CRISIS DE ANGUSTIA - GRUPO 9 - Patricia Núñez García Irene Santos del Castillo Cristina Segovia Molas

Transcripción

1 CRISIS DE ANGUSTIA O ATAQUE DE PÁNICO - GRUPO 9 - Patricia Núñez García Irene Santos del Castillo Cristina Segovia Molas

2 1. INTRODUCCIÓN DE LA ENFERMEDAD Se trata de un episodio súbito, diurno o nocturno, de miedo e intenso malestar en ausencia de peligro real. Presencia de síntomas físicos y cognitivos. Sensación de peligro o muerte inminentei yurgente necesidad d de escapar. Duración: minutos (máx. expresión a los 10 min.). Diagnóstico: cuando los ataques aparecen de forma inesperada (sin estímulo fóbico conocido) y de manera repetida. 2

3 Epidemiología i Prevalencia: en un año 2,3 %, ydeun3,8 % alolargode la vida. Este cuadro es el doble de frecuente en mujeres. Su inicio presenta una curva de frecuencia con dos picos de edad: final de la adolescencia y a mitad de la década de los 30 años. 3

4 Etiología Alteraciones cognitivas y biológicas. El TP se desarrolla cuando una persona tiene un control deficiente de sus respuestas autonómicas ante un determinado acontecimiento catástrofe médica inminente. 4

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6 Diagnóstico diferencial Trastorno de Ansiedad Generalizada. Agorafobia. Trastornos fóbicos. Cuadros depresivos durante la abstinencia de alcohol. Enfermedades orgánicas. Consumo de otras sustancias. 6

7 2. PSICOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD Palpitaciones, taquicardia, vuelcos del corazón o elevación de la presión arterial. Disnea o sensación de ahogo, falta de aire. Opresión precordial o torácica. Inestabilidad, mareo o desmayo. Hipersudoración. Temblores o sacudidas musculares. Parestesias. Miedo a la muerte, a perder el control o volverse loco. Náuseas o molestias abdominales. Escalofríos o sofocos. Despersonalización o desrealización. 7

8 3. CLASIFICACIÓN NO AXIAL DSM-IV-TR Crisis de angustia (panic attack) 8

9 4. CLASIFICACIÓN AXIAL DSM-IV-TR EJE I: Trastorno psicológico i principal i (Trastornos mentales). EJE II: Trastornos de personalidad y retraso mental. EJE III: Enfermedades médicas que el sujeto tenga en la actualidad y en relación con el trastorno mental. EJE IV: Problemas ambientales y psicosociales. EJE V: Escala actividad general. 9

10 5. CLASIFICACIÓN NO AXIAL POR CRITERIOS DEL DSM-IV-TR Nota: No se registran las crisis de angustia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la crisis de angustia. (Ej: F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]) (Ej: F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]) 01]) Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de 4 o más de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca 2. Sudación 3. Temblores o sacudidas 4. Sensación de ahogo o falta de aliento 5. Sensación de atragantarse 10

11 6. Opresión o malestar torácico 7. Náuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo 9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 13. Escalofríos o sofocaciones 11

12 6. CLASIFICACIÓN AXIAL CIE-10 Eje I: DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS: Trastornos mentales, trastornos t de la personalidad d y trastornos t somáticos. Eje II: DISCAPACIDADES Eje III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES 12

13 7. CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE-10 F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) 13

14 8. CLASIFICACIÓN NO AXIAL POR CRITERIOS CIE-10 A. El sujeto experimenta ataques de pánico que no se asocian de forma consistente con una situación u objeto específicos, y que se producen espontáneamente (impredecibles). Los ataques de pánico no se asocian con un ejercicio físico intenso o con la exposición a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida. B. Un ataque de pánico se caracteriza por: 1. Es un episodio diferenciado de intenso miedo o de malestar. 2. Se inicia abruptamente. 3. Alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y dura, por lo menos, algunos minutos. 4. Se presentan al menos cuatro de los síntomas enumerados a continuación, de los cuales uno debe ser del grupo a)-d). 14

15 Síntomas autonómicos: a) Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardíaco acelerado. b) Sudoración. c) Temblores o sacudidas. d) Sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación). Síntomas relacionados con el tórax y abdomen: e) Dificultad para respirar. f) Sensación de ahogo. g) Dolor o malestar en el pecho. h) Náuseas o malestar abdominal (p. ej., estómago revuelto). 15

16 Síntomas relacionados con el estado mental: i) Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. j) Sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o de que uno mismo está distante o no realmente aquí (despersonalización). k) Miedo a perder el control, a volverse loco o a perder el conocimiento. l) Miedo a morir. Síntomas generales: m) Sofocos de calor o escalofríos. n) Aturdimiento o sensaciones de hormigueo. 16

17 C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los ataques de pánico no se deben a una enfermedad orgánica, trastorno mental (F00-F09) u otros trastornos mentales, como esquizofrenia y trastornos relacionados (F20-F29), trastornos del humor (afectivos) (F30-F39) o trastornos somatomorfos (F45). Si se desea, puede especificarse en dos grados, moderado y grave, mediante un quinto carácter: F41.00 Trastorno de pánico moderado (por lo menos cuatro ataques de pánico en un período de cuatro semanas). F41.01 Trastorno de pánico grave (al menos cuatro ataques de pánico por semana, en un período de unas cuatro semanas). 17

18 9. CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE-9 MC F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) [300.01] 01] Trastorno de angustia sin agorafobia [300.21]Trastorno de angustia con agorafobia 18

19 10. DIFERENCIAS DSM-IV-TR Y CIE-10 - CIE-10: Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica). DSM-IV-TR: Crisis de angustia (panic attack). - CIE- 10: Los ataques de pánico se producen espontáneamente y no se asocian con un ejercicio físico intenso o con la exposición a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida. - CIE-10: Se tienen que presentar al menos cuatro síntomas, de los cuales uno debe ser del grupo a) - d): (palpitaciones, sudoración, temblores o sequedad de boca). DSM-IV-TR: Sólo se tienen que presentar al menos cuatro síntomas - CIE- 10: Divide los síntomas en: autonómicos, relacionados con el tórax y abdomen, relacionados con el estado mental y generales. - CIE-10: Criterio de exclusión: Los ataques de pánico no se deben a una enfermedad orgánica, trastorno mental u otros trastornos mentales, como esquizofrenia y trastornos relacionados, trastornos del humor (afectivos) o trastornos somatomorfos. - CIE-10: Puede especificarse en dos grados: Trastorno de pánico moderado y trastorno de pánico grave - DSM-IV-TR: Tiene en cuenta otros síntomas como sensación de atragantarse. 19

20 10. SIMILITUDES DSM-IV-TR Y CIE-10 - Episodio de intenso miedo o de malestar, aislados. - Se inicia bruscamente. - Alcanza su máxima intensidad en pocos minutos. - Se presentan al menos cuatro síntomas. - Síntomas: palpitaciones, sacudidas del corazón, ritmo cardíaco acelerado, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo, desmayo, desrealización, despersonalización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, escalofríos o sofocos, sensaciones de hormigueo 20

21 CASO PRÁCTICO

22 1. EXPLICACIÓN DEL CASO CLÍNICO David, 16 años de edad. Angustiado y preocupado por su salud. Un año atrás fue a un concierto con amigos y se sintió fatal. Tuvo náuseas, taquicardia, palpitaciones, p sudoración, agitación psicomotriz con sofocos de calor y estuvo a punto de desmayarse. Refiere que tenía miedo a perder el control. Esta crisis se ha repetido dos veces más, de manera inesperada, con poca duración (30 min), con su máxima expresión en los primeros 10 min. Ahora, apenas sale de casa, porque es el único lugar donde se siente seguro. Ha dejado de jugar al fútbol por si se marea y cae al suelo. Ha desencadenado un miedo intenso a sentir cualquier cambio físico: mareo, aumento del pulso, sofocarse, etc. No va a ningún lugar que le recuerde al concierto: oscuridad, luces de colores, aglomeraciones, etc. 22

23 2. PRIMERA ENTREVISTA Qué te pasa? Desde cuándo? A qué lo achacas? Hay algún factor que consideres como la causa de lo que te pasa? Cuánto tiempo ha pasado desde tu última visita al médico? Te has sentido últimamente angustiado, incómodo o inquieto de manera súbita? Has tenido dificultad para respirar o falta de aliento? Y dolor o molestias en el pecho? Has tenido miedo de perder el control o de volverte loco? Cuánto tiempo duran esas sensaciones? Has evitado situaciones parecidas? Cuántas veces te han sentido así durante el período de un mes? 23

24 3. EVALUACIÓN DEL CASO STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. - Ansiedad como estado (A/E):evalúa un estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión ypor hiperactividad id d del sistema nervioso autónomo. PD 31 PC 75 - Ansiedad como o rasgo (A/R): señala a una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. PD 28 PC 80 24

25 ISRA. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad. - Nivel Cognitivo: PD 80 PC 85 - Nivel Fisiológico: PD 48 PC 85 - Nivel Motor: PD 51 PC 70 25

26 Puntuación total 179 PC 75-80

27 Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y Adolescentes, CAPN (Sandín, 1997). - Según los criterios del DSM-IV. - Incluye: Una valoración de las interpretaciones t i catastróficas asociadas al pánico. Nivel de interferencia i del problema en la vida del niño. Obtención de información sobre historia reciente de sucesos vitales relevantes. 27

28 4. CLASIFICACIÓN AXIAL DSM-IV-TR Eje I: Crisis de angustia. F41.0 Trastorno de angustia con agorafobia [300.01]. Eje II: No presenta trastornos de personalidad ni retraso mental. Eje III: No presenta enfermedades médicas. Eje IV: Aislamiento social. Eje V: 50 (Síntomas graves o cualquier alteración de la actividad social, laboral o escolar) 28

29 5. CLASIFICACIÓN NO AXIAL DSM-IV-TR Crisis de angustia o ataque de pánico. NOTA: No se registran las crisis de angustia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la crisis de angustia: F41.0 TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA [300.01] F40.01 TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA [300.21] 29

30 6. CLASIFICACIÓN NO AXIAL POR CRITERIOS DEL DSM-IV-TR A. Se cumplen: crisis de angustia inesperadas recidivantes (3, con náuseas, taquicardia, palpitaciones, sudoración, agitación psicomotriz, sofocos de calor); una de las crisis se ha seguido durante 1 mes de: - Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias Teme sufrir un desmayo. - Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis Apenas sale de casa, ha dejado de jugar al fútbol, no va a ningún lugar que le recuerde al concierto, miedo intenso a cualquier cambio físico. B. Presencia de agorafobia no va a lugares donde no pueda disponer de ayuda: el fútbol, conciertos 30

31 C. Las crisis no son consecuencia de los efectos de una sustancia o enfermedad médica. D. El paciente no presenta otro trastorno mental como fobia social o específica, TOC, TEPT, o trastorno de ansiedad por separación que expliquen mejor estas crisis de angustia. 31

32 7. CLASIFICACIÓN AXIAL CIE-10 EJE I: F41.0 Trastorno de Pánico (Ansiedad Paroxística Episódica). EJE II: No presentes. EJE III: Aislamiento social 32

33 8. CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE-10 F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) 33

34 9. CLASIFICACIÓN NO AXIAL POR CRITERIOS CIE-10 A. Los ataques de pánico aparecen de forma espontánea e imprevisible. i ibl Los ataques de pánico no se asocian con un ejercicio físico intenso o con la exposición a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida Tiene miedo a que le pase en un campo de fútbol, un concierto, aglomeraciones B. Un ataque de pánico se caracteriza por: 1. Es un episodio diferenciado i d de intenso miedo o de malestar está muy angustiado y preocupado. 2. Se inicia abruptamente empieza de golpe a tener náuseas, palpitaciones, agitación psicomotriz, mareos 3. Alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y dura, por lo menos, algunos minutos máxima intensidad a los 10 minutos. Duración 30 minutos. 4. David presenta: 34

35 Síntomas autonómicos: - Palpitaciones. - Sudoración. Síntomas relacionados con el tórax y abdomen: - Náuseas o malestar abdominal. Síntomas relacionados con el estado mental: - Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. - Miedo a perder el conocimiento. Síntomas generales: - Sofocos de calor. 35

36 C. Criterio de exclusión: David no presenta ninguna enfermedad orgánica, ni otros trastornos tales como la esquizofrenia y trastornos relacionados, trastornos del humor o trastornos somatomorfos. 36

37 10. CLASIFICACIÓN NO AXIAL CIE-9 MC F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) [300.21]Trastorno t de angustia con agorafobia 37

38 11. TRATAMIENTO Sesiones con una duración de 60 minutos, con una frecuencia de 1 vez por semana PRIMERA FASE: ALIANZA TERAPÉUTICA SESIÓN 1 Imprescindible como paso previo para posteriormente ayudar al paciente a elaborar su problema. Conocimiento del caso Evaluación: Se pasarán los tests 38

39 FASE 2: PSICOEDUCACIÓN SESIÓN 2: Explicar a David en qué consiste la crisis de angustia, la relación entre su sintomatología y los acontecimientos ocurridos, cómo ha influido en su autoconcepto, y en la forma de relacionarse con los demás. Se le propone el tratamiento a seguir y se le explica. 39

40 FASE 3: TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE LA ACTIVACIÓN SESIÓN 3: Aprendizaje de la técnica de relajación de respiración diafragmática. En esta sesión se le explica para qué sirve, en qué situaciones va a poder utilizarla y cómo se lleva a cabo. Se repetirá las veces que sean necesarias durante la sesión hasta que lo haga bien y nos aseguremos que lo haya entendido. Al finalizar la sesión, se le pide al paciente que la practique una o dos veces al día hasta la próxima sesión. 40

41 SESIÓN 4: Aprendizaje de la técnica de relajación muscular progresiva de Jacobson, para reducir su activación, dándole un sentido de seguridad y competencia al que pueda acudir cuando sienta que sus emociones escapaban a su control. El objetivo es reducir la ansiedad aprendiendo a relajar la tensión muscular. Respiración ió profunda completa tensar (10 ) y relajar (10 ) grupos específicos de músculos concentración en la sensación de los músculos reducir tensión Se le pedirá al paciente que lo practique una vez al día hasta que sienta que es capaz de controlar las tensiones de los músculos. 41

42 CUARTA FASE: SUPERACIÓN DEL MIEDO SESIÓN 5, 6, 7 y 8: DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA El objetivo es una aproximación sucesiva del sujeto a situaciones que le producen una exacerbación disfuncional de conductas. Le explicamos a David que va a tener que imaginar diferentes situaciones que le produzcan ansiedad a distintos niveles, que irán de menor a mayor, ante las cuales tendrá que controlar esos niveles de ansiedad mediante la técnica de respiración aprendida. Se le va presentando al sujeto una serie de situaciones ansiosas para él, empezando por la de menor intensidad; cuando David no responda con ansiedad se pasa a una situación de mayor intensidad y así sucesivamente. 42

43 SESIÓN 9, 10 y 11: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA El objetivo es modificar las creencias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, d así como a las cogniciones i que sobreestiman la amenaza y el peligro que suponen los ataques de pánico. Para llevar a cabo cambios cognitivos, realizamos el esquema A-B- C de Ellis, donde A es la experiencia activadora, B los pensamientos irracionales que A suscita, y C es el resultado emocional y conductual de B SITUACIÓN PENSAMIENTO EMOCIÓN NEGATIVA Tengo entrenamiento de Mejor no voy, por si me Ansiedad, tristeza fútbol mareo y me desmayo 43

44 DETECCIÓN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: Hay que buscar las afirmaciones imperativas y exigentes que el paciente se hace a sí mismo. Para encontrarlos, el paciente deberá revisar sus "debería", "tengo que" Una vez encontradas las exigencias internas, se pueden buscar las formas de pensamiento irracional. Pensamiento irracional Es irracional porque Alternativa racional 44

45 QUINTA FASE: EXPOSICIÓN A EXPERIENCIAS REPARADORAS SESIÓN 12: Se volverán a pasar los mismos tests, para observar si han disminuido los niveles de ansiedad Diremos al paciente que se exponga a experiencias que le proporcionen sensaciones de dominio y placer. 45

46 RETEST STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. - Ansiedad como estado (A/E) PD 9 PC 20 - Ansiedad como rasgo (A/R) PD 16 PC 30 46

47 ISRA. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad. - Nivel Cognitivo: PD 35 PC 20 - Nivel Fisiológico: PD 9 PC 15 - Nivel Motor: PD 55 PC 10 47

48 Puntuación total 67 PC 20

49 12. SEGUIMIENTO Durante un tiempo acudir una vez al mes a consulta. Más tarde, una vez cada tres meses. Luego, una vez cada seis meses. Explicar al paciente que si en algún momento tiene una recaída, llame a la consulta lo antes posible para ponerse a trabajar en ello y evitar que los daños sean mayores. 49