Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de grupo en la psicosis

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1 REVISIONES Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de grupo en la psicosis Ignacio García-Cabeza Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España RESUMEN La psicoterapia de grupo es un instrumento eficaz en el tratamiento de la psicosis. Son muchos los tipos de grupos y la orientación de sus terapeutas, sin embargo todos deben compartir una serie de aspectos específicos que les diferencia de otras modalidades de intervención y que confiere al grupo su singularidad y especial importancia en el abordaje del paciente psicótico. Los aspectos específicos y diferenciadores a los que no referimos son: el contexto (situación terapéutica que facilita la comunicación y el aprendizaje con otras personas que viven trastornos similares), las reacciones especulares (proceso intersubjetivo de observación y autoconocimiento mutuo entre los miembros del grupo) y los factores terapéuticos (componentes básicos del cambio inherentes a la interacción grupal), describiendo su función a lo largo del texto. También se resumirá la forma en la que actúan sobre diversos aspectos del paciente con diagnóstico de psicosis: síntomas positivos y negativos, mecanismos de defensa e identidad. PALABRAS CLAVE Psicosis, Terapia de Grupo, Contexto, Reacciones Especulares, Factores Terapéuticos. Specifics and differentials aspects in group psychotherapy for psychosis Group psychotherapy is an effective tool in the treatment of psychosis. There are many types of groups and therapists, but all should share a number of specific aspects that differentiates them from other forms of intervention, and that gives the group its uniqueness and particular importance in addressing the psychotic patients. These differentiating specific aspects that we refer to are: context (therapeutic situation that facilitates communication and learning with others living similar disorders), mirroring (intersubjective process of mutual self-observation and self-understanding between group members) and therapeutic factors (basic components of change inherent in group interaction), which will be described throughout the text. We also summarize how they act on various aspects of the patient diagnosed with psychosis : positive and negative symptoms, defense mechanisms and identity. KEY WORDS Psychosis, Group Therapy, Context, Mirroring, Therapeutic factors Correspondencia: Ignacio García-Cabeza. Servicio de Psiquiatría B. HGU Gregorio Marañón C/Ibiza , Madrid. España. Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2):

2 Garc í a -C abe za Introducción El uso de la psicoterapia de grupo en la psicosis tiene una larga tradición, apareciendo los primeros trabajos sobre ella en la segunda década del siglo pasado 1 y con prestigiosos libros que avalan su interés y eficacia 2-5. En 1986 Kanas, revisa los resultados publicados hasta la fecha sobre la eficacia de la psicoterapia de grupo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, poniendo de manifiesto la efectividad de ésta sobre todo en el caso de grupos ambulatorios y, en menor medida en pacientes internados 6. Esto sólo venía a ratificar experiencias previas en las que la terapia grupal presentaba resultados similares a la terapia individual e incluso algunas ventajas como: mayor satisfacción por parte de pacientes y profesionales, mejor adherencia a la terapia y otros tratamientos, menos hospitalizaciones, más socialización y mejor funcionamiento global 7-9. A pesar de ello la producción científica sobre la psicoterapia de grupo en general y, en la psicosis de forma particular, es mucho menor que en otro tipo de intervenciones. Varios son los motivos que influyen en ello: ambigüedad del término psicosis y heterogeneidad de los pacientes, dificultades de la investigación en las psicoterapias de grupo, teorización y conceptualización de la complejidad grupal, gran variedad de grupos y la singularidad de cada uno y los procesos terapéuticos grupales 10. Una reciente revisión sistemática realizada en nuestro entorno, ha puesto de manifiesto que en los últimos años la producción científica sobre terapia grupal ha mejorado en cantidad y calidad de las investigaciones, con mayor publicación de ensayos clínicos para medir eficacia de la terapia, sobre todo en grupos cognitivoconductuales; aunque en otras intervenciones, como las de orientación psicodinámica, este tipo de investigación es aun excepcional por no decir inexistente, quizás por las dificultades que entraña la aplicación de la investigación basada en la evidencia en campos donde prima lo subjetivo, individual y singular 11. A pesar de ello y, aunque la revisión completa parte de casi 600 artículos, tan sólo son 28 los que incluyen ensayos randomizados y controlados, los considerados de mayor calidad por la medicina basada en la evidencia. Pero además éstos se reparten en tres modelos de intervención específica: entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitivo-conductual y terapia integrada 12. Esto nos habla no sólo de las limitaciones para extraer conclusiones si sólo atendemos a este tipo de revisiones y estudios, los más en boga en el momento actual, sino que además éstos nos dicen muy poco sobre la eficiencia global de la intervención o su aplicabilidad, ya que se refieren generalmente a reducción de síntomas o aumento de la funcionalidad, olvidando el beneficio individual y subjetivo. Más aun, el que precisamente determinadas formas de intervención, más cercana que otras al modelo biomédico de enfermedad mental, sean las únicos que aparecen recogidas nos hace pensar que los resultados se refieran más a la técnica utilizada, infraestimando o desestimando el papel del grupo per sé. Además no debemos entender la terapia de grupo como un elemento único en el tratamiento de la psicosis sino en el contexto de un programa integrador y/o de terapias combinadas, donde la terapia grupal puede ser o no el foco principal de la terapia y, que debe incluir otros elementos como el tratamiento psicofarmacológico, la atención familiar e intervenciones individuales. Es en este tipo de programas donde las terapias grupales son realmente útiles y donde deben ocupar un lugar más relevante ya que además de su mayor viabilidad y eficiencia, en una época de recortes asistenciales, favorecen la relación terapéutica, mejoran el insight del paciente y actúan de forma sinérgica con otras intervenciones acelerando el proceso terapéutico 13. Aspectos específicos de la terapia de grupo Como hemos mencionado, una las dificultades que encuentra la investigación en las terapias de grupo es la gran variedad de tipos y técnicas grupales. La tendencia actual en psicoterapia es confluir en modelos eclécticos e integradores 14 que intentan adaptarse a las necesidades y momento del paciente 15 y, la psicoterapia grupal no es una excepción 16,17. Sin embargo e independientemente de la orientación del terapeuta el grupo presenta una serie de singulares que lo hacen especialmente útil en este tipo de pacientes. González de Chávez (2008) señala cuales son los elementos específicos y diferenciadores de la terapia de grupo: contexto, reacciones especulares y factores terapéuticos. Estos confieren al grupo un enorme potencial terapéutico, que el terapeuta, independiente de su formación, orientación y particularidades, debe conocer y aprovechar para conseguir actuar favorablemente sobre experiencias, conductas, vulnerabilidades y mecanismos de defensa y afrontamiento del paciente diagnosticado de psicosis 10. Aunque de forma didáctica las describiremos de manera independiente, entendemos que el grupo debe ser la herramienta terapéutica en sí misma y entender estas características específicas y diferenciales como un todo que actúa de forma simultánea y sinérgica promoviendo la comprensión y el cambio del paciente. Contexto El contexto grupal se refiere a la situación terapéutica que facilita la comunicación y el aprendizaje con otras personas que viven trastornos similares. Tiene una serie características que lo hacen especialmente útil en 27 Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 26-31

3 Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de grupo en la psicosis el grupo de pacientes que nos ocupa: realista e igualitario, seguro, horizontal y neutral, múltiple y multifocal, socializador, motivador y crea un grupo de referencia del paciente 10. El contexto grupal permite al paciente una visión más real de su mundo y de sí mismo, con el contraste y validación de las experiencias vividas, a través de la comunicación y aprendizaje con otras personas que viven trastornos similares. Frente a otras modalidades de terapia, como la individual o familiar, el grupo permite compartir experiencias y conocer opiniones de primera mano de personas con problemas parecidos 18. En un paciente en el que prima la desconfianza tener un medio seguro, donde pueda ser escuchado, sin burlas ni incomprensión, le ayuda a salir de su aislamiento defensivo e inseguridad, propiciando la autorevelación, comunicación y mejorando la autoestima. Esto a su vez hace posible que el paciente puede comenzar a establecer relaciones más independientes, equilibradas y autónomas con iguales (neutral y horizontal), donde las transferencias se modulan y diluyen, mejorando las relaciones terapéuticas, alejándose de las idealizaciones, distorsiones y dependencias que se produce en las intervenciones individuales 13. El contexto grupal amplía las perspectivas, comentarios, asociaciones y confrontaciones desde múltiples enfoques y a diferentes niveles (multifocal), aumentando la capacidad de autoobservación, autoconocimiento y favoreciendo el descentramiento cognitivo, el paciente escucha y aprende el punto de vista de los otros, progreso que permita adquirir un primer insight 19. El grupo facilita el aprendizaje interpersonal de nuevas actitudes, relaciones y conductas (socializador), dándole una visión más dinámica y objetiva de sí mismo, convirtiéndose en un grupo de referencia, a veces y desafortunadamente, el único de nuestros pacientes. El grupo supone un constante refuerzo motivador: genera ilusiones e interés por la vida, induce un papel más activo en el tratamiento, mejora la adherencia terapéutica e infunde esperanzas de mejoría y cambio. Reacciones especulares Las reacciones especulares o mirroring fueron descritas por Foulkes en y, se refieren al proceso intersubjetivo de observación y autoconocimiento mutuo entre los miembros del grupo, el fenómeno más específico de la psicoterapia de grupo y, que diferencia claramente a la psicoterapia grupal de otras psicoterapias, confiriéndole su original potencial terapéutico 21. Las reacciones especulares son mútiples, multidiádicas, simultáneas, recíprocas y empáticas de observación, exploración, revelación, reflexión y conocimiento mutuo entre los miembros del grupo. El mirroring grupal desbloquea las dificultades para lograr insight, promueve y acelera el autoconocimiento de los pacientes, explotando su capacidad de observar y conocer en los demás, cuando aún no son capaces de observarse y conocerse a sí mismos. Cada paciente es un espejo para los demás y los miembros del grupo son espejos para él, se ve a si mismo o partes de si mismo reflejadas en los otros, se muestra a los demás y se ve en los otros, refleja y se refleja en el grupo, reflexiona sobre los demás y sobre si mismo 22,23. Pueden ver en otros sus reacciones y conductas, conocerse a través de los otros, ver el efecto de su comportamiento en el grupo, se ven desde fuera, con otros ojos, otras claves y perspectivas. Cada paciente se beneficia del insight de otros sobre él, se conoce a través de los otros, se confronta, cuestiona, valida, confirma o rectifica con los otros, con quienes se reconstruye y redefine. El mirroring favorece el descentramiento cognitivo y la validación mutua de la realidad, primero en los otros y luego en uno mismo, permite al paciente separar la dualidad psicótica no diferenciada de las realidades objetivas y subjetivas de cada cual 22,23. Factores Terapéuticos Yalom y Leszcz (2005) definen los factores terapéuticos grupales como mecanismos de acción terapéutica que actúan favorecen el cambio y contribuyen al proceso terapéutico, inherentes a la interacción, dinámica o matrix grupal 24. MacKenzie (1990) realiza una clasificación operativa y práctica, con 4 grupos generales: factores de apoyo (esperanza, altruismo, universalidad y cohesión o aceptación), de autorevelación (autorevelación y catarsis), de aprendizaje de otros miembros del grupo (imitación, identificación, consejo, información, aprendizaje vicariante) y de trabajo psicológico (autocomprensión y aprendizaje interpersonal) 25. Algunos de éstos son compartidos con otras intervenciones terapéuticas pero otros como el aprendizaje interpersonal, la universalidad, la cohesión o aceptación y el altruismo son específicos de la terapia grupal. En nuestra experiencia e investigaciones son los factores de apoyo los más valiosos en grupos de pacientes con psicosis y, sobre todo la esperanza. Ésta contribuye inicialmente a que el paciente se mantenga en el grupo, favoreciendo la asistencia, pero también a infundir optimismo cuando el paciente observa el progreso de otros que han pasado por experiencias similares a las suyas 26,27. En las etapas iniciales en los grupos actúan los factores de apoyo. La universalidad rompe el aislamiento y Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2):

4 Garc í a -C abe za singularidad de las experiencias psicóticas y junto con la aceptación/cohesión permite superar la falta de insight, con las opiniones de otros; facilitando identificaciones mediante la revelación de experiencias psicóticas y personales, lo que permite la validación de las realidades objetivas y subjetivas en cada miembro y la aceptación y conciencia de lo vivido. En etapas más avanzadas aparecen otros factores o formas distintas de actuar de los anteriores. El autoconocimiento y de nuevo la universalidad permiten identificaciones, autorevelaciones, ayudas y validaciones sobre transferencias o relaciones significativas, haciendo posible el aprendizaje interpersonal y la autocomprensión, facetas inseparables de cualquier cambio. Siempre los factores de apoyo abren el camino a los de aprendizaje interpersonal y autoconocimiento. Inciden particularmente ayudando a los pacientes en su sintomatología negativa y superación del aislamiento y pobreza afectiva. La universalidad de experiencias similares infunde esperanza. La información, consejos o altruismo de unos fomentan la imitación o aprendizajes de cambio en los otros. El papel de estos aspectos en los síntomas de la psicosis El terapeuta grupal debe utilizar estos tres elementos en beneficio del paciente, intentado promover y favorecer situaciones de cambio pero también de control y mejoría de los síntomas psicóticos. A continuación describiremos cómo estos elementos singulares de la terapia actúan de forma conjunta sobre síntomas positivos y negativos, mecanismos de defensa e identidad vulnerable. Sobre las experiencias psicóticas Probablemente lo más característico de la psicosis y foco de atención, por ejemplo, de las intervenciones de orientación cognitiva en las últimas dos décadas (28). Actualmente también los terapeutas cognitivos apuestan cada vez más por elementos integradores y reconocen el beneficio que la intervención grupal puede ejercer en estos pacientes (29), de forma a veces no tan específica sobre síntomas en sí mismos y sí a través del insight que los pacientes obtienen en el grupo sobre ellos. En el grupo, a través de la opinión y relatos contrastados y no compartidos de otros miembros, dentro de un contexto realista e igualitario, donde todos presentan o han presentado experiencias similares, se pone en cuestión la realidad propia dando lugar a fenómenos de identificación, derivados de la universalidad de las experiencias psicóticas y, a la desingularización de las mismas, abriendo camino a la posibilidad de pensar en el origen subjetivo y patológico de la mismas, a la pérdida de sistematización de interpretaciones y delirios y a un distanciamiento de las alucinaciones (22, 23, 30). Sobre los síntomas negativos El fracaso de las intervenciones farmacólogicas en el tratamiento de los síntomas negativos hace que las terapias adquieran aun mayor valor si cabe. Los pacientes psicóticos presentan frecuentemente un importante aislamiento, apatía y falta de motivación. El grupo proporciona un contexto seguro, socializador y motivador, permite la empatía e insight que ofrecen otros pacientes y a través de la acción de factores terapéuticos como la esperanza, altruismo y aceptación favorecen el aumento de la seguridad, la autoestima y la aparición de nuevos intereses y participación en otras actividades (26, 27, 30). El apoyo que produce la cohesión grupal y la esperanza son claves para superar el miedo y la falta de motivación que puede produce una enfermedad grave y estigmatizante, y poder plantearse nuevos objetivos realista y alcanzables (26, 27). El grupo también confiere autonomía y mejora las relaciones interpersonales, favorecido por el contexto horizontal y neutral que se crea. El aprendizaje interpersonal no sólo es posible sino que el grupo se convierte en un microcosmos social donde el paciente aprende cómo relacionarse y pone en práctica la experiencia de lo aprendido, produciéndose una espiral de cambios en su forma de relacionarse con iguales, siendo éstos desechados o ratificados en función de la respuesta dentro reprobación o asentimiento dentro del grupo (24). Sobre los mecanismos de defensa e identidad Cuando el objetivo de las terapias son el autoconocimento y el cambio, tanto a nivel personal como interpersonal, es necesario trabajar para favorecer mecanismos de defensa y estrategias de afrontamiento menos patológicas y que confieran al paciente una identidad menos vulnerable. El grupo hace posible no sólo explorar estos mecanismos sino también escenificarlos, aumentando la observación y conciencia de los pacientes y después, su reflexión y cuestionamiento (30). El grupo se convierte en un lugar de referencia donde a través de las múltiples opiniones de los distintos pacientes que lo componen, el paciente refleja y se refleja en los demás, validando su realidad y dando paso al autoconocimiento; donde reflexiona sobre sí mismo y sobre los demás, revelando y aprendiendo de los otros para mejorar su insight y favorecer una redefinción más realista, estable e integrada de la propia identidad (12, 13, 26, 30). El grupo genera un continuo de reacciones especulares para conocerse con y a través de quienes sufren o han sufrido crisis similares. Es un contexto terapéutico único que usa la capacidad de insight de otros y sobre otros, que también han vivido o viven una transformación subjetiva de la realidad, facilitando un proceso de reaprendizaje inter e intrapersonal que hace 29 Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 26-31

5 Aspectos específicos y diferenciales de la psicoterapia de grupo en la psicosis posible el autoconocimiento y un hipotético cambio (30). Conclusión La psicoterapia de grupo tiene una serie de elementos específicos, que la diferencian de otras modalidades de intervención psicoterapéutica, y que le confieren una especial utilidad en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de psicosis, tanto a nivel de síntomas, mecanismos de afrontamiento y defensa o relaciones interpersonales. Bibliografía 1. Lazell E. The group treatment of dementia praecox. Psychoanal Rev. 1921;8: Kanas N. Group therapy for schizophrenic patients. Washington. American Psychiatric Press, Inc., Stone WN. Group psychotherapy for people with chronic mental illness. Nueva York. The Guilford Press, Schermer VL, Pines M. Group psychotherapy of the psychosis. Londres. Jessica Kingsley Publishers, González de Chávez M. 25 años de psicoterapia de grupo en la psicosis. Madrid. Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, Kanas N. Group therapy with schizophrenics: a review of controlled studies. 1986;36: Int J Group Psychother. 7. Purvis S, Miskinis R. Effects of community follow-up on posthospital adjustment of psychiatric patients. Community Ment Health J. 1970;6: O Brien ChP, Hamm K, Ray B, Pierce J, Luborsky L, Mintz J. Group versus individual psychotherapy with schizophrenics: a controlled outcome study. Arch Gen Psychiatry. 1972;27: Donlon P, Rada R, Knight S. A therapeutic aftercare setting for refractory chronic schizophrenic patients. Am J Psychiatry. 1973;130: González de Chávez, M. Psicoterapia de grupo de grupo y esquizofrenia. En: Alanen YO, González de Chávez M, Silver AL, Martindale B, editores. Abordajes psicoterapéuticos de las psicosis esquizofrénicas: historia, desarrollo y perspectivas. Madrid. Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2008; pp Tost L, Hernández C, González de Chávez M. Psicoterapia de grupo en la esquizofrenia durante los últimos 25 años. Una revisión basada en la evidencia. En: González de Chávez M, editor. 25 años de psicoterapia de grupo en la psicosis. Madrid. Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2012; pp Tost L, Hernández C, Rodríguez F, Perestelo L, Pérez Ramos J, González de Chávez M, et al. Psicoterapias de grupo como técnica terapéutica en personas con esquizofrenia. Madrid. Plan Nacional para el SNS del MSC, González de Chávez M, García-Ordás A. Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo en el tratamiento combinado de la esquizofrenia. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 1992;12: Norcross JC, Goldfried MR. Handbook of psychotherapy integration. New York. Basic Books, Alanen YO. La esquizofrenia: sus orígenes y su tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. Madrid. Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, González de Chávez M. Terapias combinadas y programas integrados en el tratamiento de las psicosis esquizofrénicas. En: Inglott R, editor. El que-hacer en Salud Mental. Las Palma: A.E.N., 1989; pp Kanas N. Goup Therapy with schizophrenic and bipolar patients: integrative approaches. En: Schermer VL, Pines M, editores. Group psychotherapy of the psychosis. Londres. Jessica Kingsley Publishers, 1999; pp Anthony EJ. Comparision between individual and group psychotherapy. En Kaplan H, Saddock B, editors. Comprehensive group psychotherapy (1ª edición). Baltimore: Williams & Wilkins, 1971; pp Lidz T. Egocentric cognitive regression and a theory of schizophrenia. En: De la Fuente R, Weisman M, editors. Proceedings of the fifth World Congress of Psychyatry. México: Excerpta, 1973; Foulkes SH. Introduction to group-analytic psychotherapy. Londres. Heinemann Press, Pines M. Reflections on mirroring. Circular reflections. Londres. Jessica Kingsley Publishers, 1998; pp González de Chávez M, Capilla T. Autoconocimiento y reacciones especulares en psicoterapia de grupo con pacientes esquizofrénicos. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 1993a;44: González de Chávez M, Capilla T. Autoconocimiento y reacciones especulares en psicoterapia de grupo con pacientes esquizofrénicos. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 1993b;45: Yalom I, Leszcz M. The theory and practice of group psychotherapy, (5ª edition). New York. Basics Books, 2005; pp MacKenzie KR. Introduction to time-limited group psychotherapy (1st edition). Washington. American Psychiatric Press, 1990; pp García Cabeza I, González de Chávez M. Insight and therapeutic factors in group psychotherapy for schizophrenic outpatients. Psychosis. 2009;1: Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2):

6 Garc í a -C abe za 27. García Cabeza I, Ducajú M, Gutiérrez M, González de Chávez M. Therapeutic factors in group of patients with psychosis. Group Analysis. 2011;4: Chadwick P, Birchwood M, Trower P. Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia Nueva York. Wiley, Chadwick P. Grupos de Terapia Cognitiva Centrada en la Persona. En: Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora. Madrid. Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2009; pp González de Chávez M. Psicoterapias en las crisis agudas y transitorias. Revista do Serviço do Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca. 2008; 4(1): Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 26-31

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