UNIVERSIDAD DE COLIMA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA TÍTULO PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN EL RECIÉN NACIDO Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN EL ESTADO DE COLIMA Tesis para obtener el grado de Maestro en Ciencias Médicas Presenta: VICTOR GÓMEZ PICHARDO Médico Especialista en Otorrinolaringología Asesores de tesis: Dr. en C. JOSÉ CLEMENTE VÁSQUEZ JIMÉNEZ Profesor Investigador Titular B Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas Universidad de Colima SNI Nivel II Asesor Básico M. en C ALICIA MARTÍNEZ CONTRERAS Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1 Colima IMSS SNI nivel I Asesora Clínica Diciembre de

2 2

3 3

4 RESUMEN Actualmente en varios países se incluye la prueba de emisiones otoacústicas (EOA) dentro del tamizaje en el recién nacido (RN). Está prueba nos permite explorar la función auditiva periférica con profundo detalle por lo que constituye una herramienta adecuada para el estudio de los trastornos auditivos. Las EOA representan la energía acústica generada por las células ciliadas externas (CCE) del órgano de Corti y son captadas en el oído externo por medio de un micrófono. Según la OMS estima que la hipoacusia en el RN tiene una prevalencia de tres a cinco por cada mil nacimientos. Objetivo: Conocer la prevalencia de hipoacusia de manera oportuna en el RN en el Estado de Colima y detectar los factores de riesgo. Método: Es un estudio descriptivo transversal con una muestra de 1214 RN de los diferentes municipios del estado de Colima de acuerdo al porcentaje de nacimientos en cada uno de ellos, en forma estratificada y posteriormente por aleatorización simple de Noviembre del 2007 a Noviembre del En todos ellos se exploraron ambos oídos, se realizó prueba de EOA en todos los que resultaron con prueba de timpanometria normal y potenciales auditivos evocados de tallo cerebral (PAETC) en aquellos que no superaron la prueba de EOA en dos exploraciones previas. Se utilizaron pruebas de estadística descriptiva e inferencial para los factores de riesgo. Resultados: De los 1223 RN aleatorizados (648 femeninos, 575 masculinos) con antecedentes de factores de riesgo 130 (ototóxicos, hipoacusia familiar, edad gestacional 36 semanas) tanto la Timpanometria como las EOA mostraron una sensibilidad de 100% y una especificidad de 94% en el segundo estudio. De 1214 estudios se detectaron tres RN con prueba anormal de EOA dos con factor de riesgo (administración de ototóxicos durante el embarazo) con una p y otro RN sin factor de riesgo, por medio de PAETC se corroboro el diagnóstico de hipoacusia bilateral de moderada a profunda. La prevalencia encontrada fue de 0.2% 4

5 Conclusión: Las EOA constituyen una prueba adecuada para la evaluación auditiva en los RN. En el Estado de Colima no se encontró diferencia en la prevalencia de hipoacusia en relación a otros lugares. La OMS y el INCH refieren 1 a 3 RN con hipoacusia de moderada a profunda. 5

6 SUMMARY Otoacoustic emissions test is included on new born screening in several countries nowadays. That test, explores periferic auditive function with important details thus, it s a convenient tool for identify auditive diseases. Otoacoustic emissions are the acoustic energy produced by Corti organ outer hair cells, which is detected by a microphone. According to WHO, the estimated prevalence of new born hearing impairment is 3-5 in 1000 births. Objective: To know new born hearing impairment in Colima state and risk factors associated. Methods: From November 2007 to November 2008, sample was taken from municipals of Colima state according with births percentage in each of them, first by stratificated way and after by simple randomisation. Both ears were explored in all new borns, timpanometry, otoacoustic emissions test and brain stem evoked auditive potentials were done too, the latter in new born with 2 negative otoacoustic emissions tests. Results: 130 from 1223 new born (648 females, 575 males) had risk factors (ototoxic, low weight, family hearing impairment, 36 weeks pregnancy age). Timpanometry and otoacoustic emissions test had sensibility 100% and specificity 94% in second test. 3 new born with positive result of otoacoustic emissions test were detected, 2 with risk factor (ototoxic, p=0.007) and 1 without risk factor. Conclusion: Otoacoustic emissions test is a convenient study for new born auditive evaluation. In Colima state there is not difference in prevalence hearing impairment compared with other places. 6

7 ÍNDICE Introducción 8 Marco teórico 9 Anatomía y Fisiología de oído 9 Sordera y lenguaje 11 Hipoacusia 13 Emisiones otoacústicas 19 Timpanometria 23 Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral 26 Justificación 29 Planteamiento del problema 30 Pregunta 31 Objetivos 31 Tipo de estudio 31 Universo de estudio 31 Tamaño de la muestra 32 Metodología 33 Criterios de inclusión 34 Criterios de no inclusión 34 Criterios de eliminación 34 Procedimiento 34 Flujograma 34 Operacionalización de la variable 38 Análisis estadístico 39 Criterios éticos 40 Resultados 41 Discusión 46 Conclusiones 49 Perspectivas 50 Glosario 51 Referencias 52 Anexo I 56 Anexo II 58 Anexo III 60 Anexo IV 61 7

8 INTRODUCCIÓN La necesidad de un reconocimiento temprano de la capacidad auditiva del RN ha motivado la aparición de distintos programas dirigidos a detectar la disfunción auditiva en sus distintos grados y poder así prescribir alternativas adecuadas de tratamiento. Es bien conocido que el tratamiento oportuno en el caso de hipoacusia de moderada a profunda, evitará las repercusiones que tanto a nivel cognitivo como emocional y social manifiesta dicho déficit y el deterioro en el desarrollo verbal e integración escolar que se daría en el caso de la no detección de una hipoacusia de menor graduación. Generalmente el diagnóstico de hipoacusia se realiza entre los 24 y 30 meses de edad, debido en parte a que los padres y profesionales en los primeros meses de vida enfocan más la atención en el desarrollo motor restando importancia al desarrollo del habla bajo la premisa de que muchos niños hablan tardíamente. La prevalencia de hipoacusia en el RN se estima entre 3 a 5 por 1000 nacimientos, siendo una patología congénita más frecuente que el hipotiroidismo (1/3000) o enfermedades metabólicas como la fenilcetonuria (3/ ) David Kemp en 1978 describió que como resultado de los movimientos normales en la cóclea ciertas vibraciones pueden propagarse hacia el oído medio donde se pueden grabar, a lo que el denominó emisiones otoacústicas.(eoa). Estas son respuestas que las células ciliadas externas (CCE) generan en forma de energía acústica, ya sea de manera espontánea o como respuesta a un estímulo acústico y pueden registrarse en el conducto auditivo externo. Están presentes cuando la audición es normal y ausentes cuando la pérdida es igual o mayor a 40 db. La prueba de EOA es utilizada dentro de la prueba tamiz en el RN por su simplicidad y eficacia, en este estudio se utilizó timpanometria para verificar integridad del oído medio y evitar falsos positivos, posteriormente EOA y en caso de no superar la prueba PAETC para corroborar diagnóstico de hipoacusia. 8

9 MARCO TEÓRICO: Anatomía y fisiología del oído El oído se encuentra englobado dentro del hueso temporal, y se divide en tres partes bien diferenciadas: oído externo, oído medio y oído interno. El oído externo consta del pabellón auricular y conducto auditivo externo, se encarga de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpánica. El oído medio está compuesto por la caja timpánica que contiene la cadena oscicular, (martillo, yunque y estribo) sistema neumático del temporal (antro y celdillas mastoideas) y la trompa de Eustaquio, quien se encarga de la ventilación y drenaje. Esta parte del oído modula e intensifica la señal sonora y la trasmite al oído interno. El oído interno por su complejidad, recibe el nombre de laberinto, se distingue un laberinto óseo y dentro de este uno membranoso donde la parte anterior corresponde al caracol o cóclea y una posterior donde están los conductos semicirculares y el vestíbulo. (Fig. 1) Fig. 1 anatomía oído humano Michael M. Paparella. Tratado de Otorrinolaringología 2da edición panamericana

10 El oído interno es la parte esencial del órgano de la audición, aquí se produce la transformación de la onda sonora (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía bioeléctrica) y en él también se realiza el análisis de los sonidos. (1) En el órgano de Corti está el epitelio neurosensorial de la cóclea. En él se encuentran las células auditivas o células ciliadas. Se sitúan a ambos lados del túnel de Corti. Por fuera existen tres hileras de células ciliadas externas (CCE) aproximadamente existen 13,400 y por dentro una sola hilera, las células ciliadas internas (CCI) aproximadamente en número de 3,400 para cada oído. (Fig. 2) Fig. 2 órgano de Corti, MT membrana tectoria, CCE células ciliadas externas, TC túnel de Corti, MB membrana basal Victor Goodhill.El oído enfermedades, sordera y vértigo: Salvat editores El órgano con el que oímos es el cerebro, pero este no tiene la capacidad para comprender la realidad como es y por ello se vale de ventanas a través de las cuales se asoma a la realidad que nos rodea. La ventana que aporta información al cerebro acerca de los sonidos es el órgano de Corti. En la función coclear se distinguen tres periodos. Un primer período, en el que lo fundamental es la mecánica coclear originada por los movimientos de los líquidos y las membranas, un segundo período la micromecánica coclear en el que ocurre desplazamiento del órgano de Corti, los cilios de las CCE se angulan recuperando luego su posición. Y un tercer periodo en el que se produce la transducción o transformación de la energía mecánica a bioeléctrica. (2) (Fig.3) 10

11 Fig.3 Micromecánica coclear en el que ocurre desplazamiento del órgano de Corti, los cilios de las CCE se angulan recuperando luego su posición. Victor Goodhill.El oído enfermedades, sordera y vértigo: Salvat editores Sordera y lenguaje: El oído nos pone en contacto con nuestros semejantes y la naturaleza, la audición nos acerca al conocimiento de las cosas a distancia y este conocimiento está ligado al más alto desenvolvimiento de la escala biológica. Se puede definir a la audición como la percepción de cierta clase de estímulos vibratorios que, captados por el órgano del oído (fenómeno fisiológico), van a impresionar el área cerebral correspondiente, tomando el individuo conciencia de ellos (fenómeno psicocortical). (3) La audición es la vía principal para adquirir el lenguaje oral, uno de los atributos humanos más importantes. (Las señas, gestos, movimientos son otras formas de lenguaje). El lenguaje permite a los seres humanos la comunicación a distancia y a través del tiempo ha tenido una participación decisiva en el desarrollo de la sociedad y sus numerosas culturas. Además mediante este se evocan en otro ser los sentimientos, proposiciones o intereses que el primero quiere trasmitir. (4) La noción de que la sordomudez depende de una anormalidad común y de que los sordos son difíciles y hasta imposible de educar, ha persistido a través del tiempo. En el código Justiniano (siglo VI) clasificaban a los sordos y mudos como mentalmente incompetentes. Sin embargo no fue hasta el siglo XVI, cuando Cardano aseguraba que a los sordos se les podía enseñar a entender los símbolos escritos. Thomas Hopkins introdujo el 11

12 sistema francés que es el lenguaje de signos con las manos y Alexander Graham Bell aplicó una ciencia del lenguaje a la enseñanza de los sordos. El lenguaje hablado como medio de comunicación no se hereda, es una función que se aprende. Primero a emitirlo por imitación de sonidos y, en segundo lugar, a interpretarlo al conocer que determinados sonidos hacen referencia a determinadas cosas. En el momento del nacimiento, las áreas sensoriales de la corteza cerebral no están individualizadas, sino que se desarrollan por los estímulos de los diferentes órganos sensoriales. Si el recién nacido no percibe el sonido, las áreas auditivas, de discriminación y comprensión del Lenguaje, no se desarrollará. Sin comprensión, la expresión oral no se conseguirá. (5) La deficiencia auditiva es una discapacidad no visible, los niños pueden responder a la luz, los movimientos, ruidos de alta intensidad o a las vibraciones, dando la falsa sensación de estar escuchando. La dificultad en el diagnóstico se hace aun mayor cuando las deficiencias auditivas son moderadas. Actualmente, en nuestro país, el promedio de edad en el cual se hace el diagnóstico sin contar con programas de detección precoz es alrededor de los 3 años. Es precisamente hasta los dos o tres años el "periodo crítico cuando existe en el ser humano la mayor plasticidad neuronal y con ello se establecen las bases del desarrollo del lenguaje y de la comunicación. De ahí que sea absolutamente indispensable actuar para que el niño adquiera la mayor cantidad posible de estructuras comunicativas y lingüísticas durante el periodo en que se encuentra sicológica y biológicamente mejor preparado para ello. (6) Los problemas auditivos deberían ser reconocidos y habilitados tan tempranamente en la vida como sea posible para aprovechar la plasticidad del sistema sensorial en desarrollo. La intervención temprana, antes de los seis meses de vida, es considerada elemental en maximizar el período sensitivo del desarrollo para prevenir los retrasos frecuentemente observados en niños con moderada /severa pérdida auditiva así como en aquellos con pérdida profunda en una etapa crítica en la adquisición del lenguaje. (7) 12

13 En los últimos años los médicos otorrinolaringólogos, audiológos y terapistas del lenguaje llegaron a la conclusión de que son los primeros 6 meses de la vida fundamentales para el desarrollo del proceso del lenguaje. Hoy la universalidad de las oportunidades educativas para niños sordos en edad escolar es una realidad. Los sordos detectados y rehabilitados a tiempo, en su gran mayoría son económica y socialmente productivos. Apuzzo y col. En 1995 encontraron que cuando se identifica la hipoacusia antes de los dos meses de edad y se inicia la rehabilitación inmediatamente, estos, tienen un lenguaje más desarrollado que aquellos que son identificados después de los dos meses a pesar de recibir la misma rehabilitación. (8) Robinshaw en ese mismo año, demostró que niños identificados y tratados con audífonos y rehabilitación a los 6 meses o antes, adquieren conocimientos lingüísticos y de habla mucho antes que aquellos que son identificados y tratados tardíamente. En 1988 la Universidad de Colorado estableció como edad critica de detección e intervención a los 6 meses de edad. (9) Según el INEGI la asistencia escolar permite medir la inserción escolar de este grupo demográfico, al mostrar las oportunidades educativas y la infraestructura educativa enfocada al mismo. Menos de una quinta parte de las personas de 6 a 29 años con discapacidad del lenguaje (16.8%) asiste a alguna institución educativa. (10) Hipoacusia: Definición; déficit auditivo, uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audición mayor a 20 decibeles (db). Desde el momento que se intentó medir la audición se debió establecer un patrón base para determinar la percepción auditiva. Dicho de otra manera buscar el grado de audición normal y/o deficiencia auditiva (hipoacusia) contado en unidades. Esta unidad tuvo que buscarse por medio del método llamado de variación de poder que es usado en ingeniería cuando no existe un punto de referencia, mediante la ley de Weber-Fechner. En la audición la intensidad aumenta en progresión geométrica, mientras que la percepción auditiva aumenta 13

14 en progresión aritmética, ósea que al aumentar el estímulo en 10, la sensación sonora aumentará en 1 podemos decir que dos sonidos difieren de un Bel cuando sus intensidades están en relación de 10 a 1, en 2 Bel cuando están de 100 a 2, en 3 cuando están 1000 a 3, etc. Esta unidad se llama Bel en honor a Graham Bell inventor del teléfono. El Bel es una unidad no exacta, que relaciona la intensidad física producida con la sensación auditiva percibida. Esta unidad es demasiado grande, por los que los físicos vieron que la décima parte del Bel, el decibel (db), corresponde a la mínima cantidad de sonido capaz de impresionar al oído humano. La intensidad es equivalente a la fuerza que tenga el movimiento vibratorio (Hl.) siglas en inglés, Hearing level. A esta sensación de potencia acústica considerada como sensación subjetiva se le denomina volumen. La frecuencia de un sonido corresponde al número de vibraciones y/o ciclos llamados también Herz (Hz) que tengan lugar en un periodo de un segundo. A la sensación subjetiva de oír esta frecuencia se le llama tono. El timbre indica la calidad del sonido. La vibración sonora puede producir un tono puro, o un tono complejo que se compone de varios tonos añadidos. Cuando se encuentran en una determinada sincronía generan una sensación agradable al oído, sensación musical, y cuando están unidos anárquicamente generan ruido y esta es una sensación ruidosa. (3) Clasificación de las hipoacusias: Según parte del oído afectada Hipoacusia de transmisión: la zona alterada es la encargada de la transmisión de la onda sonora. La causa se sitúa en el oído externo o medio. Hay una deficiencia de la transformación de energía en forma de ondas sonoras a ondas hidráulicas en el oído interno por lesiones localizadas en el oído externo y/o en el oído medio. Hipoacusia Sensorioneural o neurosensorial: la alteración está en el oído interno y/o en la vía auditiva central. Se llama también Hipoacusia de percepción. Existe una alteración en las células sensoriales o en las vías nerviosas que conducen el estímulo hacia el sistema 14

15 nervioso central. Cualquier sordera superior a 60 db indica una pérdida Sensorioneural pura o mixta. Mixta. Pérdida auditiva cuya naturaleza es parcialmente neurosensorial y parcialmente conductiva. Según la causa a) Hereditarias genéticas: constituyen al menos el 50% de los casos: Recesivas: los padres son portadores de la enfermedad pero no son hipoacúsicos representan el 75%. Dominantes: constituye el 20 % de las hipoacusias; uno de los padres es portador del gen afectado y es hipoacúsico. Ligada al cromosoma X el 5 % Mitocondrial menos del 1 % b) Adquiridas: representan 25% de los casos: Prenatales: enfermedades de la madre durante el embarazo pueden ser causa de Hipoacusia en el niño, Entre las más graves nos encontramos con la rubéola materna, infección por Citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, varicela, alcoholismo, etc. Neonatales: Traumatismo durante el parto, anoxia neonatal (falta de oxígeno), prematuridad, ictericia (aumento de bilirrubina en la sangre ) Postnatales: otitis y sus secuelas, fracturas de peñasco, afecciones del oído interno y nervio auditivo, ototoxicidad por drogas, meningitis y encefalitis, tumores, etc. c) Etiología incierta representan el 25% de los casos. Según el momento de aparición Prelocutivas: se adquieren antes de la aparición del lenguaje. Postlocutivas: se adquieren después de haber desarrollado el lenguaje entre los 2-5 años y son de mejor pronóstico. Según grado de intensidad. Siguiendo las normas de American Nacional Standard Institute ANSI El grado de hipoacusia puede ser clasificado en cinco tipos. 15

16 Audición normal. Cuando el umbral de audición tonal no rebasa los 20 db Hl. en la gama de frecuencias convencionales. (250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz.) Hipoacusia leve. Umbrales auditivos situados entre 20 y 40dB Hl no representa alteración significativa para la adquisición y desarrollo del lenguaje. Hipoacusia media. La pérdida auditiva se sitúa entre 40 y 70 db Hl no se percibe adecuadamente la palabra hablada, lo que implica dificultades para la comprensión y desarrollo del lenguaje. Hipoacusia severa. La pérdida auditiva se sitúa entre 70 y 90 db Hl no se oye la voz, se utiliza generalmente la lectura labial e imprescindiblemente uso de auxiliares auditivos y apoyo logopédico para alcanzar el desarrollo del lenguaje. Hipoacusia profunda. La pérdida auditiva supera los 90 db Hl ocasiona importantes alteraciones en el desarrollo global del niño, afectando las funciones de alerta, orientación, estructuración y desarrollo intelectual y social. (11) El diagnóstico primario de la hipoacusia en los recién nacidos se puede efectuar mediante el estudio de emisiones otoacústicas. De acuerdo al grado de hipoacusia, se podrá intervenir para rehabilitar mediante auxiliares auditivos y/o implante coclear. El 10% de los recién nacidos tienen el riesgo de tener algún grado de discapacidad, de estos el 30 a 50% pueden tener algún grado de pérdida auditiva. La hipoacusia en el recién nacido es la alteración sensorial más frecuente del ser humano. Se considera que es 5 veces más que el Síndrome de Down y 25 veces más que la espina bífida. (12,13) A modo de comparación el hipotiroidismo y la fenilcetonuria (para los que existe un plan nacional de detección de hace más tiempo) afecta a 1/3.000 y 1/ recién nacidos, respectivamente. (14) La hipoacusia es una de las causas más frecuentes de discapacidad, y uno de los grupos más vulnerables es el de los neonatos con alto riesgo al nacer. Además que por presentar cierto tipo de complicaciones como: Membrana hialina, neumonías, y otras infecciones, el 16

17 riesgo de presentar sordera aumenta con la administración de algunos agentes farmacológicos con efectos tóxicos al órgano, como aminoglucósidos, diuréticos y aines. El 90% de los pacientes con sordera tienen padres con audición normal. El criterio de identificación de un recién nacido en riesgo de afección auditiva es la presencia de uno o más de los siguientes factores, según CRITERS JOINT COMMITEE ON INFANT HEARING. (11) A. Historia familiar de pérdida auditiva hereditaria. B. Infección intrauterina no bacteriana. (TORCH) C. Edad gestacional menor o igual a 36 semanas. D. Peso al nacer menor de g. E. Apgar de 0-4 al minuto. o 0-6 a los 5 minutos F. Ventilación mecánica por 5 días o más. G. Nivel de bilirrubinas superior a 20mg/100ml. de suero. H. Síndromes asociados a perdidas auditivas. I. Medicamentos ototóxicos J. Meningitis bacteriana K. Anomalías craneofaciales. Los factores de riesgo más importantes presentes, en orden de frecuencia, fueron hiperbilirrubinemia, asfixia al nacimiento y el uso de ototóxicos. La hiperbilirrubinemia es una de las condiciones adversas más frecuentes en los recién nacidos pretérmino, en la cual se produce depósito de bilirrubinas en los núcleos auditivos en el tallo cerebral y, posteriormente, muerte neuronal, con la subsecuente pérdida auditiva. En la encefalopatía hipóxico-isquémica se produce lesión hemorrágica en el oído interno, con lesión auditiva secundaria, así como muerte neuronal en diferentes núcleos de la vía auditiva en el tallo cerebral. En cuanto al uso de medicamentos ototóxicos, se sabe que los aminoglucósidos son los antibióticos más usados en el periodo neonatal, y que potencialmente pueden dañar la audición, al destruir selectivamente las células pilosas del órgano de Corti. 12 Recientemente se han tenido pruebas de que el uso de Furosemida se asocia a pérdida auditiva en neonatos. (15) 17

18 Sin embargo, si se toma el total de los niños con deficiencia auditiva, se ve que solo el 50% de ellos corresponde al grupo de alto riesgo, y el resto, el otro 50% proviene de los niños aparentemente sanos. Es por eso que el tamiz auditivo neonatal debe ser universal. (16, 17) Según la OMS la hipoacusia bilateral se cifra en 5 de cada 1000 nacidos. Si nos referimos a hipoacusias moderadas a severas la cifra oscila entre 1 a 3 por 1000 nacidos y si hablamos de hipoacusias de severas a profundas la cifra es de uno por 1000 nacidos. (18) Varios programas de detección universal han mostrado que cuando los neonatos con grados leves de hipoacusia y niños con hipoacusia unilateral son incluidos, el número de casos de discapacidad auditiva se eleva considerablemente. (19, 20,21) Si extrapolamos estas cifras al número total de nacimientos que ocurren al año en México, 2 millones aproximadamente esperaríamos entre 2000 a RN afectados con Hipoacusia bilateral congénita, del total de RN portadores de hipoacusia el 50% estaría dado por RN con factores de riesgo siendo los prematuros menores de 32 semanas y / o menores de 1500 gramos un grupo específico de mayor vulnerabilidad. (22) Sin embargo en México carecemos de información precisa con relación a la magnitud (incidencia y prevalencia) nacional y por entidad federativa en cuanto a los trastornos auditivos. La experiencia clínica del Instituto Nacional de Comunicación Humana (INCH), como lugar de concentración de casos de Sordera Congénita por daño en el oído interno (cortipatías), en de un total de 5,665 casos consultados por defectos funcionales auditivos, 37.2 % se clasificaron en esta categoría de daño en el oído interno. (23) De allí que por décadas se haya intentado diseñar métodos de detección temprana de estas pérdidas auditivas. Los programas de tamiz auditivo universal en el recién nacido llevados a cabo en los Estados de Rhode Island, Colorado y Texas arrojan cifras de hipoacusia entre 2-4 por mil. Finitzio, Albrighty O Neal (1998) Texas Vohr, Carty. Moore, (1998) Rhode Island Downs (1995) Colorado (24, 25) 3.14/1000(n=54,228) 2.00/1000(n=53,121) 3.20/1000(n=54,040) 18

19 Desde 1999, en la Unión Americana el número de estados que requieren el examen de audición mediante emisiones otoacústicas a recién nacidos por ley o en forma voluntaria ha aumentado de 11 a 41. Todos los días en los Estados Unidos, aproximadamente 1 entre 1000 recién nacidos (33 por día) nace con sordera profunda, junto con otros 2 a 3 de cada 1000 nacidos con pérdida parcial de la audición, haciendo que la pérdida auditiva sea el defecto de nacimiento número uno en el país. De los 12,000 nacimientos anuales con alguna deficiencia auditiva, solo la mitad de los recién nacidos presentan un factor de riesgo. (26) En México actualmente no existen datos confiables de prevalencia de hipoacusia en el recién nacido. Sin embrago en el Instituto de Comunicación Humana de la Secretaria de Salud (INCH) se estima que es de 1 a 2 por 1000 con hipoacusia moderada a profunda y de 1 a 3 por 1000 con hipoacusia de superficial a moderada. En promedio se calcula que en México nacen hipoacúsicos por año. (18) Según datos del INEGI 2004, A nivel nacional, existen tres personas con discapacidad auditiva por cada mil habitantes en México; esto es, 281 mil personas; 55.3% son varones. Más de la mitad de la población con este tipo de discapacidad (58.1%) es menor de 30 años. Respecto a las causas de esta discapacidad, 63.2% de quien la padece la atribuye a problemas ocurridos en el proceso del nacimiento. (10) De estos el 50 a 75% de los RN tienen un factor de riesgo y se considera que los que tienen riesgo alto (más de dos factores de riesgo) tienen 10 a 20 veces más probabilidades de tener deficiencia auditiva. (27,28,29) Las pérdidas auditivas permanentes infantiles afectan alrededor de 133 por cada niños siendo 112 de origen congénito, el resto corresponde a las hipoacusias de aparición tardía y/ o adquiridas Algunos autores sugieren que las pérdidas auditivas adquiridas continúan aumentando hasta los 9 años alcanzando una prevalencia de 205/ (21) Las emisiones otoacústicas: Las células ciliadas externas poseen capacidad contráctil la cual genera un sonido llamado emisión otoacústica (EOA). Esta contractibilidad puede aparecer esporádicamente o como respuesta a un estímulo sonoro. Cualquier daño de la vía auditiva que suponga una pérdida de más de db. hace que las emisiones otoacústicas desaparezcan.(30) 19

20 Fue David Kemp (1978) el primero en darse cuenta de las aplicaciones clínicas de esta observación, colocando en el conducto auditivo externo de sujetos normales una sonda que dispone de un emisor que envía estímulos sonoros y de un receptor microfónico de alta sensibilidad que capta los ruidos. (31) El trabajo mecánico de las células ciliadas externas es el que produce la energía que origina el ruido, este se amplifica en el oído medio y puede ser registrado desde el exterior como una energía sonora. Estas emisiones acústicas, cuando son provocadas por un estímulo sonoro, se constatan en prácticamente todos los sujetos con audición normal. Dicho de otra manera, las EMISIONES OTOACUSTICAS son la energía acústica generada por la cóclea en forma espontánea (espontáneas) o en respuesta a un sonido externo (evocadas), y que son detectadas en el conducto auditivo externo por un micrófono. Y procesadas (cuantificadas y estandarizadas en decibeles) por una computadora. (Fig. 4) Fig. 4 Equipo de emisiones otoacústicas Marca Maico, modelo Euroscan 20

21 El estímulo consiste en una serie de pares de tonos puros producidos por un altavoz, la frecuencia más baja se denomina F1 y la frecuencia más alta F2. Cuando el par de tonos llega a la cóclea, cada uno estimula un tipo diferente de células ciliadas externas, esto conduce a una vibración que genera un tercer tono que se conoce como emisiones otoacústicas del producto de distorsión (PD) las que son detectadas en el conducto auditivo externo a través de un micrófono y cuantificadas por medio de una computadora. (Anexo III) (32) (Fig. 5) Fig. 5 Mecanismo para captar emisiones otoacústicas F1 tono baja frecuencia, F2 tono de alta frecuencia, PD producto de distorsión. D.Huanca.otoacustic emissions for audiology evaluation in theneonatal.paediatrica 2004; 6 (1):42-7 En el recién nacido se recomienda hacerlo después de las 24h. de vida extrauterina para permitir la eliminación de líquido del oído medio y detritus del conducto auditivo externo y así evitar resultados falsos negativos. De preferencia con el paciente durmiendo se coloca la oliva del equipo dentro del conducto auditivo, esta tiene dos altavoces y un micrófono. Los altavoces envían tonos dentro de la cóclea, las células ciliadas externas reaccionan a estos emitiendo un tercer tono que viaja de regreso donde está el micrófono quien lo detecta. Esta respuesta tiene una amplitud muy pequeña y se mezcla con otros ruidos biológicos y ambientales presentes en el canal auditivo. El equipo utiliza técnicas de promedio para separar las emisiones otoacústicas de los ruidos ya mencionados. El examen de emisiones otoacústicas fue aprobado desde 1995 por la FDA por ser ideales para exámenes de tamiz auditivo en recién nacidos por su alta especificidad 86% y sensibilidad de 76%. (33, 34) 21

22 Si se requiere repetir el estudio alcanza hasta un 96% de especificidad. Estas pruebas son objetivas, no requieren cooperación ni preparación del paciente, no son invasivas, ni controladas, son procesadas y cuantificadas por una computadora. Están presentes en todos los pacientes con audición normal. Responden al máximo a niveles de estímulos bajos de 0 a 30 db. (35) En estudios efectuados en INCH reportan una sensibilidad de la prueba de 85% y en un segundo estudio después de 2 semanas 94% y una especificidad de 98%. Valor predicativo positivo 98 %. (18) Qué significan los resultados de la prueba de EOA? Se piensa que la producción de emisiones otoacústicas por la cóclea, específicamente por las células ciliadas externas, es el producto derivado de los procesos activos de los mecanismos cocleares. El significado clínico continuo de las emisiones otoacústicas es que son evidencia confiable, consistente y válida del proceso sensorial vital que surge dentro de la cóclea. Las emisiones otoacústicas solo ocurren en una cóclea normal con una función sensorial normal. Un resultado de pasar la prueba indica que las emisiones otoacústicas están presentes y uno puede dar por hecho que la audición de la persona es de por los menos 30 db. o mejor. Si hay daño en las células ciliadas externas que producen una pérdida de audición mayor de 30 db. entonces las emisiones otoacústicas no están presentes. El resultado de la prueba es referir y el paciente está en riesgo de una posible incapacidad de comunicación y puede beneficiarse de una evaluación diagnóstica adicional y de posible rehabilitación. Debe observarse que además de un problema colear, las emisiones otoacústicas están normalmente ausentes cuando existe una patología de oído medio, por lo que es importante que se realice un examen otoscópico y una timpanometría para descartar esta posibilidad. La mayoría de los protocolos en el examen inicial llevan a cabo la prueba dentro de las frecuencias de 2KHz a 4KHz. Esto representa las frecuencias más críticas para el desarrollo normal del habla y del lenguaje. (36) 22

23 Timpanometría: Es una prueba desarrollada para evaluar la movilidad de la membrana timpánica durante la variación de presión del aire. Para realizar la timpanometría se inserta la punta de una sonda en el conducto auditivo externo hasta obtener un sello hermético. Posteriormente, se "aplica" presión para facilitar la observación del comportamiento del sistema frente a los cambios de dicha presión. (Fig.6) Fig. 6 Equipo para Timpanometría Marca Welch-Allyn, modelo timpanometro II La impedancia acústica es la resistencia que opone el tímpano a la penetración de las ondas sonoras en su camino hacia el oído interno. Se puede definir como la dificultad que tiene el movimiento vibratorio del sonido para atravesar el oído medio. Existe una relación inversa entre la cantidad de energía que absorbe la membrana timpánica y la que refleja. Cuanto más tensa esté la membrana timpánica más energía es repelida; al contrario, cuanto más fláccida esté más energía se absorbe. En el primer caso aumenta y en el segundo disminuye. El valor de esta relación puede variar aún en oídos normales, ya que depende de varios factores como neumatización del oído medio y la elasticidad de la membrana timpánica. En oídos patológicos la resistencia es notable por ejemplo en otitis medias secretorias. Compliancia: se define como la movilidad o elasticidad del sistema del oído medio haciendo referencia a la facilidad de transmisión del sonido a través de éste. La unidad de medida es el cm 2 o ml. Este volumen es medido a través de dos registros: El primero se obtiene cuando la membrana timpánica se hace más rígida por la aplicación de una presión de aire conocido (+200 mm H2O). Tras la determinación de este volumen, se toma un segundo registro, que corresponde a la medición de volumen equivalente. Esto se hace con la membrana 23

24 timpánica en estado de máxima compliancia (cuando la presión de aire en el oído medio es equivalente a la del conducto auditivo externo). Gradiente: Este puede ser calculado de diferentes formas. En nuestro laboratorio utilizamos la siguiente fórmula para hallar el valor numérico de la pendiente de la curva del timpanograma: Gradiente = Compliancia - (Yn + Yp)/2 (ml). Está fórmula da valores de gradiente altos para curvas de timpanogramas muy pendientes y bajos para timpanograma planos (Fig. 7). Fig.7 En está gráfica se especifican los componentes de un timpanograma normal Está prueba puede proporcionar información valiosa para identificación de: a) movilidad de la membrana timpánica; b) presencia de líquido en oído medio; c) perforación timpánica; d) función de la trompa de Eustaquio. Se obtienen diferentes trazados o gráficos los cuales revelan determinadas características del sistema auditivo periférico. 24

25 Clasificación de las timpanometrias Timpanograma tipo A. En él encontramos los valores de compliancia máxima bien definida a una diferencia de presiones de 0 mm H 2 0. Esta curva es la que se observa más en personas con audición normal. (Fig.8) Fig.8 Timpanograma tipo A Timpanograma tipo A D. Es una variación del tipo A, en él se obtiene un pico alto y abierto (compliancia elevada) dada la hipermovilidad de la membrana timpánica; la presión se encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es característico en una discontinuidad de la cadena oscicular. (Fig.9) Fig.9 Timpanograma tipo "A D " Timpanograma A S. Muestra una compliancia limitada en relación con la movilidad normal, manteniendo la presión de aire dentro de parámetros de normalidad. Es característico de la fijación de cadena oscicular. (Fig.10) Fig.10 Timpanograma tipo "A S " 25

26 Timpanograma tipo B. Se caracteriza por la poca variación de la compliancia cuando hay cambios de presión del aire. En él no se observa máximo de compliancia definido a ninguna presión de aire. Este timpanograma es común en las personas con líquido en el oído medio (otitis media serosa). (Fig.11) Fig.11 Timpanograma tipo "B" Timpanograma tipo C. La cima de la compliancia se encuentra bien definida a presiones negativa. La presencia de un tímpano intacto pero retraído sugiere una alteración en la trompa de Eustaquio. (37) (Fig.12) Fig.12 Timpanograma tipo "C" Potenciales auditivos evocados de tallo cerebral: Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) son la actividad eléctrica de la vía auditiva desde el oído interno hasta la porción superior del tallo cerebral, evocada por un estímulo click de amplia gama de frecuencias, registrada en la superficie de la piel mediante electrodos, analizada y promediada en un equipo diseñado especialmente para registros rápidos y confiables, determinan el estado de la vía auditiva y tienen por lo tanto como una de sus indicaciones la pesquisa de los tumores del conducto auditivo interno y del ángulo pontocerebeloso. 26

27 Inicialmente eran un método costoso y poco difundido por lo que durante mucho tiempo no fueron usados en la investigación sistemática de las hipoacusias neurosensoriales. Sin embargo con el correr de los años y el consecuente desarrollo tecnológico este método empezó a aplicarse con más frecuencia y es así que en la actualidad está disponible en la mayor parte de las instituciones médicas, tanto públicas como privadas. Sus indicaciones, por lo tanto, se han extendido al diagnóstico topográfico de las hipoacusias neurosensoriales en general, los acúfenos, las disacusias, los trastornos del equilibrio, etc., con el objetivo de investigar si el origen de la lesión es la cóclea, el nervio auditivo o el tronco cerebral. Los potenciales auditivos de tronco cerebral constituyen la prueba audiológica más sensible para la detección de estas lesiones. Es fundamental tener en cuenta que el trazado se modifica de una manera muy significativa con la pérdida auditiva, por lo que para su correcta interpretación y máximo rendimiento, esta prueba debe analizarse en correlación con los resultados audiométricos. Es una prueba en la que un aparato dispara un estímulo sonoro, el cual va generando potenciales eléctricos a lo largo de la vía acústica desde la cóclea hasta la corteza cerebral. La computadora discrimina el resultado obtenido promediándolo repetidas veces, de esta forma aumenta la respuesta que responden al estímulo sonoro mientras va cribando y borrando los demás potenciales eléctricos ajenos a la investigación. Se obtienen únicamente los resultados debidos a estímulos sonoros. Después de la excitación sonora se obtienen siete ondas que es el tiempo que ocurre entre la estimulación y la respuesta. La onda I es de poca amplitud e indica el tiempo de recepción del estímulo sonoro por la cóclea al inicio de la vía auditiva. La onda II se relaciona de trastornos de la vía a nivel de la protuberancia. La onda III corresponde a zonas de la protuberancia y del tronco encefálico. 27

28 La onda IV tiene poca prominencia y aparece como una pequeña muesca junta a la onda V algunos la consideran parte de la V. La onda V la más constante corresponde al mesencéfalo. Las ondas VI Y VII no tienen valor semiológico en otología (38) (Fig.13) Fig.13 Curva de potenciales auditivos evocados de tronco cerebral y su relación anatómica. 28

29 JUSTIFICACIÓN: Algunos programas de detección temprana de hipoacusia sensorioneural congénita bilateral han sido avalados por la Academia Americana Pediátrica (39), el Reino Unido (40) y la Unión Europea (41). El informe del Joint Commitee of Infant Hearing (42) (JCIH) del año 2000 promueve la detección e intervención precoz de los niños con deficiencias auditivas a través de programas estatales multidisciplinarios e integrados. En el estado de Colima a nivel de instituciones de salud no se lleva a cabo el programa de detección temprana de audición como parte del tamiz en el recién nacido, aún cuando la norma NOM-034-SSA se refiere a la prevención y control de los defectos al nacimiento, donde todo recién nacido tiene derecho a la atención médica y en el capitulo 3.24 habla sobre pérdidas auditivas de 26 a 85 db. (43) En nuestra entidad no existen registros ni estadísticas de dicha patología. Por lo que hay un gran rezago en el diagnóstico temprano y rehabilitación de estos pacientes. Las pérdidas auditivas no detectadas e intervenidas a tiempo, impedirán el desarrollo adecuado del lenguaje y el conocimiento, afectando su desarrollo social y neuropsicológico. El estudio de EOA por su especificidad 86% y sensibilidad 76% constituyen un método diagnóstico adecuado para la evaluación auditiva en el recién nacido, lo que lo hace un método eficaz y confiable el cual debería ser utilizado como un recurso primario en la detección temprana de trastornos de deficiencia auditiva tanto en recién nacidos sanos como patológicos. (33) Mediante el análisis de la audición con EOA es posible conocer la prevalencia de está enfermedad. Es un método objetivo, rápido, inocuo y no invasivo. Técnicamente sencillo de realizar y se puede capacitar personal de enfermería o voluntarios para la toma del mismo como parte del tamiz en el recién nacido. 29

30 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Es necesario identificar el impacto de los trastornos de audición como problema de salud pública en Colima, lo cual podrá favorecer definir políticas que permitan planear la solución por las instituciones adecuadas. La prevalencia de hipoacusia en recién nacidos se cifra de 3 a 5 por 1000 nacimientos (OMS). Las EOA, constituyen un método de detección muy temprano de trastorno de la audición en recién nacidos con y sin factores de riesgo. La falta de detección de está patología en forma oportuna compromete el aprendizaje del lenguaje y requiere de terapeutas especializados en el tratamiento de hipoacúsicos, así como la adaptación de auxiliares auditivos generando una carga económica familiar y social. 30

31 PREGUNTA: Cuál es la prevalencia de hipoacusia en los recién nacidos y factores de riesgo asociados en el estado de Colima? OBJETIVOS: General: Conocer la prevalencia de hipoacusia mediante tamizaje auditivo en recién nacidos y los factores de riesgo asociados. Específicos: a) Verificar la funcionalidad adecuada del oído medio mediante la prueba de timpanometría. b) Identificar a los recién nacidos con hipoacusia por medio de la prueba de emisiones otoacústicas. c) Corroborar el diagnóstico de hipoacusia mediante la prueba de PAETC (estándar de oro) d) Determinar factores de riesgo asociados a hipoacusia TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, transversal. UNIVERSO DE TRABAJO: Todos los RN del estado de Colima, durante el periodo de Noviembre 2007 a Noviembre 2008 en los hospitales públicos y privados de los diferentes municipios. 31

32 TAMAÑO DE LA MUESTRA: Para el cálculo de la muestra representativa, se utilizó la fórmula para la estimación de proporciones de una población. N n= N ( ) 2 N=población δ =error = (0.03) (12259) (0.0009) = = (20%) = (44, 45) 32

33 METODOLOGÍA: Los estudios se efectuaron con muestreo estratificado en los municipios del estado de Colima quedando con los siguientes porcentajes. Municipio % N estudios Armería 5 61 Colima Cómala 3 37 Coquimatlán 3 37 Cuauhtémoc 4 49 Ixtlauacán 1 12 Manzanillo Minatitlán 1 12 Tecomán Villa de Álvarez Los datos del INEGI del 2005 mencionan nacimientos por año en el estado de Colima. Siendo el municipio de Manzanillo con más nacimientos y el municipio de Ixtlahuacán con menor número de nacimientos con solo 81. En las tres cabeceras municipales donde se encuentran concentrados los sistemas de salud del Estado de Colima. Colima, Tecomán y Manzanillo los estudios se efectuaron por muestreo estratificado en cada institución (IMSS 50%, SS 30%, ISSSTE 15%, otros 5%) de acuerdo al porcentaje que le toque a cada uno. Se asignó un día a la semana en cada institución y en forma aleatoria simple se eligieron los recién nacidos para el estudio. Municipio IMSS SS ISSSTE Otros Total Armería Colima Cómala Coquimatlán Cuauhtemoc Ixtlauacán Manzanillo Minatitlán Tecomán Villa de Álvarez total

34 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: a) Recién nacidos vivos ambos sexos en el estado de Colima durante el periodo Noviembre 2007 a Noviembre 2008 enviados a Medicina Preventiva. b) Consentimiento de los padres a participar el RN en el estudio. c) Timpanometria normal CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN: a) Malformaciones congénitas del oído. (atresia y/o agenesia de conducto auditivo externo, micrótia grado III b) Agenesia o perforación timpánica, timpanoesclerosis. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: a) Los que no acepten el estudio. b) Timpanometria anormal. 34

35 PROCEDIMIENTO: 1er Nivel: Una vez explicada la finalidad del procedimiento y firmado el consentimiento informado por los padres (Anexo I), se inició por la anamnesis y exploración física para descartar y/o confirmar factores de riesgo, siguiendo el protocolo (Anexo II). La prueba se efectuó en los recién nacidos entre el día quinto y el día veintiocho de vida extrauterina en el departamento de medicina preventiva de preferencia durante el sueño fisiológico en una cama de exploración, dentro de un consultorio con las puertas cerradas para disminuir el ruido ambiental. Se efectuó exploración armada (otoscopio marca WELCH ALLYN) del conducto auditivo externo para descartar bloqueo por casium o detritus celulares y corroborar su permeabilidad, además de observar las características de la membrana timpánica. Por medio de la prueba de Timpanometría se registró la integridad y movilidad de la membrana timpánica, así como la funcionalidad de la trompa de Eustaquio (audición de conducción), para descartar disfuncionalidad en el oído medio. Si el resultado de la prueba es normal (negativa), curva tipo A se pasa enseguida al 2do. nivel del estudio. Si el resultado es anormal (positiva), curva B o C se repite el estudio inmediatamente y de persistir la prueba negativa se citó dos semanas después, para dar tiempo a mejorar la funcionalidad de la trompa de Eustaquio y con esto la ventilación y el drenaje del oído medio. En caso de que persista la prueba negativa se canalizó al servicio de Otorrinolaringología para su control y tratamiento. (11) 2do Nivel: Los RN que superaron la prueba de timpanometría enseguida se procedió a realizar la prueba de EOA mediante una sonda conectada al equipo. La pantalla del equipo solo indica el arranque de la prueba cuando existe un cierre hermético entre las paredes del conducto auditivo y la oliva del dispositivo del equipo. Se estudiaron las frecuencias de 2KHz, 3KHz y 4KHz, estas por ser las involucradas en la producción del lenguaje. A una intensidad entre 30 a 35 db. en cada oído. Al finalizar la lectura de las tres frecuencias la pantalla muestra la palabra PASAR, esto significa que el recién nacido tiene audición normal o hipoacusia leve menor a 35 db. (prueba negativa), 35

36 ellos fueron dados de alta. Si la pantalla muestra la palabra REFERIR, esto significa que el recién nacido puede tener una hipoacusia mayor a 35 db. es decir desde una hipoacusia moderada hasta una hipoacusia profunda (prueba positiva). Estos pasaron al 3er nivel del estudio y fueron citados para una segunda prueba de EOA. 3er Nivel: Los RN que no pasaron el segundo nivel serán sometidos de nuevo a EOA a las dos semanas utilizando el mismo equipo y procedimiento. Los RN que obtuvieron resultado de la prueba negativos fueron dados de alta, mientras los RN que obtuvieron la prueba positiva se canalizaron a la 4to nivel del estudio. 4to Nivel (Diagnóstico): se realizó mediante las técnicas específicas de PEATC convencionales. Si el PEATC resultara normal (negativo), con umbral de onda V persistente a 30 db, en ambos oídos, se daría de alta al RN. Cuando el PEATC no fue normal (positivo), o bien no se hizo objetivo el umbral de la onda V a 30 db, se realizó el diagnóstico de hipoacusia neurosensorial y grado de intensidad. Los RN con prueba positiva pasaron a la 5to nivel del estudio. 5to Nivel (Tratamiento): por el Servicio de ORL, se les dará seguimiento y rehabilitación por medio de prótesis auditivas, audífonos, implantes cocleares, etc. y asesoría a los padres. Los estudios realizados tomados por el que suscribe Dr. Victor Gómez Pichardo, especialista en otorrinolaringología. 36

37 F L U J O G R A M A Interrogatorio Exploración Timpanometría normal 1er. NIVEL Negativo (pasar) Alta EOA primer estudio 2do. NIVEL Positivo (referir) Pasa a la 3er. nivel EOA segundo estudio 3er. NIVEL Negativo (pasar) Alta Positivo (referir) Pasa a la 4to. nivel PEATC 4to. NIVEL Positivo Pasa a la 5to. nivel 5to. NIVEL Rehabilitación 37

38 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES: Variable Naturaleza Escala de Relación Indicador medición Hipoacusia Cualitativa Nominal Dependiente Presente Ausente Género Cualitativa Nominal Independiente hombre mujer Antecedente de hipoacusia Cualitativa Nominal Independiente Presente Ausente familiar Edad Cuantitativa Intervalo Independiente Semanas de gestacional discreta gestación Anomalías Cualitativa Nominal Independiente Presente craneofaciales Peso al nacer Ausente Razón Independiente Peso en gramos Cuantitativa continua Ototóxicos Cualitativa Nominal Independiente Presente Ausente Apgar Cualitativa Rango Independiente Escalar Variable Definición conceptual Definición operacional Hipoacusia Disminución de la percepción En los estudios EOA el resultado auditiva pasar significa ausencia de hipoacusia. El resultado referir significa presencia de Antecedent e Hipoacusia familiar Edad gestacional Anomalías craneofacia les Peso al nacer ototóxicos Hipoacusia congénita de tipo neurosensorial en algún ascendente familiar Tiempo transcurrido desde la fecundación, medida por el desarrollo de sus órganos y funciones. Deformidad del desarrollo craneofacial durante la gestación Fuerza resultante de la acción de la gravedad sobre un cuerpo. Que se pesa en gramos al nacimiento. Efecto nocivo definitivo que ciertas sustancias ejercen sobre el oído interno. Amino glucósidos, diuréticos, Aines (asa), quininas son los más comunes. APGAR Método de evaluación de la condición fetal intra y extrauterina. Con una escala de valores del 0 al 10 hipoacusia Presencia de hipoacusia congénita neurosensorial Nacimientos igual o < a 36 semanas de gestación Presencia deformidad craneofacial Peso igual o< a 1,500g al nacimiento. Consumo de algún ototóxico durante el embarazo De 0-4 al minuto o de 0-6 a los 5 minutos 38