENTO DE RÉGIMEN INTERNO 6.1 Acciones para abordar riesgos y oportunidades Sistema de Gestión Excel Contexto Procesos Asistenciales Excel Contexto procesos Investigación 6.2 Objetivos de la calidad y planificación para lograrlos Gestión de Mejora PG-02 PLANIFICACIÓN Y MEJORA FPG-02/02 Programa de Objetivos FPG-02/03 Seguimiento de Indicadores Acta de Seguimiento del Sistema Plan de Actuación 6.3 Planificación de los cambios Sistema de Gestión PG-05 GESTIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y DE MEJORA FPG-05/01 Acciones de Mejora Plan de Actuación 7.1 Recursos Formación PG-03 GESTIÓN DE LA FORMACIÓN FPG-03/01 Perfiles de puesto Plan de Formación

10 Página 10 de 13 Versión 1 31/03/2017 REQUISITO UNE-EN ISO 9001 PROCESO DOCUMENTO REGISTRO Lista de asistentes Competencia y toma de conciencia Formación PG-03 GESTIÓN DE LA FORMACIÓN FPG-03/01 Perfiles de puesto Plan de Formación Lista de asistentes Comunicación e Información documentada Sistema de Gestión PG-01 CONTROL DE LA DOCUMENTACION Y REGISTROS FPG-01/01 Listado de Documentación Plan de Comunicación 8.1 Planificación y control operacional Procesos Asistenciales Procesos Investigación 8.2 Requisitos para los productos y servicios Procesos Asistenciales Procesos Investigación PR-01 CONSULTA PREANESTÉSICA PR-02 ÁREA QUIRURGICA PR-03 VIGILANCIA CLINICA PR-04 REANIMACIÓN PR-05 ÁREA URGENCIAS PR-06 ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANOS PR-07 ÁREA OBSTETRICIA PR-08 UNIDAD DEL DOLOR PR-09 FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN PR-10 ASISTENCIA EN LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN PR-01 CONSULTA PREANESTÉSICA PR-02 ÁREA QUIRURGICA PR-03 VIGILANCIA CLINICA Programación de Servicio (Lya2) Ver PRs Ver PRs

11 Página 11 de 13 Versión 1 31/03/2017 REQUISITO UNE-EN ISO 9001 PROCESO DOCUMENTO REGISTRO PR-04 REANIMACIÓN PR-05 ÁREA URGENCIAS PR-06 ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANOS PR-07 ÁREA OBSTETRICIA PR-08 UNIDAD DEL DOLOR PR-09 FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN PR-10 ASISTENCIA EN LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN 8.3 Diseño y desarrollo de productos y servicios N.A. N.A. N.A. 8.4 Control procesos, productos y servicios suministrados externamente N.A. N.A. N.A. 8.5 Producción y provisión del servicio Procesos Asistenciales Procesos Investigación PR-01 CONSULTA PREANESTÉSICA PR-02 ÁREA QUIRURGICA PR-03 VIGILANCIA CLINICA PR-04 REANIMACIÓN PR-05 ÁREA URGENCIAS PR-06 ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANOS PR-07 ÁREA OBSTETRICIA PR-08 UNIDAD DEL DOLOR PR-09 FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN PR-10 ASISTENCIA EN LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE Ver PRs

12 Página 12 de 13 Versión 1 31/03/2017 REQUISITO UNE-EN ISO 9001 PROCESO DOCUMENTO REGISTRO INVESTIGACIÓN 8.6 Liberación de los productos y servicios Procesos Asistenciales Procesos Investigación PR-01 CONSULTA PREANESTÉSICA PR-02 ÁREA QUIRURGICA PR-03 VIGILANCIA CLINICA PR-04 REANIMACIÓN PR-05 ÁREA URGENCIAS PR-06 ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANOS PR-07 ÁREA OBSTETRICIA PR-08 UNIDAD DEL DOLOR PR-09 FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN PR-10 ASISTENCIA EN LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Ver PRs 8.7 Control de las salidas no conformes Gestión de Mejora PG-06 GESTIÓN NC, RECLAMACIONES E INCIDENCIAS FPG-06/01 Informe de no conformidad y Seguimiento, medición, análisis y evaluación Gestión de Mejora Procesos Asistenciales Procesos Investigación PG-02 PLANIFICACIÓN Y MEJORA PR-01 CONSULTA PREANESTÉSICA PR-02 ÁREA QUIRURGICA PR-03 VIGILANCIA CLINICA PR-04 REANIMACIÓN PR-05 ÁREA URGENCIAS PR-06 ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANOS Ver PRs

13 Página 13 de 13 Versión 1 31/03/2017 REQUISITO UNE-EN ISO 9001 PROCESO DOCUMENTO REGISTRO PR-07 ÁREA OBSTETRICIA PR-08 UNIDAD DEL DOLOR PR-09 FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN PR-10 ASISTENCIA EN LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Satisfacción del cliente Gestión de Mejora Encuestas Hojas de Agradecimiento 9.2 Auditoría interna Gestión de Mejora PG-04 AUDITORÍAS INTERNAS FPG-04/01 Plan de Auditorías. FPG-04/02 Informe de Auditoría 9.3 Revisión por la dirección Gestión de Mejora PG-02 PLANIFICACIÓN Y MEJORA FPG-02/01 Informe de Revisión Del Sistema 10 No conformidad y acción correctiva. Mejora continua Gestión de Mejora PG-06 GESTIÓN NC, RECLAMACIONES E INCIDENCIAS FPG-06/01 Informe de no conformidad