Memoria EFQM Hospital Alto Deba

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1 Memoria EFQM Hospital Alto Deba

2 ÍNDICE PRESENTACIÓN...2 CRITERIO 1: Lideranzgo...7 CRITERIO 2: Política y Estrategia...15 CRITERIO 3: Personas...24 CRITERIO 4: Recursos y alianzas...36 CRITERIO 5: Procesos...46 CRITERIO 6: Resultados con los clientes...55 CRITERIO 7: Resultados en las personas...67 CRITERIO 8: Resultados en la sociedad...72 CRITERIO 9: Resultados clave

3 Hospital Comarcal 0.Introducción

4 INTRODUCCIÒN. PRESENTACIÓN DEL HOSPITAL ALTO DEBA ORGANIGRAMA El Organigrama Funcional está constituido por un Director Gerente, D. José Luis Angulo Orúe como máximo responsable del Hospital, del que dependen: La Unidad de Gestión Sanitaria (staff) La Dirección Médica, de la que depende el personal facultativo y las áreas funcionales correspondientes de los Servicios y Secciones del Área Médica, del Área Quirúrgica y de Servicios Clínicos Centrales. La Dirección de Enfermería, de la que depende el personal de enfermería y las áreas funcionales correspondientes de las Unidades de Hospitalización, Urgencias, Consultas Externas y Servicios Clínicos Centrales. La Dirección de Gestión Económica y Financiera, de la que depende el personal y las áreas funcionales correspondientes de los Departamentos de Aprovisionamientos, Servicios Generales y Contabilidad y Operaciones Financieras. La Dirección de Recursos Humanos, de la que depende el personal y las áreas funcionales correspondientes del Departamento de Personal y La Unidad de Salud Laboral. 3

5 0.2.- LA HISTORIA RELEVANTE DEL HOSPITAL El Hospital Alto Deba es, en la actualidad, una Organización de Servicios de OSAKIDETZA SERVICIO VASCO DE SALUD, dedicado a prestar asistencia Sanitaria Especializada, siendo el Hospital de referencia para los ciudadanos que habitan en la Comarca Alto Deba, en Gipúzkoa, y Aramaiona de Araba. El Hospital Alto Deba tiene una larga historia que es necesario conocer, porque marca su devenir cultural, su evolución, y su enfoque estratégico de futuro y cuyos principales hitos cronológicos son: AÑO 1960 Las Cooperativas de Mondragón representaban la realidad Socio-Económica más importante de la Comarca del Alto Deba. Sus socios, excluidos del Régimen General de la Seguridad Social, crean LAGUN-ARO que se iba a encargar de gestionar la Asistencia Sanitaria de sus socios y el complemento de sus pensiones. AÑO 1964 La escasez de Médicos Especialistas en la Comarca, la inexistencia de una Maternidad, y la dificultad de las Comunicaciones, sobre todo con Vitoria, que obligaba a las parturientas a viajes incómodos o a dar a luz en sus domicilios, propician que los cooperativistas cedan en 1964, en Mondragón, unos locales (hasta entonces Centro Profesional) para habilitar Consultas de especialidades. AÑO 1965 El edificio alberga la Maternidad, constituyendo su conjunto lo que popularmente vino a denominarse Centro Asistencial. Su funcionamiento era equiparable al de una Clínica Privada, cediendo sus instalaciones a los diferentes médicos, para que atendiesen a sus pacientes, quienes pagaban con volantes las prestaciones recibidas. El Centro Asistencial inició su actividad con 1 Paritorio, 1 Quirófano, 1 Nido, habitaciones con baño común, algunas Consultas de Especialidad, 1 Sala de Radiología y 1 Laboratorio básico y, como decíamos anteriormente, con una visión de Clínica Privada. un concierto con la Seguridad Social que permitió al Centro Asistencial poder atender a toda la población de la Comarca. AÑO 1987 La Mancomunidad transfiere el Centro Asistencial a OSAKIDETZA, siendo asumido por ésta como Hospital Comarcal de agudos. Es importante señalar y conocer, además de los hitos cronológicos, las condiciones en que se produce esta integración en los aspectos más relevantes: Cultura de Empresa: Sentido alto de pertenencia, pero poco abierto a corrientes externas. Infraestructura: No adaptada a las exigencias técnicas de excelencia. Estructura Organizativa: Con carencias importantes en áreas transcendentes: (Urgencias, Quirófano.) AÑOS 1995 A 1998 Con la integración en OSAKIDETZA, el Hospital vive un periodo de ampliación de plantilla y Servicios Médicos por un lado, y de mejora de las instalaciones por otro, siendo a partir del Febrero de 1998, fecha en que se inauguran las nuevas Unidades de Hospitalización, cuando el Hospital inicia un importante posicionamiento por modernizar su pensamiento, por apostar por la excelencia (EFQM) y por dotar al Hospital de las infraestructuras físicas y profesionales adecuadas a su Misión dentro del tejido Sanitario de OSAKIDETZA. Todo ello va a ser la traducción inicial del Plan de Empresa aprobado en 1997, consensuado con una amplísima representación de trabajadores del Hospital y cuyas líneas maestras son: Desarrollar un Plan Director funcional y técnicohostelero, atractivo y orientado al Cliente. Propiciar un nuevo Modelo de Organización: El trabajador como factor clave de éxito. Cambio cultural, impregnando a la Organización de valores, tales como: Mejora continua, respeto al individuo y al cliente, trato personalizado. Adecuar y gestionar eficientemente los recursos. Liderar la coordinación de los procesos asistenciales con Atención Primaria, Hospitales del entorno y Mutuas. Desarrollar los negocios docente y de investigación. AÑO 1975 Se inicia una nueva etapa, caracterizada por la incorporación de Facultativos,como asalariados en plantilla. AÑO 1983 Se culmina esta conversión, pasando el Centro Asistencial, de depender jurídicamente de la llamada Liga de asistencia y Educación, a la titularidad jurídica de la Mancomunidad de Ayuntamientos del Alto Deba. En esta época se alcanza AÑO 1998 HASTA LA ACTUALIDAD A lo largo de estos últimos años se ha ido actualizando nuestro pensamiento con un eje central, EL PACIENTE, y con unos protagonistas estelares, LOS TRABAJADORES, siendo tarea fundamental de los líderes: Proyectar entusiasmo, hacer que las condiciones de trabajo sean facilitadoras y mantener una fidelidad entusiasta al Proyecto común y sentido de nuestra Organización: EL PACIENTE. 4

6 ACTIVIDADES RELEVANTES Decíamos en el apartado anterior, que en 1965 el Hospital comenzó con el Paritorio, algunas consultas de Especialidad y 1 quirófano. Actualmente dispone de todas las Especialidades quirúrgicas básicas (Traumatología, Cirugía General, Oftalmología, Ginecología y O.R.L.) a excepción de la Urología, que es nuestro más próximo objetivo. Para ello se han remodelado los quirófanos y se les ha dotado de moderno equipamiento. Contamos con una Unidad de Diagnóstico que engloba el Laboratorio, Radiología y Anatomía Patológica. El Área de Especialidades Médicas cuenta con Medicina Interna, Cardiología, Endocrinología, Neumología, Dermatología, Digestivo y Pediatría. Y asimismo disponemos de una moderna Rehabilitación que dirige los Gimnasios de Mondragón, Bergara y Oñate EVOLUCIÓN ECONÓMICA DE LA ACTIVIDAD 5

7 0.5- GESTIÓN DE LA CALIDAD, SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, Y GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL El Hospital Alto Deba ha contado desde 1997, con una Enfermera dedicada en exclusiva al área de Calidad y la colaboración de un Médico a tiempo parcial, enseñando a la Organización a trabajar por procesos según la metodología PDCA, abriendo áreas de participación y de información: Cuadro de Mando, Plan de Información incipiente, Revista interna, etc. El año 2000 inició un Plan de Certificaciones de sus procesos fundamentales, de conformidad con las Normas ISO 9001:2000. Al redactar esta Memoria, inicios del año 2004, se han certificado con dicha Norma 5 Servicios, estando en proceso de Certificación la Unidad de Diagnóstico, la Unidad de Hospitalización y Partos. a las actuaciones que comporta el mismo, ha realizado las Autoevaluaciones correspondientes con la matriz REDER del Modelo de la EFQM, que han originado los correspondientes planes anuales de mejora. Además, el Hospital está abordando un Plan de Calidad para la Enfermería, a través del programa ZAINERI. Igualmente, el Hospital Alto Deba se ha adherido al programa EKOSCAN, para desarrollar un adecuado Plan de Gestión Medioambiental del Centro, que incluye un Plan de Gestión de los Residuos. Finalmente, está desarrollando un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Laboral. El año 2002, el Hospital Alto Deba recibió de EUSKALIT el Diploma de Compromiso con la Excelencia, y en base 0.6- LA CULTURA, EL ESTILO DEL HOSPITAL El Hospital es una mezcla de veteranía y de juventud. Un alto porcentaje de la Plantilla es laboral y en su mayoría residente en la zona, con poca o nula movilidad. El resto es personal joven, con movilidad importante en el conjunto de la Red y del Estado. Nuestro objetivo es que se fundan ambas corrientes en los valores positivos. Por ejemplo: Se definía el Hospital como un Hospital de estilo familiar y estamos cambiando el concepto familiar por el de profesional La cultura del personal de Enfermería, sobre todo en el Área de Consultas era de dependencia de este colectivo al Médico. Nuestro nuevo estilo es que nuestra tarea tiene como eje al paciente y es interdisciplinar. La modestia, quizás consecuencia de un cierto grado de fatalismo la queremos cambiar por Orgullo de pertenencia. Nuestra Misión, Visión y Valores, definen perfectamente nuestro estilo y cultura. 6

8 Hospital Comarcal 1.Liderazgo

9 1.a.- Los líderes desarrollan la misión, visión y valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia de una cultura de Excelencia Cómo los L. desarrollan la Misión... El Hospital de Alto Deba considera líderes a todas aquellas personas de la Organización con funciones que supongan trabajar con otras personas, a las que deben dar instrucciones, orientar, ayudar, controlar, etc,. En primera instancia, todas las personas que aparecen en el Organigrama de la Introducción a esta Memoria, son considerados líderes. 1. Han sido dos los hitos más importantes en la evolución de la Misión, Visión y valores del Hospital. Uno, el diseño, el año 1997, del Plan de Empresa, y otro, el Compromiso con la Excelencia adoptado el año Consideramos de gran interés redactar íntegramente la Misión del Plan de empresa de 1997 y sus actualizaciones, también integras, para poder comprender mejor el desarrollo, revisión y actualización en el tiempo de la Política y Estrategia del Hospital. Plan de Empesa MISIÓN El Hospital ALTO DEBA se define como una empresa de Servicios Sanitarios de titularidad pública que forma parte de Osakidetza, que ofrece asistencia Hospitalaria a procesos agudos y consultas externas especializadas, preferentemente a la Comarca del Alto Deba y zonas limítrofes, constituyéndose en su centro de referencia, teniendo en consideración las características especiales de aseguramiento existentes en la misma. Con este fin los recursos, puestos a su disposición, serán adaptados continuamente a las necesidades de la Comunidad y gestionados por criterios de máxima eficiencia. La organización estará dirigida a lograr la satisfacción de nuestros clientes, ofreciendo una atención personalizada, con la máxima calidad posible, incorporando las tecnologías adecuadas y potenciando la utilización de las alternativas a la hospitalización, en las que pretende alcanzar posiciones de liderazgo. Para llevar a cabo esta tarea el compromiso y la responsabilidad de los trabajadores del Hospital constituyen el elemento clave del éxito, por lo que se procurará la satisfacción y motivación profesional, e impulsar la formación continuada y facilitar la promoción, dentro de un estilo de dirección participativo y tendente a la Autogestión. En su ámbito de actuación con el propósito de dar cobertura a todas las necesidades, se establecerán líneas de colaboración con la Asistencia Primaria y Terciaria, así como otras áreas de salud, con atención a los aspectos preventivos y rehabilitadores, además de desarrollar la actividad docente para la que está acreditado. Fig.1a1 Compromiso con la Excelencia MISIÓN EL Hospital ALTO DEBA, como Organización de servicios sanitarios de carácter público, moderno e integrador, tiene como finalidad dentro del Plan de Salud para Euskadi , dar eficaz respuesta al derecho a la salud de los ciudadanos de la Comarca ALTO DEBA. Actuará coordinada y complementariamente con el resto de Servicios Socio Sanitarios de nuestras áreas de influencia, con el doble objetivo de disminuir las desigualdades sociales existentes y propiciar un aumento del nivel de salud de la población. El nivel de exigencia y de servicios estará delimitado por la incardinación que la Consejería de Sanidad y OSAKIDETZA determinen en el despliegue estructural de los Servicios Sanitarios de EUSKADI, contando en cada momento con los medios técnicos, económicos y humanos adecuados, siendo de nuestra responsabilidad el mayor grado de eficiencia posible. EL HOSPITAL ALTO DEBA tiene un compromiso con la Sociedad con la que convive y le garantiza un comportamiento ético, humanista y profesional que se hará realidad con cada persona - paciente de manera individualizada. Ello será posible desde un fuerte sentimiento de pertenencia e identificación de todos los profesionales del Hospital con el compromiso de Servicio a la Sociedad del ALTO DEBA, así como desde una Revitalización Organizativa y mejora de la eficiencia interna, constituyéndose la Comunicación como la Herramienta clave de esa cohesión e integración, y el ejercicio de un liderazgo justo y equitativo, que escucha y ayuda a sus colaboradores en el desarrollo personal y que propicia participación y orientación al equipo, como un derecho y factor clave de éxito en la consecución de los objetivos de los trabajadores del Hospital ALTO DEBA. Fig.1a2 Compromiso con la Excelencia VISIÓN En paralelo, la VISION se planteaba en los siguientes términos: Potenciaremos un Hospital reconocido por sus valores ETICO-HUMANISTAS Y PROFESIONALES, en el cual todos sus trabajadores estarán comprometidos, día a día, en mejorar el Valor del Servicio Asistencial al Usuario, y vinculados emocionalmente con la Empresa. De esta manera daremos respuesta a un paciente cada vez más INFORMADO Y CAPACITADO para tomar decisiones que afectan a su salud. El Hospital modernizará sustancialmente en los próximos 5-6 años su estructura funcional y se adaptará a las exigencias derivadas de la continua aparición de nuevas tecnologías y a las nuevas formas de Organización Sanitaria y de Gestión del Conocimiento. Se actualizará y modernizará la cartera de Servicios sanitarios, en constante adaptación las necesidades sentidas por la población y a la morbilidad de la zona. Estará preparado para responder a la incorporación al Sistema Público de otros sistemas aseguradores privados. Seguiremos apostando por alternativas a la Hospitalización, por la utilización de técnicas mínimamente invasivas y responderemos al nivel de exigencia de Cuidados Intermedios y Continuados. Nuestro valor competitivo y oferta diferenciadora se asentará en nuestra capacidad de respuesta ágil y eficaz y, fundamentalmente, en la percepción por parte de nuestros Clientes Pacientes, de sentirse seguros y confiados por el valor de sus profesionales que, día a día, anteponen su compromiso con la Sociedad al resto de valores. Fig.1a3 8

10 Al realizarse la revisión del plan Estratégico en el 2º semestre de 2003, en reuniones del Equipo Directivo y teniendo en cuenta las opiniones de un equipo focal y multifuncional creado al efecto así como los aportes recogidos por el Director Gerente en sus reuniones con todo el personal a lo largo del 2003, se actualizaron la Misión, Visión y Valores, que quedaron de la siguiente forma: MISIÓN El Hospital Alto Deba, Centro Público integrado en Osakidetza, tiene como Misión dar respuesta al derecho de Salud de nuestros pacientes en el ámbito de actuación que tenemos convenido y con el mayor grado de eficiencia en el uso de medios técnicos, económicos y humanos. Para conseguirlo, tendremos en cuenta: 1. Que el paciente es nuestra razón de ser y que estamos comprometidos en su reincorporación a la Sociedad en el mayor grado de plenitud posible. 2. Que hemos de cuidar a nuestros profesionales de manera integral, favoreciendo su crecimiento profesional y humano, consiguiendo su vinculación emocional con el Hospital y estimulando la mejora continua, mediante el ejercicio de un liderazgo participativo. Fig.1a4 VISIÓN Queremos fidelizar a la Sociedad del Alto Deba con el Hospital, por la calidad técnica y humana de nuestros profesionales y por nuestra capacidad de adaptación a sus necesidades. Queremos que nuestros profesionales encuentren un ambiente de trabajo, propiciado por los líderes, que facilite y estimule el trabajo en equipo y su progresión profesional y personal, y se sientan orgullosos de pertenecer al Hospital. Y queremos que OSAKIDETZA encuentre en nosotros un referente ejemplar por nuestros resultados y capacidad de respuesta ágil a sus objetivos. Fig.1a5 VALORES Somos un equipo Atender a los pacientes es un privilegio Queremos aprender y mejorar Fig.1a6 Cómo los L. desarrollan... los Valores... El Hospital Alto Deba entiende el liderazgo como la capacidad de influencia en las personas de la Organización, para que se comprometan, de forma voluntaria, en la consecución de los logros planteados en la Visión del Hospital y en el diseño e implementación de las estrategias necesarias para ello. Definimos como líderes a aquellas personas que, además de asumir responsabilidades de dirigir a otras personas en su trabajo, lo combinan con su capacidad para convencerles de la validez de sus ideas, con su capacidad de darles confianza y de generarla en ellos, con su compromiso con la mejora del Hospital, con la constancia en los objetivos, con la delegación de autoridad y responsabilidad. La forma de entender el liderazgo en el Hospital ha ido evolucionando en el tiempo. Se utilizó durante años la Dirección por Objetivos. La evolución de la propia Red de OSAKIDETZA y su Contrato- Programa, modificó el sistema de gestión. El posterior Compromiso con la Excelencia y la progresiva adecuación al Modelo de la EFQM, unido a la adaptación de la gestión de determinadas actividades a la Norma ISO 9001:2000, han ido incorporando progresivamente la gestión por procesos como el sistema de gestión actual. En el momento de redactar esta Memoria, se sigue avanzando en la incorporación de nuevos procesos al sistema de gestión. Son múltiples las actividades en que intervienen los líderes, actuando como modelo de referencia para el resto del personal: 9 Liderando con sus equipos la participación en la Política y Estrategia a través de los Planes de Gestión. Oyendo y analizando la voz de los clientes a través de los resultados de las encuestas y realización de los planes de actuación derivados. Analizando las encuestas a los empleados y en la realización de los planes de actuación derivados. Analizando las reclamaciones recibidas en el SAPU (Servicio de Atención al Paciente Usuario) y en la realización de los planes de actuación derivados. Aprendiendo de los contactos sistemáticos con otros Centros de la Red, con representantes de la Comunidad comarcal, con Atención Primaria, etc. Participando sistemáticamente en Comisiones Clínicas y Técnicas. Analizando las encuestas a los médicos de Asistencia Primaria (Proveedores) y en la realización de los planes de actuación derivados. Implicándose en hacer valer el principio ético de la equidad para todos los ciudadanos, haciendo respetar las Listas de Espera en el Área Quirúrgica, de Consultas y de Urgencias. Etc. Cómo los L. revisan y mejoran... los comportamientos... Los líderes del Hospital Alto Deba entienden que una forma adecuada de revisar la eficacia de su liderazgo pasa por conocer la opinión del resto de personas de la Organización y de otros grupos de interés. En este sentido, se aprovechan las encuestas que los Servicios Centrales de OSAKIDETZA realizan sistemáticamente a los pacientes (de Urgencias, de Hospitalización, de Consultas y de Cirugía Mayor ambulatoria) y los que se realizan a los empleados del Hospital. Está en proyecto una encuesta a proveedores. El análisis de los resultados sirve, por un lado, para medir la efectividad del liderazgo, y por otro lado, para diseñar planes de actuación para la mejora. Así, tras la acogida a las personas de nueva incorporación, se mantiene con ellas una entrevista en profundidad para conocer sus necesidades y expectativas y poder así satisfacerlas. Por ejemplo, se les facilitan contactos con compañeros/as a la hora de viajar juntos o facilitándoles horarios flexibles. Los líderes del Hospital Alto Deba entienden que una forma adecuada de revisar la eficacia de su liderazgo pasa por conocer la opinión del resto de personas de la Organización y de otros grupos de interés. En este sentido, se aprovechan las encuestas que los Servicios Centrales de OSAKIDETZA realizan sistemáticamente a los pacientes (de Urgencias, de Hospitalización, de Consultas y de Cirugía Mayor ambulatoria) y los que se realizan a los empleados del Hospital. Está en proyecto una encuesta a proveedores. El análisis de los resultados sirve, por un lado, para medir la efectividad del liderazgo, y por otro lado, para diseñar planes de actuación para la mejora.

11 Así, tras la acogida a las personas de nueva incorporación, se mantiene con ellas una entrevista en profundidad para conocer sus necesidades y expectativas y poder así satisfacerlas. Por ejemplo, se les facilitan contactos con compañeros/as a la hora de viajar juntos o facilitándoles horarios flexibles. Así mismo, se analizan todas las quejas y reclamaciones recibidas de trabajadores o del Comité de Empresa. La revisión del Plan de Información también aporta datos sobre la eficacia del liderazgo en los comportamientos de las personas del Hospital. Estas informaciones son estudiadas por Directivos de la Organización formados en Liderazgo y Gestión de Personas en Cursos específicos realizados en EUSKALIT. También el Director Gerente, en sus entrevistas individuales con todo el personal(una vez al año), obtiene información relevante en este sentido, que se suma a las anteriores, para establecer las actuaciones que se estiman oportunas. Cómo los L. se implican El Plan de Comunicación interna, delimita claramente la responsabilidad e implicación de los líderes en el análisis y difusión de los resultados que provienen de la voz de clientes, personas, partners, procesos, sociedad, etc. y en el establecimiento de objetivos concretos de mejora. Los líderes participan y están implicados, entre otros programas, en: La implementación del Sistema de Gestión Medioambiental, y Plan de Residuos a través del programa EKOSCAN. La implementación del Sistema de Seguridad y Salud Laboral. La Certificación con la Norma ISO 9001:2000 de procesos gestores y asistenciales (5 Certificados al redactarse esta Memoria y 3 en proceso de Certificación). La implementación de la mejora de la calidad de la Enfermería, a través del Programa ZAINERI. Las Comisiones de Gestión del Hospital. El Comité de Calidad. El Grupo que confecciona la Revista Interna. El Grupo de Actividades Sociales, Culturales. Líderes de los Grupos de Triaje, Telerradiología y Programación Quirúrgica. Etc. Cómo los L. estimulan y animan la delegación... El Hospital está en permanente evolución, para adaptarse a los cambios socioeconómicos, tecnológicos, etc., tratando de incrementar sostenidamente la delegación de responsabilidades a los empleados. La estructura de la Organización se ha modificado mediante la creación de nuevas unidades y dispositivos de enlace. Tal es el caso de la Unidad de Diagnóstico (que abarca Laboratorio, Radiología y Anatomía Patológica), la Supervisión de la Docencia (de reciente creación), la Unidad de Gestión Hospitalaria (agrupación de servicios de apoyo a la gestión hasta hace tres años dispersos), la Comisión de Inversiones, la Comisión de Aprovisionamientos, incorporando los gimnasios de Bergara y Oñate y fusionando las Urgencias Hospitalarias y el P.A.C. de Mondragón en un solo dispositivo. Los Líderes tienen muy en cuenta que el aprendizaje y las mejoras conforman uno de los 3 valores fundamentales del Hospital y a tal fin vienen disponiendo de fondos importantes para conseguirlo, tal como se observa en el siguiente gráfico: Fig.1a7 La Dirección promueve la delegación de responsabilidades y apoya todas las iniciativas tendentes a descentralizar la toma de decisiones, con apoyo de instrucciones y de ayuda por parte de los mandos directos. Cómo los L. animan, apoyan y emprenden... El Hospital Alto Deba presta una especial atención al área de formación interna y a las actividades de aprendizaje externas. Ello propicia iniciativas que son estudiadas por los líderes de la Organización, apoyando las que aportan valor añadido al Hospital, como por ejemplo, los casos de la incorporación de la Telerradiología, el Triaje por niveles y Plan de Acogida. Cómo los L. establecen prioridades... El Hospital Alto Deba, a través de su grupo de reflexión de la Política y Estrategia (Ver criterio 2 c), determina las prioridades, tras el análisis de: Los resultados de las encuestas de satisfacción de pacientes, empleados y Atención Primaria. Los resultados de los procesos de autoevaluación con el esquema REDER del Modelo de Excelencia. Las actividades del Comité de Calidad. Las actividades de las distintas Comisiones de Gestión del Hospital. Las recomendaciones de los Servicios Centrales de Osakidetza. Los intercambios de mejores prácticas con otros Hospitales, tanto de la Red, como a nivel de Estado Español, y Andorra. Se utilizan como criterios para asignar prioridades a las mejoras: su contribución al desarrollo del Plan Estratégico, el impacto en la atención a los pacientes, la rentabilidad efectiva de los medios dedicados y la implicación de las personas que las han de llevar a cabo. Cómo los L. estimulan y fomentan la colaboración... El liderazgo del Hospital Alto Deba se caracteriza por su gran permeabilidad y aproximación a toda la Organización, practica la delegación ampliamente, utiliza la comunicación multidireccional, facilita recursos para la implementación de propuestas válidas y fomenta la participación de las personas en las tomas de decisión. Una muestra de ello es la creación de grupos de trabajo multiservicio o multiunidad para la mejora y documentación de procesos, para la divulgación de la Misión y otros objetivos. La actividad de estos grupos, supone una aportación valiosa para articular y fomentar la colaboración y participación. 1.b.- Los líderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo, implantación y mejora continua del sistema de gestión de la organización Cómo los L. adecúan la estructura de la organización... El Hospital Alto Deba tiene asumido que su estructura debe ajustarse de forma sostenida a las necesidades planteadas por sus Políticas y Estrategias. En este sentido, es el Equipo Directivo quien define la estructura básica, y quien realiza los ajustes considerados convenientes en función a las definiciones y revisiones de las Políticas y Estrategias. Así, ha realizado distintos intercambios con otros Hospitales de la Red, a fin de recabar información sobre otras formas de estructuras organizativas y valorar su adaptabilidad al Hospital Alto Deba, y ha analizado, en el mismo sentido, las mejores prácticas de los Hospitales del Estado, y Andorra. Entre los cambios habidos en la Organización, siempre alineados con los Planes estratégicos vigentes, podemos destacar: 10

12 La decisión de avanzar en el Modelo de Excelencia de la E.F.Q.M. fue decisiva para ir derivando de la gestión tradicional (más basada en funciones) hacia la gestión de los procesos. Se decidió hacerlo de conformidad con la Norma ISO 9001:2000. El enfoque dado a la gestión por procesos, en base al trabajo de las personas implicadas en los mismos y su aportación directa en su diseño e implementación, garantiza el buen fin de tales desarrollos, como también su conformidad con las citadas Normas ISO Se consiguen adicionalmente otras ventajas: Permanencia en el tiempo de grupos de trabajo asociados a los procesos, con su aportación en propuestas de mejora. Realización de auditorías internas a los procesos, con sus recomendaciones de mejora por personas del propio Hospital. Implicación de más cantidad de personas del Hospital, a partir de la gestión de las interrelaciones de cada proceso con sus procesos proveedores y/o sus procesos clientes, con el consiguiente incremento de la eficiencia global. Orientación de los desempeños de las personas a los procesos, frente a la orientación a las funciones, lo que facilita el despliegue de los objetivos planteados, su asunción consensuada, su evaluación y la adopción de acciones si fuera conveniente. Actualmente se sigue avanzando en esta dirección, documentando los procesos, nombrando propietarios, estableciendo indicadores de desempeño y sometiéndolos a mejora continua. (Ver Criterio 5) Cómo los L. establecen... propiedad de los Procesos El Hospital Alto Deba, desde su Equipo Directivo, lidera la gestión por procesos y determina la propiedad más adecuada para los mismos, en función de los objetivos fundamentales que en ellos se buscan. En esta línea, se están impulsando decididamente las Certificaciones según ISO Ejemplos de estas evoluciones son la novedosa estructura de la Unidad de Diagnóstico, el nombramiento de un Jefe del Bloque Quirúrgico, la delegación de la responsabilidad del proceso de Consultas Externas en un facultativo, las relaciones con la Atención Primaria, etc. El Equipo Directivo consensúa, caso de ser preciso, dicha propiedad con las personas implicadas en el proceso, tratando de que el liderazgo sea reconocido y asumido desde su fase inicial. En el criterio 5, en las figuras 5 a1 y 5 a2, se recogen los procesos que configuran el Mapa del Hospital, sus propietarios, y los responsables de los subprocesos. Todo el personal tiene acceso a esta información (Ver criterio 4 e) Cómo los L. aseguran un Proceso... para el desarrollo... Los líderes del Hospital Alto Deba han diseñado 11 El triaje en el Servicio de Urgencias. El C.M.A. La Unidad de Diagnóstico (Laboratorio, Radiología, Anatomía Patológica). La Telerradiología. La unificación de Urgencias (Urgencias del Hospital y P.A.C.). La U.G.S. (agrupación de servicios de apoyo a la gestión). La designación de Responsable de Consultas Externas. La designación de Responsable de Docencia y Formación. Modelo de Gestión por Procesos Impulsión de las Certificaciones ISO Impulsión del Plan Director Etc. Cómo los L. aseguran... Gestión de Procesos... el proceso de Planificación Estratégica para garantizar el desarrollo, despliegue y actualización de la Política y Estrategia. Este se complementa con el Plan de Comunicación, que impulsa el pensamiento y la acción, el despliegue, el control, la revisión y la actualización. (Ver mapa de Procesos figura 5 a 3). Cómo los L. aseguran un Proceso... para el gobierno... Los líderes del Hospital Alto Deba han participado en la elaboración de su Mapa de Procesos, y conocen y gestionan las interrelaciones entre dichos procesos. También plantean objetivos para los procesos, alineados con los planteados en el Plan Estratégico y Plan de Gestión correspondientes, y obtienen la información pertinente a través del Cuadro de Mando establecido, analizando los resultados conseguidos y proponiendo actuaciones de mejora, caso de ser preciso. (Ver el Plan de Información en el Criterio 4e.). Los líderes del Hospital Alto Deba se han dotado de diversos instrumentos grupales, para garantizar una eficaz gestión del Hospital. Como ejemplos: Reuniones de Directores Controles de Gestión con Osakidetza Controles de Gestión con la Dirección Territorial Comisión Permanente (Directores + Jefes de Servicio + Supervisoras) Comisión de Dirección (Todos los Propietarios de Proceso) Comité de Calidad, presidido por el Director Gerente. Grupo de Reflexión de Política y Estrategia. Cómo los L. aseguran un Proceso... para medir... El uso del ciclo PDCA es una práctica constante del Hospital, tanto en los procesos asistenciales, como paulatinamente en el resto de los procesos de apoyo, así como desde la fase de diseño de otras actividades, como los Planes de Formación, Plan de Acogida, y un largo etcétera. Especial referencia hemos de hacer a lo desarrollado en el Criterio 2 c y que forma parte del análisis y reflexión del Grupo de Reflexión de Política y Estrategia Cómo los L. aseguran un Proceso... estimular... El Hospital tiene establecido un panel de informaciones, que recoge y procesa en los foros adecuados para garantizar que los esfuerzos de mejora se dirigen en la dirección correcta y son aprovechados eficientemente. Entre ellas, podemos citar: La Evaluación del Contrato-Programa. El tratamiento y análisis de las quejas y reclamaciones recibidas en el SAPU. Las encuestas a los clientes externos. Las encuestas al personal. Las Comisiones Técnicas. Las Comisiones Directivas. El Comité de Empresa. Las Auditorías Externas (Intervención, Tribunal de Cuentas, Revisión Autorización Sanitaria). Las Auditorías Internas al Sistema de Gestión de la Calidad. Las Auditorías Externas de Certificación. Las evaluaciones medioambientales. Las evaluaciones de riesgos laborales. Las sugerencias recibidas tanto de los clientes internos, como de los externos. Etc. Por otra parte, la Dirección ha impulsado la participación del Hospital en proyectos innovadores como la implantación del ZAINERI, la incorporación de una aplicación informática en Urgencias, la mejora y documentación del proceso Atención en el Parto a través de un grupo en el que se integran enfermeras, matronas, ginecólogo, pediatra, etc

13 1.c.- Los líderes inteactúan con clientes, partners y representantes de la sociedad Cómo los L. satisfacen... necesidades y expectativas Los líderes utilizan diferentes mecanismos para comprender y dar satisfacción a sus clientes. Por ejemplo, realizan una encuesta a los facultativos de Atención Primaria, cuyos resultados entran a formar parte del Plan de Gestión anual. Otros resultados, por su relevancia, entran a formar parte del Plan Estratégico (ampliaciones de la Cartera de Servicios del Hospital, como Neumología o Endocrinología). Igualmente, de sus relaciones con el Paciente, eje de las atenciones del Hospital, han surgido nuevos servicios, o la reingeniería de otros (caso de la fusión de Urgencias con PAC, nuevo Sistema de Triaje en Urgencias, o Gestión de las Listas de Espera), o de relaciones con la Sociedad, que han llevado a la creación de una página Web del Hospital Alto Deba. www. Hospitalaltodeba.org. Que facilita el conocimiento de nuestra Cartera de Servicios, nuestra cultura etc Cómo los L... participan en alianzas Existen relaciones con la Delegación Territorial de Guipúzcoa de Osakidetza para el establecimiento del Contrato Programa, con participación de todos los Directores del Hospital. Se mantienen contactos directos, fundamentalmente a través del Gerente, con los Ayuntamientos de la Comarca, con visitas a actuaciones tanto intrahospitalarias, como extrahospitalarias, posibilitando programas conjuntos como el de la Obesidad Infantil o la implicación en el Plan Director del Hospital. Se han recibido visitas de otros Profesionales médicos y otros Hospitales, interesados en conocer nuestras experiencias en Telerradiología., la unificación de Urgencias, el funcionamiento de nuestra Farmacia, la Certificación según modelo ISO , etc. Personal del Hospital ha participado en la Organización de las Jornadas Nacionales de Traumatología, así como las Jornadas de Supervisión de Enfermería. Son de destacar las relaciones de los directivos del Hospital con: Direcciones del Hospital Aita-Meni y San Juan de Dios, y con Atención Primaria, para actuaciones en colaboración, estableciendo acuerdos para la eficiencia en los Cuidados de Enfermería. Lagun-Aro, con quien el Director Gerente y Director de la Gestión Económica del Hospital, son interlocutores únicos junto con la Organización Central para el establecimiento de las condiciones de contraprestación económica para la totalidad de los contratos establecidos con los Centros de OSAKIDETZA. El conjunto de Médicos de Empresa de Alto Deba. El Hospital tiene establecidas una serie de alianzas, con determinados grupos de interés. Podemos destacar las siguientes: Con Atención Primaria: Agendas Continuidad de Cuidados Protocolos de derivación. Formación Con Hospitales de referencia: Alianzas entre Servicios Participación conjunta en Sesiones Clínicas. Protocolos conjuntos Guías Clínicas conjuntas: Tumores y otras. Con el Ayuntamiento de Mondragón: Gestión de Residuos Estableciendo circuitos para el tratamiento de restos humanos Con Centros de Formación: Permeabilidad a la acogida y tutoría de recién graduados, al objeto de que realicen sus prácticas, proyectos fin de carrera, etc. Tal es el caso de los: MIR, FIR, ENFERMERAS, AUXILIARES, CODIFICADORES, etc (Ver criterio 4a). Cómo los L. participan en actividades de mejora El Hospital, dentro de su Sistema de Gestión de la Calidad de los servicios, tiene establecido un mecanismo para la homologación y evaluación de sus proveedores fundamentales, tanto de productos como de servicios, con impacto en la calidad asistencial. Así mismo, por su importancia para el funcionamiento diario, se han establecido acuerdos de calidad concertada con: INDUSAL, para servicios de lavandería AUZO-LAGUN, para la limpieza integral del Hospital Telerradiología con TECCON Nueva Tecnología en Laboratorio con ABBOT Se está trabajando actualmente en esta línea, con el proveedor de Seguridad (Vigilancia). Cómo los L... dan reconocimiento... El Hospital, en su voluntad de agradecer los esfuerzos de personas y organizaciones para facilitar el cumplimiento de su Misión, tiene diseñado un Plan de Reconocimiento, que anualmente premia a: Personas o grupos del Hospital Proveedores Organizaciones que se distingan por su apoyo al Hospital (Ver criterio 3 c) Cómo los L. participan en asociaciones... Los líderes del Hospital no sólo aprenden de los mejores, sino que también son requeridos desde el exterior para ofrecer sus conocimientos en diversas áreas de Gestión: Publicando artículos en revistas. Presentando trabajos de investigación Desarrollando ponencias en congresos Perteneciendo a asociaciones relevantes a nivel estatal. Internamente y abierto a todos los Médicos de Primaria y del resto de Organizaciones de la Comunidad, nuestros Profesionales fomentan la Excelencia en las Sesiones Clínicas quincenales. Cómo los L. fomentan... medioambiente... Cabe destacar a este respecto la colaboración del Hospital con el Ayuntamiento de Mondragón participando en su Comisión Medio Ambiental y adaptando nuestro funcionamiento al del Cementerio de la Localidad. 1.d.- Los líderes refuerzan una cultura de excelencia entre las personas de la organización Cómo los L. comunican la Misión... La comunicación de la Misión, Visión y Valores a las personas de la Organización se realiza mediante los siguientes mecanismos: Reuniones del Director Gerente con toda la plantilla, en grupos reducidos y homogéneos, donde se fomenta la intervención de los asistentes. Posteriormente el despliegue lo realiza cada Director con sus Responsables de Unidad y este, a su vez, al resto de colaboradores. Posters en Áreas estratégicas diseñados por un grupo interno Multidisciplinar, creado al efecto. Pagina Web del Hospital Revista interna. Tríptico enviado a todos los Trabajadores y Grupos de Interés: Misión-Visión-Valores-Compromisos. Cómo los L. son accesibles... Como ya se ha expuesto repetidamente, son múltiples las actividades de comunicación multidireccional de los líderes del Hospital, como múltiples son las reuniones de diversa índole que realizan, de las que se mantienen registros mediante actas; en ellas se recogen los compromisos que se adoptan y, lo más importante a criterio del Hospital, cómo se van resolviendo dichos compromisos. 12

14 Foros sistemáticos de escucha activa son: El Comité de Calidad La Comisión Permanente El Consejo de Dirección Cómo los L. ayudan y apoyan a las personas... Se realizan reuniones periódicas de cada responsable de Área con su personal para revisión de objetivos, planteamientos de nuevas actividades, etc. Se potencia y apoya la inquietud investigadora. (Ver criterio 4 e) Se escucha y atienden peticiones de reciclaje personal (criterio 3 b) Se realizan Programas de Formación, en función de los requerimientos individuales y grupales Cómo los L. motivan a las personas... El Hospital Alto Deba parte de la convicción de que la motivación de las personas es resultado de unas actitudes y conductas ejemplares de sus líderes. Esta ejemplaridad de los líderes se refleja en las múltiples actividades operativas, como comisiones, comités, desarrollos para las certificaciones según ISO y un largo etcétera, en las que participan un importante porcentaje de la plantilla. Cómo los L. dan reconocimiento a las personas... El Hospital Alto Deba tiene diseñado e implantado un procedimiento para reconocer los esfuerzos y éxitos de los trabajadores (individualmente y/o en grupo o equipo de trabajo) sus proveedores y sus aliados o colaboradores. En el caso de los trabajadores, para ser reconocidos, deben cumplir determinada condiciones: - Tanto si lo son a título individual, como si se trata de un grupo de trabajo, deben ser presentados por su superior inmediato, por medio de un informe justificativo, si bien pueden ser propuestos a ese superior por otro trabajador o por un grupo de trabajadores. El informe debe detallar la aportación de carácter positivo y que suponga una mejora concreta para el Hospital o para sus grupos de interés. Entre las presentaciones, el Grupo de Reconocimiento, valora los siguientes aspectos: 1.- Que sea aplicable 2.- Que suponga impacto en clientes, personas, recursos o sociedad 3.- Que sea innovador/pionero 4.- Nominaciones recibidas anteriormente 5.- Esfuerzo necesario para la implementación (Multifuncionalidad) El Grupo de Reconocimiento (compuesto por los Directores del Hospital, un representante de los Servicios Centrales, uno de la Sociedad del entorno, un representante del personal elegido por sorteo y una persona del Departamento de Calidad, que asume la de secretaría) valora los 5 criterios anteriores entre 1 y 5 puntos. El seleccionado es reconocido por el Director Gerente del Hospital en acto público e incorporado al Libro de Reconocimientos del Hospital, donde también se incorporan a los nominados. (Ver criterio 3 e) Cómo los L. fomentan la igualdad... Hay tres áreas en las que se presta especial atención a la igualdad de oportunidades y la diversidad. Se refieren a la movilidad de puestos de trabajo, a la promoción interna y a las posibilidades de recibir una formación adecuada. A este respecto, existen normativas consensuadas con el Comité de Empresa para la Movilidad Interna y la Promoción Interna. Por su parte, el Plan de Formación está dividido en cuatro áreas y posibilita a todos los trabajadores el acceso a los cursos que deseen, siempre que cumplan los requisitos establecidos para cada acción formativa (titulación y otras) y que se respete el número de asistentes recomendado. (Ver criterio 3 b) 13 1.e.- Los líderes definen e implantan cambios en la organización Cómo los L. comprenden los fenómenos... Los líderes de Hospital lo realizan, sobre todo, observando y dialogando con las personas de la Organización, con la Sociedad, con OSAKIDETZA, con la Atención Primaria, con LAGUN-ARO, con las Mutuas, etc., a través de los múltiples canales de comunicación establecidos con ellos. Tiene una gran transcendencia en el Análisis DAFO que cada año realiza el Grupo de Reflexión de Política y Estrategia. Cómo los L. identifican los cambios... La identificación de los cambios necesarios se produce después de favorecer el dialogo con las personas de la Organización eventualmente afectadas por los mismos, después de analizar los planes Estratégicos de Osakidetza y del análisis comparativo con las mejores Organizaciones. Partiendo de este análisis, se seleccionan los cambios necesarios: En primer lugar, favorecemos un liderazgo efectivo para propiciar la implantación de una nueva cultura participativa y de nuevos modelos de Gestión. En segundo lugar, se dispone de un Nuevo plan director y Plan de Renovación e Incorporación de nuevas tecnologías en equipamientos. (Ver criterio 4 d) En tercer lugar, se elabora un Plan de Comunicación a nivel interno y externo que favorezca la implicación y el orgullo de pertenencia, y mejore la imagen externa. Y todo ello se decide y se compromete en la Comisión Permanente y en el Consejo de Dirección, tras el análisis y Reflexión del Grupo de Reflexión de Política y Estrategia Cómo los L. lideran los cambios... Los Líderes favorecen la participación aportando su conocimiento y su capacidad de dirigir. Buenos ejemplos son: Cómo deciden las Inversiones (Comisión de Inversiones) Cómo implican a todo el personal en Certificaciones ISO Cómo innovan, implicando a los equipos afectados. Como ejemplos, los casos de Telerradiología, Trasplante en Traumatología, Triaje, etc Cómo participan y hacen participar a las personas en foros internos y externos, congresos, etc Cómo lideramos (Somos Organización Piloto) la implantación de la Consulta de Alta Resolución (CAR) Cómo los L. garantizan los recursos... Los líderes garantizan los recursos y el apoyo necesario para los cambios, a través de: Una buena Gestión de Recursos, con las consiguientes asignaciones cuando y donde corresponda (criterio 3, criterio 4) Un buen Plan Director, actualmente en revisión Un buen Plan de Gestión (2004) Una Misión y Visión actualizados y asumidos por todas las personas del Hospital. Cómo los L. gestionan la implantación y ritmos... Los programas de cambio son gestionados por los líderes a través de planes de desarrollo adecuados a los mismos, con indicación de qué se debe hacer, quién lo debe hacer, cuándo, con qué recursos, etc. Por ejemplo, los Planes de Inversiones (Cronograma de las Inversiones) Por ejemplo, los Planes Funcionales (Cronograma de las Obras) Implantación del Triaje 5 Niveles Implatnación de la Consulta Alta Resolución Certificaciones ISO

15 Cómo los L. garantizan la implantación... Los líderes del Hospital Alto Deba tienen garantía de implantación eficaz de los cambios, a través de sus resultados, reconocidos por la propia OSAKIDETZA. En cuanto a los trabajadores, los líderes tratan de garantizarlo, actuando con coherencia y trato equitativo que demuestran permanentemente en los comités, como el de Inversiones, Comité de Compras, Contratación de Personas, etc... (Ver criterios 3 a y 4 b) Cómo los L. comunican los cambios... Todos los cambios reciben un tratamiento sistemático y estructurado de Comunicación. Para el Cliente Interno, los cambios, generalmente Estratégicos, son razonados y presentados, en primer lugar, a la Comisión Permanente, y posteriormente en cascada a las Áreas o Servicios afectados a través del Director correspondiente y, por último, al conjunto de la Empresa a través de la Revista, en las reuniones Un día con.. el Director Gerente y en el despliegue del Plan de Comunicación. La comunicación a los agentes facilitadores supone, a la vez, una autorización explícita de cambio, bien por la repercusión económica, social o influyente al conjunto de la Organización. Esta comunicación suele ser directa del Director Gerente al máximo nivel o del conjunto del Equipo Directivo en lo que denominamos Control de Gestión. Por último, la comunicación a otros Grupos de Interés se realiza a través de la Prensa, de la página webb, revista y contactos personales del Director Gerente Cómo los L. apoyan gestionar el cambio... Como puede comprobarse en el criterio 3 c, las Políticas del Hospital en el ámbito de los RRHH buscan permanentemente la participación, desarrollo e implicación de los trabajadores. Ejemplos de participación de las personas en grandes cambios, con: La consulta de Alta Resolución Triaje por Niveles Telerradiología Fusión Urgencias PAC Etc. Cómo los L. revisan la eficacia de los cambios... Los grandes cambios, entendidos como los que dan respuesta a los Objetivos Estratégicos del Hospital, son analizados por los lideres, a través de los siguientes mecanismos: Evolución de los Indicadores de ejecución de las acciones que van a generar el cambio. Evolución de los Indicadores de los resultados obtenidos a partir de generar el cambio. Grado de cumplimiento de las metas (Objetivos en un plazo de tiempo determinado) establecidos en el Plan Estratégico Revisión de las Políticas y Estrategias realizados por el GREPE a mitad del Ejercicio. Análisis del grado de satisfacción de los grupos de interés afectados por el cambio. Reuniones con las personas involucradas en los cambios para compartir las experiencias y los conocimientos adquiridos, tratando de conseguir la involucración en eventuales ajustes posteriores. Como epilogo al Criterio 1, recogemos en la Figura 1 e 1, de forma resumida, el Proceso de Desarrollo y Despliegue por parte de los Lideres. QUÉ A QUIÉN SOPORTE CUÁNDO Misión, Visión... A todos Directo y Panel Anual Objetivos... enlace con: Plan de Gestión Directo Fin de año Un día con el gerente Continuo Despliegue Misión, Visión, Formulario objetivos consensuados equipo, basándose en los objetivos estratégicos y concretados en el Plan de Gestión Contrato Programa y Presupuestos Voz de cliente Despliegue Misión, Visión, Formulario objetivos consensuados equipo, basándose en los objetivos estratégicos y concretados en el Plan de Gestión Contrato Programa y Presupuestos Voz de cliente Jefes de Servicio Directo Reuniones: 1er trimestre: Fijación Objetivos 4º trimestre: Revisión A todo el personal del Servicio Directo Primeros de año y Revisiones Periódicas Anual/Revisión Reuniones: 1er trimestre: Fijación Objetivos 4º trimestre: Revisión Primeros de año y Revisiones periódicas Anual/Revisión Plan Formación A todos Página Web + Tablón Anual Plan Acogida Nuevas incoporaciones Manual + CD Rom Continuo Encuesta de Satisfacción A todos Escrito + Tablón Bianual Plan de Reconocimiento A todos Web + tablón Anual Procedimiento de Sugerencias A todos Web + tablón Continuo Protocola Inversiones Ver Protocolo Ver Protocolo Ver Protocolo *** Información complementaria al Plan de comunicación a través de: U.G.S+Calidad Datos de interés sobre actividad Ver Protocolo Ver Protocolo Página web Todo sobre hospital A todos Informático Revista Información hospital A todos Papel Tanto en la página Web como la Revista dependen de la Direcciójn de RR.HH., encargada de las actualizaciones de la primera y elaboración Fig.1e1 y distribución de la segunda 14

16 Hospital Comarcal 2.Política y Estrategia

17 La P. y E. se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés Recogida y análisis de la información... El Hospital Alto Deba ha ido, en los últimos años, consolidando y fortaleciendo un pensamiento claro de cual es su Misión, cómo quiere proyectarse en el futuro (Visión) y cuales son sus Valores (Ver criterio 1 a) Este pensamiento es fruto de un análisis multifactorial, de conocer y analizar las necesidades y expectativas de los Grupos de Interés, de analizar los indicadores de rendimiento, de nuestro aprendizaje de las mejores practicas, etc., y de la reflexión y participación del conjunto de trabajadores del Hospital (Ve r Figuras 2 a 1 y 2 b 1). El Hospital fija su destino y vocación en el Paciente y su valor en los trabajadores, de manera inequívoca, en el marco de nuestro posicionamiento determinado por 2. Osakidetza en el tejido Sanitario de Euskadi. Alrededor de estos ejes principales se estructura la política y Estrategia del Hospital en coherencia con la Misión y Visión. Como decíamos, el Hospital Alto Debatiene identificados sus principales grupos de interés y para cada uno de ellos, tiene planificados distintos mecanismos de captación de información relevante y de su grado de satisfacción. Una vez analizada esta información relevante, se perfila la estrategia y los planes de Gestión, retroalimentando nuestra eficiencia a través de las distintas voces de los grupos de interés (Ver Figura 2 a 1). Para cada uno de estos grupos de interés, el Hospital tiene definidos distintos mecanismos de captación de sus necesidades, así como de medida de su grado de satisfacción con los servicios recibidos, como veremos a continuación: GRUPOS DE INTERÉS PARA LA ORGANIZACIÓN DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y DIRECCIÓN TERRITORIAL OSAKIDETZA CLIENTE-PACIENTE ATENCIÓN PRIMARIA CLIENTE INTERNO SOCIEDAD COMPETENCIA FUENTES DE LOS GRUPOS DE INTERÉS - RECOGER Y ANALIZAR... - COMPRENDER Y ANTICIPAR... - PLAN DE SALUD - CONTRATO PROGRAMA - PLAN ESTRATÉGICO - PLAN DE CALIDAD - Encuestas - S.A.P.U. -REUNIONES DE COORDINACIÓN: PRIMARIA - ESPECIALIZADA - ENCUESTAS - ENCUESTAS - CONTACTO DIRECTO - COMISIONES - PLAN DE COMUNICACIÓN - COMITÉ DE EMPRESA 2.a.- -UNIVERSIDADES- CENTROS DE FORMACIÓN - ALCALDES - PRGANIZACIONES SOCIO. SANITARIAS - MÉDICOS DE EMPRESA (COOP.) - INDICADORES - VISITAS EXPRESIÓN DE LA VOZ DE LOS GRUPOS DE INTERÉS AREA PRIORITARIA: - Estilo saludable de vida - Equidad en Salud - Entorno Medio-ambiental saludable EFICIENCIA DEL SISTEMA: - Calidad de Servicio - Accesibilidad excelente - Eficiencia financiera - Mejora de la Calidad del Servicio Sanitario - Mejora de la Calidad en la Gestión - El Cliente-Paciente: Eje del Sistema - Implicación de las Personas - Investigación - desarrollo e Innovación - Demanda de Comunicación-Información - TratoHumano, Ético y Profesional - Facilidad en la accesibilidad y Coordinación entre-niveles - Desarrollo de Técnicas mínimamente invasivas - Cartera de Servicios, con criterios de cercanía - Conseguir que el proceso del Paciente sea Ágil Eficaz, Eficiente e Integrado a partir del establecimiento de un sistema de relación y unos mecanismos de coordinación formalizados entre los niveles de Atención Primaria y Especializada - Que la Especializada tenga una oferta (Cartera de Servicios) acorde a las necesidades de la población con criterios de Eficiencia - Cupos de Flujo de Pacientes negociados y respetados - Compartir con Especializada Información y Conocimiento: Sesiones Clínicas - Reuniones regulares DEMANDA: - Reconocimiento - Desarrollo Personal y Profesional - Comunicación y Diálogo - Participación - Gestión Autónoma - Equipamiento y Tecnología - Cartera de Servios Facilitadora - Proyecto de Hospital (Conocimiento) - Coordinación (Socio-Sanitarios) - Accesibilidad, Agilidad, Capacidad de Respuesta - Facilidad y Cooperación en la Formación - Implicación en la Enseñanza de hábitos y conocimientos saludables a la Población - Benchmarking - Estímulo - Coordinación e intercambio de conocimiento POLÍTICA Y ESTRATEGIA 1.- Centrarse en las necesidades de los pacientes 2.- Conseguir el compromiso y la vinculación emocional de los trabajadores con la empresa 3.- Responder con eficacia y eficiencia a nuestro Contrato de actividad y Calidad 4.- Estar preparados para el futuro en e q u i p a m i e n t o s, tecnología y nuevas formas organizativas, gestionando con profesionalidad bajo fórmulas motivadores y de criterios de eficiencia 5.- Completar nuestra cartera de servicios adaptada a nuestro nivel asistencial 6.- Trabajar coordinadamente con el conjunto de dispositivos socio-sanitarios a fin de asegurar una atención continua e integrada, respetuosa con el medio ambiente 7.- Fomentar la formación docencia e investigación para la mejora del desarrollo personal y profesional así como de la asistencia bajo criterios científicos 8.- Dotar y adaptar las infraestructuras y estructuras existentes a las necesidades futuras del hospital, ejecutar el Plan Funcional Fig.2a1 16

18 Identificar, comprender... las necesidades Cada dos años, se realizan encuestas de satisfacción de las personas del Hospital, con un contenido de temas amplio, como vemos en las figuras del criterio 7, informaciones que son utilizadas para establecer los planes de actuación en este ámbito. El Hospital Alto Deba, por su vocación de confianza en las personas, da la máxima importancia a esta información. El Hospital Alto Deba, revisa bianualmente su Plan Estratégico, y trimestralmente su Plan de Gestión, utilizando para ello, la información procedente de los grupos de interés, los resultados de la Autoevaluación EFQM, así como los Resultados Clave recogidos en el Criterio 9. Identificar, comprender... los avances... Con los Hospitales de la Red, el intercambio de información es planificado y permanente, ya que los Servicios Centrales de OSAKIDETZA recogen informaciones predefinidas de todos los Hospitales de la Red, que, una vez procesadas, se ponen a disposición de dichos Hospitales, lo que permita establecer sólidas comparaciones, y facilitar los planes de futuro. Por su carácter público, el Hospital está mediado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, con quien se compromete, a través del Contrato-Programa, a ofrecer determinadas prestaciones asistenciales a los clientes de la Comarca bajo criterios de calidad. Con carácter mensual unos, trimestralmente y anualmente otros, el Hospital y la Organización Central de OSAKIDETZA, cruzan informes de funcionamiento, que permiten incorporar orientaciones de futuro. También deben destacarse las reuniones periódicas que se mantienen con la Asistencia, que han dado origen a una serie de actuaciones notables para mejorar los servicios asistenciales. Tal es el caso de la fusión URGENCIAS - PAC, etc. Igualmente, deben indicarse los Convenios establecidos con Mutuas y Aseguradoras, así como con los Proveedores mas relevantes. Por último anotar que periódicamente, se mantienen reuniones con los Ayuntamientos de la Comarca, para diseñar actuaciones. (ver criterio 4 a) 2.b.- La política y estrategia se basa en la información de los indicadores de rendimiento, la investigación, el aprendizaje y las actividades externas Analizar información... indicadores Además de la información recogida a partir de los grupos de interés, se analizan los indicadores internos de rendimiento y otras informaciones relevantes, que a continuación detallamos y que son lo base de nuestra Política y Estrategia. FUENTES DE LOS GRUPOS DE INTERÉS - RECOGER Y ANALIZAR... - COMPRENDER Y ANTICIPAR... EXPRESIÓN DE LA VOZ DE LOS GRUPOS DE INTERÉS POLÍTICA Y ESTRATEGIA INDICADORES DE RENDIMIENTO INTERNO - Califican nuestro grado de cumplimiento en : Actividad Calidad Coste - Definen Tendencias - Certifican: Areas de Excelencia Areas Fuertes Areas de Mejora NUEVAS TECNOLOGÍAS Y MODELOS DE GESTIÓN APRENDIZAJE Y MEJORES PRÁCTICAS CUESTIONES SOCIALES, MEDIOAMBIENTALES, DE SEGURIDAD Y LEGALES - Proponen Inversiones y Equipamientos con mejores prestaciones - Proponen Modos de Gestión más participativos, enriquecedores y de aseguramiento de la Calidad: Certificaciones - Ofrecen creatividad - Nos ofrecen conocimiento de mejores prácticas en alternativas a la Hospitalización - Conocimiento y aprendizaje de mejores prácticas en servicio ágil, personalizado. (CAR) - Optimización de recursos, innovando en tecnología (Teleradiologia) - Conocimiento de Sistemas Innovadores en organización y calificación de Pacientes (Urgencias. 5 Niveles) Compartir conocimiento (Sesiones Clínicas) - Nos piden seguridad de Personas y Edificios: PLAN EMERGENCIA - Seguridad Medio-Ambiental: PLAN DE RESIDUOS - Seguridad Instalaciones y Equipamiento: Programa EKOSCAN - Necesidades sociales : ONGs - Autorización Actividad Hospital - Comunicación y Reconocimiento a Personas 1.- Centrarse en las necesidades de los pacientes 2.- Conseguir el compromiso y la vinculación emocional de los trabajadores con la empresa 3.- Responder con eficacia y eficiencia a nuestro Contrato de actividad y Calidad 4.- Estar preparados para el futuro en equipamientos, tecnología y nuevas formas organizativas, gestionando con profesionalidad bajo fórmulas motivadores y de criterios de eficiencia 5.- Completar nuestra cartera de servicios adaptada a nuestro nivel asistencial 6.- Trabajar coordinadamente con el conjunto de dispositivos sociosanitarios a fin de asegurar una atención continua e integrada, respetuosa con el medio ambiente 7.- Fomentar la formación docencia e investigación para la mejora del desarrollo personal y profesional así como de la asistencia bajo criterios científicos 8.- Dotar y adaptar las infraestructuras y estructuras existentes a las necesidades futuras del hospital, ejecutar el Plan Funcional Fig.2b1 17

19 Analizar información... actividades, aprendizaje Los Directores del Hospital Alto Deba disponen diariamente de la información facilitada por el Cuadro de Mando, lo que permite, prácticamente en tiempo real, conocer la evolución de los principales indicadores, y proponer o adoptar, las oportunas decisiones de actuación. Como complemento, mínimamente una vez al mes, todo el Equipo Directivo se reúne, analizando los datos de rendimiento de la gestión, tanto propios, como las del resto de los Hospitales de la Red OSAKIDETZA El conocimiento de estas informaciones forma parte de las actividades de aprendizaje que ha planificado el Equipo Directivo, y dan origen a múltiples propuestas de innovación. Tal es el caso, por ejemplo, de la Implantación de la Telerradiología, y el nuevo proceso de Triaje, siguiendo el modelo desarrollado en el Hospital de Andorra. Analizar datos... imagen externa... Las fuentes de conocimiento de nuestros datos de imagen y de estima externa, son recibidos a partir de: Los Controles de Gestión realizados con los Servicios Centrales de OSAKIDETZA y la Dirección Territorial. Las reuniones mensuales con los Servicios de Atención primaria. Las reuniones mensuales con LAGUN-ARO. Los Foros de información y colaboración establecidos con representantes relevantes de la Sociedad. Estas informaciones son analizadas por el Consejo de Dirección del Hospital. Analizar rendimiento de la competencia... Los Servicios Centrales de OSAKIDETZA facilitan exhaustiva información de la gestión de todos los Hospitales de la Red, que es conocida y analizada por el Equipo Directivo mensualmente, y aquellos datos de interés, son transmitidos y estudiados por los Directores con sus responsables de Unidad. En paralelo, se aprovechan las visitas de nuestros profesionales a otros Centros ajenos a la Red, para recoger aquellos aspectos más interesantes para el Hospital Alto Deba. Analizar... competencias de los partners Mensual, semestral y anualmente se reciben documentos de Osakidetza con los principales indicadores de procesos asistenciales de todos los Hospitales de la red. Esta información, siguiendo nuestro Plan de Información (ver criterio 4 e) se presenta a todos las personas y servicios de interés que lo necesitan para su evaluación y comparación. Igualmente se reciben otros documentos de Osakidetza y del Departamento de Sanidad (Dirección Territorial de Sanidad) con indicadores del proceso económico del Contrato Programa, de Calidad, Costes por proceso que siguen el mismo circuito y tiene la misma finalidad antes indicada. Todo este conjunto de datos que revisa el Equipo Directivo mensualmente y con todos los Líderes anualmente, son la base fundamental de nuestro Plan de Gestión y muy importantes para el enfoque de nuestra Política y Estrategia. Como ejemplo de nuestras formulaciones de Mejora citaré la Estancia Media Preoperatoria y el aumento de la Cirugía Mayor Ambulatoria (Ver criterio 9 b). Analizar datos sociales, medioambientales... En el año 2002 y como consecuencia de la Encuesta de Personal, se incorporan al Plan de Gestión acciones de Mejora relevantes, fundamentalmente en el Area de la Comunicación, del Reconocimiento y del desarrollo personal y profesional. Su contenido y ejercicio activo se puede ver en los criterios 3 d y 3 e. Por otra parte en el año 2003 y como consecuencia de tener en marcha un Plan de Mejora Ambiental (EKOSCAN) nos fue reconocido nuestro esfuerzo por IHOBE (Ver 4 c). Además de ello el Hospital participa con un representante en la Comisión Medio.-Ambiental del Ayuntamiento de Mondragón. Analizar efectos de los productos... Los Servicios Centrales de OSAKIDETZA y la Dirección Territorial, con las que el Hospital Alto Deba colabora activamente, realizan estudios y análisis, a fin de estimar tendencias del mercado, tanto desde el punto de vista económico, como demográfico, de la evolución tecnológica, de la aparición de nuevos Modelos de gestión, etc., que facilitan al Equipo Directivo un funcionamiento correcto del Hospital, y una adecuación de sus recursos humanos, tecnológicos, económicos, de infraestructura, de alianzas, alineados con dichas previsiones. (Ver criterios 4 a y 4 b). Identificar y comprender indicadores... Los Estudios demográficos y socio-económicos nos informan de la evolución de la Sociedad en la que nos encontramos (Mancomunidad del Alto Deba). La fuentes más importanes provienen del EUSTAT, Lagun-aro, DirecciónTterritorial de Gipuzkoa. Especial relevancia tiene para nosotros el comportamiento y pensamiento de los Cooperativistas y su familares cubiertos por Lagun-aro. Mantenmos contactos periódicos con Lagun-aro ya que somos interlocutores directos de Osakidetza con ellos para la fijación de prestaciones y precios y ello nos permite comprender y preveer posibles movimientos futuros de incorporación al Sistema General de la Seguridad Social y por tanto, a Osakidetza y propiciar acciones tendentes a preparar nuestrar estructuras y nuestra Carera de Servicios. (Ver criterio 4 a). Nuestro Plan Director contempla este horizonte y también nuestra previsión de ampliación de la Cartera de Servicio. Analizar impacto Nuevas Tecnologías... La información relevante sobre nuevas Tecnologías que es conocida a través de OSTEBA, Revistas Especializadas, Comerciales de Empresas Proveedoras y visitas a otros Hospitales, de Euskadi o del Estado, facilitan el análisis y toma de decisiones en un ámbito considerado estratégico por la Organización, como se ha recogido en el criterio 4 a. Es importante conocer nuestro sistema de toma de decisión, participativo a través del Plan de Inversiones que permite analizar profundamente nuestras necesidades de instalación tecnológica, decidir las prioridades y ejecutar sistemáticamente con el consenso y conocimiento de todos los Servicios del Hospital. (Ver criterio 4 d). Igualmente hay Inversiones Estratégicas determinadas por Osakidetza, Organización Central, previo análisis conjunto con el Hospital que, a su vez, ha determinado en el Foro del Plan de Inversiones (Ver criterio 4 b). 2.c.- La P. y E. se desarrolla, revisa y actualiza En la Figura 2c.1 pueden apreciarse el Ciclo PDCA utilizado por el Hospital Alto Deba para el desarrollo, revisión y actualización de sus Políticas y Estrategias. Desarrollar, revisar y actualizar la P. y E. Si hacemos un breve repaso histórico al devenir del pensamiento estratégico del Hospital, podemos ver que, manteniéndose algunos ejes fundamentales, nuestra evolución del análisis y aprendizaje de los grupos de interés, el movimiento del mercado, las directrices de Osakidetza y de la Consejería y, en definitiva, la voz de los clientes, internos y externos, han ido modulando nuestra Misión, Visión y Valores y, como consecuencia de ello, nuestra Política se ha ido actualizando y, asimismo, las estrategias, como veremos a continuación: 18

20 MODULACIÓN DE A MISIÓN-VISIÓN EN EL TIEMPO Fig.2c1 RESUMEN RESUMEN RESUMEN - Máxima eficacia en la Gestión de Recursos - Lograr la Satisfacción de los Clientes con una atención personalizada - Elemento clave de éxito: el compromiso y la responsabilidad de los Trabajadores - Conseguir la motivación y propiciar la Formación y Promoción de los Trabajadores - Estilo Directivo: Participativo, tendente a la Autogestión - Desarrollar la actividad Docente Colaboración con Atención Primaria y Hospitales Terciarios En 1997 un grupo importante de Trabajadores de todas las Categorías profesionales, dirigidos por el nuevo Gerente, realizó el primer Plan de Empresa del Hospital Alto Deba. Identificó sus Fortalezas y Debilidades, sus Amenazas y Oportunidades (DAFO) y definió su MISIÓN y los Objetivos Estratégicos que la desarrollaban. De la lectura de la Misión (Ver criterio 1 a y la figura 2 a 1), se detecta un encomiable afán por tocar e interiorizar todas las Areas del buen hacer de una Empresa: Estilo Directivo participativo, compromiso de los trabajadores, eficacia en la Gestión, la Satisfacción del Cliente, colaboración con Primaria, desarrollo de la actividad docente. Posteriormente, el Hospital hace una apuesta clara por la Calidad y a ello se compromete en junio del 2000 con EUSKALIT El Equipo Directivo venía analizando, con la Comisión Permanente y el Comité de Calidad, el desarrollo 19 - El Trabajador vinculado emocionalmente con la Empresa - Compromiso con la Sociedad de un comportamiento ético, humanista y profesional hacia cada paciente - Herramienta clave de cohesión: la Comunicación - Sentimiento de pertenencia e identificación con el compromiso de Servicio - Factor Clave de éxito: Liderazgo justo y equitativo, participativo y que orienta al Trabajo en equipo - Revitalización Organizativa Vamos a dar respuesta al derecho a la Salud de nuestros Pacientes y para conseguirlo tendremos en cuenta que: - El Paciente es nuestra razón de ser - Hemos de cuidar a nuestros Profesionales de manera integral - Vamos a mejorar día a día - Somos un equipo - Atender a los pacientes es un privilegio - Queremos aprender y mejorar Fig.2c2 y cumplimiento de los Objetivos Estratégicos, la propia reflexión de Osakidetza sobre el nuevo Plan Estratégico, en estudio y elaboración, así como los Indicadores más relevantes de Calidad y Satisfacción de los Clientes Internos y Externos. En base a todo ello, decidió renovar y revisar su pensamiento sobre la Misión y Visión. Esto se realiza en el 2001 y de una manera participativa, donde mediante reuniones grupales el Director Gerente, acompañado del Director de Area correspondiente, va recogiendo los valores y la visión compartida por la mayoría. Queda definida así la Misión Visión de 2001, donde se identifican con mayor precisión los valores y factores de éxito: Liderazgo, orientación al trabajo en equipo, Revitalización Organizativa, vinculación emocional del trabajador, compromiso con la Sociedad y con cada Paciente. Pasamos de una Misión con estrategias básicas, a una Misión de Liderazgo con implicación de sus trabajadores y