Ortodoncia y comunidad. Fundación. Odontología Social

Transcripción

1 19 Fundación

2 19 Fundación Prof. Silvina Beatriz Villalba, Doctora en Odontología Prof. Titular de Odontología Integral Pediátrica y del Adolescente I Universidad Católica de Córdoba - Argentina Prof. Adjunta de la Cátedra de Preventiva I Universidad Católica de Córdoba - Argentina Prof. Asistente Cátedra Integral Niños y Adolescentes Área Ortodoncia A Universidad Nacional de Córdoba Prof. Teresa Varela de Villalba, Doctora en Odontología Directora de la Carrera de Odontología Universidad Católica de Córdoba- Argentina Profesora Consulta Universidad Nacional de Córdoba - Argentina Ex Prof. Titular Cátedra Integral Niños y Adolescentes Área Ortodoncia A Universidad Nacional de Córdoba Argentina Prof. Raúl Horacio Villalba, Doctora en Odontología Prof. Titular de la Cátedra de Oclusión y ATM Universidad Católica de Córdoba - Argentina Prof. Adjunto de la Cátedra de Fisiología Buco Maxilo Facial Universidad Católica de Córdoba Argentina Prof. Alfonsina Lescano de Ferrer, Doctora en Odontología Prof. Titular de las Cátedras de Integral Niños y Adolescentes Área Odontopediatría A y B Universidad Nacional de Córdoba Argentina Secretaria de Postgrado de la Facultad de Odontología Universidad Nacional de Córdoba Argentina Contenidos: Concepto general de Ortodoncia en la comunidad. Estrategias de prevención e intercepción de la maloclusión. Objetivos: 1. Internalizar la importancia de la detección precoz de las causas que producen maloclusión para evitar el progreso de las mismas. 2. Promover la formación de odontólogos con una visión integral del paciente, competentes en el ejercicio de la atención odontológica de los niños. 3. Favorecer el diagnóstico y tratamiento integral a nivel comunitario en la atención de los niños. 4. Fomentar la realización de técnicas sencillas en la primera fase de la maloclusión. ORTODONCIA Y COMUNIDAD La evaluación y el seguimiento del crecimiento y desarrollo del complejo orofacial de los niños constituye uno de los pilares fundamentales, para el diagnóstico clínico que el odontólogo debe realizar en el control de la salud bucal, debiendo detectar y valorar micro síntomas, que desequilibran la estabilidad del sistema estomatognático, orientándolo a un tratamiento temprano de los mismos, evitando así la instalación de maloclusiones severas1. Desde el nacimiento y en los primeros meses de vida los maxilares tienen un marcado crecimiento tridimensional que permite crear el espacio para el normal alineamiento de las 20 piezas dentarias temporarias La oclusión dental, dada por la interdigitación de los dientes maxilares y mandibulares, depende de los procesos de crecimiento y desarrollo en las tres dimensiones del espacio, involucrando, la base craneal los maxilares y la erupción dentaria. En la segunda fase del desarrollo de la dentición temporaria la boca se prepara para la erupción de las piezas dentarias posteriores permanentes 4-5 Estos procesos están fuertemente influenciados por la genética, así como por los factores funcionales4

3 Los pediatras, odontopediatras, y algunos odontólogos generales, son los que con más frecuencia tienen la posibilidad de ver al niño por primera vez. Desde el nacimiento y hasta la época en que se completa la dentición permanente, son ellos los que deben detectar y eliminar las causas que producen maloclusiones, debido a que los micro síntomas progresan con la edad, llegando en la dentición permanente a evitar traducirse en malformaciones dento-maxilo-faciales las cuales desde todo punto de vista son difíciles de resolver para un odontólogo general u odontopediátra, y de alto valor económico para el paciente, no estando al alcance de las comunidades vulnerables. Durante este largo y multi facético desarrollo oclusal, pueden ocurrir trastornos que hacen peligrar el objetivo final de una oclusión saludable, observándose anomalías dento-maxilo-faciales, que son producidas por la alteración de la forma y función de los distintos componentes neuromusculares, óseos, dentarios y articulares que conforman el sistema estomatognático.4 El Odontólogo, debe detectar y evaluar tempranamente las causas y los síntomas anormales tales como alteraciones de un crecimiento somático general, cráneo facial, y sicológico inapropiado para la edad del niño. 6 El seguimiento se inicia con la promoción de la lactancia materna, respetando la etapas de maduración nutricia (calostro, leche materna, incorporación de alimentos semi sólidos y posteriormente alimentos sólidos) en forma gradual y equilibrada, para permitir un crecimiento y desarrollo normal Además el profesional debe ser responsable de la promoción de los hábitos saludables y la detección de hábitos orales disfuncionales, (uso prolongado de chupete y mamadera, respiración bucal, etc). 1-3 El aumento de maloclusiones de origen hereditario, adquirido (succión digital, labial, deglución atípica, respiración bucal y bruxismo) ó locales (persistencia de dientes temporarios, caries, perdida prematura de elementos dentarios, erupción ectópica, etc.), predisponen a un posible desequilibrio en el crecimiento oro facial y anomalías oclusales, tales como apiñamiento, perdida de la longitud del arco, prognatismos 4 dentarios, atresias, mordidas abiertas, cruzadas, etc, las cuales pueden ser tratadas tempranamente con aparatología de mediana complejidad, evitando así que progresen a maloclusiones severas en etapas posteriores de la vida En un estudio epidemiológico transversal de una muestra de 290 niños de 5 años de edad de ambos sexos, representativa de la ciudad de Córdoba pertenecientes al estudio Clacyd (Córdoba, Lactancia, Alimentación, Crecimiento y Desarrollo), los resultados mostraron que del total de la población un 55.2% tenía oclusión normal no evidenciándose diferencias estadísticamente significativas con relación a estratos sociales (alto, medio y bajo). 202 En cuanto a las maloclusiones observadas en esta edad, el 44.8% de los niños, presentó un 20.9% de sobremordida, un 11.9% mordida abierta, un 9.1% mordida cruzada lateral y el 3.1% mordida cruzada anterior. 1 La atención integral e individual de cada niño ayuda a detectar tempranamente los factores de riesgo y racionalizar las medidas preventivas como así también establecer prioridades en la elaboración de un plan de tratamiento y su rehabilitación Posteriormente (2004), se realizó un estudio prospectivo, en 116 niños de ambos sexos, pertenecientes al mismo estudio Clacyd, para determinar el porcentaje de niños con oclusión normal a los 30 meses y su evolución posterior a los 42 meses, demostró que el porcentaje de niños con oclusión normal/anormal no varió con respecto al sexo y estrato social tanto a los 30 como a los 42 meses. Lo que si se evidenció es que la oclusión normal aumentó hacia los 42 meses, de un 25.0% a los 30 meses aumentó a un 40.5% a los 42 meses. 3 Graber en 1997 afirma que durante los tres primeros años de vida la experiencia ha demostrado que el daño a la oclusión se limita principalmente al sector anterior. Este daño es generalmente temporal (hábitos) siempre que el niño tenga oclusión normal y no se deba a características hereditarias como la Clase II/1. 2 Los resultados de este trabajo demostró, que la maloclusión disminuye a medida que los niños crecen debido al abandono del empleo de la mamadera en la alimentación y otros hábitos.

4 Göran Koch 2011, quien describe la oclusión normal a los a los 24 meses, encuentra una evolución favorable en la oclusión a medida que el niño crece, considerando a la maloclusión como una etapa de del crecimiento de los maxilares influenciada por las funciones que ha esa edad se realizan.4 Por lo tanto es aquí donde debemos centralizar nuestra responsabilidad como profesionales en el arte de mantener la salud y prevenir la enfermedad. 16 Si desarrollamos en el ejercicio de nuestra profesión la aplicación de estrategias en la comunidad que contemplen este enfoque, lograremos que las anomalías dento-maxilo-faciales no sean tan frecuentes al igual que las necesidades de tratamiento de las mismas Nuestra meta será entonces tratar por todos los medios a nuestro alcance de disminuir la cantidad de terapia ortodóncica compleja y de alto costo. En estudios anteriores realizados en nuestro medio en zonas periféricas de la ciudad de Córdoba (Argentina) en el año 1992, datos que no han sido actualizados, se observó, que: ninguno de los niños de esa muestra había recibido tratamiento ortodóncico en dentición temporaria, sólo un 8.43% en dentición mixta y un 15.77% en dentición permanente17 Estos resultados indican una baja proporción de atención ortodóncica especializada en la comunidad, al momento del examen y demuestran la necesidad no satisfecha de medidas preventivas de maloclusiones. Según este concepto la atención odontológica debe llevarse a cabo através de un modelo integral e interdisciplinario para el logro y conservación de la salud basado en soluciones para las grandes necesidades sanitario-sociales de Salud Pública. 16 Las acciones a implementar a nivel comunitario, para el diagnóstico y tratamiento temprano, las basamos en los conceptos de Moyers18, y son referidas a: 1. Que los factores etiológicos se hayan eliminado refiriéndonos a las causas adquiridas (funcionales y locales). 2. Que las posiciones dentarias y necesidades de espacio hayan sido satisfechas, pudiendo ser mantenidas hasta el fin de la dentición mixta. 3. Que los casos con oligodoncia, supernumerarios y desviaciones esqueléticas hayan sido mejoradas y puedan ser mantenida hasta que se complete la dentición y el crecimiento. Por lo tanto el Odontólogo debe haber adquirido en su formación de grado las competencias necesarias para realizar un diagnóstico integral, a través de un profundo conocimiento del proceso de crecimiento y desarrollo somático general y cráneo facial, reconociendo las causas y eliminándolas, si es posible, evitando que la enfermedad avance y aplicando estrategias apropiadas a nivel comunitario. 16 También es muy importante en esta etapa educar y orientar a los padres, de los niños, sobre la necesidad de una derivación al especialista en los casos de alteraciones hereditarias, que serán de gran complejidad cuando llegan a la edad adulta, pudiendo ser controladas desde temprana edad y con un mejor pronóstico, bajo la atención de un ortodoncista que es quien está capacitado para realizar el tratamiento ortodóncico. 203 Por esta razón queremos enfatizar que sólo podemos hablar de ortodoncia y comunidad, cuando realizamos un diagnóstico temprano y aplicamos medidas terapéuticas de baja complejidad Procedimientos clínicos En este capítulo sólo se muestran algunos casos de tratamientos oportunos y de bajo costo que pueden ser aplicados en comunidades vulnerables por el odontólogo general u odontopediatría, evitando de tal manera que las alteraciones dento maxilo faciales puedan progresar hacia anomalías severas, cuyo tratamiento no estaría al alcance de estos niños.

5 a b a b a Figura N 1: a) Botón de Nance y b) Arco lingual. Mantenedores del perímetro del arco, que se emplean cuando se debe realizar una supervisión de espacio con un plano terminal recto, para evitar el acortamiento del perímetro del arco dentario VIGILANCIA Y CONTROL DE LA ERUPCIÓN El control de la erupción dentaria, tanto temporaria como permanente (supervisión de espacio), junto a la caries y la enfermedad de los tejidos blandos, es uno de los objetivos primordiales en la atención de los niños. En los casos en los cuales está indicado la, supervisión del espacio, con un plano terminal recto o escalón mesial, la aparatología que se emplea, es muy sencilla, ya que solo será necesario colocar un arco lingual o botón de Nance, para asegurarnos que durante el proceso de recambio de la dentición temporaria por la permanente, se mantenga la longitud de los arcos dentarios, sobre todo en los sectores laterales hasta que se complete la erupción permanente. (Figura N 1). Mantener una boca sana representa el mejor mantenedor del espacio. Si existe una pérdida prematura de uno ó más dientes primarios, y no hay pérdida de longitud de arco preexistente, con una predicción favorable de la dentición mixta, se realiza el mantenimiento del espacio. Si esto no se cumple el perímetro del arco puede acortarse rápidamente en cualquier momento, posteriormente a la pérdida de un diente primario ó permanente y continúa disminuyendo gradualmente toda la vida, por lo tanto es necesaria la recuperación de espacio. (Figura N 2).

6 Figura N 2: Los recuperadores de espacio se indican cuando el espacio estuvo presente y se perdió. Aparato recuperador de espacio en maxilar superior para conseguir el espacio del segundo premolar superior izquierdo y en maxilar inferior para conseguir el espacio de los segundos premolares inferiores derecho e izquierdo Un factor que altera la longitud del arco es la erupción ectópica de los primeros molares superiores e inferiores que para erupcionar producen en mayor o menor grado la rizoclasia de los segundos molares temporarios, dando lugar a un acortamiento posterior que debe ser tratado por un ortodoncista (Figura N 3). Figura N 3: Acortamiento del arco dentario superior por oligodoncia de incisivos laterales y erupción ectópica de los molares superiores (las flechas muestran la ausencia de elementos dentarios permanentes)

7 Figura N 4: El desgaste selectivo oportuno es una de las maniobras que mas ayudan a evitar el colapso de las arcadas dentarias. 2- DESGASTES SELECTIVOS Se realizan durante el desarrollo oclusal, en dentición temporaria y mixta para minimizar las desarmonías oclusales durante todo el proceso de crecimiento facial activo logrando una función equilibrada. 206 Consiste en el cambio de forma de la anatomía oclusal de los dientes, para eliminar las interferencias dentarias que pueden conducir a una mordida cruzada lateral ó a maloclusiones de Clase II o III funcionales, que con el tiempo nos pueden llevar a alteraciones esqueléticas importantes y disfunciones temporomandibulares (Figura N 4). 3-DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MORDIDA ABIERTA Y MORDIDA CUBIERTA En el diagnóstico y tratamiento de estas maloclusiones debemos tener presente que por un lado la causa puede estar relacionada con algún hábito deletéreo, pero que el patrón facial, predispone fundamentalmente en el grado de la anomalía. Moyers18 refiere que: Se debe definir al comienzo, que se va a tratar. A veces una mordida abierta, a veces una problema sicológico, a veces un reflejo neuromuscular Determinar si la causa de la mordida abierta es un hábito de respiración bucal, sin obstrucción, con un tratamiento de reeducación funcional se puede mejorar o eliminar. Sin embargo, a veces, es la respuesta a un problema respiratorio de causa orgánica, y aunque se elimine la causa respiratoria, por el tratamiento de un especialista otorrinolaringólogo (ORL) se debe complementar interdisciplinariamente, con ortodoncia u ortopedia y rehabilitación funcional, ya que de persistir la malafunción, aunque se haya eliminado la causa, puede sobrevenir una recidiva. Lo mismo ocurre con otros hábitos que también producen mordida abierta, (succión del pulgar, u otros dedos, empuje lingual, onicofagia, morderse, ó succionar el labio, uso prolongado de chupete), se hace necesaria la intervención de otros profesionales que puedan detectar además situaciones familiares u otras no conocidas y complementar con la rehabilitación funcional. (Figura N 5 y N 6).

8 Figura N 5: Mordida abierta y cruzada producida por succión digital, produciéndose la autocorrección al eliminarse el hábito 207 Figura N 6: Mordida abierta en dentición mixta temprana y tardía que muestra la permanencia de la maloclusión por no haber resuelto el problema respiratorio de la paciente en el momento de su detección.

9 La maloclusión que producen generalmente estos factores son: mordida abierta y la compresión del maxilar, aumentando su gravedad si el patrón de crecimiento es dolicofacial y disminuye si es braquifacial (Figura N 7). Figura N 7: Paciente con Mordida abierta por respiración bucal a) antes del tratamiento y la intervención de ORL b) Posterior a la intervención con botón de Nance con parrilla c) muestra el cierre de la mordida abierta, por la intercepción de la postura lingual y la rehabilitación de la respiración d) oclusión en dentición permanente sin recidiva. Lo contrario ocurre en los casos de sobremordida donde el patrón de crecimiento braquifacial y un hábito de bruxismo lo hace más severo. El momento más oportuno para tratar esta anomalía en los niños es el de la erupción de los primeros molares permanentes superiores e inferiores. La aparatología que aconsejamos en estos casos es un botón de Nance suficientemente grueso en sentido vertical anclado en los molares temporarios, para que los elementos anteriores inferiores ocluyan sobre él, dejando libre las caras oclusales de los primeros molares permanentes, permitiéndoles la erupción, de manera que se produzca un levantamiento de la oclusión en el sector anterior también. (Figura N 1) 208 El objetivo es dar lugar a un incremento de su crecimiento vertical que naturalmente es bajo y con mayor razón si se ha producido el desgaste de los dientes temporarios por el hábito del bruxismo. Hay que considerar que estamos hablando de soluciones posibles a nivel comunitario. Si el grado de la anomalía es mas severo se debe derivar al ortodoncista 4- MORDIDA CRUZADA DE DIENTES TEMPORARIOS y PERMANENTES Una de las complicaciones mas frecuentes que producen las interferencias dadas por contactos dentarios prematuros de cúspides impelentes y la compresión del maxilar superior, es la mordida cruzada lateral. Los contactos en dentición temporaria de uno ó más dientes pueden ser de origen dentario, muscular ó esquelético. A nivel comunitario el odontólogo debe realizar un prolijo control de la oclusión y debe estar en condiciones de eliminar aquellos que impiden el crecimiento transversal, y anteroposterior de los maxilares. Solo se colocará aparatología de mínima acción y teniendo claro que, si la anomalía es compleja, debe derivarse al ortodoncista.

10 Clínicamente se debe: - Observar si existe desviación en la línea media. - Ayudar al paciente manualmente a centrar las líneas medias y en esa posición observar cual es el ó los dientes que interfieren con el cierre oclusal normal, para proceder a remodelarlo. - A los desgastes es conveniente programarlos primero en los modelos y luego proceder a su eliminación en la boca con piedras de diamante de grano muy fino con refrigeración siempre respetando la forma que debe tener el elemento dentario. - Posteriormente siempre realizar topicación de fluor con barnices o lacas. (Figura Nº 8) Otra alternativa, dependiendo de la formación del operador, puede son arcos palatinos de.05 ó Quad helix de 0.6. El Profesional debe ser conciente de la capacitación adquirida en su formación y no invadir el campo del ortodoncista, empleando aparatología más compleja que no sepa controlar (Figura N 9). a b d c Figura Nº 8: a) Mordida cruzada lateral b) Centrando las líneas medias c) Remodelado dentario y d) Ensanche dentoalveolar logrado con Quad Helix y su evolución posterior. Figura N 9: Vista palatina de la arcada dentaria superior antes y después de la expansión a) arco palatino liviano de alambre de 0.5 b) Quad Helix de alambre de 0.6

11 a b Figura N 10: Oclusión invertida de incisivo central superior izquierdo a) dentición temporaria b) dentición permanente, diferentes alternativas de tratamiento De necesitar aparatología si es de uno o dos elementos dentarios en oclusión invertida, se podrá utilizar aparatología removible con resortes para vestibulizar o plano inclinado (Figura Nº 10). 5 - DIENTES SUPERNUMERARIOS La presencia de un diente supernumerario en dentición temporaria y mixta obstaculiza la erupción de los elementos de la serie permanente. Por lo tanto si el elemento supernumerario esta erupcionado se debe proceder a su extracción y esto dará lugar a la erupción espontánea de lo dientes permanentes. En ocasiones se encuentra retrasada cronológicamente la erupción y es necesario un estudio radiológico para determinar la causa y así de acuerdo al diagnóstico proceder, o derivar (Figura N 11 y N 12). 210 Figura N 11: Anomalías congénitas de los maxilares a) Falta de espacio en las arcadas dentarias por malposición congénita de los gérmenes. b) Falta de espacio en las arcadas dentarias y malposición producida por discrepancias óseo dentaria. c) Persistencia de dientes temporario y supernumerarios que no permiten la erupción del incisivo permanente d) Falta de espacio en las arcadas dentarias y malposición producida por discrepancias óseo dentaria, acompañado de oligodoncia de segundos premolares inferior y superior izquierdo.

12 Figura N 12: El elemento supernumerario debe ser eliminado tan pronto como se detecte 6-OLIGODONCIA La ausencias congénita de uno ó mas dientes es una alteración que debe detectarlo el odontólogo y derivarlo al especialista ya que deberá desde su diagnóstico hacer un seguimiento e ir dándole soluciones parciales para recién finalizar la rehabilitación cuando se completa la dentición permanente temprana o tardíamente. Puede encontrarse en la zona anterior o posterior de las arcadas dentarias teniendo su tratamiento diferentes alternativas que deben ser efectuadas por profesionales especializados. (Figura N 13). Figura Nº 13: Seguimiento de un paciente con oligodoncia de incisivos laterales superiores derecho e izquierdo.

13 7- DESARMONÍAS BASALES DE CLASE II Y CLASE III Las desarmonias basales de Clase II y Clase III, son dismorfosis que deben ser derivadas al ortodoncista lo antes posible, ya que dentro de la complejidad que su tratamiento el diagnóstico temprano y rápido tratamiento permiten ir equilibrando el crecimiento, lo cual puede mejorar el pronóstico del caso Es muy importante a nivel comunitario orientar adecuadamente a los padres y no crear expectativas falsas ya que no siempre en estos casos el tratamiento temprano es la solución definitiva, pero ayuda a un mejor resultado final. (Figura N 14 y N 15). Figura N 14: Paciente con maloclusión de Clase II tratada con ortopedia y ortodoncia por un especialista.

14 Figura N 15: Paciente con una maloclusión de Clase III tratada con ortopedia y ortodoncia tratada por un especialista Las múltiples soluciones que en cada caso se pueden dar, son tan amplias como la misma clínica lo demuestra, por lo tanto, no se debe generalizar y cada caso merece de un concienzudo análisis, para un exitoso resultado. En todos los pacientes en situaciones vulnerables el accionar estará fundamentalmente basado en el diagnóstico integral10-17 siendo lo más beneficioso para un tratamiento certero. Desafortunadamente no todos los pacientes pueden acceder al tratamiento por razones económicas, geográficas, familiares, etc. Está en nosotros la toma de conciencia de la importancia de que la prevención desde edades muy tempranas, es la base de la salud, siempre teniendo en cuenta la atención primaria para lograr beneficios en la población infantil

15 BIBLIOGRAFÍA 1. Lescano de Ferrer, A Tesis Doctoral Epidemiología de la oclusión en dentición temporaria Influencia del tipo de alimentación en su desarrollo Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba Argentina Villalba S, Villalba T Estudio descriptivo de la oclusión dentaria en niños a los 30 y 42 meses de edad en la ciudad de Córdoba, Argentina. Boletín de la Asociación Argentina de Odontología para Niños 33: Villalba S, TESIS Doctoral Erupción y oclusión dentaria temporaria, su asociación con factores funcionales en una cohorte de niños de la ciudad de Córdoba (Argentina) Göran Koch, Poulsen,S. Capitulo 16 Desarrollo oclusal, ortodoncia preventiva e intercentiva en Odontopediatría Abordaje clínico Segunda edición Editorial Amolca Argentina 2011 pp Pascual L, Rubial M, Lescano de Ferrer A, Varela de Villalba T 2007 Etapas de maduración y erupción de incisivos y molares permanentes, en la dentición mixta. Boletín de la Asociación Argentina de Odontología para Niños 36: Lescano de Ferrer A, Varela de Villalba T Tipo y duración de la lactancia y sus consecuencias oclusales. Rev Iberoamericana de Ortodoncia 19 (1): Lescano de Ferrer A; Varela de Villalba T Importancia de la lactancia materna en el desarrollo de la oclusión. Claves de odontología 46: Lescano de Ferrer A, Varela de Villalba T, Sabulski J.2002 Estudio descriptivo de la oclusión temporaria en niños de la Ciudad de Córdoba, Argentina. Ortodoncia 66(131): Graber T, Vanarsdall R. capitulo VI Guía Interceptiva de la Oclusión con énfasis en el diagnóstico Dale Jack en Ortodoncia Principios Generales y Técnicas segunda edición Bs As Argentina Editorial Médica Panamericana Ciola, E. Ortodoncia. Manual práctico para el odontopediatra y el odontólogo general. Editorial Talleres Maple Argentina Escobar Muñoz, F Odontología Pediátrica segunda edición Editorial Amolca Caracas Venezuela Guedes Pinto, A y col. Capitulo 13 Recursos protésicos en odontopediatría en Rehabilitación bucal en odontopediatría. Atención integral. Editorial Amolca 2003 pp Rakosi, T. Irmtrud, J. Atlas de Ortopedia Maxilar Diagnóstico Editorial Masson-Salvat Barcelona España BoJ J, Catalá M, García Ballesta C, Mendoza, a; Odontopediatría La evolución del niño al adulto joven. Editorial Médica Ripano Madrid España Bordoni N, Escobar Rojas A, Castillo Mercado R. Capitulo Manejo temprano de los problemas frecuentes de oclusión en niños. En Odontología Pediátríca. Editorial Médica Panamericana Argentina 2010 pp Squasi A, Bordoni M La salud bucal del niño en los escenarios sanitarios futuros: revisitando el primer nivel de atención. Boletín de la Asociación Argentina de Odontología 36: Varela de Villalba T, Lescano de Ferrer A Epidemiología de las anomalías dentomaxilofaciales Revista de la Fac. de Odon. de la UNC ; 19-20(1.2): Moyers R, Riolo M 1992 Manual de Ortodoncia 4ta edición Cap 15 tratamiento temprano pag Editorial medica Panamericana 214