DESCRIPCIÓN DEL MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTE PEDIÁTRICO QUEMADO EN EL HOSPITAL ROOSEVELT Universidad Francisco Marroquín Escuela de Nutrición

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1 2009 DESCRIPCIÓN DEL MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTE PEDIÁTRICO QUEMADO EN EL HOSPITAL ROOSEVELT Universidad Francisco Marroquín Escuela de Nutrición El soporte nutricional es una herramienta imprescindible para el manejo de pacientes con quemaduras, ya que una fuerte agresión térmica compromete el estado nutricional si no se da un adecuado aporte de energía y proteína. Ha sido considerado que un compromiso del estado nutricional se relaciona con una mayor estancia hospitalaria; sin embargo no hay evidencia que describa esta relación. OBJETIVOS: Evaluar la relación entre el estado nutricional de ingreso y los días de estancia hospitalaria, así como su relación con la adecuación de proteína y energía. METODOS: Se realizó un análisis retrospectivo con los registros de los pacientes pediátricos atendidos en la unidad de quemados del Hospital Roosevelt en el periodo de Con las papeletas recolectadas, se elaboró una serie de análisis estadísticos entre ellos una ANOVA y análisis de regresión múltiple. RESULTADOS: No existe evidencia estadísticamente significativa que indique que existe una relación entre el estado nutricional de ingreso y los días de estancia hospitalaria (0.34). Así mismo no hay evidencia significativa que muestre que el aporte adecuado de energía y proteína se relacione con una menor estancia hospitalaria (p=0.14 y 0.41 respectivamente). CONCLUSIONES: En la población estudiada, el estado nutricional de ingreso y el aporte de proteína y energía brindado al paciente no se relacionan con una menor estancia hospitalaria. Sin embargo no se contó con un número significativo de pacientes desnutridos, ya que la mayor parte de la población tenía un estado nutricional normal. Finalmente la validez de los resultados se ve limitada por el tipo de estudio y la subjetividad en el cálculo de la ingesta real del paciente.

2 SUYEN ARRIAZA LAU IRENE CASTILLO RODRÍGUEZ ANA LUCIA COYOY GONZÁLEZ ANA GABRIELA FLORES GUZMÁN DRA.SUSANA MOLINA ORTIZ DESCRIPCIÓN DEL MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTE PEDIÁTRICO QUEMADO EN EL HOSPITAL ROOSEVELT UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUIN ESCUELA DE NUTRICION Guatemala, 03 de Diciembre 2009

3 RESUMEN El soporte nutricional es una herramienta imprescindible para el manejo de pacientes con quemaduras, ya que una fuerte agresión térmica compromete el estado nutricional si no se da un adecuado aporte de energía y proteína. Ha sido considerado que un compromiso del estado nutricional se relaciona con una mayor estancia hospitalaria; sin embargo no hay evidencia que describa esta relación. OBJETIVOS: Evaluar la relación entre el estado nutricional de ingreso y los días de estancia hospitalaria, así como su relación con la adecuación de proteína y energía. METODOS: Se realizó un análisis retrospectivo con los registros de los pacientes pediátricos atendidos en la unidad de quemados del Hospital Roosevelt en el periodo de Con las papeletas recolectadas, se elaboró una serie de análisis estadísticos entre ellos una ANOVA y análisis de regresión múltiple. RESULTADOS: No existe evidencia estadísticamente significativa que indique que existe una relación entre el estado nutricional de ingreso y los días de estancia hospitalaria (0.34). Así mismo no hay evidencia significativa que muestre que el aporte adecuado de energía y proteína se relacione con una menor estancia hospitalaria (p=0.14 y 0.41 respectivamente). CONCLUSIONES: En la población estudiada, el estado nutricional de ingreso y el aporte de proteína y energía brindado al paciente no se relacionan con una menor estancia hospitalaria. Sin embargo no se contó con un número significativo de pacientes desnutridos, ya que la mayor parte de la población tenía un estado nutricional normal. Finalmente la validez de los resultados se ve limitada por el tipo de estudio y la subjetividad en el cálculo de la ingesta real del paciente.

4 INDICE I. INTRODUCCIÓN. II. OBJETIVOS.. III. FUNDAMENTO TEORICO... A. Cuidados inmediatos y de reanimación... B. Soporte Nutricional.. IV. METODOLOGÍA A. Diseño del estudio... B. Hipótesis C. Población de estudio D. Procedimientos. V. RESULTADOS... VI. DISCUSION DE RESULTADOS. VII. CONLSUIONES Y RECOMENDACIONES VIII. REFERENCIAS.. IX. ANEXOS... A. Anexo: Formulas para el cálculo del requerimiento energético de pacientes pediátricos quemados. B. Anexo 2: Formula de Seashore y Long

5 I. INTRODUCCION Se entiende por quemadura a la agresión térmica, química o eléctrica sobre los tejidos; dicha lesión tiene múltiples secuelas que pueden ser de carácter irreversible si no se acompañan de un adecuado tratamiento multidisciplinario. Dentro del cuidado especial que requiere estos pacientes se encuentra el soporte nutricional, ya que el elevado estrés metabólico asociado a las quemaduras compromete el estado nutricional de los pacientes, afectando a su vez la rapidez de su recuperación (1). De acuerdo a un estudio realizado en el Hospital Roosevelt por la Licda Santizo, los casos de quemaduras en niños han aumentado en los últimos años (2). El origen de dichas quemaduras varía, sin embargo de forma general se afirma que en Guatemala, las principales causas de ingreso de pacientes pediátricos quemados son: a) accidentes ocurridos dentro del hogar, b) derrame de líquidos calientes y c) explosión de juegos fabricados con pólvora. (3) La atención nutricional que reciben los pacientes que ingresan a la unidad pediátrica de quemados del Hospital Roosevelt, se basa en recomendaciones internacionales; sin embargo, muchas de ellas son adaptaciones de las recomendaciones realizadas para el paciente adulto por lo que su idoneidad es cuestionable. Así mismo, no existe una forma de monitoreo específica para este grupo de pacientes en el que se tomen en consideración parámetros antropométricos, bioquímicos, estado nutricional y superficie corporal quemada. Ante esta situación, el presente estudio analizó los datos de los pacientes pediátricos que han sido atendidos en la unidad de quemados del Hospital Roosevelt y en base a éstos se realizó un protocolo de tratamiento nutricional y monitoreo adecuado para esta población y así implementar cambios dirigidos a mejorar la calidad de tratamiento allí ofrecido.

6 II. OBJETIVOS 1. Describir el estado nutricional al ingreso de los pacientes pediátricos hospitalizados por quemaduras. 2. Evaluar la relación entre el estado nutricional de ingreso y los días de estancia hospitalaria. 3. Describir la adecuación de proteína y energía, y su relación con la estancia hospitalaria. 4. Comparar el aporte teórico de energía, con el calculado con la formula de Seashore modificada. 5. Comparar el aporte teórico de proteína con el calculado con la formula modificada. 6. Proponer un protocolo de tratamiento y monitoreo nutricional para pacientes pediátricos quemados.

7 III. FUNDAMENTO TEORICO La quemadura es una agresión sobre los tegumentos que puede ir desde una inflamación a una necrosis, y que no solamente afecta físicamente sino también psicológicamente y socialmente. Por ello, el manejo del paciente quemado es muy importante para poder evitar secuelas irreversibles y una estadía hospitalaria larga (1). En general la estancia hospitalaria (EH) de estos pacientes es variable. En un estudio realizado en Colombia (Arias, LE., et al, 1989) se determinó que la EH puede ser de 9-16 días para niños entre 0-2 años, con quemaduras grado II y causadas por líquidos calientes (aceite y gasolina) (4). En una revisión de 5 años en la clínica de quemaduras pediátricas del Hospital Roosevelt en Guatemala (Santiso, L. 2009), se determino una EH promedio de 4-5 semanas (2). De igual manera, en pacientes con quemaduras eléctricas se vio un incremento entre 2 a 5 veces en la estancia hospitalaria al aumentar la extensión o profundidad de la lesión térmica (más del 20% SCT), el compromiso del tórax posterior y la necesidad de amputación (5). Por último, en USA se vio que la EH es aproximadamente 1 día por cada superficie corporal quemada y con una mortalidad de un 4% por la quemadura o sus complicaciones (6). El tratamiento de las quemaduras conlleva una serie de actividades diversas: prevención, cuidados inmediatos y reanimación, tratamiento de la herida, alivio del dolor, reparación, rehabilitación y adaptación psicosocial. (7) A continuación se detalla más sobre alguna de estas intervenciones. A. CUIDADOS INMEDIATOS Y REANIMACIÓN 1. Tratamiento inmediato de quemaduras - Primeros auxilios y reanimación de líquidos. - Soporte nutricional - Control del dolor - Profilaxis de infecciones (extirpación e injerto precoces) y control de la flora bacteriana en la herida. - Apósitos biológicos y sintéticos para cerrar la herida. (7) 2. Indicaciones para hospitalización Deben tratarse urgentemente y hospitalizarse al paciente en los siguientes casos: - Quemaduras que afecten a más del 10-15% de la superficie corporal (SC). - Quemaduras debidas a lesiones eléctricas de alta tensión. - Quemaduras asociadas a la inhalación de humo, independientes de la extensión de la quemadura. - Quemaduras asociadas a sospecha de malos tratos. - Quemaduras de las manos, pies y genitales.

8 - Los pacientes implicados en incendios en espacios cerrados y los que presentan quemaduras de cara y cuello deben de ser ingresados durante al menos 24 horas. (7) B. SOPORTE NUTRICIONAL Las quemaduras ocasionan una respuesta hipermétabolica que se caracteriza por el catabolismo de las grasas y de las proteínas. Los niños con quemaduras del 40% de la SC tienen, en reposo, consumos de energía hasta un 50% por encima del gasto energético basal correspondiente a su edad. El dolor, la ansiedad y la inmovilización aumentan las necesidades fisiológicas, añadiéndole los gastos de energía causados por el estrés por frio si no se controlan la humedad y la temperatura. Las necesidades calóricas pueden disminuirse manteniendo la temperatura ambiental a ºC cubriendo suficiente al paciente durante el traslado y administrando, cuando sea necesario, analgésicos y antisistólicos. El objetivo del soporte nutricional es mantener el peso corporal y compensar las demandas metabólicas, y así impedir la pérdida de masa muscular magra debida a la excreción de los desechos nitrogenados. También son necesarias y minerales, en especial complejo B, vitamina C, vitamina A y Zinc. La alimentación debe iniciarse cuando sea factible, ya sea por vía oral o vía intravenosa después de la fase de reanimación. Los pacientes con quemaduras de más del 40% de la SC total necesitan una sonda gástrica o una sonda pequeña de alimentación intestinal para facilitar la administración continua de calorías sin riesgos de aspiración. La administración de hormona de crecimiento permite curar con mayor celeridad los sitios del injerto, permite obtener más rápido un balance de nitrógeno positivo y disminuir el catabolismo proteico. La mejor manera de disminuir el estrés calórico es la extirpación y el injerto realización precozmente. (7) 1. Evaluación del estado nutricional Actualmente se ha visto que el paciente pediátrico puede tardar hasta 3 años en recuperar su ritmo de crecimiento normal. Por lo que se convierte en un reto para el tratante del paciente que logre alcanzar un crecimiento adecuado a pesar del catabolismo al cual es sometido, ya que las reservas tisulares del niño son más limitadas que un adulto. En consecuencia, los pacientes pediátricos necesitan un aporte superior de calorías y proteínas, pues rápidamente desarrollan un balance de nitrógeno negativo.(8) Al momento de evaluar el peso corporal, se deben de tomar en cuenta que las fluctuaciones en el mismo ya que pueden ser un indicador importante para saber si la intervención nutricional está siendo adecuada. Sin embargo, el peso no es lo primordial en este tipo de pacientes debido a que antes de una ganancia, se espera que empiecen a tener una buena cicatrización de heridas. Asimismo, se debe tomar en cuenta que el peso puede fluctuar por la inflamación. (8) 2. Tratamiento Nutricional a. Energía El proveer suficientes calorías para cubrir el aumento del gasto metabólico es un factor crítico en el manejo de paciente pediátrico, ya que la curación de la herida depende de un adecuado aporte para la

9 síntesis de colágeno, la creación de células nuevas, la angiogénesis, las proteínas de transporte hepático y otros procesos esenciales. Para determinar el gasto energético, se debe de tomar en cuenta el área de superficie quemada del paciente y no el peso, ò usar el peso ideal para la talla/edad ya que estos pacientes presentan un grado de hipermetabolismo que se relaciona generalmente con el tamaño de la quemadura. En caso de usar la superficie corporal quemada se deben de considerar las variaciones que pueden darse, ya que el grado de quemadura como la profundidad de la herida dependen de cada caso en particular, en donde cada paciente responderá de manera diferente al tratamiento nutricional y medico. Existen numerosas fórmulas para la estimación del gasto energético de pacientes quemados (Ver Anexo 1), pero las más populares se han derivado de datos obtenidos de adultos y otras a partir de estudios realizados con calorimetría indirecta, la cual es considerada como el método más exacto para medir el gasto de energía; a pesar de ello, la calorimetría indirecta no suele ser muy utilizada debido a su elevado costo y falta del equipo. Por otro lado, la desventaja de usar las formulas de estimación es que pueden subestimar la energía y como consecuencia los pacientes comienzan a utilizar sus reservas de proteicas como sustrato energético. Así mismo, si se sobre-estiman las necesidades calóricas pueden ocurrir complicaciones metabólicas como hiperglicemias, síndrome de realimentación, aumento en la producción de dióxido de carbono, esteatosis hepática no alcohólica, entre otras. La ecuación de Seashore es una fórmula para obtener el gasto energético por metabolismo basal en niños menores de 15 años. Esta fórmula fue realizada en base a poblaciones pediátricas, en comparación de las fórmulas antes mencionadas las cuales fueron basadas en adultos. Así mismo ésta fórmula considera el estado nutricional del niño. (Ver Anexo 2).(9) b. Proteína El aporte proteico adecuado es muy importante. Un estudio reciente demostró (Hart et al., 2000) que el hipermetabolismo se mantiene durante toda la estancia hospitalaria del paciente pediátrico y muchas veces continua después de dado de alta. Este último aspecto se demostró al evaluar como hasta 6 a 9 meses después de la quemadura el balance de nitrógeno aún se mantiene negativo y no es hasta que se llega a los 9 a 12 meses que el balance neto de nitrógeno y la síntesis de proteína muestran una mejoría; por ello la formación de tejido muscular se presenta tardíamente. Estos descubrimientos confirman que la homeostasis metabólica no se completa sólo con la curación de las heridas sino hasta 12 meses después, lo cual es importante tener en consideración al planificar el tratamiento nutricional (10). Estudios han demostrado que la fortificación de fórmulas enterales con grandes cantidades de proteína puede acelerar la síntesis de proteínas viscerales y promover un balance de nitrógeno positivo. Se demostró que los niños severamente quemados que consumían una dieta alta en proteína (22% de calorías

10 totales) tenían mayores niveles de proteínas séricas totales, proteína ligadora de retinol, prealbúmina, transferrina, inmunoglobulina IgG y un mejor balance de nitrógeno a comparación de los pacientes que solo recibían un 15% de proteína (11). Además el grupo con un alto contenido de proteína mostraron más sobrevivencia y menos infecciones. Por ello la literatura actual recomienda que se administren de 3-4 g/kg de peso corporal de proteína al día, sin embargo estas recomendaciones no consideran el estado nutricional de paciente. Por esta razón en casos individuales en los cuales no se observe una mejoría con el aporte máximo recomendado y donde el estado nutricional este comprometido, se podrían administrar cantidades mayores siempre que se considere y monitoree los parámetros bioquímicos (pruebas renales, pruebas hepáticas, balance nitrógeno re-adecuado a la quemadura, estado metabólico y tipo de desnutrición), ya que las cargas excesivas de proteína puede resultar en azoemia, hiperamonemia y acidosis.

11 IV. METODOLOGIA A. DISEÑO DEL ESTUDIO El diseño que se utilizó fue de tipo observacional (descriptivo-histórico o retrospectivo), ya que se analizaron los datos de las papeletas de los pacientes que ingresaron a la unidad pediátrica de quemados del Hospital Roosevelt, que a su vez recibieron soporte nutricional, durante el periodo B. HIPOTESIS 1. No existe evidencia estadísticamente significativa que indique que existe una relación entre el estado nutricional de inicio y la estancia hospitalaria. 2. No existe evidencia estadísticamente significativa que indique que el aporte teórico máximo calculado, tanto de energía como de proteína, sea diferente al aporte ideal de ambos macronutrientes. 3. No existe evidencia estadísticamente significativa que indique que un aporte adecuado de proteína y energía se relaciona con una menor estancia hospitalaria. C. POBLACION DE ESTUDIO 1. Características Se revisaron los planes de atención nutricional de 246 pacientes ingresados a la unidad de quemados del Hospital Roosevelt, que recibieron atención nutricional durante el periodo Para la selección de casos se tomaron en cuenta aquellas papeletas que incluyeran los siguientes datos: edad, peso, talla, días de estancia hospitalaria, pacientes con quemaduras corporales sin complicaciones asociadas a la misma que limiten el aporte de proteína y energía (enfermedad renal agua, disfunción hepática, colapso cardio-vascular, insuficiencia respiratoria aguda por SDRA), porcentaje de superficie corporal quemada y grado de quemadura. 2. Selección y tamaño de muestra La población estudiada fueron 246 papeletas de pacientes ingresados por quemaduras quienes recibieron soporte nutricional durante el periodo De estos casos, se eliminaron 71 sujetos por falta de datos, como peso y talla al ingreso o egreso, y el porcentaje de superficie corporal quemada. Luego según la definición de caso, se eliminaron cinco sujetos por presentar complicaciones que interferían con el metabolismo proteico y energético, y siete sujetos por la diferencia de edades (adolescentes). También se eliminaron dos sujetos cuyas quemaduras eran de distinto origen (eléctrica) ya que los requerimientos pueden variar. (Tabla 1) Tabla 1 Criterios de exclusión Numero de sujetos eliminados No tenían talla inicial ni final 56 No tenían peso inicial ni final 1 Con patología asociada 5 Quemadura eléctrica + no había % SCQ 2 Sin % SCQ 14 Adolescentes 7 Total 85

12 Finalmente se trabajó con un total de 161 papeletas, de los cuales 82 pertenecieron a sujetos de género femenino y 79 eran de género masculino. De forma general, los sujetos elegidos tenían una la edad promedio de 48.3 meses de edad. La estancia hospitalaria promedio fue de 26 días, tiempo durante el cual recibieron un soporte enteral de complemento ó enteral total, con un aporte energético promedio de 107.6kcal/kg y 3.9g/kg de proteína. A continuación se describen las características de la población. (Tabla 2) Tabla 2 Características sujetos Sujetos Tipo de soporte nutricional Formula enteral total Formula enteral complementaria Rango de edad Infantes (1-3 años) Preescolares (4-6 años) Escolares (7-12 años) Tipo de quemadura Grado I Grado II Grado III Porcentaje de Superficie Corporal Quemada 0-20% 20-40% % Numero de sujetos Para analizar la ingesta de proteína y energía brindada a los pacientes, se conformó un subgrupo de 34 sujetos que solamente recibieron soporte enteral sin dieta complementaria. De este grupo, 19 son de género masculino y 15 de género femenino. E. PROCEDIMIENTOS Para iniciar, se calculó el estado nutricional promedio de los sujetos, por medio del indicador peso para la talla. Esto se realizó calculando la talla media del paciente durante su estancia hospitalaria, para luego obtener el peso ideal para la misma en las tablas de la NCHS. El diagnostico nutricional se realizó utilizando los siguientes puntos de corte: Estado nutricional Porcentaje de Adecuación Sobrepeso >110% Normal % DPE leve % DPE moderado % DPE severo < 69.9% Samour Patricia y col (11) Para obtener el requerimiento de energía, se utilizó la fórmula de metabolismo basal de Seashore. En el caso de desnutrición ó sobrepeso, se corrigió para el estado nutricional utilizando el peso ideal para el promedio de talla y no el peso ideal para la edad como lo establece la formula, ya que éste es un indicador poblacional, que por ser los guatemaltecos una población de talla baja, no refleja un valor idóneo. Finalmente,

13 para el cálculo del requerimiento energético diario (VET) se utilizó la fórmula de Long, la cual añade los factores de actividad y de superficie corporal quemada. (Ver Anexo 2). En cuanto al requerimiento de proteína, se obtuvo según lo establecido por la formula de Long, la cual toma en cuenta el área de superficie corporal quemada; debido a que dicha fórmula establece rangos recomendados, se eligió el menor valor de cada categoría. Así mismo se realizó una corrección en caso de estado nutricional comprometido (P/T < 89.9%), utilizando el peso ideal para la talla promedio. Para el cálculo del aporte de energía y proteína brindado al paciente durante su estancia hospitalaria, se calculó tanto el aporte dietético como el proveniente de la fórmula. Para el cálculo del aporte de la formula enteral, se eligió el valor más elevado que se administró con la misma. Luego para obtener el aporte de energía y proteína proveniente de la dieta, se utilizó la composición de macro nutrientes de la dieta libre del Hospital Roosevelt, la cual según lo cuantificado por una tesis (Velilla Vico, LM., 2008) administra 1,792 kcal de las cuales un 16% corresponde al aporte de proteína. Sin embargo, debido a que la ingesta real de los pacientes tiende a variar, se determinó un porcentaje de consumo según el rango de edad de cada paciente; dicho porcentaje se determinó a través de un consenso con las nutricionistas del Hospital Roosevelt según lo observado en la unidad de quemados del hospital. Los porcentajes de consumo elegidos fueron los siguientes: - Infantes: ingesta de un 0% - Pre-escolares: ingesta de un 30% - Escolares: ingesta de un 50% - Adolescentes: ingesta de un 75% En el caso de los infantes se asumió un aporte de 0%, ya que a dicha edad la dieta normalmente administrada es papilla. Ésta última no fue posible cuantificarla, pero su porte calórico/proteico se estima que es muy bajo; por ello en el departamento de nutrición se suele cubrir el cien por ciento del requerimiento solo con la fórmula. F. ASPECTOS ETICOS Debido a que el estudio es de fue de tipo observacional retrospectivo y no se realizó ninguna intervención, los únicos aspectos éticos que se consideraron fueron la solicitud de autorización por parte de las autoridades del departamento de nutrición del Hospital Roosevelt para tener acceso a los datos y a la unidad pediátrica de quemados del mismo hospital.

14 V. RESULTADOS Para la descripción del estado nutricional de ingreso se calculó el indicador peso para la talla, utilizando las tablas de NCHS de 1970; las mismas fueron utilizadas debido a que son las que actualmente se emplean en el Hospital Roosevelt por falta de consenso general para el cambio a las nuevas tablas de la OMS. Una vez calculado el indicador, se procedió a realizar el cómputo de cuántos niños y niñas tenían un estado nutricional normal, sobrepeso, desnutrición leve, desnutrición moderada y desnutrición severa. Los resultados indican que un 59% de la población tenía un estado nutricional normal, 22% tenían sobrepeso y un 19% presentaba algún grado de desnutrición. En las gráficas 1 y 2, se muestran los casos clasificados según su estado nutricional y genero. (Grafica 1 y 2) Grafica 1 Grafica 2 Con el objetivo de evaluar la relación entre el estado nutricional de ingreso y los días de estancia hospitalaria se realizó un análisis de regresión entre ambas variables. Los resultados revelan, con un 95% de

15 certeza, que no existe evidencia estadísticamente significativa que indique que existe una relación inversa entre las mismas (p= 0.34). En las gráficas 3 y 4 se muestra la dispersión de los datos de acuerdo al género. Grafica 3 Grafica 4 Para comparar si el aporte proteico y energético teórico que se brinda a los pacientes hospitalizados es igual al calculado como ideal con las formulas propuestas por la literatura revisada (Seashore y Long), se realizó una T- Student pareada; el valor p obtenido fue de La cantidad brindada al paciente fue mayor que la calculada en ambos casos, con una diferencia media de kcal/kg (DS kcal/kg) y 0.94 gr/kg de proteína (DS 1.72 gr/kg). Debido a que el cálculo del aporte de la dieta se basó en una aproximación del consumo estimado de acuerdo a las nutricionistas del Departamento y no en base a observación directa, se realizó un segundo análisis que incluyó únicamente a los sujetos que contaban con un soporte enteral total (tipo de soporte 1); de esta forma se eliminó la subjetividad sujeta a la estimación de la ingesta. Los resultados obtenidos muestran que el aporte brindado al paciente, tanto de energía como de proteína, no es igual al calculado por fórmula de Seashore, con un 95% de certeza (valor p = 0.00). La diferencia media entre las variables es de kcal/kg y 0.81 gr/kg de proteína (Tabla 3 y 4). En ambos casos, el aporte teórico ofrecido fue mayor al aporte calculado con las formulas propuestas como se puede observar el las graficas 5 y 6). Tabla 3 Tabla 4 Grafica 5 Grafica 6

16 Para evaluar si existe una relación entre la cantidad de energía y proteína ofrecida al paciente y los días de estancia hospitalaria se realizó un análisis de regresión múltiple. Los resultados muestran con un 95% de confianza que no existe evidencia estadísticamente significativa para afirmar que hay una relación entre las variables analizadas, con un p= 0.14 en el aporte de energía, y un p= 0.41 en el aporte de proteína. Sin embargo, cabe destacar que al evaluar la relación de la estancia hospitalaria con otras variables, se observó que la superficie corporal quemada y el tipo o grado de quemadura sí influyen significativamente en los días de estancia hospitalaria. (p< 0.00 y <0.03 respectivamente) (Tabla 5). Tabla 5 Finalmente al realizar el mismo análisis en el subgrupo de paciente con soporte enteral total, se encontró que si existe una relación significativa entre el aporte de proteína y la estancia hospitalaria (p= 0.006). Los resultados se muestran en la tabla 6. Tabla 6

17 VI. DISCUSIÓN Con el fin de proponer un mejor manejo nutricional en la unidad de quemados de pediatría del Hospital Roosevelt, se realizó un análisis retrospectivo con el objetivo de describir el manejo actual y posteriormente hacer una propuesta de manejo nutricional. A través de los datos recopilados, se observó que la mayoría de los pacientes pediátricos que ingresaron a la unidad de quemados del HR, tienen un estado nutricional inicial predominantemente normal (P/T entre %). Tanto en caso de sobrepeso como de estado nutricional comprometido, se observó que la mayor parte de sujetos eran de género femenino. (12) Debido a que el 59% de la población analizada tiene un estado nutricional normal al momento de ingreso, las metas que deben proponerse en el plan de atención estarán dirigidas a evitar la pérdida de peso y catabolismo para mantener un adecuado estado nutricional. En el caso de los pacientes con algún grado de desnutrición, la meta inicial no es recuperar el peso, sino que administrar un adecuado aporte de proteína y energía, y una vez pasado la fase de catabólica, recuperar el peso mínimo adecuado antes del egreso del paciente. Finalmente en el caso de sobrepeso, se debe evitar depleción de masa magra, considerando que este compartimiento es el que primordialmente se verá comprometido con la quemadura corporal. (3) Al evaluar la relación entre el EN de ingreso y los días de estancia hospitalaria se determinó que dichas variables no guardan relación entre sí. Sin embargo, el resultado puede estar afectado por que la mayoría de sujetos tenían un estado nutricional normal, y además no se tomaron en cuenta aquellos sujetos quemados que pudieron haber estado en otra unidad debido a una condición clínica más delicada. Así mismo, en caso de que este hallazgo sea correcto, la falta de asociación entre las variables puede deberse a clínicamente los pacientes desnutridos suelen recibir mayor cuidado por la percepción de que su recuperación puede estar comprometida. Al realizar el análisis de regresión múltiple se observó que a pesar de que el estado nutricional inicial no guarda una relación con la estadía en el hospital, el tipo de quemadura y el grado de superficie corporal quemada si se relacionan con una significancia estadísticamente comprobable (valor p es igual a 0.03 y 0.0 respectivamente). Dichos resultados implican que a mayor superficie corporal quemada ó grado de quemadura mayor (grado 2 o 3), el soporte debe ser más agresivo con el objetivo de lograr una estancia hospitalaria menor sin compromiso del estado nutricional. Este resultado coincide con lo que la literatura indica sobre la severidad de la agresión térmica y la importancia de un soporte precoz para la misma. (1) Al comparar el aporte real de energía con el calculado por medio de la formula de Seashore modificada, se encontró que si existe una diferencia estadísticamente significativa entre ambas cantidades.

18 El aporte teórico ofrecido al paciente fue mayor que la cantidad calculada como ideal según la propuesta de la presente investigación. Dicha diferencia es aún más comprobable al analizar únicamente el aporte brindado a los sujetos con un soporte enteral total, pues se elimina la subjetividad de la aproximación de la ingesta de la dieta. En este sub grupo, la diferencia promedio fue de kcal/kg, valor que no solo es matemáticamente significativo sino que también tiene implicaciones nutricionales, ya que brindar esta cantidad de forma adicional al requerimiento de un individuo puede conducir a complicaciones severas como la sobrealimentación. Sin embargo hay que considerar que existe una brecha entre los calculado y lo realmente consumido por parte del paciente por posibles pérdidas a lo largo de la producción, transporte y administración de la formula. De manera similar, en el caso del aporte real de proteína versus el calculado por la propuesta se encontró que existe una diferencia significativa entre ambos valores. La diferencia entre el aporte de proteína brindado al paciente fue 0.81 gr/kg superior al calculado como ideal; dicha diferencia representa un valor que clínicamente hablando también puede tener repercusiones en el progreso nutricional del sujeto, ya que un aporte superior al requerimiento en tal magnitud puede causar problemas como acidosis, hiperamonemia, azoemia, daño renal, entre otros. Al evaluar la relación entre la adecuación de energía y proteína con la estancia hospitalaria, se observó que ninguna de estas variables guardan una relación significativa con la variable dependiente (estancia hospitalaria). Únicamente en el subgrupo de pacientes con soporte enteral total se encontró, con un 95 % de certeza, que el aporte proteico si guarda una relación. Esto evidencia la importancia de brindar un adecuado aporte de proteína de acuerdo a los requerimientos del paciente, considerando, como antes mencionado, que un aporte adicional no necesariamente resulta beneficioso. A pesar de que el aporte de energía no guarda una relación significativa, no implica que este se deba descuidar, pues puede tener implicaciones en la condición y estado nutricional del paciente. Como limitantes del trabajo, es preciso mencionar que fue un estudio retrospectivo y por tanto, su validez estará disminuida por la calidad de los datos recopilados. Esto se debe a que se desconoce la exactitud con la que se tomaron las medidas antropométricas y los datos pueden fluctuar por la existencia de inflamación en algunos casos. Así mismo no se puede cuantificar exactamente la cantidad de energía y proteína ingerida por el paciente. En base a todos los resultados antes discutidos se propone un protocolo de manejo nutricional para el paciente pediátrico hospitalizado por quemaduras (anexo 3). Sin embargo, previo a su implementación, el mismo debe ser validado a través de estudios prospectivos en los qu ese se cuantifique la ingesta real del paciente. Esto se debe a que la diferencia encontrada entre la cantidad brindada al paciente y la calculada como ideal puede variar a causa de posibles fugas de insumos. Algunas de estas fugas son: inadecuada preparación de la formula en el lactario, formulas sobre-diluidas, pérdidas del contenido lácteo durante el

19 transporte, ingesta de la formula por parte de los cuidadores, control de ingesta y excreta u otras pérdidas no cuantificadas por parte del personal de enfermería.

20 VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES A. CONCLUSIONES 1. No existe evidencia estadísticamente significativa que indique que existe una relación inversa entre el estado nutricional de inicio y la estancia hospitalaria. (p= 0.34) 2. Existe evidencia estadísticamente significativa que indique que el aporte teórico máximo administrado, tanto de energía como de proteína es diferente al aporte ideal de ambos. (p= 0.0 para ambas) 3. No existe evidencia estadísticamente significativa que indique que un aporte adecuado de energía y proteína se relacione con una menor estancia hospitalaria. (p= 0.14 y 0.41 respectivamente) B. RECOMENDACIONES 1. Realizar un estudio prospectivo donde se cuantifique la ingesta real de los pacientes en la unidad de quemados del hospital Roosvelt. 2. Realizar un estudio complementario en el que se incluyan parámetros bioquímicos especialmente el balance de nitrógeno. 3. Realizar el mismo estudio en adolescentes quemados.

21 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Canaviri Flores, D. et al. Manejo del paciente quemado de 2º y 3º en el servicio de quemados del hospital de clínicas y hospital obrero nº 1 del periodo de julio-diciembre 2007 de la ciudad de la paz, Bolivia, Revista SCIENTIFICA Nº 6, Año 6, Septiembre 2008 La Paz Bolivia. 2. Santiso, L., Quemaduras Eléctricas Pediátricas, Clínica de Quemaduras Infantiles, Hospital Roosevelt. Guatemala. (2009) [Online] 3. Mario Dardon A. Alternativa de cubierta cutánea en pacientes quemados. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad San Carlos de Guatemala. (1997) [Online] 4. Arias, LE., et al, La atención al niño quemado y su relación con la estancia hospitalaria, Colomb. méd;20(2):47-52, La Torre Tang, W., Quemaduras Eléctricas: Estudio Clinico-Epidemiologico en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigiyen, [Online] 6. Alfaro Davila, M., Quemaduras, Hospital San Juan de Dios Costa Rica (2003) [Online] 7. Bechrman, RE., Kliegman, RM., Jenson, HB. Nelson Tratado de Pediatría. 16ava edición. Estados Unidos, McGraw- Hill (2001). Pag ( ) 8. Mayes, Gottschlich, Quemaduras y curación de las heridas, Matares, Gottschlich. Nutrición Clínica Práctica. 2nda edición. Madrid, España. Elsevier Pág. ( ). 9. Pérez Lisaur, AB., Inda Icaza, P., Nutrición el Individuo en condiciones Patológicas, Universidad Iberoamericana, México, (1992). Pág. (101). 10. Hart et al. Persistence of muscle catabolism after severe burn. Surgery, volume 128, Number 2 (2000) Samour Patricia y col. Handbook of pediatric nutrition. 3era edición. Estados Unidos. Jones and Bartlett Publishers, Inc Pág. ( ). 12. Martorell, R. Kettel Khan, L. Hughes, M. Grummer-Strawn, L. Obesity in Latin America Women and Children. The Journal of Nutrition Vol. 128 No. 9 September 1998, pp

22 ANEXOS ANEXO 1 FORMULAS PARA CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS DE LOS PACIENTES PEDIATRICOS QUEMADOS. REFERENCE AGE % BSAB CALORIES/DAY Curreri 0-1 yr <50 Basal + (15 x % BSAB) Basal + (25 x % BSAB) 1-3 yr <50 Basal + (40 x % BSAB) 4-15 yr <50 Davies and Liljedal Child Any 60W+(35 x %BSAB) Hildreth < 15 y > 30 (1800/metros cuadrados BSA) + (2200/metros cuadrados burn) Hildreth < 12 y (1800/metros cuadrados BSA) + (1300/ metros cuadrados burn) Mayes 0-3 yr W+ (3.9 x % BSAB) W + (9.3 x % BSAB) W = kg, BSA = body surface area, BSAB = body surface area burn Fuente: Mayes, Theresa y col, Nutrition for the burned pediatric patient, tercera edición, jones and barlett publishers, Inc

23 ANEXO 2 FORMULA DE SEASHORE GEB (kcal/dia) = [55 (2 x edad en años)] x peso(kg) Para niños menores de 15 años, entre el percentil 10 y el 90; en niños desnutridos y obesos se utiliza la edad biológica (peso/edad). FORMULA DE LONG MODIFICADA VET = Metabolismo Basal (calculada con Seashore) x FA x FAG Donde: Factor de actividad (FA) - Paciente encamado Paciente no encamado 1.3 Factor de agresión según porcentaje de superficie corporal quemada (FAG) % 1.0 a % 1.5 a > 40% 1.85 a 2.05