Tumores de intestino grueso

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN Tumores de intestino grueso A. Abraldes Bechiarelli, G. Santamaría Rodríguez y C. Rodríguez Ramos Concepto y epidemiología El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda neoplasia más frecuente en España y la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer en nuestro país, tras el cáncer de pulmón. En España la incidencia de CCR es de casos por habitantes, lo que supone unos casos anuales; un 40% fallecerá como consecuencia del mismo, lo que implica muertes por este tumor cada año 1. Anatomía patológica Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (95% de los casos), estando constituido el resto por carcinomas escamosos, adenoescamosos, linfomas, carcinoides y sarcomas. La mayoría de adenocarcinomas (80%) está moderadamente o bien diferenciado (formando tejido glandular). El 10-20% son mucinosos, diferenciándose en coloides, si el moco es extracelular, y en anillo de sello si la mucina es intracelular. La mayor parte de los CCR asientan en recto (40,7%), seguido por sigma (20,4%), colon descendente y ángulo esplénico (16,9%), ciego (8,3%), colon ascendente y ángulo hepático (8,1%) y colon transverso (5,6%). PUNTOS CLAVE Epidemiología. Factores de riesgo. El cáncer colorrectal es la segunda neoplasia más frecuente en España Son factores de riesgo para la misma una dieta rica en grasas animales, disminución de la ingesta de folatos, consumo de alcohol, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, adenomas colónicos, antecedentes familiares de esta neoplasia (cáncer colónico no asociado a poliposis, poliposis adenomatosa familiar, fundamentalmente), enfermedad inflamatoria intestinal o ureterocolostomía La administración de antiinflamatorios no esteroideos disminuye la incidencia de adenomas colónicos. Manifestaciones clínicas. La clínica se caracteriza por la presencia de cambios en el ritmo intestinal (fundamentalmente estreñimiento), hematoquecia, dolor abdominal o, de modo más infrecuente, síndrome constitucional sin focalización digestiva, complicaciones como obstrucción, perforación o bacteriemias por Streptococcus bovis o Clostridium septicum, o metástasis a distancia. Cribado y diagnóstico. La estrategia diagnóstica se basa fundamentalmente en la detección de casos asintomáticos En individuos asintomáticos mayores de 50 años sin factores de riesgo de cáncer colorrectal se recomienda prueba de sangre oculta en heces anual y sigmoidoscopia quinquenal, o alternativamente, aunque de eficacia no demostrada aún en estudios controlados, colonoscopia cada 10 años La colonoscopia virtual presenta igual sensibilidad y especificidad que la colonoscopia clásica, pero un menor número de complicaciones (perforación); carece de capacidad para aplicar el tratamiento (polipectomía) al tiempo que la detección. Evolución natural y diseminación Las neoplasias colorrectales se inician como lesiones epiteliales intramucosas, generalmente a partir de pólipos adenomatosos. Aunque los adenocarcinomas crecen con velocidad variable, generalmente presentan períodos prolongados de crecimiento silente antes de producir síntomas intestinales. El tiempo medio de duplicación de las neoplasias de colon (determinado radiológicamente) es aproximadamente de 620 días. A medida que crecen, invaden y atraviesan la capa muscular de la mucosa intestinal, invadiendo los conductos linfáticos y vasculares y afectando ganglios regionales y estructuras vecinas y a distancia. Los patrones de diseminación dependen de la región anatómica del intestino, así como de su irrigación linfática y sanguínea. Las neoplasias de recto avanzan localmente penetrando progresivamente la pared intestinal; son una excepción a esta regla los tumores escasamente diferenciados, que pueden dar metástasis linfáticas o hematógenas antes de invadir el intestino. La principal vía de diseminación es la local, afectando a la zona perineural, seguida por la linfática. La diseminación 442 Medicine. 2008;10(7):442-8

2 TUMORES DE INTESTINO GRUESO por vía hematógena sigue el drenaje del colon a la vena mesentérica inferior y sistema portal, provocando metástasis hepáticas. En el cáncer de recto la localización de las metástasis depende de la localización de la neoplasia primaria: si ésta ocupa una posición alta en el recto, sigue el curso de las venas hemorroidales superiores hacia el hígado; por el contrario, en posiciones inferiores, la diseminación vía venas hemorroidales medias e inferiores conduce a cava inferior y desde allí hacia pulmones, salvando el filtro hepático. Ocasionalmente, las metástasis en las vértebras lumbares y torácicas son el resultado de la diseminación hematógena a través de las comunicaciones portovertebrales (plexos venosos vertebrales de Batson). Etiología y factores de riesgo La mayoría de cánceres de intestino grueso son esporádicos. La prevalencia es mayor en países desarrollados, a excepción de Japón, con Norteamérica, Australia y Norte de Europa a la cabeza. Este hecho, unido a que la incidencia del tumor en los emigrados desde lugares de baja incidencia se iguala a la zona donde habitan, demuestra la relevancia de los factores ambientales, en especial los relacionados con los hábitos nutricionales. Edad y sexo El diagnóstico es raro antes de los 40 años, pero su incidencia aumenta significativamente a partir de los años y en cada década posterior. El 90% de los casos ocurre después de los 50 años. El CCR aparece con una frecuencia ligeramente superior en hombres. Dieta La dieta rica en proteínas y grasas animales, hipercalórica, incrementa el riesgo; por el contrario, lo disminuye una dieta con abundantes frutas y verduras (al menos 400 g/día), fibra y folatos 2. Alcohol y tabaco Una ingesta excesiva de alcohol (a partir de 45 g/día) se relaciona con riesgo moderado de CCR; este hecho se ha relacionado con la disminución de la ingesta de folato y con la interferencia en su absorción 3. Los estudios sobre la influencia del tabaco muestran resultados contradictorios. Obesidad Ser obeso confiere un riesgo 1,5 veces mayor de desarrollar CCR en relación con el normopeso (índice de masa corporal 18,5 a 24,9 kg/m 2 ). La actividad física continuada presenta un efecto protector. Diabetes mellitus e insulinorresistencia La diabetes mellitus, fundamentalmente tipo 2, incrementa un 30% el riesgo de CCR, tal vez en relación con los efectos sobre crecimiento de células mucosas intestinales que posee la insulina 4. Adenomas colorrectales Los pólipos adenomatosos tubulares mayores de 1 cm, tubulovellosos y vellosos, aquellos múltiples o con un alto grado de displasia, suponen un aumento del riesgo de 3-4 veces respecto a la población general. Antecedentes familiares de cáncer colorrectal La presencia de CCR en familiares de primer grado aumenta el riesgo 2-3 veces, llegando incluso a hacerlo 3-4 veces si el cáncer fue diagnosticado antes de los 50 años. El CCR se ha dividido tradicionalmente en esporádico y familiar o hereditario, dependiendo de si existe o no agregación familiar. El CCR familiar y el esporádico corresponden al 29,4 y 70,6%, respectivamente, del total. Menos del 5% correspondería a los CCR hereditarios clásicos: poliposis adenomatosa familiar (PAF) y CCR hereditario no polipósico (CCRHNP); también se incluyen los síndromes de poliposis hamartomatosas como el síndrome de Peutz-Jeghers, la poliposis juvenil y la enfermedad de Cowden. Durante la pasada década se identificaron algunos de los genes implicados en la transformación neoplásica en formas hereditarias, como los responsables de la PAF (APC y MYH) y el CCRHNP (MLH 1, MLH 6, PMS 2, etc.); corresponden a determinantes genéticos de alta penetrancia pero baja frecuencia 5. La PAF es una enfermedad autosómica dominante, que representa el 1% de todos los casos de CCR. En aproximadamente el 80% de individuos afectos se detecta una mutación en el gen APC localizado en el cromosoma 5, que determina una interrupción en el mecanismo apoptótico y un aumento en la proliferación celular. Los pacientes con PAF pueden desarrollar más de 100 adenomas colorrectales (el 50% de los pacientes a los 15 años, y el 95% a los 35 años de edad); si no se trata la enfermedad, el CCR aparece en la mayoría de los pacientes antes de los 40 años. Y no solo predispone esta enfermedad al CCR, sino que también se desarrollan neoplasias extracolónicas, como el cáncer periampular duodenal (4-6% de los casos), tumores desmoides (10-20%) y tumores del sistema nervioso central (1-2%). El CCRHNP o síndrome de Lynch es también autosómico dominante; tiene su origen en mutaciones y cambios genéticos secuenciales que determinan la activación de oncogenes y la inactivación de genes supresores y genes reparadores del ADN. Generalmente los pacientes con estos síndromes desarrollan CCR en la cuarta década de la vida, habitualmente de colon derecho (fig. 1). Medicine. 2008;10(7):

3 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII) Otros factores de riesgo asociados CCR familiar (28,9%) CCRHNP (2,0%) CCRPAF (1,0%) CCR Otras poliposis (0,1%) La presencia de anastomosis ureterocólicas tras la cirugía extensa vesical se ha asociado a un riesgo incrementado de neoplasia en las proximidades del estoma ureteral. También se ha sugerido su asociación con la acromegalia y con la irradiación pélvica. Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos Los tumores que aparecen en enfermos con CCRHNP (síndrome de Lynch tipo I) presentan inestabilidad de microsatélites. La penetrancia del CCR en este síndrome es del 70-85%. En el síndrome de Lynch tipo II existe un riesgo aumentado de otros tumores (genitourinarios, gástricos, vías biliares, páncreas, intestino delgado y sistema nervioso central). Enfermedad inflamatoria intestinal CCR esporádico (68,0%) Fig. 1. Distribución porcentual de los casos de carcinoma colorrectal (CCR). CCRHNP: carcinoma colorrectal hereditario no polipósico; CCRPAF: carcinoma colorrectal asociado a poliposis adenomatosa familiar. Existe una asociación bien documentada entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn con el CCR. Son factores de riesgo del cáncer la duración de la enfermedad inflamatoria intestinal y la extensión de la afectación colónica, edad de comienzo de la enfermedad antes de los 15 años, actividad inflamatoria de la mucosa y déficit de ácido fólico. La incidencia del CCR en los pacientes con colitis ulcerosa es de 1 de cada 350 pacientes/año; hasta un 18% de los pacientes con un colon intacto pueden desarrollar la neoplasia tras 30 años de enfermedad. El riesgo de presentar cáncer aumenta especialmente en las pancolitis ulcerosas de más de 10 años de evolución, y en las colitis ulcerosas izquierdas de más de 15 años. Aunque existen menos datos, la enfermedad de Crohn se asocia a un riesgo elevado de transformación neoplásica, siendo de 2,9% a los 10 años. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocian con una disminución en el riesgo de CCR. Se ha propuesto que el bloqueo de la COX-2 induce la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, que resulta crítica en el metabolismo de las prostaglandinas. La reducción en la síntesis de prostaglandinas tiene un efecto proapoptótico directo y antiproliferativo celular, mediado por la inhibición de los receptores de transcripción NF-K 6. Estos efectos se han demostrado a dosis altas de AINE, comprobándose una reducción de la incidencia de pólipos adenomatosos, aunque la asociación con una disminución de la mortalidad no ha sido demostrada 7. Modelo de carcinogénesis Los adenomas son las lesiones precursoras de la mayoría de CCR detectados en el mundo occidental. La aparición del CCR a partir de lesiones adenomatosas constituye un modelo paradigmático de la progresión tumoral. La mayoría se desarrolla debido a fenómenos genéticos que desembocan en la transformación del epitelio colónico inicialmente en adenoma y eventualmente en adenocarcinoma. La mutación más precoz es la inactivación del gen supresor del APC, seguido de la activación del oncogén K-ras y la inactivación de otros genes supresores (p53, SMAD4, etc.) y reparadores (genes MMR) entre otros 8 (fig. 2). Clínica El CCR es generalmente asintomático hasta que la lesión está avanzada, produciendo una clínica que varía en función de la localización y del estadio evolutivo 9. Inestabilidad genética Alteración del hábito intestinal Célula normal Mutación APC Adenoma Mutación K-ras Activación de telomerasa Fig. 2. Modelo de carcinogénesis del cáncer colorrectal. Adenoma con atipias Mutación p53 p53 SMAD4 Carcinoma En forma de diarrea o estreñimiento (43%), de manera fija o alternante. Así, en el CCR izquierdo predomina el estreñimiento, mientras que en el derecho predomina la diarrea. Las pseudodiarreas se producen en neoplasias de colon descendente y sigma. El tenesmo 444 Medicine. 2008;10(7):442-8

4 TUMORES DE INTESTINO GRUESO suele presentarse en el cáncer rectal, acompañándose las heces de sangre y moco hasta en un 30-40%. Dolor abdominal Presente hasta en el 44%; puede estar causado por obstrucción, diseminación peritoneal o perforación. Sangrado intestinal Consecuencia de la ulceración y friabilidad. Generalmente la hemorragia es microscópica. Este sangrado oculto es más frecuente en colon derecho y produce un síndrome anémico. La presencia de hematoquecia o rectorragia es menos frecuente y suele darse en tumores de sigma y recto. Otros síndromes asociados Estos enfermos pueden presentar un síndrome constitucional con astenia, anorexia y pérdida ponderal; aparece en fases avanzadas de la enfermedad y generalmente suele asociarse a la presencia de metástasis a distancia. Las metástasis a distancia pueden ser la forma de presentación de la enfermedad; aparecen hasta en el 15-20% de pacientes en el momento del diagnóstico del tumor inicial. La clínica propia de las metástasis depende de la localización de estas (ictericia, dolor abdominal, dolor óseo, alteraciones neurológicas, etc.). Formas de presentación infrecuentes Formas de presentación infrecuentes son las derivadas de la invasión local o la perforación contenida, causando fistulización hacia órganos adyacentes (vejiga, intestino delgado). Esta clínica es más frecuente en el cáncer de ciego o sigma; en este último caso, cáncer de sigma, la clínica puede remedar una diverticulitis. El CCR puede asimismo presentarse como fiebre de origen desconocido o como abscesos intraabdominales o retroperitoneales. La bacteriemia y la sepsis por Streptococcus bovis y Clostridium septicum se deben en la mayoría de los casos a neoplasias colónicas ocultas, aunque otras lesiones colónicas benignas (diverticulitis) pueden determinar asimismo la diseminación hematógena de estos microorganismos. Por último, el CCR es el origen del 6% de adenocarcinomas de primario desconocido. Estrategia diagnóstica Ante todo paciente con sospecha de cáncer de intestino grueso, bien por la sintomatología o bien por la exploración, haremos una anamnesis exhaustiva dirigida a la búsqueda de los antecedentes o clínica propia de los factores de riesgo arriba descritos, o de la clínica atribuible al CCR. El tacto rectal, prueba barata y rápida que aporta gran información, es inexcusable en la exploración. Fig. 3. Aspecto endoscópico del carcinoma colorrectal. Forma vegetante, de aspecto irregular, con zonas sangrantes, parcialmente estenótica. Exploraciones de laboratorio El hemograma y, en caso de anemia microcítica hipocroma, el estudio del metabolismo del hierro son importantes puesto que la anemia sideropénica es uno de los hallazgos que nos debe hacer sospechar, entre otras posibilidades, CCR. Las pruebas hepáticas informan acerca de la posibilidad de lesiones ocupantes de espacio (elevación de gammaglutamiltranspeptidasa y fosfatasa alcalina) sugerentes de metástasis. La determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA) es útil para el seguimiento de CCR previamente intervenido. Carece de validez, por su escasa especificidad, para el diagnóstico preoperatorio de CCR. Pruebas de imagen (estudio de extensión) La rectocolonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico del CCR (fig. 3). Permite la visualización, descripción y localización de la lesión y la toma de biopsias. Asimismo consigue detectar la presencia de lesiones sincrónicas (incidencia del 5%) y pólipos o adenomas (30-40%). En el caso de que la neoplasia impida el paso del endoscopio, el estudio puede completarse con enema opaco. Las ecoendoscopias endoanal y endorrectal permiten visualizar las capas de la pared rectal. La ecoendoscopia es muy útil para la estadificación, permitiendo la valoración de la afectación de la pared rectal, grasa perirrectal, órganos vecinos y adenopatías regionales. Tiene mayor sensibilidad que la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), y una especificidad cercana al 95%. Al tener la capacidad citada para detectar la extensión transmural, es útil para establecer la necesidad de terapia neoadyuvante (quimio y/o radioterapia) que contribuya a preservar el esfínter endoanal en los tumores distales transmurales. Tiene, por otro lado, menor sensibilidad que la Medicine. 2008;10(7):

5 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII) TAC o la RMN para detectar adenopatías locorregionales, sobre todo entre 6 y 10 mm. El enema opaco objetiva defectos de repleción, estrechamientos y estenosis. El enema de bario de doble contraste es más sensible que el Mucosa Muscularis mucosae enema simple. Submucosa La ecografía abdominal es útil Muscular propia para el diagnóstico de adenopatías Serosa regionales, de metástasis hepáticas Ganglios regionales y de afectación peritoneal. La TAC Metástasis a distancia abdominopélvica es útil asimismo para la valoración de la extensión regional del tumor, metástasis linfáticas regionales y a distancia, invasión de estructuras vasculares, y complicaciones secundarias al crecimiento tumoral (obstrucción, perforación, fístulas). La sensibilidad para la detección de metástasis viscerales es mayor (75-87%) que para las adenopatías (45-75%) o la invasión transmural (50%). En cualquier caso, la sensibilidad de cada una es superior a la de la ecografía abdominal. La RMN tiene mayor sensibilidad para estadificar los tumores de rectosigma por su capacidad para identificar nódulos perirrectales. La RMN de alta resolución es la mejor técnica para predecir los márgenes de resección circunferenciales (por ejemplo, tumores que infiltran mesorrecto) previo a la cirugía. La radiografía de tórax detecta posibles metástasis pulmonares y/o pleurales. La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica que no aporta más información que la TAC en la estadificación prequirúrgica. Su utilidad viene determinada para la localización de enfermedad recurrente en pacientes con CEA elevado. Es capaz de distinguir entre recurrencia local y cambios postquirúrgicos. En aquellos pacientes con CEA elevado y sospecha de metástasis con diagnóstico de imagen por otras técnicas negativo, la PET puede localizar la enfermedad oculta, permitiendo la selección de aquellos pacientes que se beneficiarían de laparotomía exploradora 10. Factores pronósticos La estadificación tumoral constituye el principal factor pronóstico, teniendo relación directa con la supervivencia. Para la estadificación se usa la clasificación de Astler y Coller modificada, que divide la enfermedad en letras mayúsculas que incluyen, a su vez, la clasificación TNM clásica, proporcionando información acerca de la infiltración local a través de la pared, la afectación ganglionar y la presencia de metástasis a distancia (fig. 4): 1. Estadio A (T1N0M0): tumor localizado en la mucosa y submucosa, sin llegar a muscular. 2. Estadio B: tumor que invade la muscular, pudiendo llegar a la serosa y rebasarla. No hay metástasis linfáticas. El estadio B1 (T2N0M0) invade muscular sin rebasarla; el B2 (T3N0M0) invade toda la pared. Fig. 4. Estadificación del cáncer colorrectal. Estadio A B C D B1 B2 C1 C2 TABLA 1 Factores de mal pronóstico del cáncer de colon Preoperatorios Estadificación Presencia de síntomas atribuibles Presencia de complicaciones (perforación, obstrucción, rectorragia) Elevación preoperatoria de CEA Postoperatorios Escasa diferenciación histológica Invasión de toda la pared intestinal Márgenes quirúrgicos afectados Afectación de ganglios linfáticos regionales Número de ganglios linfáticos metastatizados Perforación Adherencia del tumor a órganos vecinos Invasión venosa Elevación postoperatoria de CEA Aneuploidía Pérdida alélica en cromosoma 18 Metástasis viscerales CEA: antígeno carcinoembrionario. 3. Estadio C (TxN1M0): el CCR afecta los ganglios linfáticos regionales. El estadio C1 invade muscular sin rebasarla; el C2 abarca toda la pared. 4. Estadio D (TxNxM1): diseminación peritoneal o metástasis a distancia. Existe una relación entre el estadio y la mortalidad, de forma que la supervivencia a los 5 años es del 80-95% para el estadio A; 66-75% para el estadio B; 27-60% para el estadio C, y 7-14 para el estadio D 9. Otros factores pronósticos son indicados en la tabla 1. Cribado del cáncer colorrectal El CCR es una enfermedad de elevada prevalencia e incidencia, así como de elevada morbimortalidad, por lo que se beneficia de la realización del cribado poblacional. La efectividad de un cribado se mide en años de vida ganados ajusta- 446 Medicine. 2008;10(7):442-8

6 TUMORES DE INTESTINO GRUESO TABLA 2 Grupos de riesgo para el cáncer colorrectal Riesgo elevado Poliposis adenomatosa familiar Historia familiar de CCR hereditario no polipoide Enfermedad inflamatoria intestinal: pancolitis ulcerosa de más de 8-10 años de evolución Riesgo moderado Historia personal de pólipos adenomatosos tubulares de tamaño igual o superior a 1 cm y pólipos vellosos, tubulovellosos y múltiples de cualquier tamaño Historia personal de CCR Historia familiar de CCR o pólipos adenomatosos de riesgo en un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 55 años o en dos o más familiares de primer grado de cualquier edad Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa izquierda de más de 15 años de evolución Riesgo probablemente aumentado Historia familiar de CCR o pólipos adenomatosos de riesgo en un familiar de primer grado diagnosticado después de los 55 años o en otros familiares Historia personal de cáncer de endometrio, ovario o mama Otras poliposis gastrointestinales Edad superior a 50 años CCR: cáncer colorrectal. dos a calidad de vida (AVAC) al prevenir el CCR y mejorar la supervivencia. El cribado del CCR, incluso en el caso de un cumplimiento imperfecto, reduce significativamente la mortalidad por este tumor y los costes son inferiores que los debidos al cribado de otras neoplasias (por ejemplo, mama o cérvix) en cuanto a AVAC. El objetivo del cribado es detectar la presencia de cáncer o lesiones precancerosas (adenomas) en personas asintomáticas, permitiendo así un tratamiento precoz que aumente la posibilidad de supervivencia. El CCR presenta una lesión precursora, el pólipo adenomatoso, de lento crecimiento y fácilmente identificable, sobre el que se puede actuar terapéuticamente mediante polipectomía. Hay que clasificar el nivel de riesgo individual de padecer CCR para determinar cuándo debe iniciarse el programa de cribado, a quién debe ofrecérsele, qué tipo de pruebas es preciso realizar y con qué frecuencia se deben llevar a cabo (tabla 2). Entre los métodos diagnósticos que forman parte del cribado nos encontramos los siguientes 11 : Prueba de sangre oculta en heces Se deben examinar dos muestras de cada una de las deposiciones de tres días consecutivos. Se fundamenta en la emisión de sangre a la luz intestinal de algunos adenomas y del CCR, debida a la posible ulceración y friabilidad de los mismos. Sin embargo, incluso en condiciones ideales, esta técnica de detección tiene limitaciones: a) en cerca del 50% de los pacientes con CCR la prueba de sangre oculta en heces (SOH) es negativa, un hecho congruente con el patrón de hemorragias intermitentes de estos tumores, y b) cuando se analizan cohortes aleatorias de personas asintomáticas, entre un 2 y un 4% tienen estudios positivos de SOH, pero menos de un 10% de estos enfermos tienen un CCR y en solo un 20-30% se detectan pólipos benignos. No obstante, las personas con prueba de SOH positiva deben someterse, de forma sistemática, a más estudios médicos que incluyen endoscopia y/o técnicas de imagen radiológicas. Recientemente se han comercializado nuevas pruebas de SOH, de tipo inmunológico, específicas para la detección de hemoglobina humana y con capacidad para detectar cantidades menores de hemoglobina 12. Enema opaco de doble contraste Permite examinar todo el colon, aunque su sensibilidad es inferior a la de la colonoscopia; además no permite realizar terapia de las tumoraciones detectadas. Por todo esto, su indicación principal es la de completar a la rectosigmoidoscopia o en aquellos pacientes en los que esté contraindicada, rechacen o sea imposible la realización de una colonoscopia completa. Rectosigmoidoscopia Permite examinar recto, sigma y parte distal del colon descendente, lugares en los que se sitúa el 65% del total de CCR, además de su lesión precursora, el pólipo adenomatoso, cuya localización más frecuente es la región rectosigmoidea. Como inconveniente tiene la no detección del restante 35% de neoplasias colónicas. Colonoscopia total Ha sido la técnica más sensible para la detección precoz del CCR. Como limitación presenta su mayor coste, la poca aceptación por parte del paciente y el mayor riesgo de complicaciones (como la perforación). Sin embargo, se ha demostrado que es coste-efectiva en el cribado por su mayor sensibilidad y porque es necesario un menor número de exploraciones, favoreciendo su cumplimiento. En la actualidad, la American Cancer Society, en las observaciones referidas al CCR, establece: 1. Estudios clínicos prospectivos con grupo control han demostrado una mortalidad significativamente menor entre individuos sometidos a estudios de detección anuales con prueba de SOH. Sin embargo, este beneficio en términos de mortalidad no se hizo patente hasta los 13 años de seguimiento, y fue demasiado caro, puesto que todas las personas con pruebas positivas (en su mayoría, como anteriormente comentamos, positivos falsos) fueron objeto de seguimiento con colonoscopia. Dichos estudios colonoscópicos redujeron la incidencia de CCR en un 20%, posiblemente debido a la resección de pólipos potencialmente malignos, en los estudios de detección anual. Basado en estos datos, y a pesar de las limitaciones, se indica la necesidad de estudios de detección anual mediante prueba de SOH, y sigmoidoscopia flexible cada 5 años a partir de los 50 años de edad, en individuos sin factores de riesgo de CCR. 2. Se propone un estudio con colonoscopia cada 10 años, a partir de los 50 años, como sustituto a las pruebas de SOH anual Medicine. 2008;10(7):

7 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII) y sigmoidoscopia flexible quinquenal, aunque los posibles beneficios aún no están establecidos. Colonoscopia virtual Posiblemente este esquema de cribado se vea modificado en los próximos meses/años tras la demostración de la eficacia de la colonoscopia virtual en el diagnóstico del CCR. La colonoscopia virtual se realiza mediante cortes finos de TAC helicoidal de alta resolución y proporciona imágenes tridimensionales del colon. Tiene una sensibilidad del 90% para detectar pólipos mayores o iguales a 6 mm. En un estudio comparativo con la colonoscopia clásica, se comprobó que la capacidad de detección de pólipos y CCR fue similar con ambas técnicas, limitando la colonoscopia clásica a la extirpación de las lesiones detectadas por colonoscopia virtual; pero existió un componente a favor de la colonoscopia virtual: la ausencia de complicaciones derivadas de la misma, frente a la presencia de perforaciones en el grupo sometido a colonoscopia clásica. Estamos actualmente pendientes de las recomendaciones de las diversas sociedades para el establecimiento del lugar que ocupa la colonoscopia virtual en el cribado del CCR 13. Detección de ADN alterado en las heces Otra técnica prometedora es la detección de ADN alterado en las heces, que analiza las modificaciones genéticas de las células que se desprenden continuamente del CCR y de los adenomas. Es una técnica no invasiva, no requiere preparación y solo es necesaria una muestra de las heces. Sin embargo es cara, no existen datos sobre cribado poblacional y no existe consenso sobre cuántos o cuáles son los marcadores necesarios para conseguir una sensibilidad aceptable 14. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Database Nº5, versión 2.0. Lyon: IARCPress; Disponible en: 2. Key TJ, Schatzkin A, Wilett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Diet, nutrition and the prevention of cancer. Public Health Nut. 2004;7: Cho E, Smith-Warner SA, Ritz J, van den Brandt PA, Colditz GA, Folsom AR, et al. Alcohol intake and colorectal cancer: a pooled analysis of 8 cohort studies. Ann Intern Med. 2004;140: Giovanucci E, Michaud D. The role of obesity and related metabolic disturbances in cancer of colon, prostate and pancreas. Gastroenterology. 2007;132: Gryfe R, Swallow C, Bapat B, Redston M, Gallinger S, Couture J. Molecular biology of colorectal cancer. Curr Probl Cancer. 1997;21: Andreu García M, Márquez Mosquera L. Quimioprevención del CCR en la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterología y Hepatología. 2007;6: U.S. Preventive Services Task Force. Routine Aspirin or NSAID for the primary prevention of colorectal cancer. Ann Intern Med. 2007;146: Rodrigo L, Riestra S. Dieta y cáncer. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99: Weitz J, Koch M, Debus J, Höhler T, Galle PR, Büchler MW. Colorectal cancer. Lancet. 2005;365: Whiteford MH, Whiteford HM, Yee LF, Ogunbiyi OA, Dehdashti F, Siegel BA, et al. Usefulness of FDG-PET scan in the assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum. 2000;43: Walsh JM, Terdiman JP. Colorectal cancer screening: clinical applications. JAMA. 2003;289: Gimeno AZ, Parra-Blanco A, Pérez D. Cribado del cáncer colorrectal: métodos inmunohistoquímicos de detección de sangre oculta en heces. Gastroenterología Práctica. 2006;15: Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung WK, Winter TC, Hinshaw JL, et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med. 2007;357: Woolf SH. A smarter strategy? Refections on fecal DNA screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;351: Páginas web Medicine. 2008;10(7):442-8