HOSPITAL NAZARETH I NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO TABLA DE CONTENIDO

Transcripción

1 Página 1 de 25 TABLA DE CONTENIDO 1 JUSTIFICACIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DEFINICIONES Y ASPECTOS CONECPTUALES DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CLASIFICACION SDR COLERIFORME (DIARREA LÍQUIDA AGUDA): SDR DISENTERIFORME : DIARREA PERSISTENTE : COMPORTAMIENTOS QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACION DE LOS ENTEROPATOGENOS FACTORES DEL HOSPEDERO ASOCIADOS A LA MAYOR INCIDENCIA DE DIARREA MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMPLICACIONES POBLACIÓN OBJETO RESPONSABLES DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DIAGNÓSTICO ENTRE LAS PRUEBAS DE UTILIDAD DIAGNÓSTICA ENCONTRAMOS COPROSCÓPICO: Interpretación Del Coproscopico: Recuento leucocitario: Azúcares reductores: Interpretación: Cultivos Fecales: Endoscopia: Otros Test: TRATAMIENTO HIDRATACIÓN: Plan A. Para Tratar La Diarrea En El Hogar: Plan B. Tratar la Deshidratación por Vía Oral : Plan C. Tratamiento Rápido de la Deshidratación con Shock Hipovolémico: ALIMENTACION DEL NIÑO CON DIARREA RECOMENDACIONES:... 20

2 Página 2 de TERAPIA SINTOMÁTICA MANEJO ANTIMICROBIANO: ANEXOS BIBLIOGRAFIA... 25

3 Página 3 de 25 1 JUSTIFICACIÓN La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde o no hay o se manipula inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminación apropiada de excretas, hay pobre nutrición y no se efectúa la lactancia materna, y existe escasa cobertura en vacunación. Estos factores han sido enmarcados por la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) para la población en alto riesgo de diarrea, sin embargo habrían otros aspectos sociales de nuestro país y de neutras metrópolis, que se suman a aquellos factores: grupos rurales desplazados por la violencia, escasa escolaridad, madres o padres solos, ingresos económicos insuficientes para las necesidades mínimas, menores trabajadores, menores en o de la calle, hacinamiento, farmacodependencia, alcoholismo, sicariato, prostitución y falta de asistencia en seguridad social. Estos son un verdadero caldo de cultivo para cualquier condición patología social, médica o humana. El comportamiento de la mortalidad por diarrea en consulta externa en Santafé de Bogotá ( ) muestra un incremento para los niños de 1 a 4 años y un descenso para los menores de un año. En los menores de una año se observa menor demanda de consulta por diarrea por el efecto protector de la lactancia materna implantado en los últimos años en el país. En las urgencias del un hospital de cuarto nivel de Bogotá consultan 230 niños por diarrea en promedio por mes, de los cuales 225 (98%) se dejan en observación, 56 se hospitalizan (25%) y 4 pacientes mueren por cuadros diarreicos complicados (2%).

4 Página 4 de 25 2 INTRODUCCIÓN En países subdesarrollados se presentan seis cuadros por año en menores de 5 años y en países desarrollados 0.8 a 1 cuadro por año, en menores de 5 años. La EDA representa un gasto excesivo para el sector salud LA INCIDENCIA de EDA EN COLOMBIA en los últimos años por HBS: por HBS 111 por HBS 100 por HBS 116 por HBS Se calculan 5 millones de muertes por diarrea por año en menores de 5 años, en países subdesarrollados. La tasa de mortalidad por diarrea para el grupo pediátrico se estimó en por niños, para los niños del tercer mundo, contra 2.3 por niños en países desarrollados. Con respecto al comportamiento de la mortalidad en Santafé de Bogotá, por enfermedad diarreica aguda, en la última década se observa un descenso importante en la mortalidad para los menores de cinco años, siendo proporcionalmente esta reducción más marcada en los menores de un año, que presentaba para el año de 1987 una tasa de mortalidad de 23.5 por habitantes, comparada con la tasa de mortalidad para el año 1996 que es de por habitantes, lo que indica un impacto en la reducción de la mortalidad. Según el Fondo de las Naciones Unidas para la infancia, la meta para el año 2000 es la reducción del 50% de las defunciones como consecuencia de la diarrea en los niños menores de 5 años y del 25% en la tasa de incidencia de la diarrea. A pesar de disponer en la actualidad de estrategias adecuadas a la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad diarreica en los niños menores de 5 años, el impacto logrado por muchos países sobre el problema ha sido bajo, si se lo compara con el impacto potencial de las medidas de control propuestas. En algunos países que han registrado descensos importantes en la mortalidad por enfermedad diarreica, no han logrado una disminución en las tasas de morbilidad por esta causa, ni en la proporción de los casos que se hospitalizan, poniendo de manifiesto la falta de detección precoz y tratamiento adecuado (terapia de rehidratación oral) de los casos que se detectan y el desmejoramiento de las condiciones de vida y de las condiciones sanitarias de la población.

5 Página 5 de 25 3 OBJETIVOS Prevenir, diagnosticar y tratar de forma oportuna y eficaz los pacientes que se presenten en el servicio de consulta externa y de urgencias en los centros de salud que hacen parte del Hospital Nazareth primer nivel. Dar solución a un problema de salud pública que afecta a un amplio sector de la comunidad de la localidad 20 de Bogotá y su área de influencia como es la Enfermedad Diarreica Aguda.

6 Página 6 de 25 4 DEFINICIONES Y ASPECTOS CONECPTUALES 4.1 DEFINICIÓN Cambio súbito en el patrón de la evacuación intestinal normal de un individuo, caracterizado por un aumento en la frecuencia y/o disminución en la consistencia de las deposiciones con una duración menor de dos semanas. 4.2 ETIOLOGÍA La rotavirus A son la causa más común de diarrea y deshidratación en niños menores de dos años en todo el mundo. En un estudio en pacientes pediátricos menores de 5 años, que consultaron al servicio de urgencias del Hospital de la Misericordia, con enfermedad diarreica aguda durante el período de 1o. de agosto de 1995 al 31 de marzo de 1996, la frecuencia del rotavirus fue 31.9% ligeramente menor a lo esperado; sin embargo el mayor porcentaje de las diarreas agudas en nuestro medio son producidas por rotavirus y/u otros virus como: adenovirus, enterovirus o virus ECHO. De 41 casos positivos para rotavirus, 25 mostraron ph inferiores a 7. En la etiología de la enfermedad diarreica aguda bacteriana, se tiene el estudio realizado en el Hospital de la Misericordia por Paláu y col. Los microorganismos identificados fueron en el siguiente orden: ECEP (E. Coli entropatógena) Salmonella enteritidis Shigella boydii Yersinia enterocolítica E. Coli entero hemorrágica 0157 Otros gérmenes Con aislamiento Sin aislamiento Total 7.8% 4.5% 1.8% 1.2% 0.6% 4.8% 20.7% 79.3% 100% Es importante recalcar que no se encontraron sepas de ECET (E. Coli enterotoxigénico), principal organismo productor de diarrea bacteriana en otras latitudes.

7 Página 7 de CLASIFICACION Desde el punto de vista clínico práctico, pueden dividirse los cuadros de enfermedad diarreica en tres síntomas clínicos, siendo posible clasificar a todos los pacientes con diarrea en uno de ellos SDR COLERIFORME (DIARREA LÍQUIDA AGUDA): Diarrea que empieza agudamente y tarda menos de 14 días (la mayoría se resuelve en menos de 7 días). Se manifiesta por pérdida de 3 ó más evacuaciones intestinales, líquidas o semilíquidas, sin sangre visible que puede acompañarse de vómito, fiebre baja, disminución del apetito e irratibilidad. Agentes etiológicos del SDR coleriforme: Rotavirus Escherichia Coli enterotoxigénica (ECET) Escherichia Coli enteropatógena (ECEP) Shigella Campyobacter jejuni Vibro cholera Yersinia enterocolítica SDR DISENTERIFORME : Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces. Sus efectos importantes incluyen: anorexia, pérdida de peso, daño de la mucosa intestinal causada por bacterias invasoras. Agentes etiológicos del SDR disenteriforme: Shigella

8 Página 8 de 25 Escherichia Coli enteroinvasiva (ECEI) Escherichia Coli enterohemorrágica (ECEH) Entoamoeba Hystolítica Salmonella DIARREA PERSISTENTE : Se inicia como un episodio agudo de diarrea líquida o desintería, pero persistente por 14 ó más días. En estos casos ocurre frecuentemente pérdida marcada de peso. En estos pacientes el volumen de la pérdida fecal puede ser grande, pudiendo causar deshidratación. Agentes etiológicos de la diarrea persistente: Escherichia Coli enteroinvasiva Escherichia Coli enterohagregativa (ECAgg) Shiguella Cryptosporidium Sin embargo, en la mayoría de los casos no se pueden identificar un agente etiológico, además del daño de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puede estar muy aplanada, donde la absorción de nutrientes será inadecuada y por lo tanto puede existir intolerancia de disacáridos o intolerancia a proteínas. 4.4 COMPORTAMIENTOS QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACION DE LOS ENTEROPATOGENOS Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses. Usar biberones para alimentar a los niños. Guardar alimentos a temperatura ambiente.

9 Página 9 de 25 Beber agua contaminada por materia fecal. No lavarse las manos después de defecar, después de desechar las heces de los niños o de limpiar los pañales y antes de preparar o servir alimentos. 4.5 FACTORES DEL HOSPEDERO ASOCIADOS A LA MAYOR INCIDENCIA DE DIARREA No alimentar los niños idealmente hasta los 2 años con leche materna Un estado de desnutrición incrementa el riesgo de morir por diarrea. La no vacunación principalmente del sarampión, aumenta la mortalidad por diarrea. Las inmunodeficiencias, principalmente las graves, predisponen a diarreas persistentes por patógenos poco comunes 4.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro clínico puede variar según la etiología, el estado del huésped, la duración de la enfermedad y el segmento intestinal afectado. A así cuando se compromete el intestino delgado debido a la perdida de su capacidad para absorber nutrientes y su función en la secreción de líquidos y electrolitos, encontraremos diarreas acuosas de altos volúmenes asociadas con dolor abdominal, distensión, gases y perdida de peso, la fiebre es raramente un síntoma significante y generalmente no hay sangre oculta o células inflamatorias. Si se compromete el intestino grueso encontraremos diarreas frecuentes de bajo volumen, con movimientos intestinales dolorosos. las deposiciones mucosanguinolentas son comunes al igual que células inflamatorias y sanguíneas. La presencia de fiebre sugiere infección por una bacteria invasiva, virus entérico, Entamoeba histolytica o un organismo citotóxico como el Clostridium perfringes.

10 Página 10 de COMPLICACIONES El uso de antimicrobianos de forma empírica obliga a consideraciones especiales por el incremento de la resistencia bacteriana, los efectos colaterales de su uso, las suprainfecciones cuando se erradica la flora normal y la posibilidad de inducir enfermedad como el síndrome hemolítico urémico en pacientes con E. coli. Los líquidos que no se deben Utilizar en pacientes con enfermedad diarreica aguda. Ver tabla Nº 5 Existen líquidos que no deben darse en niños con diarrea. Estos incluyen jugos y refrescos industrializados, bebidas gaseosas y bebidas hidratantes para deportistas, estos en su conjunto, son hiperosmolares por su alto contenido de glucosa y pueden causar diarrea osmótica (Tabla No. 5). 5 POBLACIÓN OBJETO Población con presunción y diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda, en la localidad 20 de Bogotá. 6 RESPONSABLES Personal asistencial que presta su servicio de atención a toda la población de la localidad 20 del Sumapaz. Médicos, Enfermeras y Auxiliares de Enfermería.

11 Página 11 de 25 7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES 7.1 DIAGNÓSTICO En la evaluación inicial del paciente con diarrea aguda se debe precisar el inicio y la duración de los síntomas con la frecuencia y características de la deposición y antecedentes de episodios similares, los cuales ayudan a determinar el segmento intestinal afectado y en determinado momento pueden sugerir el patógeno involucrado y ayudar a guiar la terapia inicial. Además se debe buscar la presencia de síntomas sistémicos como deshidratación, fiebre y signos peritoneales, que faciliten clasificar la intensidad de la enfermedad, se debe explorar la presencia de manifestaciones extraintestinales como artralgias, erupción cutánea o compromiso ocular que sugieran la presencia de una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Existen algunos criterios clínicos que pueden predecir el desarrollo de una enfermedad severa y deben ser tenidos en cuenta al ingreso del paciente para determinar el pronóstico y la solicitud de exámenes, fuera de incidir en el tratamiento como se observa en la tabla 1 TABLA 1 EDA CRITERIOS DE SEVERIDAD DIARREA ACUOSA PROFUSA CON DESHIDRATACIÓN TEMPERATURA MAYOR O IGUAL A 38.5 GRADOS CENTIGRADOS DIARREA MUCOSANGUINOLENTA DE BAJO VOLUMEN PASO DE 6 O MAS DEPOSICIONES DIARREICAS EN 24 HORAS O DURACIÓN MAYOR DE 48 HORAS DOLOR ABDOMINAL SEVERO EN PACIENTE MAYOR DE 50 AÑOS DIARREA EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS O INMUNOCOMPROMETIDOS Adicionalmente todos los pacientes deben ser cuestionados sobre factores de riesgo epidemiológicos potenciales para el desarrollo y extensión de la enfermedad como la realización de viajes recientes, oficio desempeñado, consumo de alimentos no seguros (pescados, carne cruda, leche o jugos no pateurizados), la ingesta de agua no tratada y el conocimiento de otra persona enferma cercana. En ocasiones el tiempo de inicio de los síntomas posterior a la exposición de un alimento sospechoso puede ayudar a identificar el agente ofensor.

12 Página 12 de 25 Debido a que la mayoría de pacientes con enfermedad diarreica aguda tienen una enfermedad autolimitada, uno de los dilemas consiste en cuando realizar un manejo netamente sintomático o cuando solicitar exámenes para determinar la etiología e iniciar una terapia específica. La falta de un diagnóstico claro podría impedir en algunas oportunidades reconocer, manejar y tratar muchas infecciones que pueden tener un impacto en la salud publica, pues no sería posible conocer los patrones locales de susceptibilidad para orientar un tratamiento inicial con antibióticos, ni identificar brotes epidémicos de Salmonella, ni identificar y permitir la remoción de productos alimentarios contaminados o prevenir la realización de procedimientos diagnósticos innecesarios como colonoscopias. 7.2 ENTRE LAS PRUEBAS DE UTILIDAD DIAGNÓSTICA ENCONTRAMOS COPROSCÓPICO: La capacidad de los leucocitos fecales y la sangre oculta para predecir una causa inflamatoria es variable, estimándose que los leucocitos fecales tienen una sensibilidad del 70% y una especificidad del 50%, sin embargo su positividad en el contexto de la historia médica soporta el diagnóstico de una diarrea inflamatoria, en particular bacteriana. En caso de pacientes hospitalizados es de menor ayuda, por el papel etiológico del Clostridium difficile y la necesidad de realizar pruebas especiales. El examen es igualmente útil para determinar, si bien con baja sensibilidad, la presencia de parásitos y orientar la toma de cultivos. En casos de sospecha de parásitos y un examen inicial negativo es necesario tomarse al menos 3 muestras en días consecutivos debido a la excreción intermitente de huevos y parásitos Interpretación Del Coproscopico: Este examen incluye, además de un examen coprológico corriente, las siguientes pruebas: leucocitos, ph y azúcares reductores. El ph fecal puede ser útil para la determinación etiológica, ph ácidos indican EDA de tipo viral y ph alcalinos indican EDA invasivas. El ph fecal está alterado en la intolerancia de los azúcares, porque la reducción de los azúcares por las bacterias en el colon produce ácido. Los micelios nos indican EDA producida por hongos (las levaduras no tienen importancia). Los leucocitos están presentes en las heces en enfermedades intestinales inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es así que entre leucocitos (principalmente polimorfonucleares) indican EDA bacterianas invasivas.

13 Página 13 de Recuento leucocitario: E. Coli: > 20 leucocitos xc, 80% PMN Salmonellosis: Recuentos < 20 leucocitos xc, 75% PMN campylobacter jejuni: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN Shiguellosis: Recuento < 20 leucocitos xc, 85% PMN Yersinia enterocolítica: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN Azúcares reductores: los más comúnmente encontrados, son maltosa y lactosa. Estos carbohidratos y otros como la sacarosa, se encuentran en materia fecal cuando existen fallas congénitas o adquiridas de disacaridasas intestinales o de proteínas transportadoras de los monosacáridos, enzimas éstas producidas en las vellosidades intestinales. Se detectan con las tabletas de clinitest. Las diarreas osmóticas se presentan por fermentación de los carbohidratos por lo virus o bacterias sacarolíticas intestinales. Las tabletas de clinitest reaccionan con cantidades suficientes de cualquier sustancia reductora en las heces, incluyendo azúcares reductores, tales como lactosa, fructuosa, galactosa, maltosa y pentosa. TABLA 2 RESULTADO DE LOS AZÚCARES REDUCTORES - ESCALA DE COLORES: Negativo: 1+: 2++: 3+++: 4++++: 0 gr/dl 0.5 gr/dl 0.75 gr/dl 1 gr/dl 2 gr/dl Azul Verde transparente Verde turbio Verde-amarillo Amarillo ladrillo Interpretación: Presencia de 0.25 gr/dl de sustancia reductora o menos es considerado normal. De 0.25 gr/dl a 0.5 gr/dl es sospechoso. Más de 0.5 gr/dl (++) es anormal e implica cambiar de leche suprimiendo la lactosa. La sacarosa desde luego no es azúcar reductor y no reacciona con este test, para detectar este azúcar (sacarosa) se utiliza el test de Anderson, el cual se efectúa con 10 gotas de HCI y 10 gotas de materia fecal, el HCI hidroliza la sacarosa (en glucosa y fructuosa) y la glucosa se detecta con pastillas de Clinitest.

14 Página 14 de 25 El moco y la sangre indican diarreas disenteriformes. Determinación de lactoferrina fecal: Es un marcador de mayor precisión para leucocitos fecales con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 83%, tiene el inconveniente de un costo mayor y la presencia de falsos positivos en infantes alimentados por leche materna y los falsos negativos en pacientes con infecciones por E.coli enterohemorragico. La prueba no se encuentra disponible en la institución Cultivos Fecales: El consenso para la toma de cultivos fecales es discutido, los costos asociados son importantes más teniendo en cuenta la baja sensibilidad de los cultivos y en particular la pobre selección de casos para ser cultivados, por esto se recomienda sólo en pacientes con enfermedad de curso clínico significativo en particular se tienen sangre oculta o leucocitos positivos. Enfermedades coexistentes que incrementan el riesgo de complicaciones: aquellos con EII en quienes es crítico diferenciar una recaída de una sobreinfección y en trabajadores que manipulan alimentos en quienes se requieren cultivos negativos para retomar el trabajo. Los cultivos rutinarios identificaran Salmonella, Campylobacter y Shiguella, por esta razón cuando se sospeche un patógeno diferente debe ser comunicado al laboratorio para uso de medios y métodos específicos. La positividad en los cultivos para alguno de los patógenos mencionados debe considerarse como un verdadero positivo aunque la terapia en el contexto de una EDA no sea requerida. Para la realización de esta prueba se debe enviar al paciente a la institución para que sea posible la obtención de una prueba adecuada Endoscopia: Es de poca utilidad en EDA, excepto para distinguir una causa infecciosa de la EII, en pacientes inmunocomprometidos con infecciones oportunistas como citomegalovirus, en pacientes con sospecha de colitis isquémica o en casos de colitis pseudomembranosa tóxica mientras se reportan cultivos, aunque con el advenimiento de pruebas de ELISA para toxina A se ha reducido su uso al disminuir el tiempo de diagnóstico Otros Test: la determinación de electrolitos, gases arteriales, radiografía de abdomen simple y otras pruebas se realizaran de acuerdo al cuadro clínico del paciente. Para la realización de estas pruebas complementarias de debe remitir al paciente desde el centro de salud a la cede del Hospital de referencia.

15 Página 15 de TRATAMIENTO HIDRATACIÓN: Muchos pacientes logran impedir la deshidratación en casos de diarrea leve al ingerir líquidos extras como jugos astringentes o sopas, pero si la diarrea es moderada o severa se recomienda una solución de rehidratación oral que contenga 3.5grs de cloruro de Sodio, 1.5grs de cloruro de potasio, 2.5grs de bicarbonato de sodio y 20grs de glucosa en 1 litro de agua. La cual puede prepararse en casa o disponerse de los múltiples preparados comerciales existentes. Este tipo de manejo es más económico, seguro y superior a la administración de líquidos endovenosos en pacientes capaces de usar la vía oral, además la sed disminuirá conforme se alcance la rehidratación y protegerá la sobrehidratación. La hidratación parenteral sería necesaria en caso de deshidratación severa, cuando fracasa la hidratación oral o cuando se presenta vómito persistente y para esto se sugiere la remisión a la cede del Hospital de referencia. TABLA 3 CLAVES PARA LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA ANALISIS A B C 1. OBSERVE Bien alerta Intranquilo, Comatoso, Condición general Normales irritable hipotónico Ojos Presentes Hundidos Muy hundidos y Lágrimas Húmedas Ausentes secos Boca y lengua Bebe normal sin Secas Ausentes Sed sed Sediento, bebe Muy secas rápido y ávidamente Bebe mal o no es capaz de beber 2. EXPLORE Desaparece Desaparece Desaparece muy Signo pliegue cutáneo rápidamente lentamente < de 2 seg. lentamente > de 2 seg. 3. DECIDA No tiene signos de Si se presenta 2 ó Si se presenta 2 ó deshidratación mas signos tiene más signos deshidratación incluyendo por lo

16 Página 16 de 25 menos "signo clave" tiene deshidratación grave, estado comatoso o indica shock. 4. TRATAMIENTO Use el Plan A. Use el Plan B Plan C Plan A. Para Tratar La Diarrea En El Hogar: Tres reglas para seguir: Dar mas líquidos de lo usual para prevenir la deshidratación. Suero oral. Líquidos caseros (galletas de soda, agua-arroz) Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición. Continuar con la lactancia materna. Continuar con la leche usual. Menor de 4 meses: leche más frecuente Mayores de 4 meses: cereal, fideos o papa. Mezclando leguminosas, verduras, carne o pollo. agregar 1 cucharada de aceite vegetal. Jugos de frutas frescas, agua de coco o banano. Alimentos frescos recién preparados o molidos. Estimular al paciente a comer, ofreciéndole 6 comidas al día.

17 Página 17 de 25 Después que al diarrea termine, administre una comida extra hasta alcanzar el peso adecuado. Llevar al paciente al trabajador de la salud si acaso no parece mejorar después de 2 días, o si presenta cualquiera de los signos: Muchas evacuaciones intestinales líquidas. Vómitos a repetición. Sed intensa Sangre en heces. TABLA 4 FORMA DE ADMINISTRAR EL SUERO ORAL Edad Suero oral después de Sobres SRO necesario cada evacuación < 1 año ml (2-3 onzas) 1 sobre/día 1-10 años ml (3-6 onzas) 2 sobre/día > 10 años Todo lo que desee 4 sobre/día Mostrar cómo administrar el suero oral: Dar cucharadas, si el menor de 2 años, hasta completar la cantidad ya indicada. Dar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor de 2 años. Si el paciente vomita, esperar 10 minutos y luego administres el suero oral despacio (una cucharada cada minuto). Si la diarrea continúa después de dos días, indicar a la madre que administre otros líquidos o que lleve el paciente al trabajador de salud.

18 Página 18 de Plan B. Tratar la Deshidratación por Vía Oral : Cantidad aproximada de suero oral para 4 horas TABLA 5 Se calcula: Promedio: Deshidratados: ml/peso (Kg) 75 ml/peso (Kg) ml/peso (Kg) 2-3 onzas 2-1/2 onzas Graves: ml/peso (Kg)ía oral o sonda nasogástrica Sin shock: Peso Kg Volumen Peso Kg Volumen ml/kg ml/kg Observar al paciente cuidadosamente y ayudar a dar suero oral: Mostrar cómo dar suero oral < 2 años: 1 cucharadita continuamente 2 años: Sorbos frecuentes de 1 vaso o con cucharadita continuamente Después de cuatro horas evaluar al paciente usando el cuadro de evaluación. Luego seleccionar el Plan para continuar el tratamiento. Si NO hay signos de deshidratación: Use Plan A.

19 Página 19 de 25 Si continúa deshidratado: Repetir Plan B, 2 horas y reevaluar. Si la deshidratación aumentó: Cambiar al plan C Plan C. Tratamiento Rápido de la Deshidratación con Shock Hipovolémico: Comience I.V inmediatamente Administre lactato ringer o solución polielectrolítica según: 1a. Hora: 50 ml/kg 2a. Hora: 25 ml/kg 3a. Hora: 25 ml/kg Evalúe al paciente continuamente; si no está mejorando aumente velocidad infusión. Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), pruebe la tolerancia al suero oral, mientras continúa I.V. Al completar I.V., evalúe al paciente para seleccionar el Plan A, B o continuar con el Plan C. Refiera inmediatamente. Sabe usar sonda nasogástrica?: Comience suero oral por sonda nasogástrica. Dar ml/kg/hora. Por 4 horas hasta completar 100 ml/kg Evalúe al paciente cada hora. Si vomita o tiene distención abdominal, interrumpa por 10 minutos y luego dele 5-20 ml/kghora. Si no mejora después de 2 horas, refiéralo para Tratamiento I.V. Después de 4 horas: evalúe al paciente y seleccione Plan A, B, o C. 7.4 ALIMENTACION DEL NIÑO CON DIARREA Las madres y familiares deben aprender cómo alimentar al niño durante la diarrea. A pesar de que el niño cuando presenta diarrea tiene poco apetito, se le debe:

20 Página 20 de 25 Continuar la lactancia materna, sobre todo en el menor de seis meses, ya que los niños que la reciben tienen mayor posibilidad de mejorar más rápido. Ofrecer a los niños más líquidos caseros, como jugos de frutas (guayabas, pera, manzana) sopas de arroz, pastas, trigo, avena, maíz. Ofrezca estos líquidos cada dos hora o después de cada deposición. No olvidar que los alimentos deben se frescos preparados con utensilios limpios y previo lavado de las manos con agua y jabón. Continuar la alimentación corriente que recibe el niño, para evitar que la diarrea continúe por más tiempo y pierda peso. No dar azúcar, miel, panela, gaseosa, gelatina, gatorade, no dar suero oral sabor (cereza, manzana). Administrar caldos: pollo, carne (molida o licuada), preparados de la manera tradicional. Sopitas o purés: papa, pasta arroz, plátano; con pollo o carne, preparados de la manera tradicional. Administrar harinas: galletas de soda, calados, tostadas, pan de sal RECOMENDACIONES: Algunas recomendaciones en alimentación del niño con diarrea. Existen líquidos que no deben darse en niños con diarrea. Estos incluyen jugos y refrescos industrializados, bebidas gaseosas y bebidas hidratantes para deportistas, estos en su conjunto, son hiperosmolares por su alto contenido de glucosa y pueden causar diarrea osmótica (Tabla No. 6). Debe continuarse administrando las fórmulas infantiles (Similac Advance, Nan 1, Enfalac S26) en menores de un año y la leche de vaca en niños mayores. Estas deben darse en cantidad y dilución normal. En general, los alimentos que deben darse durante la diarrea son los mismos que el niño recibe, cuando está sano, lo cual se basa en evidencia de que durante la diarrea, a pesar de la disminución transitoria en absorción intestinal, se digiere y utiliza la mayor proporción de los nutrientes ingeridos. El inicio de la alimentación en diarrea debe ser oportuna más no prematura. El niño debe estar totalmente hidratado para iniciar cualquier tipo de alimento. Si el niño se deshidrata se

21 Página 21 de 25 suspenderá la alimentación por 4-6 hora durante la rehidratación y luego se reiniciará nuevamente la alimentación. Es importante incrementar el contenido energético de la dieta agregando 5 10 cm de aceite vegetal a un alimento de consumo usual. Deben ofrecerse alimentos cada 3-4 horas, las comidas deben ser pequeñas y frecuentes, ya que son mejor toleradas. Después de que la diarrea haya cesado, el niño deberá recibir por lo menos una comida extra al día, durante dos semanas, usando los mismos alimentos que se dieron durante la diarrea. Reiniciar la dieta normal después de 3 días de superar el cuadro de diarrea. TABLA 6 COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS QUE NO DEBEN RECOMENDARSE EN LA ENFERMEAD DIARREICA LIQUIDO Coca Cola OSMORALIDAD mo sm/litro 448 SODIO meq/litr o 1-2 POTASIO meq/litro 0.1 CLORO meq/litr o - CHOS % 10.0 Pepsi Cola Jugos comerciales Manzana Sopas comerciales Pollo Gatorade SRO OMS

22 Página 22 de TERAPIA SINTOMÁTICA Los agentes antidiarreicos que disminuyen la motilidad tales como la loperamida y el difenoxilato pueden ser usados en forma sintomática siempre y cuando no exista fiebre o sea de bajo gasto y las deposiciones no sean mucosanguinolentas, para evitar el riesgo de megacolon tóxico. La dosis de la Loperamida es de 4mg iniciales y pueden darse dosis suplementarias de 2mg después de cada deposición diarreica sin exceder la dosis de 16mg/día. El difenoxilato debe ser dado en una dosis inicial de 10mg (4tab) seguidas de 5mg cada 6 horas. En los ultimos años se han logrado avances en el manejo de la diarrea y se dispone de drogas nuevas como el Racecadotril, un inhibidor de la encefalinasa, que previene la inactivación de las encefalinas endógenas prolongando su acción como neurotransmisores en el aparato digestivo, activando los receptores opioides y disminuyendo el AMP cíclico, logrando una disminución de la secreción de agua y electrolitos, sin alterar la motilidad intestinal, llamando la atención que su acción sólo se da en condiciones de hipersecreción por lo cual está indicado en diarreas acuosas de tipo secretor tanto en niños como en adultos, reduciendo tanto el volumen como la frecuencia de la diarrea en 24 a 48 horas, la dosis recomendada es de 100mgr cada 8 horas por 3 a 6 días. Otro fármaco es la Diosmetita, un mucoprotector natural sin efecto sistémico, capaz de absorber enterotoxinas de virus, bacterias y otros irritantes intestinales, disminuyendo la mucolísis bacteriana y la destrucción de las membranas de superficie luminar intestinal, reduciendo el curso y la ocurrencia de diarrea prolongada, tanto en niños como en adultos, la dosis es de 3gr cada 8 horas por 3 días, estos medicamentos no se encuentran dentro del listado de medicamentos del POS por lo cual su prescripción será restringida a un uso muy específico y se debe diligenciar los formatos para medicamentos no POS con su respectiva justificación MANEJO ANTIMICROBIANO: El uso de antimicrobianos de forma empírica obliga a consideraciones especiales por el incremento de la resistencia bacteriana, los efectos colaterales de su uso, las suprainfecciones cuando se erradica la flora normal y la posibilidad de inducir enfermedad como el síndrome hemolítico urémico en pacientes con E. coli. Los antibióticos empíricos son recomendados en caso de: Diarrea del viajero en la cual la E. coli enterotoxigénica y otros patógenos bacterianos son involucrados, el uso de una quinolona en adultos y de trimetroprin sulfametoxazol (TMP SMZ) en los niños disminuirá la duración de la enfermedad de 3 a 5 días a sólo 1 a 2 días. Diarrea en pacientes con enfermedad invasiva febril moderada a severa o mucosanguinolenta con coproscópico inespecífico, en quienes posterior a la toma de cultivos debe iniciarse una quinolona en adultos y TMP SMZ en niños. Lo cual puede

23 Página 23 de 25 reducir la duración y extensión de la enfermedad generada por cepas susceptibles, manteniendo siempre en nuestro medio la sospecha de una infección por Entamoeba histolytica, caso en el cual debe asociarse metronidazol; anotando que con la terapia empírica existe riesgo de desarrollar: resistencia a las quinolonas durante el tratamiento el Campylobacter con recaídas sintomáticas, el estado de portador en infecciones por Salmonella y la posibilidad de síndrome hemolítico urémico en pacientes con E. coli enterohemorrágico por el incremento en la producción de toxina Shiga con las quinolonas. Diarrea con duración mayor de días en quienes se sospecha Giardiasis, siempre y cuando otras evaluaciones sean negativas y exista el antecedente de exposiciones a aguas contaminadas o viajes a zonas de alta incidencia. 8 ANEXOS Algoritmo 1 Evaluación de Enfermedad Diarreica Aguda DIARREA AGUADA EXTRAHOSPITALARIA TERAPIA SINTOMATICA (HIDRATACION DIETA) RESOLUCIÓN PERSISTENCIA ENFERMEDAD SEVERA COPROSCOPICO CELULAS INFLAMATORIA NO INFLAMATORIA CONTINUAR MANEJO SINTOMÁTICO PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS ESTIDIOS ADICIONALES INFLAMATORIA CULTIVOS RUTINA O ESPECIALES SEGÚN CLÍNICA TERAPIA EMPIRICA TERAPIA ESPECÍFICA AMEBIASIS

24 Página 24 de 25 E.coli enteroinvasivo Quinolona ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFECCIÓN BACTERIANA TERAPIA ANTIMICROBIANA PATÓGENO TERAPIA COMENTARIO Primera elección Segunda Elección S. aureus No requerido No requerido Manejo de B. cereus hidratación Salmonella Usualmente no Quinolona oral Solo hidratación requerido ATB en casos Shiguella Quinolona TMP SMZ o Ampicilina Campylobacte Quinolona Macrolidos o r Doxiciclina Yersinia Quinolona TMP SMZ o Doxiciclina C. difficille Metronidazol 250 Vancomicina 125 c/6hrs c/6hrs E.coli Quinolona TMP SMZ o enterotoxigeni Doxiciclina co E.coli enterohemorra gico No recomendado Quinolona oral Fosfomicina V. colera Quinolona oral Doxiciclina Norfloxacino 400mg o Ciprofloxacina 500mg c/12hrs severos Resistencia creciente a TMP SMZ ATB solo en casos severos ATB sólo en casos severos Terapia a 10 días Riesgo de S. Hemolítico Urémico

25 Página 25 de 25 9 BIBLIOGRAFIA Urgencias Médico Quirúrgicas Editorial Distribuna, Sección 9, Capitulo 26, Enfermedad Diarreica Aguda. DR. Ricardo Cepeda. Gastroenterólogo Echeverri, Sierra. Guías académicas del Servicio de Lactantes. Universdiad Nacional de Colombia, Santafé de Bogotá, OMS, OPS, UNICEF, Secretaría Distrital de Salud de Santafé de Bogotá. Manual del paciente con diarrea. Santafé de Bogotá, Bernal C, Posada A. Actualziación en enfermedades diarreicas. XX Congreso Colombiano de Pediatría. Sociedad Colombiana de Pediatría. Regional Antioquia, Medellín, OMS, OPS. Enfermeades diarreicas. Control de enfermeades prevalentes de la infancia. Programa de enfermedades transmisibles. División de prevención y control d enfermedades. Washington, Rubio M. Comporatmiento epidemiológico de morbilidad y mortalidad por enfermeades diarreicas en los menores de cinco años, década , Santafé de Bogotá. Nuevas estrategias en la prevención d ela diarrea del niño, OMS. The selection of fluids and food for home therapy to prevent of hydratation from diarrhoea. Washington, Trujillo H, Robledo J, Mejía G. Pruebas rápidas de laboratorio en la enfermedad diarreica. Enfermedades diarreicas en el niño. 10a. Edición. McGraw Hill, 1996: OMS. Manejo y prevención de la diarrea. Pautas prácticas. Ginebra, 1994.