OBESIDAD EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO. COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO. José María Puerta Sanabria 16/01/2014

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada OBESIDAD EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO. COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO. José María Puerta Sanabria 16/01/2014 INTRODUCCIÓN La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial, reconocida como factor de riesgo de padecer múltiples patologías. Además de ser una condición clínica individual, en los últimos años ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, afectando no solo a países de altos ingresos sino también a aquellos en los que éstos son medianos ó bajos. Su incidencia va asociada a un aumento en la tasa de complicaciones maternas y fetales a lo largo del periodo del embarazo, al igual que durante el parto, el puerperio ó la infancia en el caso del recién nacido. El objetivo de esta clase es estudiar dichas complicaciones, analizar en qué medida influye la obesidad en la aparición de las mismas, y qué medidas pueden llevarse a cabo en el manejo de estas pacientes para minimizar su aparición. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA La obesidad se define como el acúmulo anormal de grasa en el organismo que puede llegar a perjudicar la salud. Clasificando la obesidad en función del IMC (peso en kg dividido por la talla en metros al cuadrado) distinguimos un grado I ó moderado (IMC de 30 a 34 9), un Dr. Puerta / Dr. Puertas - 1 -

2 grado II ó severo (IMC de 35 a 39 9) y por último un grado III u obesidad mórbida (IMC 40). Hablamos de sobrepeso cuando nos hayamos en un estadio entre la normalidad (IMC ) y la obesidad (IMC >30). La obesidad se ha convertido en muchos países desarrollados y subdesarrollados en uno de los problemas de salud más importantes en la actualidad 1, hasta el punto de considerarse la primera epidemia de origen no infeccioso, llegando a emplearse el término globesidad para referirse a ella. Su prevalencia prácticamente se ha duplicado en los últimos 30 años. En 2008 la OMS llevó a cabo una revisión que estimaba que más de 1 4 billones de personas adultas en el mundo tenían sobrepeso, de las cuales 300 millones se trataban de mujeres con obesidad. En España se estima que más del 40% de la población padece sobrepeso, y en torno al 15% obesidad. Del mismo modo que la obesidad está en aumento en la gran mayoría de países, en el embarazo se está viendo un aumento progresivo y constante de las tasas de dicha patología 2. Dr. Puerta / Dr. Puertas - 2 -

3 En un estudio realizado con más de 3000 mujeres en el Hospital Virgen de las Nieves se estimó que la tasa de obesidad severa ó mórbida estaba situada en torno al 8 3%. Estos resultados van en consonancia con la mayoría de estudios al respecto realizados en otros países europeos, que sitúan esta tasa en torno al 6-10% de las gestaciones 3. COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Se ha relacionado la obesidad en la gestación con múltiples complicaciones, tanto maternas como fetales, cuyas repercusiones pueden ser desde poco importantes hasta de una gravedad que llegue a comprometer la vida de ambos. Es por ello que el seguimiento en estas pacientes ha de ser más estricto que en el resto de gestantes. Complicaciones maternas Alteración de la fertilidad 4 : un IMC >25 se relaciona con menor tasa de embarazo, menor tasa de recién nacidos vivos, y con mayor tasa de aborto (RR 1 31), y esto es así tanto si la gestación es espontánea como si se obtiene por métodos de reproducción asistida. Es importante saber que la obesidad en el hombre también se asocia a mayor riesgo de oligospoermia y azoospermia, comprometiendo aún más la fertilidad de la pareja. En lo que a técnicas de reproducción asistida se refiere, a mayor IMC son necesarios más días de estimulación, se obtienen menos ovocitos, se fecundan menos y se obtienen menos embriones congelados, disminuyendo globalmente los porcentajes de éxito de la técnica. Hipertensión arterial (HTA): la obesidad va asociada a múltiples cambios metabólicos y hemodinámicos que la convierten en un factor de riesgo independiente para provocar una HTA. El riesgo que supone la aparición de una HTA en una embarazada es cualitativamente distinto al de una paciente no embarazada, puesto que en la gestante puede asociarse al desarrollo de una toxemia gravídica. Dr. Puerta / Dr. Puertas - 3 -

4 Diversos estudios concluyen que el riesgo de hipertensión inducida por la gestación y de preeclampsia está aumentado de forma significativa en las mujeres con sobrepeso u obesidad al inicio del embarazo, siendo hasta tres veces más frecuente 2,5 Además, en gestantes obesas se suelen desarrollar las formas más graves de HTA. Diabetes mellitus gestacional (DMG): es la complicación más frecuente del embarazo, y la obesidad uno de los factores de riesgo independientes más importantes en la génesis de la misma, en concreto de la diabetes tipo II. Cuando se trata de gestantes, el riesgo de desarrollar una diabetes gestacional en una paciente con obesidad tipo I es dos veces mayor que en una gestante con peso normal, y hasta 4 veces mayor si la gestante padece una obesidad tipo II 6. Los problemas derivados de desarrollar una diabetes gestacional son múltiples, y entre ellos destaca el hecho de que tras desarrollar una diabetes en el embarazo, el riesgo de que la patología se perpetúe tras finalizar la gestación se multiplica. Trombosis venosa: durante el embarazo se aumenta la síntesis de factores de la coagulación, se disminuye la síntesis de factores anticoagulantes y se inhibe la fibrinolisis, convirtiéndolo en un periodo de alto riesgo trombótico en la mujer. Si a este riesgo le sobreañadimos otro factor protrombótico como es la obesidad, las posibilidades de padecer un episodio de trombosis se multiplican de forma considerable. El riesgo de desarrollar un proceso trombótico en una gestante obesa con respecto a una gestante de peso normal es del doble 7. Sería por tanto razonable realizar una correcta profilaxis con anticoagulantes para evitar la aparición de dichos procesos en este tipo de pacientes, pero los protocolos en los distintos países y hospitales difieren. Dr. Puerta / Dr. Puertas - 4 -

5 En el Hospital Materno Infantil la obesidad (IMC >30) se considera un factor de riesgo menor, necesitando que concurra con otros factores de riesgo para iniciar profilaxis con heparina. Apnea del sueño: se trata de una patología que se asocia en muchos casos con un diámetro elevado del cuello, hecho que suele coincidir con pacientes obesos. El cómo esto podría afectar al embarazo radica en las complicaciones cardiovasculares que suelen derivar de esta patología, destacando entre otras muchas la HTA, que puede derivar en aparición de preeclampsia y partos pretérmino, como se ha mencionado previamente. Por otro lado los periodos de apnea sufridos por la gestante pueden repercutir en una deficitaria oxigenación del feto, pudiendo llegar a provocarle periodos de hipoxia. Complicaciones fetales: Malformaciones congénitas: el riesgo de aparición de malformaciones fetales en gestantes obesas está aumentado, destacando defectos del tubo neural, diversas cardiopatías, labio leporino, atresia anorrectal ó defectos de la pared abdominal 8. Aborto espontáneo y muerte fetal: un estudio de casos controles retrospectivo demostró que las probabilidades de aborto espontáneo se encuentran aumentadas de forma significativa en gestantes obesas con una OR de 1 2 (IC 95% de 1 01 a 1 46) para pacientes con IMC >30 9. La tasa de muerte fetal también se haya aumentada. La explicación de esta asociación es incierta, pudiendo relacionarse de forma directa con la obesidad, ó deberse a alguna comorbilidad como la diabetes gestacional ó los trastornos hipertensivos. Macrosomía 3,6 : son muchos los estudios que hablan de la relación entre gestantes obesas y fetos macrosómicos. En el estudio realizado por Dr. Puerta / Dr. Puertas - 5 -

6 Manzanares y cols., se vio que en gestantes con obesidad tipo II-III el riesgo de tener un recién nacido macrosómico (4500g ó más) era 2 3 veces mayor que en gestantes no obesas; habiéndose eliminado previamente el factor de confusión que suponían las pacientes diabéticas y las hipertensas. Este riesgo se postula que pueda deberse a dos motivos complementarios: el factor genético, y el paso de una mayor cantidad de nutrientes de la madre al feto durante el embarazo. CIR y prematuridad: ambos casos se asocian mas que a la obesidad, a las comorbilidades que lleva asociadas, y en especial a la preclampsia, que es la responsable de hasta el 20% de los casos de prematuridad 5. El riesgo de parto pretérmino en obesas es hasta tres veces mayor que en gestantes no obesas. COMPLICACIONES EN EL PARTO Monitorización fetal: la transmisión de la frecuencia cardiaca fetal a través del panículo adiposo puede ser más dificultosa, llegando a dificultar una correcta monitorización externa. A pesar de ello, no se recomienda realizar de forma rutinaria una monitorización interna en este tipo de pacientes, aunque en ocasiones pueda beneficiarse de ella. Una opción alternativa en los casos en que se den estos problemas, es el empleo del sistema Mónica, puesto que se ha demostrado que el IMC no interfiere en la transmisión de la señal eléctrica mediante la que funciona. Monitorización de la dinámica uterina: hay varios estudios en torno a este tema que están generando la creciente evidencia de que la contracción miometrial está algo comprometida en gestantes obesas, afectando prioritariamente a la fase activa del parto, no haciéndolo a la segunda fase del mismo ó periodo expulsivo. En un estudio de cohortes retrospectivo se observó que el tiempo necesario para pasar de la fase activa del parto a la fase de expulsivo en gestantes obesas fue de casi 5 horas frente a las 4 horas de mujeres de Dr. Puerta / Dr. Puertas - 6 -

7 peso normal, habiendo excluido los casos de fetos con un peso mayor de 4000gr, y habiendo ajustado por paridad los grupos 10. Errores en la ecografía: como posteriormente será comentado, la ecografía prenatal en estas pacientes es mucho más complicada, llevando en ocasiones a interpretaciones incorrectas de la misma. En lo que al parto se refiere, afecta el hecho de que la dificultad en la estimación del peso fetal puede llevar a una tendencia a la sobreestimación del peso, aumentando esto el número de inducciones por fetos grandes para la edad gestacional y el número de cesáreas por fetos macrosómicos diagnosticados de forma errónea. Distocia: la incidencia de partos distócicos está aumentada de forma significativa, razón por la cual la tasa de partos instrumentales también lo está. Estreptococo del grupo B (SGB): el estudio realizado por Manzanares y cols. 3 con pacientes del Hospital Materno Infantil; habiendo sido controlados factores de confusión como la edad materna, la paridad, la diabetes ó la HTA; halló un riesgo aumentado de forma significativa en gestantes obesas, de presentar colonización por SGB, cuya presencia aumenta el riesgo de corioamnionitis y de infección neonatal. Inducciones: en líneas generales, la tasa de inducciones se haya aumentada en estas pacientes, atribuyéndose en gran parte de los casos a las comorbilidades asociadas a la obesidad. Cesáreas: - El riesgo de cesárea en una gestante obesa se encuentra aumentado de forma significativa, considerándose la obesidad un factor de riesgo independiente tanto del peso fetal como de la edad gestacional, la talla materna y el resto de comorbilidades 6. Dr. Puerta / Dr. Puertas - 7 -

8 Este aumento en la tasa de cesáreas guarda una relación directa con el IMC, creciendo el porcentaje de cesáreas a medida que aumenta el peso de la paciente. Un estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos, mostró que la tasa de cesáreas en gestantes normopeso se situaba en torno al 15% mientras que en gestantes obesas se situaba entre un 30 y un 39%, en función del grado de obesidad de las mismas 11. A todo esto hay que añadir el hecho de que las pacientes obesas con una cesárea anterior tienen menor probabilidad de tener un parto vaginal posterior, contribuyendo este hecho al aumento en la incidencia de cesáreas. Además, en caso de que el parto vaginal sea posible, aumenta la tasa de complicaciones propias de estas situaciones como la dehiscencia de la cicatriz uterina. A pesar de ello no existe contraindicación de intentar un parto vaginal, por lo que se recomienda individualizar cada caso. - Dentro de este aumento en la indicación de cesáreas al que se hace referencia, la más frecuentemente hallada en los estudios realizados al respecto es la falta de progresión del parto, probablemente relacionada con desproporción pélvico cefálica consecuencia de un aumento de la grasa pelviana materna y de la mayor incidencia de fetos grandes para la edad gestacional. - Por otra parte, la probabilidad de que haya complicaciones durante ó tras la cesárea en estas pacientes es mucho mayor: cesáreas urgentes, prolongación de la incisión quirúrgica, pérdidas sanguíneas importantes, tiempo operatorio prolongado, infección posterior de la herida quirúrgica, tromboembolismo, endometritis, etc. - Anestesia: las complicaciones anestésicas en las pacientes obesas tales como el fallo de la anestesia epidural ó dificultades en la intubación son mayores, por lo que se recomienda una valoración precoz por parte Dr. Puerta / Dr. Puertas - 8 -

9 del anestesista, teniendo en cuenta además el hecho de que el riesgo de cesáreas urgentes y emergentes se haya aumentado. - Cirugía y técnica quirúrgica 12 : Desde el punto de vista quirúrgico, la cesárea en las gestantes obesas plantea problemas particulares. A menudo obtener y mantener un buen campo quirúrgico es difícil, incrementándose el tiempo quirúrgico y la pérdida sanguínea intraoperatoria. El riesgo de morbilidad operatoria también es mayor, siendo la recuperación más larga y tórpida. Previo a comenzar la cirugía, es conveniente tener en cuenta algunas medidas que deben llevarse a cabo en estas pacientes: Durante el parto se debe realizar tromboprofilaxis con heparina dado el alto riesgo de trombosis venosa en el puerperio, al confluir varios importantes factores de riesgo como son la obesidad, la cirugía y la posibilidad de varios días con poca movilidad. El valor de la profilaxis antibiótica para la prevención de la infección de la herida quirúrgica ha sido claramente demostrada en metanálisis de ensayos clínicos. La posición en decúbito supino en estas pacientes puede provocar con mayor frecuencia hipotensión por compresión de la vena cava al sobreañadirse al peso del útero grávido y al efecto de la anestesia regional, el peso del panículo adiposo. Es por ello que en pacientes con un IMC muy alto puede inclinarse la mesa quirúrgica alrededor de 15 grados Dr. Puerta / Dr. Puertas - 9 -

10 a la derecha, ó emplearse calzas para mantener dicha posición. Se debe valorar detenidamente, en la medida de lo posible, el tipo de incisión que se va a practicar en la piel de la paciente. Cuando se realiza la incisión suprapúbica tipo Pfannenstiel en pacientes obesas, el riesgo de colonización bacteriana de la herida quirúrgica es mayor, dado que el panículo adiposo cae sobre la herida generando un ambiente propenso a ello. No obstante otras incisiones no han demostrado menor morbilidad que el Pfannenstiel tradicional. En caso de sospecha de feto macrosómico se puede realizar laparotomía media, con el fin de obtener un plano quirúrgico más amplio. La extracción fetal puede resultar muy dificultosa, para lo cual se pueden emplear fórceps ó ventosas. Se recomienda la aproximación del tejido celular subcutáneo cuando su espesor supere los 2cm, dado que se relaciona con menor riesgo de rotura de la herida quirúrgica. COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO Y EN EL RECIÉN NACIDO Complicaciones maternas: al igual que durante el embarazo ó el parto, en el puerperio la probabilidad de complicaciones de una mujer obesa son mayores que en una paciente de peso normal. Aparte de la morbimortalidad que esto conlleva, una mayor tasa de complicaciones en el postparto repercutirá en una mayor estancia hospitalaria. Dr. Puerta / Dr. Puertas

11 Las principales complicaciones maternas durante el puerperio se exponen a continuación: Hemorragia postparto: en las personas obesas, el volumen de distribución de los fármacos se encuentra aumentado, provocando esto que se requieran en general dosis mayores de los mismos para alcanzar la misma biodisponibilidad que en una persona de peso normal. Las dosis habituales de oxitocina en las puérperas obesas no conseguirán obtener el mismo nivel de contracción miometrial que en condiciones normales. Este hecho, sumado a otros factores como el aumento de la distensibilidad uterina en caso de fetos macrosomas, hace mucho más frecuente la hemorragia postparto en estas pacientes, haciendo conveniente una correcta vigilancia de las pérdidas hemáticas principalmente en el puerperio inmediato. Infección puerperal: endometritis, episiotomía, herida quirúrgica (por las razones expuestas previamente en el apartado de cesáreas). Trombosis venosa: sobre el riesgo de trombosis ya establecido de estas pacientes, se debe tratar de minimizar la adición de otros factores que lo multipliquen, promoviendo una deambulación precoz, el empleo de medias compresivas en determinadas situaciones, y la aplicación de una correcta profilaxis heparínica en los casos en que así esté indicado. Un IMC >30 se considerará un factor de riesgo menor, al igual que ocurre durante el embarazo. Sin embargo, un IMC superior a 40 ya se tratará de un factor de riesgo mayor, subsidiario de profilaxis con heparina por sí mismo. Retención de peso postparto: en los casos en que la ganancia ponderal durante el embarazo sea mayor de lo recomendado, debe instarse a la paciente a perder peso, puesto que de lo contrario aumenta el riesgo de todas las complicaciones previamente descritas en embarazos posteriores. Dr. Puerta / Dr. Puertas

12 Diabetes e hipertensión arterial gestacional: como se dijo previamente, el riesgo de que se perpetúe alguna de estas dos patologías tras el embarazo, habiéndose adquirido en el mismo, son altas. Complicaciones en el recién nacido: Hipoglucemia neonatal: principalmente en las pacientes que presentan diabetes gestacional asociada. Acidosis: por el incremento en las tasas de partos prolongados. Obesidad infantil: un estudio de cohortes mostró que un 10 % de los hijos de madres con obesidad en el momento del embarazo cumplían criterios de obesidad infantil (peso por encima del percentil 85 para su edad y tamaño) a los 3 años 13. COMPLICACIONES Embarazo Parto Puerperio/RN Fertilidad Contractilidad Hemorragia postp. miometrial HTA/Preeclampsia Infecc. puerperal Colonización SGB DMG Trombosis Maternas Inducciones Trombosis Retención de peso Apnea del sueño Cesáreas y complicaciones DM e HTA si se adquirieron en el embarazo Malformaciones Dificultad monitorización fetal Hipoglucemia neonatal Fetales Macrosomía Sobreestimación peso por ECO Acidosis neonatal CIR/Prematuro Distocia Obesidad infantil Dr. Puerta / Dr. Puertas

13 SEGUIMIENTO Y MANEJO DEL EMBARAZO Consulta preconcepcional 14 : - Puesto que la salud de la mujer durante el embarazo depende, entre otras cosas, de su salud previa a la gestación, la asistencia durante el período preconcepcional se considera parte de la asistencia prenatal, y aunque incrementa la carga asistencial, se ha comprobado que resulta coste-eficiente, aunque no en todas las mujeres, sino en aquellas que poseen factores de riesgo ó antecedentes obstétricos adversos 15. El resto de pacientes también se beneficiarían de una consulta preconcepcional, pero no hay evidencias suficientes de que esta medida obtuviera un impacto real en la reducción de complicaciones en el embarazo. De las medidas que han demostrado ser efectivas en la reducción de estos problemas, destaca la pérdida de peso en mujeres con IMC elevado. También es importante el consejo nutricional para mantener una dieta variada y equilibrada desde la etapa preconcepcional. - Al mismo tiempo que se realiza este correcto consejo sobre una adecuada alimentación, se deben añadir determinados suplementos alimenticios, cobrando especial importancia en estas pacientes el ácido fólico, cuya ingesta en mujeres con un IMC mayor de 30 ha de ser superior a la recomendada en el resto de mujeres, concretamente de 5mg al día. Se ha visto que la dosis habitual no obtiene los mismos beneficios que en pacientes de peso normal. - Las recomendaciones para perder peso en estas pacientes van desde los citados consejos dietéticos hasta la cirugía bariátrica, pasando por el tratamiento farmacológico. La cirugía debe plantearse en pacientes con IMC >40 ó de 35 con otros factores de riesgo asociados, una vez que los tratamientos previos han fallado. Dr. Puerta / Dr. Puertas

14 A pesar de que mejora la fertilidad de estas pacientes cuando empieza a perderse peso, no está exenta de problemas: complicaciones digestivas que pueden pasar inadvertidas en una gestante ó confundirse con clínica propia del embarazo; necesidad de dieta especial para evitar problemas de absorción; contraindicación de realizar pruebas de sobrecarga de glucosa para diagnosticar una diabetes, necesitando para ello controles glucémicos periódicos; etc. Es necesario ofrecer a estas mujeres un método anticonceptivo seguro durante el postoperatorio, porque un embarazo en la etapa postquirúrgica de máxima pérdida de peso, limitaría teóricamente los beneficios maternos de la intervención y supondría un riesgo de deficiencia nutricional y de bajo peso para el feto. - Asegurar la reducción de peso hasta valores normales de IMC posee una gran importancia, puesto que a medida que aumenta el IMC por encima de las cifras de sobrepeso, se reducen las tasas de gestación un 5% por cada unidad del IMC 4. Además, un IMC por encima de 25 se asocia a mayor tasa de abortos, por lo que la consulta preconcepcional será el momento de instar a estas pacientes a perder peso. Si el IMC es superior a 40 debe incluso contraindicarse el embarazo hasta que se produzca una reducción ponderal, al tratarse de un embarazo de alto riesgo, recomendándose una valoración y tratamiento del problema en un centro especializado 8. - Por último existen determinadas conductas que deben tomarse en cualquier paciente en una consulta preconcepcional, y cobran especial importancia en mujeres obesas. Un ejemplo de ello es realizar una glucemia basal, pues con esto realizamos un despistaje de diabetes pregestacional, mucho más frecuente en pacientes obesas. En caso de encontrarnos ante una paciente diabética, el control será más exhaustivo, estando indicada la determinación de hemoglobina glicosilada en esta consulta para comprobar un control glucémico adecuado y reducir el riesgo de malformaciones fetales congénitas Dr. Puerta / Dr. Puertas

15 asociado al mal control del mismo. Consultas prenatales: tras las complicaciones descritas, resulta lógico que el seguimiento de estos embarazos deba ser más estrecho. Es importante, por tanto, conocer algunas conductas que deben modificarse y otras en las que hay que insistir más con respecto al seguimiento de una embarazada de peso normal, haciendo especial hincapié en la consulta de la semana 11-13, en la que se tratará establecer el riesgo específico de cada gestante. El nuevo modelo de atención prenatal que propone Nicolaides 16 consiste en una pirámide invertida, en la que la mayor importancia se le otorga a la primera visita en prenatal en la semana 11-13, en la cual se clasifica a la paciente como de bajo/moderado riesgo ó de alto riesgo, y en función de esto se valorará la necesidad de más revisiones, quizás en clínicas más especializadas, en aquellas pacientes cuyo riesgo así lo requiera. En lo que a nuestro tema se refiere, a continuación veremos que existen múltiples formas de estimar el riesgo que tiene una gestante obesa en la semana de padecer preeclampsia, diabetes ó de tener un feto macrosoma entre otras. Aunque las tasas de falsos negativos de estas estrategias y algoritmos no siempre son lo suficientemente bajas, una paciente con todos estos marcadores negativos y un control del embarazo normal a lo largo del resto de visitas, podría no precisar más de tres consultas en prenatal. Sin embargo, aún son necesarios más estudios para que estas pruebas se implanten en la práctica habitual de las consultas prenatales. Este hecho, sumado a que se tratan de pacientes de riesgo, hace que en muchos centros se realicen más revisiones prenatales de lo habitual con el fin de descartar patologías como el CIR ó la preeclampsia precoz, y de evitar casos de muerte perinatal, entre otras complicaciones; sin que haya una clara evidencia en la literatura de que esta medida sea realmente efectiva. El futuro se encuentra en la identificación temprana de grupos de alto riesgo, lo cual incentivará la investigación, definiendose protocolos que garanticen su Dr. Puerta / Dr. Puertas

16 adecuado seguimiento, así como el desarrollo de estrategias para prevenir los trastornos del embarazo y sus consecuencias adversas. A continuación analizaremos distintas estrategias de la asistencia prenatal que se deben realizar, modificar, ó tener en cuenta su distinto manejo, en gestantes obesas con respecto a las pacientes de peso normal. Consejos dietéticos: - Durante el embarazo no se recomienda perder peso, pero sí están establecidas las ganancias ponderales ideales para cada IMC preconcepcional. En mujeres con peso normal la ganancia ponderal se establece en torno a los 12-16kg, mientras que en mujeres con obesidad no debe superar los 7 Kg. - La OMS recomienda para estas pacientes una dieta que se sitúe en torno a las 2000 Kcal., en la que se reduzca el consumo de grasas y azúcares refinados, y se promueva la alimentación basada en compuestos con alto contenido en fibras, carbohidratos complejos, fruta, legumbres y resto de verduras. Además se recomienda la práctica de ejercicio diario, adecuado a las condiciones de la paciente. Es imperativo hacer partícipe a la paciente de la importancia de mantener un peso adecuado, tanto para esa gestación como para embarazos posteriores. - En todas las revisiones que la paciente tenga, tanto en consultas con el ginecólogo como en su centro de salud, es conveniente un control del peso para poder incidir a tiempo en la actitud alimentaria de la mujer en caso de que ésta esté siendo errónea. Dr. Puerta / Dr. Puertas

17 Cribado y despistaje de complicaciones: - Diabetes mellitus gestacional 17 : La historia clínica, como en toda paciente, es fundamental: factores de riesgo maternos, antecedentes familiares y personales. Dado el alto riesgo en las pacientes obesas de desarrollar una diabetes gestacional, se recomienda la realización del test de O Sullivan en el primer trimestre a toda aquella gestante con un IMC >30. Si éste fuera positivo confirmaríamos la presencia ó no de diabetes con una curva de glucemia. Si por el contrario es negativo, se repite el O Sullivan en la semana tal y como se hace en el resto de gestaciones. Existen determinaciones bioquímicas, como los niveles en sangre de adiponectina, que en combinación con otros parámetros pueden llevarse a cabo en el primer trimestre y colaborar en el diagnóstico precoz de una diabetes gestacional, aunque no estén implantados en la práctica. - Preeclampsia: Al igual que en la diabetes, la historia clínica es el primer paso a realizar: factores de riesgo, antecedentes familiares, antecedentes personales, etc. En el primer trimestre del embarazo se puede realizar un cribado combinado para predecir el riesgo de preeclampsia en el embarazo, consistente en la medida del índice de Dr. Puerta / Dr. Puertas

18 pulsatilidad (IP) de las arterias uterinas, la tensión arterial materna, PAPP-A, PIGF, el IMC, la paridad y la existencia ó no de antecedentes de preeclampsia. Este modelo ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de preeclampsia precoz (< semana 34), pero sin embargo los resultados para detectar preeclampsia tardía ó HTA inducida por el embarazo son más humildes, razón por la cual aún no se realizan en la asistencia prenatal habitual 18. En el segundo trimestre (semanas de gestación) puede llevarse a cabo una ecografía-doppler de las arterias uterinas, valorándose cuantitativamente su IP y la existencia ó no de una muesca o notch protodiastólico en la onda de flujo (mayor riesgo de preeclampsia si el IP es alto y si se presenta la muesca). Otras investigaciones futuras van dirigidas a determinar si en grupos de riesgo como las obesas, una intervención farmacológica como la aspirina a bajas dosis en el primer trimestre, podría mejorar los mecanismos de placentación y reducir de este modo la prevalencia de la enfermedad. La guía NICE sobre el manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo 19 recomienda su uso en pacientes con al menos dos factores de riesgo moderado para preclampsia, como son un IMC >35, edad >40 años, primer embarazo, gestación múltiple, >10 años entre embarazos, ó antecedentes familiares de preclampsia. - Macrosomía: existe un algoritmo que podría llevarse a cabo en la revisión del primer trimestre para tratar de identificar futuros fetos macrosomas. Se basa en una combinación de las características maternas, una correcta historia obstétrica, y los valores de translucencia nucal fetal, βhcg en suero y PAPP-A. Con ello podemos identificar Dr. Puerta / Dr. Puertas

19 alrededor de un 35% de las pacientes que se estima que tendrán un feto macrosoma, con una tasa de FP del 10% 16. Limitaciones de la ecografía 8 : - La dificultad que el tejido adiposo ofrece al paso de los ultrasonidos, tiene como consecuencia que muchas de las estructuras que se evalúan tanto en la ecografía del primer trimestre como en la ecografía de malformaciones de la semana 20 no sean estudiadas correctamente, originándose un importante porcentaje de fetos visualizados de forma no óptima, tanto mayor cuanto mayor sea el IMC. Las importantes mejoras en la resolución ecográfica ha permitido mejorar estas tasas, aunque no ha conseguido acabar con el problema. - En el primer trimestre, un IMC elevado se asocia con un aumento de la dificultad de medición de la translucencia nucal, un mayor porcentaje de valoración inadecuada de la presencia de hueso nasal, y un aumento de la necesidad de una ecografía transvaginal para la correcta visualización de estas estructuras. Todo ello hace que el screening del primer trimestre no sea tan efectivo en pacientes obesas, planteándose como opción alternativa en los casos de alta dificultad de la ecografía, la realización de un screening del segundo trimestre complementario. - En cuanto a la ecografía de malformaciones de la semana 20 se ha demostrado que la obesidad materna limita la visualización óptima de determinadas estructuras fetales (en especial las estructuras craneoespinales y cardiacas), y de varios marcadores de riesgo de malformaciones. Se planteó como medida para reducir este problema la práctica de un doble cribado, realizándose una nueva ecografía a las 2-4 semanas de la anterior. Sin embargo, se vio que a pesar de dicha medida, un alto porcentaje de los fetos seguían visualizándose de forma subóptima. Dr. Puerta / Dr. Puertas

20 La opción que se ha empezado a plantear actualmente es la práctica de una resonancia magnética en aquellos casos en los que se tengan datos muy discordantes entre bioquímica y ecografía, como podría ser una alfa-fetoproteína muy elevada con una ecografía anodina ó de difícil visualización. Esta medida, sin embargo, no se recomienda aún en la práctica debido al elevado coste y baja disponibilidad de la resonancia. CONCLUSIÓN La obesidad en el embarazo va asociada a un importante número de complicaciones tanto para la madre como para el feto, lo que hace que desde el periodo preconcepcional estas pacientes deban ser informadas de los riesgos que conlleva su estado ponderal para un futuro embarazo y de las medidas que deberían tomar para reducir dicho peso. Por otro lado, el número de revisiones que estas pacientes deberían recibir en el periodo prenatal en los distintos centros médicos es controvertido y en cualquier caso ha de valorarse de forma individualizada. En cualquier caso, deben ser consideradas gestantes de riesgo, y como tal deberán tener un seguimiento y manejo de su embarazo más estrecho que el que reciben embarazadas de peso normal. BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization Global Infobase. Estimated overweight and obesity prevalence Bhattacharya S, Campbell DM, ListonWA, Bhattacharya S. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. Public Health. 2007; 7: Manzanares Galán S, Santalla Hernández A, Vico Zúñiga I, López Criado MS, Pineda Llorens A, Gallo Vallejo JL. Abnormal maternal body mass index and obstetric and neonatal outcome. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2012; 25(3): Rittenberg V, Seshadri S, Sunkara SK, Sobaleva S, Oteng-Ntim E, El- Toukhy T. Effect of body mass index on IVF tratment outcome: an updated Dr. Puerta / Dr. Puertas

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