Infinity Sleep Solutions

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1 Infinity Sleep Slutin CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR POLISOMNOGRAFIA Y SERVICIOS RELACIONADOS El abaj firmante licita vluntariamente Rejuvenight LLC, dba, Infinity Sleep Slutin (ISS), u médic, aciad, aitente técnic y tr prveedre de alud para diagnticar y tratar u tratrn del ueñ cm u médic de referencia cnidere neceari. I. "Y,, recnce y acepta que ISS LLC., Etá freciend ól el ueñ de diagnótic y ervici de tratamient y n tr tip de ervici médic. Si e requiere cualquier cnulta adicinal ervici, teng que bucar ee ervici de frma independiente. II. Entiend que el iguiente diagnótic y / prcedimient de tratamient n planificad para mí, y n vluntariamente cnentimient y autrización de et prcedimient y el tratamient. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO A fin de medir la ditinta caracterítica de mi ueñ, entiend que l pequeñ enre de metal btón e aplicará, pr la cera y / cinta, a mi cuer cabellud a lugare aprximadamente media pulgada de ditancia de l j, y también debaj de la barbilla, pr el prpóit de medir la nda de mi cerebr y la calidad de mi ueñ. N crriente eléctrica decarga erán a prpóit que me ha dad a travé de eta "electrd". Ademá, un pequeñ enr que erá grabad en mi pech, jut debaj de la clavícula izquierda y derecha, aí cm un en la caja trácica para medir el crazón me latía. Banda elática tram e clca alrededr de mi pech, y alrededr de mi abdmen para medir la repiración durante el ueñ. Un enr de xígen erá grabad a mi ded ded del pie para medir mi nivel de xígen en la angre durante el ueñ. Et enre de xígen n puede penetrar la piel debid a la aguja n e utilizan. Un pequeñ cable erá grabad en mi cara debaj de mi nariz para medir el caudal de aire que paa pr la nariz y la bca durante la repiración y el ueñ. L electrd pequeñ e clcarán la pierna y / braz para medir l mvimient de l múcul repectiv durante el ueñ. Un pequeñ enr que erá grabad a mi cuell para cntrlar mi nivele de l rnquid. Mi etudi del ueñ td erá uperviad pr un técnic de plimngrafía capacitad / Tecnólg de audi a travé de infrarrj-cctv viuale (circuit cerrad de televiión) y grabad para el examen médic N. 7 th Street, Suite A-1, Phenix, AZ TELÉFONO: Fax:

2 Infinity Sleep Slutin TRATAMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE A. Si, cm reultad de l prcedimient de diagnótic de mi médic había determinad que el pre-naal de preión pitiva cntinua (CPAP), Bi-Level pitive airway preure (Bi-Level PAP) la terapia de xígen debe er adminitrad para el tratamient de la repiración durante el ueñ, y de acuerd cn pr l men intentar el tratamient pr un períd de tiemp. Entiend que el u de cualquiera de et tratamient para una nche e un cmún, un prcedimient médic aceptad. B. Entiend que puede licitar el Técnic / técnic que e el eguimient que llame a mi médic en cualquier mment durante eta nche de etudi para repnder a cualquier pregunta adicinal que pueda tener. III. IV. Entiend que cm parte del diagnótic y de mnitre de eguridad que participen en mi etudi del ueñ, e cntinua de audi-grabación viual de mí pr una cámara de víde que graba una imagen "película" de mi ueñ (inclu en la curidad cai ttal de de la Clínica del ueñ) y pr un micrófn muy enible que puede detectar l ruid de mi repiración y mi dicur. Ete regitr pdrá er examinad pr el médic de la Clínica del ueñ y l técnic y tecnólg para ayudar a diagnticar mi enfermedad y cm una frma de cntrl y mejra de Técnic / Tecnólg rendimient. Entiend que la grabación puede er utilizad para ete tip de eneñanza y prpóit educativ que e etimen beneficia y necearia. Entiend que ninguna eguridad ni garantía e ha hech a mí cm al reultad a la cura. V. La naturaleza de mi cndición y l prcedimient de atención de alud prpuet, junt cn u métd alternativ de tratamient n tratamient, ha explicad a mi entera atifacción. Y recnzc que he tenid una prtunidad juta de hacer pregunta bre mi prcedimient de atención de la alud y u alternativa, mi pregunta han id cntetada de manera atifactria para mí, y entiend l rieg aciad invlucrad y vluntaria aumirla cn la eperanza de btener la deeada l reultad benefici del prcedimient de atención de alud. VI. Cn el fin de avanzar en el cncimient médic bre la naturaleza de mi enfermedad y l prcedimient a llevare a cab, y autriz y el cnentimient para la aitencia de médic, etudiante de enfermería de tr bervadre de cnfrmidad cn la plítica de alud durante l prcedimient realizad N. 7 th Street, Suite A-1, Phenix, AZ TELÉFONO: Fax:

3 Infinity Sleep Slutin CONVENIO FINANCIERO Ety de acuerd en que a cambi de l ervici pretad al paciente, vy a pagar la cuenta del paciente, y / ante de la realización del etudi hacer l arregl financier atifactri para Rejuvenight LLC., DBA, Valle Sleep Slutin, LLC. (ISS) de pag. Si la cuenta e enviada a un abgad para u cbr, me cmprmet a pagar hnrari raznable de abgad y gat de recaudación. El imprte de l hnrari del abgad erán etablecid pr la Crte y n pr un jurad en cualquier acción judicial. Pr la preente autriz y licit que el pag de benefici autrizad de Medicare que e hagan en mi nmbre para ete etudi del ueñ e haga directamente a lucine de Valle del ueñ, LLC. Si cualquier firmante tiene derech a benefici de cualquier tip que ea, baj ninguna póliza de egur aegurand paciente, cualquier tra parte repnable para el paciente, l benefici n que e indica a Valle Sleep Slutin, LLC. para u aplicación en la factura del paciente. Sin embarg, e entiende que el ucrit y el paciente n l principale repnable del pag de BILL paciente. EN LA PRESTACIÓN DEL TRATAMIENTO, ISS etá cnfiand en mi acuerd cn pagar la cuenta. Certific que ete frmulari ha id plenamente explicad. L he leíd han leíd a mí. Ademá, certific l epaci en blanc han id preentada y entiend u cntenid. El cnentimient para el u y divulgación de Infrmación de Salud Individualmente Identificable para el tratamient, pag, y / peracine de atención médica. Y entiend que cm parte de mi cuidad de alud de ISS recibe, e rigina, mantiene, revela, y utiliza infrmación de alud individualmente identificable, incluyend per n limitad a l hitriale médic y tra infrmación de alud que decriben mi hitrial de alud, íntma, exámene, reultad de prueba, diagnótic, de tratamient, plane de tratamient, la facturación y la infrmación del egur de alud. Entiend que el Valle del ueñ Slutin y u médic, tr prfeinale de la alud, y l funcinari pdrán utilizar eta infrmación para realizar la iguiente tarea: Diagnticar mi médic / fíic / etad piclógic. Plan de mi cuidad y tratamient. Cmunicare cn tr prfeinale de alud cn repect a mi cuidad. Servici de dcument de pag / reembl. Realizar peracine de rutina de cuidad de la alud, cm garantía de la calidad (el prce de eguimient de la neceidad de la adecuación y la calidad de la atención) y de reviión inter pare (el prce de eguimient de la eficacia del pernal de atención de alud) N. 7 th Street, Suite A-1, Phenix, AZ TELÉFONO: Fax:

4 Infinity Sleep Slutin He recibid un Avi de práctica de infrmación que e explica plenamente l u y revelacine que ISS hará cn repect a la infrmación de mi alud de frma individual. Entiend que teng el derech de repaar el avi ante de firmar el cnentimient. Valle del ueñ Slutin ha frecid tiemp uficiente para reviar ete avi y ha repndid a la pregunta que teng a mi atifacción. También entiend ISS n puede uar revelar mi infrmación de alud identificable individualmente ditinta de la epecificada en la Cmunicación. También entiend, in embarg, ISS reerva el derech a mdificar u anunci y la práctica detallada en él, de frma prpectiva (pr u y revelacine e prducen depué de la reviión ) i e envía una cpia del avi reviad a la dirección que he prprcinad. Entiend que n e neceari u cnentimient para el u la divulgación de la infrmación de mi alud individual de tratamient, pag y peracine de cuidad de alud, per i n ety de acuerd, ISS puede negare a pretar mi ervici de alud etatale aplicable a men que la ley federal requiere de ISS para prprcinar tale ervici. Entiend que teng el derech de licitar retriccine en el u la divulgación de mi infrmación médica pernal para llevar a cab tratamient, pag, u peracine de alud. Entiend ademá de ISS n etá bligada a aceptar la retricción licitada, per que, i etá de acuerd, e debe cumplir cn la retricción a men que me piden que deje de hacerl de ISS me ntifica que ya n e va a hnrar la petición. Slicit la iguiente retriccine en el u la divulgación de mi infrmación médica pernal: Entiend que teng el derech de retringir l métd de cmunicación para mí. Pr ejempl, pdría pedir a td l gat médic ea enviada a una determinada cailla de crre en lugar de a mi caa. Ademá, entiend ISS debe cumplir eta petición i el métd de cmunicación e raznable. Valle del ueñ lucine n me pregunte pr qué pidió el iguiente métd alternativ de cmunicación. Pid al iguiente métd alternativ de cmunicación para mí: Entiend que pued revcar ete cnentimient pr ecrit, per la revcación n erá efectiva en la medida de ISS ya ha tmad acción en cnfianza en ete cnentimient actual N. 7 th Street, Suite A-1, Phenix, AZ TELÉFONO: Fax:

5 Infinity Sleep Slutin Firma del paciente del repreentante legal Fecha: Firma del tetig Fecha: Si el paciente tiene añ de edad, el padre / tutr e alienta a permanecer en la intalacine del labratri de ueñ cn el niñ durante la prueba. Si el padre tutr n deean permanecer en l lcale durante la prueba cn el niñ, él / ella debe firmar a cntinuación Firma Fecha Etam cntinuamente tratand de mejrar la experiencia del etudi del ueñ para nuetr paciente. Pdem cmunicarn cn uted para hacerle una cuanta pregunta breve bre u experiencia? Paciente Signature Fecha N. 7 th Street, Suite A-1, Phenix, AZ TELÉFONO: Fax: