Health Affairs. En la intersección de la salud, atención de salud y políticas sanitarias

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1 Health Affairs En la intersección de la salud, atención de salud y políticas sanitarias Cite este artículo como: Ricardo Bitrán, Liliana Escobar y Patricia Gassibe Después de la reforma de la salud en Chile: aumento de la cobertura y acceso, reducción de las tasas de hospitalización y mortalidad. Health Affairs, 29, Nº12 (2010): doi: /hlthaff Puede acceder a la versión en línea de este artículo, así como a información y servicios actualizados disponible en: Reimpresiones, enlaces y permisos: Alertas por correo electrónico: Suscripción: Health Affairs es una publicación mensual de Project HOPE, con domicilio comercial en 7500 Old Georgetown Road, Oficina 600, Bethesda, MD Copyright 2010 de Project HOPE - The People-to-People Health Foundation. Según lo dispuesto por la ley estadounidense de propiedad intelectual (Título 17, Código de Estados Unidos), Health Affairs, en su totalidad o en parte, no se puede reproducir, exhibir o transmitir en ninguna forma o medio, ya sea electrónico o mecánico, como fotocopias o mediante sistemas de almacenamiento o recuperación de información, sin el permiso previo por escrito del editor. Todos los derechos reservados. No destinado para uso comercial o distribución no autorizada

2 Enfermedades crónicas en el mundo DOI: /hlthaff HEALTH AFFAIRS 29, Nº 12 (2010): Proyecto HOPE The People-to-People Health Foundation, Inc. Por Ricardo Bitrán, Liliana Escobar y Patricia Gassibe Ricardo Bitrán (ricardo.bitrán@bitran.cl) es presidente de Bitrán y Asociados, en Santiago de Chile. Liliana Escobar ejerce como investigadora jefe de Bitrán y Asociados. Patricia Gassibe se desempeña como gerente de Beneficios y Contraloría Médica del área de Convenio Oncológico de la Fundación Arturo López Pérez, en Santiago de Chile. Después de la reforma de la salud en Chile: aumento de la cobertura y acceso, reducción de las tasas de hospitalización y mortalidad. EXTRACTO El año 2005, el gobierno de Chile aprobó una reforma integral de la salud. La ley exige que las entidades públicas y privadas prestadoras de servicios de salud brinden cobertura para una serie de prestaciones médicas seleccionadas, respecto a 56 enfermedades y afecciones prioritarias. El presente documento expone pruebas previamente no publicadas sobre las consecuencias de la reforma. También incluye una primera evaluación parcial del impacto de la reforma en el acceso a la atención de salud, los resultados de los tratamientos, las tasas de hospitalización y de licencias médicas de seis enfermedades crónicas. En el caso de algunas de estas enfermedades como la hipertensión, la diabetes del tipo I y del tipo II y la depresión, detectamos que la reforma se vinculaba con un creciente acceso a los servicios y una mayor cobertura. En relación con esas enfermedades y la epilepsia infantil y el VIH/SIDA, disminuyó la tasa de letalidad hospitalaria. En el año 2005, las enfermedades crónicas eran responsables de cerca del 50 por ciento de la carga total mundial de la enfermedad, medida en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). En el caso de los países de ingresos medianos y bajos, las enfermedades crónicas representaban el 46 por ciento de la carga de morbilidad.1,2 En América Latina y el Caribe, estas afecciones constituyen una parte aun mayor de la carga de morbilidad, lo que representa un 60 por ciento de todos los años de vida ajustados en función de la discapacidad que se perdieron.3

3 Reforma de la salud en Chile Las enfermedades crónicas constituyen un problema cada vez mayor en Chile. Esta situación fue la que motivó principalmente al Ministerio de Salud para que decidiera aplicar la Encuesta Nacional de Salud La alta prevalencia de enfermedades crónicas exigía una acción inmediata, lo que derivó en que se adoptara la medida de incluir muchas de estas enfermedades entre las prioridades de la reforma de la salud de este país, denominada AUGE Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas. (Un tiempo después, el Ministerio de Salud rebautizó el programa como Régimen de Garantías Explícitas en Salud o GES; sin embargo, nos referiremos a dicho programa como AUGE en este documento). Desde el año 2005, la ley AUGE ha estipulado la cobertura que provee el sistema de seguridad social en salud. Un paquete de beneficios integrales contempla servicios de atención de salud para 56 enfermedades, muchas de ellas crónicas. El sistema de seguridad social en salud incluye el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que corresponde a un gran programa público que presta servicios a dos tercios de la población del país, así como las aseguradoras privadas, denominadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que atienden a casi un sexto de la población. A la fecha, el plan AUGE ha operado por más de cuatro años y, según diversos informes, ha tenido efectos positivos en el acceso a los servicios de atención de salud y en el estado de salud de los chilenos. No obstante, no se ha evaluado lo suficiente, situación que algunas personas lo atribuyen al deficiente sistema de información diseñado por el Ministerio de Salud para supervisar el desempeño. Esta investigación utiliza datos secundarios para evaluar la influencia de la reforma en estas variables de desempeño: acceso a tratamiento, resultados del tratamiento, uso de los beneficios de licencias médicas y nivel de satisfacción de los pacientes. La evaluación se concentra en la hipertensión, diabetes del tipo I y II, depresión, epilepsia infantil y VIH/SIDA. En el caso de las variables de desempeño, existían datos suficientes para estudiar el desempeño del AUGE en FONASA y las Isapres. Respecto a otras variables, la disponibilidad de los datos restringió el análisis a uno u otro tipo de seguro. Visión general del sistema chileno Gracias al sostenido crecimiento económico de Chile, el producto interno bruto (PIB) per cápita se sitúa en el segundo lugar de América Latina (USD , el 2009). En el año 2006, el 13,7 por ciento de los chilenos se consideraba pobre, cifra bastante inferior al promedio latinoamericano de 40 por ciento.4 Con una población de unos 17 millones de habitantes, Chile se encuentra en una etapa avanzada de su transición demográfica: presenta una marcada reducción de la fecundidad y mortalidad, experimenta un alza de la esperanza de vida al nacer y su población está envejeciendo. Los indicadores de salud de Chile se cuentan entre los mejores de la región y son similares a los de los países altamente industrializados. El año 2005, la esperanza de vida promedio de los chilenos era de 78,2 años y la tasa de mortalidad infantil alcanzaba a 8 por cada niños nacidos vivos. Similar a la mayoría de los países con un alto nivel de industrialización, una creciente fracción de la carga de morbilidad de Chile se relaciona con las enfermedades crónicas.

4 DOS TIPOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Tal como se indicó anteriormente, Chile depende de dos tipos de seguridad social en salud para brindar cobertura casi universal a su población. FONASA, la única aseguradora pública, atiende a más de dos tercios de los chilenos, incluidos los que, según la denominación oficial, entran en la categoría de indigentes, quienes presentan subsidios totales. Varias aseguradoras privadas de salud, conocidas con el nombre de ISAPRES compiten para atender al 17 por ciento de los chilenos con mayores ingresos. Otros sistemas previsionales, como los de las Fuerzas Armadas, cubren hasta el 5 por ciento de la población restante, mientras que se estima que otro 10 por ciento cuenta con una cobertura comercial de seguro, o bien no está afiliado a ningún seguro. Los beneficiarios de FONASA utilizan, en su mayoría, proveedores de salud del sector público. Los beneficiarios de FONASA que no están catalogados como indigentes tienen derecho a un modesto cofinanciamiento de FONASA para atenderse en el sector privado. En su mayor parte, los afiliados a ISAPRES acceden a proveedores privados. El plan de seguridad social en salud incorpora componentes tanto obligatorios como voluntarios respecto a lo que hayan decidido los afiliados y el monto de la cotización. En teoría, las personas pueden decidir en libertad si se afilian a FONASA o a un plan de una ISAPRE; en la práctica, los ingresos constituyen el factor determinante de esta selección. La ley exige que los trabajadores coticen una prima de seguro de salud equivalente al 7 por ciento de sus ingresos hasta un tope de ingresos mensuales de unos USD También permite que las personas que deciden afiliarse a un plan de una ISAPRE realicen cotizaciones voluntarias por sobre dicho 7 por ciento obligatorio, a fin de obtener una mejor cobertura. Tanto FONASA como las ISAPRES han establecido diferentes copagos para los servicios no incorporados en el listado regulado por el AUGE. En el caso de las prestaciones del AUGE, por ley, los copagos son los mismos y reducidos en relación con el ingreso familiar mensual, con el objeto de evitar que los beneficiarios incurran en gastos de salud que serían catastróficos para el presupuesto familiar. En el marco de las ISAPRES, las aseguradoras tradicionalmente se han embarcado en la selección de riesgos. Estas medidas han dejado al fondo nacional de salud, FONASA, con una mayor proporción de la población riesgosa, incluidas las mujeres en edad reproductiva, los adultos mayores, los pobres y los enfermos. PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Se pueden encontrar datos sobre el estado de salud y carga de morbilidad de los chilenos en estudios previos del Ministerio de Salud: Se realizó un estudio de la carga de morbilidad el año 1996,5 y otro similar data del El ministerio también organizó dos encuestas nacionales de salud, una en y otra que se inició el 2009 todavía se encuentra en proceso. La información que se expone en el Anexo 1, que reúne datos del estudio del año 2007, indica los factores de riesgo más importantes que contribuyen a la carga de morbilidad del país hacia el Según el estudio del 2007, el año 2004 la carga de morbilidad total alcanzaba a años de vida ajustados en función de la discapacidad, lo que equivalía a 250,8 de estos años por cada personas o un cuarto de un año de vida saludable perdido por persona. Las enfermedades contagiosas, maternales y perinatales clasificadas por la Organización Mundial de la Salud como el Grupo I representaban el 4 por ciento del total. El Grupo II enfermedades no contagiosas

5 y el Grupo III lesiones constituían el 84 por ciento y el 12 por ciento del total, respectivamente. La mayoría de las enfermedades crónicas pertenecen al Grupo II, entre ellas los cánceres, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades neurosiquiátricas. Además de dar cuenta de una alta prevalencia de enfermedades crónicas, la Encuesta Nacional de Salud reveló que sólo una pequeña fracción de los pacientes afectados por una enfermedad crónica la mantenía controlada. ANEXO 1 Factores de riesgo más importantes que contribuyen a la carga de morbilidad en Chile, 2007 Factor Proporción de carga de Factor Proporción de carga morbilidad (%) de morbilidad (%) Consumo de alcohol 12,4 Consumo de tabaco 1,6 Sobrepeso y obesidad 6,3 Nivel de colesterol 1,1 Hipertensión 5,6 Bajo consumo de frutas y 0,8 verduras Contaminación del aire al 2,8 Relaciones sexuales sin 0,8 exterior de la vivienda protección Hiperglicemia 2,3 Falta de actividad física 0,7 Bajo peso al nacer 2,2 Contaminación del aire al 0,1 interior de la vivienda Consumo de sal (más de 3 2,1 Higiene deficiente 0,1 gramos al día) Infección por H. pylori 1,6 Consumo de drogas ilícitas 0,0 FUENTE Consulte la Nota 6 en el texto. NOTA Los factores señalados representan un 40,5 por ciento combinado de la carga de morbilidad total. MÉTODO DE GESTIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS El año 2004, una comisión técnica designada por el Gobierno propuso que el gasto en salud pública y privada se orientara hacia las enfermedades prioritarias. También sugirió que debía garantizarse la atención médica relacionada, tanto preventiva como curativa, para todos los chilenos. La propuesta, junto con otras iniciativas de la reforma, pasó a denominarse AUGE. La comisión seleccionó 56 enfermedades prioritarias, de las cuales 23 son crónicas, y definió los tipos de servicios curativos que FONASA y las ISAPRES tendrían que ofrecer. También estipuló la cobertura de una serie de prestaciones para niños y adultos orientadas a prevenir y detectar precozmente la hipertensión, diabetes del tipo I y II, VIH/SIDA, cáncer cervicouterino y otras enfermedades crónicas. La ley AUGE confería las siguientes cuatro garantías a los beneficiarios de la seguridad social en salud: ACCESO: las aseguradoras deben brindar cobertura para una serie explícita de prestaciones garantizadas de salud en relación con enfermedades prioritarias. CALIDAD: un prestador debidamente registrado o acreditado debe ofrecer dichos servicios, de acuerdo con lineamientos clínicos. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN: el tiempo de espera para que se otorguen las prestaciones no debe superar los plazos máximos explícitos. PROTECCIÓN FINANCIERA: las aseguradoras deben reembolsar un monto específico por cada prestación de salud garantizada, de manera que la contribución, pago o copago del afiliado no supere una fracción predeterminada del ingreso familiar.

6 Análisis de publicaciones A la fecha, se han realizado pocos estudios sobre el plan AUGE. Algunos han analizado los criterios de priorización elegidos por los encargados de formular la reforma para seleccionar las enfermedades y prestaciones que se contemplarán en la cobertura. 8 Otros han evaluado el cumplimiento del AUGE respecto a algunas de sus garantías legales9 y el grado de conocimiento y satisfacción de los beneficiarios con el plan AUGE.10 No obstante, se ha notado la ausencia de estudios que observen el impacto o consecuencias del AUGE, en cuanto al acceso a los servicios, el cumplimiento de las cuatro garantías legales y las mejoras en el estado de salud de los chilenos. Esta carencia se puede atribuir, en parte, a datos insuficientes, a la falta de información de referencia y a un deficiente sistema de información del AUGE, el Sistema de Información de Gestión de Garantías Explícitas en Salud (SIGGES). A continuación, se analizan algunos de los estudios que escudriñan el diseño, consecuencias o problemas de implementación del AUGE. FUNDACIÓN JAIME GUZMÁN La Fundación Jaime Guzmán, entidad chilena privada sin fines de lucro que se aboca al servicio público, evaluó los aspectos cualitativos del AUGE al analizar su diseño, selección de enfermedades prioritarias e implementación. 11 Detectó que el AUGE aplica demasiado énfasis en el cuidado avanzado o curativo y que el 50 por ciento de su gasto se concentra en tres enfermedades evitables (diabetes del tipo II, VIH/SIDA e hipertensión). El estudio también reveló que ha presentado fallas la implementación de la reforma y que se ha entregado información limitada a los afiliados respecto a los beneficios del AUGE. Asimismo, el estudio determinó que la evaluación del cumplimiento e impacto se han visto restringidos por el deficiente sistema de información, SIGGES. El estudio también concluyó que existe una tendencia política a querer aumentar la lista de enfermedades prioritarias del AUGE antes de asegurarse de que se estén cumpliendo cabalmente las actuales prioridades. EVALUACIONES DEL MINISTERIO DE SALUD A fines del 2009, el Ministerio de Salud publicó los resultados de una de sus primeras evaluaciones de los impactos en la salud del AUGE, que no incluían ninguna de las enfermedades crónicas seleccionadas para esta investigación. 12 Detectó que la mortalidad de diversos tipos de cáncer testicular, mamario y de vesícula biliar disminuyó de 125,8 por cada residentes en el 2005, antes del AUGE, a 114,5 por cada en el 2007, dos años después de iniciada la reforma. El mismo estudio mostró la evolución de los casos de AUGE registrados entre el 2006 y el 2009, a una razón promedio de unos dos millones de nuevos casos por año. También demostró que los afiliados de FONASA exigían los nuevos beneficios incorporados en el AUGE con mucha mayor frecuencia que los afiliados a las ISAPRES. En 2008, los beneficiarios de FONASA superaron en número a los de las ISAPRES a una razón de cuatro a uno. Con todo, el número total de tratamientos AUGE administrados a los beneficiarios de FONASA sobrepasó el de los brindados a los beneficiarios de ISAPRES a una razón de casi veinte a uno. Seis de las diez principales causas de demanda de tratamiento son comunes a los dos tipos de seguro. La hipertensión aparece entre las diez principales causas en ambos. Sin embargo, entre los

7 afiliados a ISAPRES, la depresión y la diabetes del tipo II también aparecen entre las diez más importantes. Otro informe del Ministerio de Salud reveló que, en los pocos años que precedieron y siguieron a la implementación del AUGE, se observó un aumento considerable de la detección precoz de cáncer cervicouterino y mamario. 13 Estos resultados sobre el cáncer de mamas eran comparables a datos equivalentes de México, país con un PIB per cápita ligeramente superior al de Chile. El AUGE también ha tenido un impacto positivo considerable y significativo desde el punto de vista estadístico en la mortalidad debido a un infarto agudo de miocardio (ataque al corazón), que disminuyó de un 12 por ciento antes del AUGE alrededor del año 2004 a un 8,6 por ciento después del AUGE cerca del año 2008 (Anexo 2). Una de las primeras críticas del AUGE y que se ha seguido escuchando se refiere a que, al priorizar el gasto en una lista limitada de problemas de salud, FONASA puede descuidar o posponer el tratamiento de enfermedades que no se consideran prioritarias. Por el contrario, los planes de las ISAPRES, por lo general, ofrecen cobertura complementaria que trasciende a lo contemplado en el AUGE y, por lo tanto, estas instituciones están obligadas por contrato a brindar servicios que no incluye el AUGE. A fines del 2008, se reveló que a algunos de los beneficiarios de FONASA los habían ubicado en listas de espera para recibir tratamientos que no estaban contemplados en el AUGE, lo que provocó la preocupación de los ciudadanos. 9 Esta situación obligó al Ministro de Salud, a principios del 2009, a formular el denominado plan de 90 días para reducir las listas de espera. Para el mes de marzo de ese año, el Ministro de Salud informó que se había solucionado el 20 por ciento de los casos de las listas de espera de FONASA. No obstante, a fines del 2009, el ministerio declaró que las listas de espera de enfermedades no contempladas en el plan AUGE seguían siendo un problema importante, cuya solución podría demorar varios años más. ANEXO 2 Mortalidad derivada de un infarto agudo de miocardio, antes y después del AUGE, en Chile Trombólisis Angioplastia Ninguno Hombres Mujeres Total Antes del AUGE 10,6% 14,0% 14,0% 9,4% 19,8% 12,0 Después del AUGE 6,8 6,0 12,0 7,5 11,8 8,6 FUENTE Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto del Miocardio, NOTAS Las cifras indicadas en las columnas 1 a 3 corresponden a pacientes con un infarto agudo de miocardio a quienes se les realizó una trombólisis, angioplastia o no se les aplicó tratamiento alguno. Las cifras datan de cerca del 2004 (antes del AUGE) y alrededor del 2008 (después del AUGE). El AUGE corresponde al plan de reforma de la salud de Chile. Hipótesis de la investigación ACCESO A CONTROL Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES En el marco del plan AUGE, cuando buscan atención a causa de un problema médico, los afiliados de FONASA y de una ISAPRE pueden seleccionar dos alternativas: por una parte, pueden optar por una modalidad cerrada, lo que significa seleccionar a proveedores de la red AUGE y pagar un copago reducido o ninguno; por otra parte, pueden obtener atención fuera de la red AUGE a través de la modalidad libre elección. Este último régimen presenta mayores copagos, pero ofrece el potencial de una atención más rápida y de más alta calidad, mayor comodidad y un acceso constante a un médico de cabecera.

8 Para decidir si se atienden conforme al plan AUGE, los beneficiarios del plan AUGE deben considerar los beneficios y costos médicos y económicos relacionados con dicha opción. El beneficio económico de atenderse con el plan AUGE corresponde a pagos reducidos por parte del afiliado. Según lo esperado, la prestación que recibe un paciente aumenta con el costo de la intervención médica. De esta manera, se proyectaría un aumento de la propensión de los afiliados a preferir el plan AUGE, de acuerdo con el costo total esperado de la atención. De hecho, las pruebas confirman la siguiente tendencia: mientras más alto sea el beneficio económico percibido de un servicio AUGE, mayor será la propensión a atenderse por el AUGE. Hemos estimado que el ahorro proyectado anual en efectivo para problemas de salud relacionados con las seis enfermedades crónicas elegidas para este estudio bordearía los USD 49, en el caso de la hipertensión; USD 286, para la diabetes del tipo II; USD 339, en cuanto a la depresión; USD 1.255, respecto a la diabetes del tipo I; y USD 6.988, en lo referente al VIH/SIDA. Por consiguiente, se prevé que debiera haber aumentado, a contar del 2005, el número de pacientes de FONASA e ISAPRES registrados para someterse a tratamiento de estas seis enfermedades. TASAS DE HOSPITALIZACIÓN DERIVADAS DE COMPLICACIONES La mejor calidad de la atención y la mayor eficacia al aplicar sistemáticamente las pautas de tratamiento del AUGE deberían traducirse en una baja del número y proporción de hospitalizaciones relativas al AUGE, respecto al número total de altas hospitalarias. Este resultado derivaría de una menor incidencia de complicaciones a causa de un manejo deficiente de las enfermedades. LICENCIA MÉDICA El advenimiento del AUGE ha traído consigo un importante incremento de la cantidad de licencias médicas (por enfermedad) reportadas en el sistema. Por ley, ambos planes (AUGE o ISAPRE) son responsables financieramente de los costos económicos de estas licencias, puesto que tienen que restituir el ingreso del asegurado (conocido como el "afiliado"), pero no el de las cargas familiares de dicho afiliado, durante la licencia médica hasta un tope definido en la ley. El gasto de las ISAPRES por concepto de licencias médicas durante el período comprendido entre los años 2001 y 2007 experimentó un crecimiento considerable, que ha sobrepasado en gran medida los costos médicos y los ingresos por concepto de cotizaciones de primas. Según se indica, FONASA experimentó un fenómeno similar, si bien no se dan a conocer datos sobre licencias médicas de la aseguradora pública. Se supone uno de los principales factores que inciden en esta alza ha sido un explosivo crecimiento de las licencias otorgadas a pacientes diagnosticados con depresión. Cuando se otorgan adecuadamente, las licencias médicas son beneficiosas para la salud del paciente. Sin embargo, puede existir abuso de parte de los pacientes, por lo tanto, esto conlleva obvias consecuencias económicas negativas basadas en la productividad del trabajador. Resulta difícil formular una expectativa respecto a esta variable de la licencia médica. Por una parte, si el AUGE efectivamente optimizó la accesibilidad a servicios médicos de mayor calidad, entonces también debería mejorar el estado de salud de sus beneficiarios, lo que redundaría en una baja de la incidencia de la enfermedad. Por otra parte, mejorar el acceso a tratamiento de algunas enfermedades que no se habían considerado con anterioridad, como la depresión, podría traducirse en un aumento del número

9 total de licencias médicas otorgadas en relación con dicha enfermedad. De esta manera, no se puede determinar el posible efecto neto del AUGE en el ausentismo laboral provocado por las 56 enfermedades prioritarias cubiertas por este plan. SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES La satisfacción de los pacientes corresponde a otra variable de resultados cuya relación con el AUGE es difícil de predecir. La Superintendencia de Salud de Chile tiene la responsabilidad de fiscalizar que las aseguradoras cumplan con las garantías del AUGE. Sin embargo, FONASA recurrió con éxito a argumentos legales para oponerse a dicha fiscalización, por lo que sólo los planes de las ISAPRES se mantienen bajo una supervisión efectiva. Si FONASA hubiera estado sometido a esta normativa, se habría previsto un gran aumento de las quejas de los usuarios, a partir de cero en el pasado. En el caso de las ISAPRES, resulta razonable predecir que con el advenimiento de las reformas del AUGE, los beneficiarios pueden haberse sentido facultados para ejercer sus derechos legales. Por consiguiente, con el plan AUGE puede haber aumentado el número de quejas de los afiliados a las ISAPRES. Tal incremento no se debería interpretar como una falla del sistema de salud, sino más bien un indicador de que los beneficiarios de los planes ahora exigen atención con mayor frecuencia y ejercen sus derechos para obtener atención oportuna y de alta calidad, y que las aseguradoras a veces no cumplen dichas expectativas. Métodos de estudio CUANTIFICACIÓN DEL ACCESO Una medida directa de la accesibilidad y cobertura antes del AUGE y después de éste corresponde al número de beneficiarios de FONASA e ISAPRES que obtienen atención de salud para cualquiera de las seis enfermedades crónicas seleccionadas y que están incorporadas al listado del AUGE. Lamentablemente, debido a la falta de información de referencia antes de que se implementara el AUGE, no podemos evaluar la accesibilidad en las ISAPRES. En el caso de FONASA, existen dos fuentes principales de datos con registros de utilización que permiten realizar un seguimiento a los servicios. Ambos se usaron para este estudio. La primera consiste en una base de datos que se denomina DEIS (Departamento de Estadísticas e Información de Salud). Administrada por el Ministerio de Salud durante casi 30 años, la base de datos incluye registros del número de pacientes afiliados a cada programa de enfermedades crónicas a nivel de la atención primaria. El segundo sistema de información, SIGGES, lo administra FONASA. Se creó cerca del año 2005 para realizar un seguimiento a los pacientes que exigían, esperaban y obtenían atención para cada problema cubierto por el AUGE y verificar el cumplimiento de las garantías de este plan. Todos los planes de ISAPRES mantienen información detallada sobre el uso de los servicios AUGE por parte de sus afiliados y la utilizan para asignar un precio al componente AUGE de sus coberturas. Además del número de pacientes que logra atenderse por las seis enfermedades crónicas, también estimamos la cobertura de cada una de estas enfermedades dividiendo el número de personas en tratamiento por la prevalencia nacional estimada de las enfermedades.7,14 16 Se emplearon dos fuentes adicionales para cuantificar la accesibilidad a la atención: una base de datos a cargo de la Superintendencia, que incluye registros relacionados con el AUGE de los planes

10 de FONASA y de las ISAPRES; y registros del Ministerio de Salud sobre la cobertura de los programas AUGE, que comparan los datos de los pacientes del DEIS con objetivos clínicos predefinidos.17 ESTIMACIÓN DE LAS TASAS DE HOSPITALIZACIÓN Una importante medida del impacto de un programa satisfactorio de enfermedades crónicas comprende reducir la tasa de hospitalización de casos sin control médico. Un programa satisfactorio reduce al mínimo los efectos de las enfermedades en la salud de los pacientes, a la vez que evita hospitalizaciones costosas. El Ministerio de Salud mantiene una base de datos anual de todas las hospitalizaciones en el país, que registra el diagnóstico con el código Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados, Décima revisión (ICD-10), y el estado del seguro del paciente. Ésta constituyó la principal fuente de información de este componente de nuestro estudio. Identificamos los códigos ICD-10 relacionados con las complicaciones de las enfermedades crónicas seleccionadas y utilizamos la base de datos de hospitalización a nivel nacional para recabar el número de casos registrados con dichos diagnósticos. Pudimos hacerlo para al menos dos momentos en el tiempo: poco antes de que se implementara el AUGE (2004) y cuatro años después (2008). Una baja de la tasa de hospitalización derivada de las complicaciones sugeriría que el AUGE está ayudando a evitar algunas hospitalizaciones y, con ello, tendría un efecto positivo en el estado de salud. CÁLCULO DE LAS LICENCIAS MÉDICAS Los documentos y registros correspondientes a las licencias médicas contienen un código de la enfermedad que ingresa el médico que otorga la licencia. El código de la enfermedad contenido en el documento nos permitió vincular cada registro de licencia médica con las cinco enfermedades crónicas seleccionadas en adultos. La sexta enfermedad epilepsia se refiere sólo a la infantil. MEDICIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES La Superintendencia recopila registros electrónicos mensuales excluida la identidad de los pacientes de todas las quejas planteadas respecto a FONASA y las ISAPRES. Analizamos estos registros para evaluar la tendencia de las quejas relacionadas con las enfermedades crónicas que estudiamos, tanto en el caso de las aseguradoras públicas como privadas. Al mismo tiempo, analizamos los resultados de la fiscalización de la Superintendencia en cuanto al cumplimiento de las garantías. Resultados del estudio ACCESO A CONTROL Y TRATAMIENTO Después de analizar los datos secundarios proporcionados por el Ministerio de Salud, seleccionamos los registros AUGE de la base de datos DEIS, a fin de evaluar el uso de los servicios de las seis enfermedades en estudio. Durante el período de cinco años ( ), aumentó el número de pacientes inscritos en programas de enfermedades crónicas en cuatro de las seis enfermedades crónicas (Anexo 3). Bajo el título Índice en la sección central de la tabla, se indica la magnitud del alza desde que se implementó el AUGE, con el 2004 como el año base. Durante ese período, los casos se incrementaron en un 48 por ciento para la diabetes del tipo II, un 34 por ciento para la hipertensión y un 364 por ciento para la depresión. En un análisis de los datos de la Superintendencia del período comprendido entre los años 2005 y

11 2008, se indica que, en el caso de la diabetes del tipo I y la depresión, fue mucho mayor el aumento porcentual del número de pacientes en FONASA que en las ISAPRES. En FONASA, los casos de diabetes del tipo I casi se cuadruplicaron, si bien los casos de depresión experimentaron un alza de seis veces su valor. En los planes de las ISAPRES, el número de casos registrados de diabetes del tipo I y depresión casi se duplicaron en el mismo período. En el caso de la diabetes del tipo II, hipertensión y epilepsia, se incrementó el número de casos en tratamiento tanto en los planes de FONASA como en los de las ISAPRES, pero el aumento fue mucho más pronunciado en FONASA. Los marcados contrastes apreciados entre los planes de FONASA y las ISAPRES no se pueden atribuir a las diferencias epidemiológicas entre los dos grupos. Más bien, en parte pueden ser el resultado de tasas iniciales de tratamiento relativamente más bajas en FONASA, donde el acceso se vio, en general, más restringido por las listas de espera que en las ISAPRES. El Anexo 4 presenta las tasas estimadas de cobertura de FONASA y las ISAPRES para el 2005 y Todas las tasas de cobertura aumentaron en forma considerable. En el caso de la hipertensión, la tasa de cobertura de las Isapres casi se duplicó a un 13 por ciento; en FONASA, ésta creció en un 44 por ciento. La cobertura total de la hipertensión se mantuvo baja en ambos sistemas. En cuanto a la diabetes del tipo I, no fue posible calcular las tasas finales de cobertura por separado de los dos sistemas de seguro de salud, debido a que los datos disponibles eran insuficientes. No obstante, la tasa final de cobertura combinada supera el 100 por ciento. Esta situación se podría deber a una o más de una de las siguientes razones: es posible que se haya subestimado el número total de pacientes que padece esta afección. Los pacientes que, de hecho, sufrían de diabetes del tipo II pueden haberse clasificado erróneamente como que padecían diabetes del tipo I. Puede haber incongruencias con el tiempo al registrar la información de los tratamientos. Por último, en el caso de la epilepsia infantil, la cobertura total aumentó a más del doble y, en cuanto a la depresión, se elevó en un 70 por ciento. Los datos del Ministerio de Salud señalan que en el año 2002, el 40 por ciento de los pacientes con diabetes del tipo II presentaba niveles de HbA1c (glucosa en la sangre) dentro de los valores normales, proporción que cayó a un 37 por ciento en el En lo que atañe a la hipertensión, el 2005 el 51 por ciento de los pacientes AUGE presentaba niveles de presión sanguíneas dentro de los valores objetivo, y dicha proporción se elevó al 54 por ciento el 2009.

12 ANEXO 3 Número e índice de casos, por problema de salud, Chile, Problema de salud incluido en el AUGE Número de casos Diabetes del tipo II Hipertensión Epilepsia a a a Depresión Índice (2004 = 100) Diabetes del tipo II Hipertensión Depresión FUENTE Ministerio de Salud, Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). NOTE No se cuenta con datos de índices de la epilepsia. a No disponible. ANEXO 4 Proporción del total de casos que reciben tratamiento en Chile por enfermedad, 2005 y 2008 Cobertura inicial, 2005 (%) Cobertura final, 2008 (%) Cambio en la cobertura (%) Problema de salud FONASA ISAPRES FONASA ISAPRES FONASA ISAPRES Hipertensión Diabetes del tipo II Diabetes del tipo I a Epilepsia infantil a Depresión a FUENTES Para FONASA: Ministerio de Salud, Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Para las ISAPRES: Superintendencia de Salud. Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. NOTAS FONASA corresponde al Fondo Nacional de Salud; ISAPRES designa a las Instituciones de Salud Previsional. a FONASA e ISAPRES en conjunto. TASAS DE HOSPITALIZACIÓN El Anexo 5 resume los resultados relativos a las tasas de hospitalización derivada de complicaciones de cinco de las enfermedades crónicas estudiadas. Estas tasas se redujeron en el caso del VIH/SIDA, hipertensión y diabetes del tipo I. Al mismo tiempo, las tasas de hospitalización a causa de la depresión exhiben una importante alza. Las reformas del AUGE aligeraron la restricción de la demanda al mejorar el acceso a los diagnósticos y tratamientos y al ofrecer una mejor cobertura financiera. De esta manera, la mayor tasa de hospitalizaciones derivadas de la depresión no constituye una señal de deterioro de la salud de las personas o de la capacidad del sistema de tratar afecciones mentales, sino más bien puede ser la consecuencia de que mejorara la accesibilidad. El Anexo 5 también muestra la tasa de letalidad de cinco de las enfermedades crónicas estudiadas. Todos los casos presentan una merma en la letalidad, especialmente la depresión y la epilepsia.

13 ANEXO 5 Tasas de hospitalización derivada de complicaciones y tasas de letalidad en Chile, Problema de salud Tasa de hospitalización Tasa de letalidad Hipertensión Baja del 10% Baja del 11% Diabetes del tipo I Diabetes del tipo II Epilepsia Depresión VIH/SIDA Baja del 7%, en especial entre los pacientes mayores de 30 años; la merma más pronunciada se apreció en los beneficiarios de las ISAPRES Aumento del 13%, en especial entre los adultos mayores (de más de 65 años); el incremento más pronunciado (72%) se observó en los beneficiarios de las ISAPRES, posiblemente debido a un mejor acceso a la atención y en cierta medida al envejecimiento de la población Aumento combinado del 8,9% para todos los grupos etáreos; incremento observado del 11,4% en los pacientes menores de 15 años (población objetivo del AUGE); alza óctuple entre los beneficiarios de las ISAPRE 26% de aumento para toda la población, 45% de incremento entre los adolescentes; alza quíntuple entre los beneficiarios de las ISAPRES Disminución mundial del 24%; una gran parte de ésta proviene de niños y adolescentes que son beneficiarios de FONASA Baja del 48% La tasa de mortalidad hospitalaria se redujo en un 5%; cabe destacar este resultado, en vista de que se trata de una población más adulta y de mayor riesgo Baja del 98% de la letalidad de todos los casos; no existen datos para diferenciar esa tasa entre la población de beneficiarios de AUGE para esta enfermedad (menores de 15 años) Baja del 98,6% Baja del 56% FUENTE Ministerio de Salud, Egresos Hospitalarios, NOTAS El AUGE corresponde al plan de reforma de la salud de Chile. La sigla ISAPRE designa a las Instituciones de Salud Provisional. La sigla FONASA corresponde al Fondo Nacional de Salud. LICENCIA MÉDICA Los datos relativos a las licencias médicas que se analizaron se refieren sólo a las ISAPRES. No tuvimos acceso a datos similares de FONASA. La depresión representa más del 90 por ciento de todas las licencias médicas otorgadas, el 96 por ciento del total de los días por licencias médicas y el 96 por ciento del gasto total en licencias médicas. El crecimiento total de la tasa de otorgamiento de licencias médicas a causa de la depresión alcanzó el 40 por ciento durante el período Este aumento se puede atribuir claramente a la reforma del AUGE y a su generosa cobertura del diagnóstico y tratamiento de la depresión. En el caso de las otras enfermedades crónicas estudiadas, las tasas de licencias médicas, en términos de días por beneficiario al año, se mantuvieron estables durante dicho período. SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES Entre el mes de julio de 2005 y diciembre de 2008, aumentó un 234 por ciento el número de quejas presentadas directamente por los beneficiarios de FONASA a esta entidad, mientras que se incrementaron a un factor de 12 las quejas respecto a FONASA presentadas ante la Superintendencia. El número de quejas relacionadas con el AUGE que recibieron las ISAPRES en forma directa se elevaron en casi un 60 por ciento, mientras que la Superintendencia registró un alza de las quejas de más del 200 por ciento. Asimismo, la Superintendencia detectó falencias en las denominadas garantías de oportunidad

14 del AUGE. De manera específica, se detectó que casi un tercio de todos los pacientes de diabetes del tipo I esperaba más del tiempo máximo estipulado por la ley. Igualmente, el 3 por ciento de los pacientes que padecen depresión tuvo que esperar un tiempo que sobrepasó que el máximo admitido para su tratamiento. En el caso de otras enfermedades del AUGE, fue inferior al 3 por ciento la proporción de casos con excesivos tiempos de espera. Análisis Desde su implementación en el año 2005, el plan AUGE ha generado un considerable incremento del acceso a los servicios de atención de salud para sus 56 problemas prioritarios de salud. Esta alza se ha observado tanto en FONASA, el fondo nacional de salud pública de Chile, como en los planes de las ISAPRES, que componen el programa de seguros privados del país. El aumento fue bastante considerable y rápido, lo que nos permite aseverar, a ciencia cierta, que corresponde a una consecuencia del AUGE. Existen pruebas que indican que el AUGE, gracias a sus protocolos de prevención, ha posibilitado detectar algunas formas de cáncer en una etapa más temprana que antes de la reforma, lo que ha permitido brindar un tratamiento más oportuno.13 La actual evaluación del desempeño del AUGE con seis enfermedades crónicas señala que ha aumentado el número de personas afectadas por estas enfermedades que pueden tratarse en forma sistemática. En el caso de algunas enfermedades, como la diabetes del tipo II y la hipertensión, las tasas de tratamiento se han duplicado desde el 2002 y se han incrementado cerca del 30 por ciento desde el En lo que respecta a la depresión, ha superado el doble el número de casos reportados con AUGE en tratamiento desde el El aumento del número de pacientes AUGE difiere entre FONASA y las ISAPRES. Las tasas de tratamiento de la diabetes del tipo I y la depresión han experimentado un alza mucho mayor entre los pacientes de FONASA que entre los pacientes de las ISAPRES. En contraste, las tasas de tratamiento de la diabetes del tipo II, la hipertensión y la epilepsia se han incrementado más en las ISAPRES. RESUMEN DE LOS RESULTADOS En el caso de las seis enfermedades crónicas, las tasas de cobertura relativas a la prevalencia estimada han aumentado para los planes de FONASA y las ISAPRES, si bien para fines del 2008 se mantuvieron bajas en general. Las tasas de hospitalización han exhibido tendencias variables. En cuanto a la hipertensión, la diabetes del tipo I y el VIH/SIDA, se ha observado una baja de las tasas de hospitalización, lo que se podría atribuir a un mejor tratamiento ambulatorio. Por el contrario, en el caso de la diabetes del tipo II, la epilepsia y la depresión, estos índices se han elevado, junto con el número total de pacientes en tratamiento. El aumento de las hospitalizaciones ha sido, en particular, alto en lo que se refiere a la depresión y entre los beneficiarios de las ISAPRES. Resultan poco claras las causas de estos incrementos. Disminuyó la tasa de letalidad de las seis enfermedades que estudiamos, en algunos casos hasta llegar casi a cero. Esta situación se puede atribuir a una mejor calidad de la atención que se ha posibilitado gracias a la implementación de protocolos de tratamiento estándar. La cantidad de licencias médicas de los beneficiarios de FONASA e ISAPRES en conjunto han continuado su tendencia al alza: para fines del 2008, la cantidad de licencias correspondía al doble de lo informado el No obstante, la tasa de crecimiento se tornó más pronunciada con la

15 implementación del AUGE. El principal factor que ha contribuido a esta tendencia ha sido la existencia de pacientes que sufren depresión. No se ha cuantificado sistemáticamente el cumplimiento de las garantías legales del AUGE en lo que atañe a FONASA. Las escasas pruebas obtenidas de dos estudios demuestran que FONASA no cumple la garantía de oportunidad o de tiempo de espera en una considerable fracción de los casos. Por el contrario, las ISAPRES muestran un alto nivel de cumplimiento. FALTA DE EVALUACIÓN Resulta muy llamativo el hecho de que no se haya evaluado sistemáticamente el AUGE, dada la importancia de esta reforma. Recomendamos mejorar las iniciativas tendientes a recabar datos con regularidad y realizar más estudios de evaluación. También es importante contrastar los logros del AUGE con el costo de esta reforma. Varios estudios de costos anuales del AUGE brindan datos que se podrían utilizar para una evaluación de este tipo.16,18 Resulta poco probable que esta carencia de evaluación se atribuya a factores políticos, debido a que las pruebas de que disponemos indican que el AUGE ha presentado consecuencias positivas para el acceso a atención de calidad. Los integrantes de los partidos del conglomerado denominado Concertación que rigió los destinos del país durante 20 años ( ), quienes diseñaron e implementaron esta iniciativa, podrían haber atraído un sustancial crédito político por ello. Más bien, la falta de evaluación puede ser una consecuencia de sistemas deficientes de información, la ausencia de datos de referencia y la negativa de FONASA frente a una fiscalización de la Superintendencia. CLARA CONEXIÓN CON LA REFORMA El plan AUGE fue diseñado para mejorar el acceso a la atención de salud de los beneficiarios de FONASA y las ISAPRES. Este estudio demuestra que desde que se adoptó la reforma, se han producido mejoras considerables en el tratamiento de enfermedades crónicas entre los beneficiarios de estas dos aseguradoras. También demuestra que ha mejorado la detección de enfermedades, lo que permite un tratamiento más oportuno. La magnitud de los cambios es bastante significativa como para atribuírsela a la reforma y no a otras causas. El año 2010, el Ministerio de Salud amplió el número total de problemas de salud a 66; a medida que se expanda el AUGE, se requerirá recabar datos de manera más sistemática y eficaz sobre el uso de los servicios del AUGE para permitir que se realicen evaluaciones a un nivel superior en el futuro. Los autores agradecen a Amanda Glassman del Banco Interamericano de Desarrollo por su apoyo financiero y asesoría técnica. También agradecen a Álvaro Erazo, ex ministro de Salud de Chile, y a Pedro Crocco, ex jefe del departamento de investigación del Ministerio de Salud de Chile. Se presentó una versión de este documento en un seminario patrocinado por el Banco Interamericano de Desarrollo y denominado Overview of Chronic Disease Management in Latin America and the Caribbean (Visión general del manejo de enfermedades crónicas en América Latina y el Caribe), celebrado en Buenos Aires, Argentina, el 30 de septiembre de NOTAS 1. Abegunde D, Mathers C, Adam T, Ortegon M, Strong K The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries. Lancet. 370: Lopez A, Mathers C, Ezzati M, Jamison D, Murray C, editores. Global burden of disease and risk factors. Washington (DC) y Nueva York (NY): Banco Mundial y Oxford University Press; 2006.

16 3. Banco Interamericano de Desarrollo. Call for research proposals, chronic disease management in Latin America and Caribbean [Internet]. Washington (DC): BID; 2009 [citado el 12 de noviembre de 2010]. Disponible en: 4. Larraín F. Cuatro millones de pobres en Chile: actualizando la línea de pobreza [Internet]. Santiago: Centro de Estudios Públicos; 2008 [citado el 11 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: 5. Barrientos MC, Sanhueza XPA, Vergara JS. La carga de enfermedad en Chile [Internet]. Santiago: Ministerio de Salud; 1996 [citado el 11 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: 6. Universidad Católica de Chile. Informe final, estudio de carga de enfermedad y carga atribuible [Internet]. Santiago: Universidad Católica de Chile; 2008 [citado el 11 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: html/invest/cargaenf2008/informe %20final%20carga_Enf_2007.pdf 7. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta de salud Chile 2003 [Internet]. Santiago: Ministerio de Salud; 1996 [citado el 11 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: 8. Vargas V, Poblete S. Health prioritization: the case of Chile. Health Aff (Millwood). 2008;27(3): Altura Management. Listas de espera Auge y no Auge en servicios de salud a nivel nacional [Internet]. Santiago: Altura Management; [citado el 12 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: Inostroza M. A cuatro años del GESAUGE, Julio 2005 Junio Santiago: Superintendencia de Salud; Español. 11. Fundación Jaime Guzmán E. Radiografía al Auge [Internet]. Santiago: Fundación Jaime Guzmán E.; 2008 [citado el 12 de noviembre de 2010]. (Ideas y Propuestas Nº 3). Español. Disponible en: Investigación basada en una presentación en formato PowerPoint que no ha sido publicada: Ministerio de Salud de Chile. GES AUGE su historia. Santiago: Ministerio de Salud; sin fecha. Español. 13. Ministerio de Salud. Cáncer. Santiago: Ministerio de Salud. Español. 14. Ministerio de Salud. Evolución del VIH-SIDA Chile, [Internet]. Santiago: Departamento de Epidemiología; 2008 [citado el 11 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: Ministerio de Salud. II encuesta de calidad de vida y salud, Chile, 2006 [Internet]. Santiago: Ministerio de Salud; 2006 [citado el 12 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en:

17 e e016f58.pdf 16. Bitrán y Asociados. Estudio verificación del costo esperado individual promedio por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas 2009 [Internet]. Santiago: Bitrán y Asociados; 2010 [citado el 12 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: En el caso de la diabetes del tipo II, se considera que la enfermedad está bajo control cuando la HbA1c es inferior al 7 por ciento; en cuanto a la hipertensión, cuando la presión sanguínea se encuentra bajo 130/85 mm Hg. 18. Bitrán y Asociados. Verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas 2005 [Internet]. Santiago: Bitrán y Asociados; 2007 [citado el 12 de noviembre de 2010]. Español. Disponible en: 20pdf.pdf

18 Enfermedades crónicas en el mundo ACERCA DE LOS AUTORES: RICARDO BITRÁN, LILIANA ESCOBAR y PATRICIA GASSIBE Ricardo Bitrán es presidente de la empresa consultora Bitrán y Asociados. Los autores chilenos Ricardo Bitrán, Liliana Escobar y Patricia Gassibe realizan un análisis sobre la gestión de las enfermedades crónicas en Chile, iniciativa financiada por el Banco Interamericano de Desarrollo y encabezada por Amanda Glassman en calidad de jefa del equipo técnico en materia de salud. El trabajo es el resultado de un estudio previo preparado por este mismo equipo para el Ministerio de Salud de Chile; en este documento, se estimaban los costos unitarios de los servicios propuestos para incorporarlos en virtud de las recientes reformas de la salud de dicho país. Bitrán es presidente de la importante empresa consultora Bitrán y Asociados, domiciliada en Santiago de Chile, que se especializa en el área de economía de la salud. Se desempeña como docente en la Universidad de Chile y dicta el curso Reforma del Sector de la Salud y Financiamiento Sostenible en el Instituto del Banco Mundial en Washington, D.C. Bitrán se tituló de Ingeniero Civil Industrial de la Universidad de Chile y cuenta con un magíster en Administración de Empresas y un doctorado en Economía de la Salud de la Universidad de Boston. Liliana Escobar ejerce como investigadora jefe de Bitrán y Asociados. Liliana Escobar es médico cirujano de la Universidad de Chile y acaba de finalizar sus estudios de magíster en Salud Pública, mención Epidemiología, en la misma institución. También cuenta con un diploma en Gestión de Instituciones de Salud y participó en un programa sobre salud internacional ofrecido por la Organización Panamericana de la Salud. Cuenta con más de 25 años de experiencia como gerente en instituciones de salud pública y privada en Chile. Actualmente trabaja en jornada completa como investigadora jefe en Bitrán y Asociados, empresa consultora en el área de la salud de Chile y el extranjero. Patricia Gassibe se desempeña como gerente de Beneficios y Contraloría Médica del área de Convenio Oncológico de la Fundación Arturo López Pérez. Patricia Gassibe se tituló de Médico Cirujano en la Universidad de Chile y cursó un magíster en Salud Pública, con mención en Epidemiología, en esta misma casa de estudios. Se desempeña como gerente de Beneficios y Contraloría Médica del área de Convenio Oncológico de la Fundación Arturo López Pérez, en Santiago de Chile. Cuenta con una vasta experiencia en instituciones del sector público y privado, así como aseguradoras y proveedores de servicios en Chile. Se especializa en las áreas de vigilancia epidemiológica, gestión clínica y convenios institucionales; también ejerce como contralor médico.