UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL MEDIANTE EL ÍNDICE PERIODONTAL (CPITN) EN ADOLESCENTES DE 15 A 18 AÑOS DEL COLEGIO LUIS FELIPE BORJA DEL ALCAZAR Quito Proyecto del trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar por el título de Odontólogo AUTOR Andrea Yesenia Gavilánez Sánchez TUTOR DE TESIS Dra. Mariela Cumandá Balseca Ibarra QUITO- ECUADOR 2014 ii

2 DEDICATORIA A DIOS, gracias por el don de la vida te suplico dame sabiduría y guardaré tu ley, la cumpliré de todo corazón, a pesar de la duras pruebas que me envías confiaré en ti Señor mi Dios, pon en mi un corazón nuevo donde ya no exista dolor y solo permanezca en mi tu espíritu. A mi madre: Rocío Sánchez, mamita te fuiste de mi lado cuando más te necesito pero te agradezco por todo el esfuerzo que hiciste por mí, me guiaste por el camino del bien gracias a ti e culminado mi carrera hoy más que nunca no te defraudaré quiero ser fuerte como tú; una excelente esposa, madre, hermana, amiga ejemplo de mujer luchadora todas tus enseñanzas no fue en vano y espero seguir adelante. A mi padre: Ricardo Gavilánez, papito gracias porque tu estas mi lado físicamente tenemos una segunda oportunidad de vida y empezar de nuevo apoyándonos como una familia unida con el amor de Dios. A mis hermanas: Geraldine y Anahí Gavilánez, mis chiquitas preciosas son el mejor regalo que mi madre me dejo ahora más que nunca estaré a su lado juntas saldremos adelante a pesar de los problemas son mi razón de vida. A mi esposo: Oscar Grados, mi apoyo incondicional tú me has demostrado el verdadero amor gracias por cada momento vivido a tu lado los golpes de la vida es mejor. A un gran amigo: Jimmy Granja, amigo sin igual gracias por todo su apoyo moral y físicamente anhelo muchas bendiciones para usted y su familia. A toda mi familia Gavilánez- Sánchez, que me han apoyado en todos estos momentos de dolor profundo que existe en mi corazón. TODO LO PUEDO EN CRISTO QUE ME FORTALECE iii

3 AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por la vida y la oportunidad de llegar a cumplir una meta importante, Así como a mi madre el angelito que hoy desde el cielo me bendice, A mis hermanitas por toda su colaboración y paciencia, Familiares y amigos, los cuales me colaboraron. A la Universidad Central del Ecuador y a la Facultad de Odontología por ser la base de mi educación profesional y enseñarme la ética como profesional odontológico y sobre todo la por cada uno de los docentes disciplina y amistad. A mi tutora Dra. Mariela Balseca, quien me dirigió en la elaboración mi tesis, por la dedicación y su tiempo empujándome a cumplir mi meta con dedicación y sacrificio. iv

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5 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO UNIDAD DE INVESTIGACIÓN GRADUACIÓN Y TITULACIÓN INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutora del trabajo de Grado, presentado por la señorita Andrea Yesenia Gavilánez Sánchez con CI , para optar el Titulo de Odontólogo, cuyo título es sobre PREVALENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL MEDIANTE EL ÍNDICE PERIODONTAL (CPITN) EN ADOLESCENTES DE 15 A 18 AÑOS DEL COLEGIO LUIS FELIPE BORJA DEL ALCAZAR Quito Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito a los 19 días del mes de Diciembre del Dra. Mariela Cumandá Balseca Ibarra CI Directora del Proyecto vi

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7 ÍNDICE DE CONTENIDOS Página DEDICATORIA... ii AGRADECIMIENTO... iii AUTORIZACIÓN DEL AUTOR... iv APROBACIÓN DEL TUTOR... v CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL... vi ÍNDICE DE CONTENIDOS... vii ÍNDICE DE ANEXOS... x ÍNDICE DE TABLAS... xi ÍNDICE DE FIGURA xii ÍNDICE DE GRÁFICOS... xiii INTRODUCCIÓN: CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General Objetivos Específicos JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA LA HIPÓTESIS CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Prevalencia de Enfermedad Periodontal Enfermedad Periodontal Gingivitis viii

8 2.2.1 Definición Etapas de la lesión gingival Lesión gingival inicial Lesión gingival temprana Lesión gingival establecida Lesión gingival avanzada Formas de Enfermedad Periodontal Enfermedad Gingival asociada con la pubertad Enfermedad Gingival asociada por medicamentos Periodontitis Clasificación de las Enfermedades Periodontales Periodontitis Crónica Periodontitis Agresiva Factores etiológicos de la Enfermedad Periodontal Placa Bacteriana Cálculo Dental Índices Periodontales Índice (CPITN) Examen Clínico y oral Sondaje Tratamiento Periodontal Fase Sistémica Fase Higénica Motivación al paciente Terapia convencional Fase Correctiva Fase de Mantenimiento ix

9 CAPÍTULO III METODOLOGÍA TIPO DE INVESTIGACIÓN POBLACIÓN Y MUESTRA Criterios de inclusión Criterios de exclusión OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES MATERIALES Y MÉTODOS Presentación del estudio Selección del grupo de estudio Examen Clínico Recolección de datos Aspectos Éticos CAPÍTULO IV RESULTADOS Análisis Estadístico DISCUSIÓN CAPÍTULO V CONCLUSIONES RECOMEDACIONES BIBLIOGRAFÍA x

10 ÍNDICE DE ANEXOS Página Anexo 1. Formato de aceptación de la tutoría Anexo 2. Formato enviado por la Universidad Central del Ecuador para poder ingresar a la institución Anexo 3. Formato de haber realizado el proyecto de estudio en el colegio Anexo 4. Historia Clínica realizada a cada uno de los participantes Anexo 5. Periodontograma realizado a cada uno de los participantes Anexo 6. Consentimiento informado para cada estudiante xi

11 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1. Paciente de 16 años de edad con Enfermedad Periodontal Figura 2. Paciente de 17 años de edad con Gingivitis Figura 3. Evolución de la Periodontitis no tratada Figura 4. Paciente de 51 años de edad con Periodontitis Crónica Figura 5. Paciente de 15 años de edad con Periodontitis Agresiva Figura 6. Paciente de 17 años de edad con presencia de Placa Suprangingival Figura 7. Paciente de 16 años de edad con presencia de Placa Subgingival Figura 8. Paciente de 17 años de edad con presencia de Cálculo Supragingival Figura 9. Paciente de 18 años de edad con presencia de Cálculo Subgingival Figura 10. Definición clínica de los códigos 0 a 4 del Índice Periodontal (CPITN) Figura 11. Sondas periodontales Figura 12. Sondaje Figura 13. Limpieza radicular a cielo abierto o cerrado Figura 14. Técnica de Bass Figura 15. Presentación del Estudio Figura 16. Charlas de Motivación Figura 17. Examen bucal para seleccionar el grupo de estudio Figura 18. Examen clínico a cada uno de los estudiantes Figura 19. Colocación de abre bocas Figura 20. Aplicación del revelador de placa bacteriana Figura 21. Inicio del sondaje xii

12 LISTA DE TABLAS Página Tabla 1. Prevalencia de enfermedad periodontal según el género de los participantes.57 Tabla 2. Prevalencia de enfermedad periodontal según la edad de los participantes Tabla 3. Prevalencia de enfermedad periodontal según la frecuencia del cepillado Tabla 4. Prevalencia de enfermedad periodontal según la falta de utilización de hilo.. 60 Tabla 5. Relación del Índice CPTIN según el género de los participantes Tabla 6. Relación del Índice CPTIN según la edad de los participantes xiii

13 LISTA DE GRÁFICOS Página Gráfico 1. Prevalencia de enfermedad periodontal según el género Gráfico 2. Prevalencia de enfermedad periodontal según la edad Gráfico 3. Prevalencia de enfermedad periodontal según la frecuencia de cepillado Gráfico 4. Prevalencia de enfermedad periodontal según la falta de utilización hilo Gráfico 5. Relación del Índice CPTIN según el género de los participantes Gráfico 6. Relación del Índice CPTIN según la edad de los participantes Gráfico 7. Relación del Índice CPTIN según la frecuencia de cepillado Gráfico 8. Relación del Índice CPTIN según la falta de utilización de hilo xiv

14 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL MEDIANTE EL INDICE PERIODONTAL (CPITN) EN ADOLESCENTES DE 15 A 18 AÑOS DEL COLEGIO LUIS FELIPE BORJA DEL ALCAZAR Quito RESUMEN Según la OMS afirmó que las enfermedades bucales de mayor prevalencia son la caries dental y la enfermedad periodontal, debido a la acumulación de placa bacteriana; por lo cual se ha investigado una serie de índices periodontales como por ejemplo el CPITN Índice periodontal de necesidades de tratamiento de la comunidad fue aceptado por la OMS este índice se encarga de evaluar al sangrado al sondaje leve, cálculos y bolsas patológicas utilizando una sonda especial para realizar el examen periodontal. La población fueron adolescentes entre años de edad, estudiantes del bachillerato del Colegio Luis Felipe Borja Dealcazar se obtuvo como muestra 86 adolescentes. El objetivo de este estudio fue analizar mediante el índice CPITN el grado de inflamación gingival y pérdida de inserción asociado a la mala higiene en función de la edad, género, frecuencia de cepillado y utilización de hilo dental. Como conclusiones el género masculino presento el mayor porcentaje de inflamación gingival. Palabras clave: PLACABACTERIANA. ENFERMEDAD PERIODONTAL, ÍNDICE PERIODONTAL, xv

15 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA DETERMINING THE PREVALENCE OF PERIODONTAL DISEASE USING THE CPTIN PERIODONTAL INDEX IN TEENS BETWEEN THE AGES OF 15 AND 18 AT LUIS FELIPE BORJA HIGH SCHOOL, QUITO, 2014 ABSTRACT The WHO stated that oral diseases of higher prevalence are dental cavities and periodontal disease, due to bacterial plaque accumulation; therefore a series of periodontal indexes have been reserarched, like for example the CPITN Community Periodontal Index of Treatment Needs, accepted by the WHO. This index assesses bleeding caused by slight catheterization, dental stones and pathological bags using a special catheter to perform the periodontal the periodontal exam. The sample consisted of 86 teenagers, between 15 and 18 years of age, who attend Luis Felipe Borja del Alcázar High School. The goal of this study was to analyze, using the CPITN index, the level of gum inflammation and insertion loss associated with poor hygiene in relation with age, gender, brushing frequency and use of dental floss. The highest levels of gum inflammation were observed in males between 15 and 16 years of age. KEYWORDS: BACTERIAL PLAQUE, PERIODONTAL DISEAS xvi

16 INTRODUCCIÓN: Rodríguez (2002) ha establecido que la salud bucal es una parte integral de la salud general de un individuo por tal motivo las enfermedades periodontales han sido subvaloradas por las molestias estéticas, en la actualidad constituye un problema de salud pública aunque se conoce medios de prevención, la enfermedad periodontal ha sido definida como respuesta biológica del huésped por acumulación de bacterias asociada a diferentes factores. La OMS (mencionado en Carletto 2013) señaló que las enfermedades bucales de mayor prevalencia son la caries dental y la enfermedad periodontal, debido a la acumulación de placa bacteriana la cual se forma con mayor rapidez al dormir por tal motivo es muy importante la acción mecánica de los alimentos con flujo salival. Vaculik y cols. (2010) también señalaron a la placa bacteriana como la causa principal de las dos enfermedades de mayor frecuencia en la cavidad bucal la caries dental y enfermedad periodontal, definiéndola como biofilm que se adhiere firmemente a los dientes formada por bacterias, agua, células epiteliales y residuos alimenticios. Según Winslow (mencionado en Chávez, 1957) definió la salud pública como la ciencia y arte de prevenir las enfermedades y fomentar salud, este autor afirmó que la odontología sanitaria es sinónimo de odontología de salud pública y define a la odontología sanitaria como la ciencia y arte de prevenir enfermedades dentales y bucales con la finalidad de reparar daños causados, proteger, conservar y restaurar la salud bucal. Cappelli y col. en 1994 (mencionado en Lindhe 2005), realizó un estudio en Estados Unidos en el que como muestra y metodología se utilizaron 470 estudiantes, edad: años, los hallazgos obtenidos fueron: 25,7 % de los sujetos sufrían periodontitis; 1,7 % diagnosticado como periodontitis agresiva localizada. Estos y otros estudios demuestran que un alto porcentaje de adolescentes tienden a sufrir de enfermedad periodontal sea gingivitis o periodontitis desde temprana edades. 17

17 Bascones (2001) consideró la gingivitis como una inflamación del tejido blando sin pérdida de tejido conectivo de inserción, mientras que la periodontitis se estableció como una inflamación con pérdida de tejido conectivo de inserción. Ha explicado que es posible que la gingivitis se presente en un periodonto con o sin pérdida de inserción, relacionando los microorganismos con la encía, consideró que la formación de placa es la forma más común de enfermedad periodontal. Bascones (2001) explicó que toda inflamación gingival crónica podría establecer una fase inicial de periodontitis, enfermedad de tiempo prolongado, lento progreso e indolora, provocada por la colonización de microorganismos puede provocar destrucción de hueso y pérdida dental. Lindhe (2005) mencionó que las reacciones inflamatorias llegaban hasta el fondo de la bolsa y pueden afectar el hueso asociado por factores bacterianos y depende la susceptibilidad del paciente. Barrios (2004) ha considerado que los estudios epidemiológicos nos han enseñado a establecer la prevalencia de la enfermedad periodontal teniendo en cuenta factores como la edad, por lo cual se ha investigado una serie de índices periodontales como datos de diagnóstico epidemiológico son: el cambio de color, consistencia, y hemorragia gingival. Bascones (2001) ha estudiado la importancia de los índices periodontales, los que tienen como finalidad evaluar la enfermedad periodontal, a través del control de signos y síntomas, miden la placa, cálculo dental, alteraciones gingivales y posible sangrado al sondeo gingival. Bottino (2008) ha demostrado según estudios epidemiológicos que se puede presentar gingivitis en niños menores de 5 años de edad, ésta inflamación gingival va aumentando con los años, los dientes más afectados por la enfermedad periodontal son los incisivos maxilares y mandibulares, los primeros molares y los menos afectados son los premolares mandibulares, por esa razón los estudios epidemiológicos deben tener relación con la enfermedad periodontal considerando la edad, raza, nivel educativo, nivel económico etc. Vaculik y cols. (2010) según su estudio: Evaluación clínica de la técnica de higiene bucal en pacientes adolescentes atendidos en la cátedra práctica clínica preventiva en el año 2007 cuyo principal objetivo fue diagnosticar el estado de higiene 18

18 bucal sobre todo en pacientes adolescentes que formaron parte del estudio, que la modificación de los conocimientos sobre los hábitos de higiene bucal mejoran notablemente los niveles de salud bucal. Por este motivo es importante implementar programas que motiven al paciente sobre el cuidado y prevención de salud oral. Bascones (2001) estableció que lo importante es mantener la salud periodontal estable a través de la eliminación del proceso inflamatorio, placa bacteriana, cálculo dental, y otros factores de riesgo, para recuperar el tejido blando y no haya pérdida dental ; para ello se puede utilizar varias técnicas de regeneración tisular como colgajos e injertos, como se ha explicado anteriormente existen personas como diabéticos o pacientes fumadores que son más susceptibles y necesitan de especial atención ya que pueden presentar mayor pérdida de inserción y caries, como terapéutica complementaria se debería utilizar antimicrobianos tanto de uso sistémico subgingival o tópico de acuerdo al caso. 19

19 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema Bottino (2008) estableció que la enfermedad periodontal constituye un problema importante de salud por su prevalencia y fuerte impacto en la sociedad. Según estudios epidemiológicos pueden presentar gingivitis los niños menores de 5 años de edad, su prevalencia aumenta con la edad alcanzando el punto más alto en la pubertad asociada con la erupción de las piezas definitivas. Estudios epidemiológicos han demostrado que la población infantil entre 6-11 años muestran en 38 % gingivitis sin formación de bolsas, en adolescentes de años la prevalencia es de 62 % y en adultos de años la prevalencia es de 57 %. Bascones (2001) consideró la inflamación como un proceso patológico predominado por el acumuló de microorganismos a nivel del margen gingival, por tal motivo la gingivitis y periodontitis se relacionan con la falta de higiene. Bottino (2008) uno de los objetivos de la Periodoncia es la restauración de los tejidos enfermos considerando técnicas reconstructivas factibles para lograr transformar un paciente periodontalmente afectado en un paciente con salud periodontal. Worthington & Needleman 2000 (mencionado por Bottino 2008) mencionan en sus estudios sobre la prevención y la terapéutica periodontal, el cepillado como medida de higiene bucal que previene el progreso de la enfermedad periodontal con la finalidad de mejorar la salud gingival. Todescan (mencionado por Bottino 2008) afirmó que en la práctica clínica los profesionales cuando mencionan prevención se refieren a técnicas de cepillado e instrumentos de limpieza, por tal motivo se debe enseñar y motivar al paciente adoptar nuevas conductas para cambiar los hábitos y mantener la boca limpia. 20

20 1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General: Determinar la prevalencia de enfermedad periodontal mediante el índice periodontal (CPITN) en adolescentes de 15 a 18 años de edad del Colegio Luis Felipe Borja Del Alcazar de la ciudad de Quito en el año Objetivos Específicos: - Analizar mediante el índice periodontal (CPITN) el grado de enfermedad periodontal de los participantes de acuerdo al género. - Establecer el grado de enfermedad periodontal de cada uno de los participantes de acuerdo a la edad. - Comparar la influencia de la mala higiene bucal con el grado de inflamación que presentan los participantes. 21

21 1.3 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Según la definición de American Academy of Periodontology (AAP) (mencionado por Bottino 2008) estableció la enfermedad periodontal como proceso patológico que afectan el periodontium, principalmente la gingivitis y periodontitis; Armitage 1999 (mencionado por Bottino 2008) considera a la enfermedad periodontal como grupo de lesiones que afectan los tejidos que rodean a los dientes en su alveolos; Todescan 2005 (mencionado por Bottino 2008) agregó el concepto Enfermedad periodontal como un grupo de lesiones que afectan los tejidos que rodean y sostienen los dientes en sus alvéolos y producen bolsas. Watt & Marinho en 2005 (mencionado por Bottino 2008) según sus estudios evaluados, indican que la educación y promoción de la salud bucal reducen los niveles de placa y mejoran la salud gingival; los autores afirman que hay evidencias que respaldan la eficacia de la promoción de salud bucal; en la mayor parte de sus estudios hubo reducción de la placa y del sangrado gingival. Carranza 1984 (mencionado por Bottino 2008), suministró información importante relacionada con diferentes estudios epidemiológicos sobre gingivitis en niños y adultos jóvenes; algunos de estos datos son: Marshall-Day y Tandan, en 1940, estudiaron un grupo de niños en la India ( 756 ) de 13 años encontrando prevalencia de 68% de gingivitis. Marshall- Day estudió en 1944 en Kangra (India) a un grupo de ( 200 ) niños de 13 años con desnutrición y encontró 81 % de gingivitis, Marshall-Day y Shourie en 1947 estudiaron un grupo de 179 niñas entre 9-17 años en Lahore (India), los cuales pertenecían a un grupo socioeconómico alto encontrando una prevalencia de 73.3 % gingivitis. Miyazaki y col. 1991(mencionado por Lindhe 2005) han realizado estudios epidemiológicos acerca del estado periodontal en adolescentes usando el índice periodontal CPITN, lo realizaron mediante 103 encuestas en sujetos de años de más de 60 países, el hallazgo fue la presencia de cálculos, presencia de bolsas de 4-5mm de profundidad. Mediante la aplicación del índice periodontal (CPITN) se evaluará la 22

22 presencia de placa bacteriana, cálculos dentales, alteraciones gingivales con posibilidad de hemorragia al sondeo. 1.4 LA HIPÓTESIS La inflamación gingival que presentan los adolescentes de 15- a8 años de edad, puede manifestarse como periodontitis debido a la falta de higiene bucal se presentan con signos clínicos de enfermedad periodontal debido al déficit de higiene oral. 23

23 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO ( Bascones 2001; Barrios2004; Lindhe 2005; Bottino 2008; Carranza 2010) 2. Prevalencia de la Enfermedad Periodontal Jamison (1963) examinó con el índice de enfermedad periodontal la Prevalencia de la enfermedad periodontal la cual presentó como resultado más de 3mm de pérdida de inserción en un muestra de 159 niños de Michigan, Estados Unidos y público cifras del 27% para niños de 5-7 años, 25% para niños de 8-10 años y 21% para los de años. Shlossman y Col. (1986) usaron un valor de nivel de inserción mayor de 2 mm y se estableció una prevalencia de 7,7% en los niños de 5-9 años y de 6,1% en los de años. Sweeney y Col. (1987) examinaron radiografías obtenidas de niños entre la edades de 5-11 años, de una clínica universitaria para tratamiento odontológico informando que existía una pérdida ósea en las radiografías en uno o más molares en 19 niños ( 0,8% ), 16 de los cuales eran negros, 2 caucásicos y 1 asiático. Saxén (1980) Filandia, estudiaron en una muestra de personas de 16 años; aspectos radiográficos y clínicos los cuales presentaban pérdida ósea en primeros molares sin factores iatrogénicos y con presencia de bolsas patológicas como hallazgo se obtuvo prevalencia de periodontitis agresiva localizada del 0,1% (8 sujetos, 5 de los cuales eran mujeres). Saxby (1987) Reino Unido, en una muestra de escolares mediante el sondeo de incisivos y primeros molares se fueron diagnosticados con periodontitis agresiva localizada por medio de examen clínico y radiográfico de toda la boca obtuvieron hallazgos de periodontitis agresiva localizada de 0,1% existía variación de grupos étnicos ( 0,02% en blancos, 0,2% en asiáticos y 0,8% en afrocaribeños). 24

24 Neely (1992) Estados Unidos, estudiaron en niños escolares entre años, voluntarios en la investigación de un dentífrico mediante el examen radiográfico y clínico existe una pérdida ósea de 2mm y con profundidad de sondaje mayor de 3mm como hallazgos se obtuvieron 117 casos de periodontitis agresiva localizada. Bhat (1991) Estados Unidos, en un muestra de adolescentes entre años, evaluación por sondeo de superficies mesiales y vestibulares de todos los dientes estratificados por edad, sexo, regiones geográficas, raza o etnia como hallazgos se obtuvo el 22% de los adolescentes con una pérdida de inserción mayor de 1-2mm, 0,72% mayor de 4 mm y 0,04% mayor de 6 mm, presencia de cálculos supragingival e infragingival con el 34%. Van de Velden y Col. (1989) Holanda se realizó un estudio en adolescentes entre 14 y 17 años; adolescentes de secundaria; se realizó la profundidad de sondaje de superficies mesiovestibular y distovestibular de primeros molares e incisivos, como hallazgos se confirmó la pérdida de inserción de 5% de la muestra y la más frecuente en los varones, 16 sujetos con 0,3% con una pérdida de inserción de 5-8mm frecuente en mujeres. Tinoco y Col. (1997) Brasil, en una muestra de adolescentes, entre 12 a 19 años realizó la evaluación clínica de una profundidad de sondaje en primeros molares mayor de 5mm como hallazgos fueron 119 sujetos identificados con periodontitis agresiva localizada. Marshall- Day y Tandan (1940) estudiaron un grupo de niños en la India 756 de aproximadamente de 13 años y encontraron prevalencia de enfermedad periodontal de 68%. Marshall- Day (1944) en Kangra (India) un grupo de 200 niños aproximadamente de 13 años, con desnutrición se obtuvo el 81% de enfermedad periodontal. Marshall- Day y Shourie (1947) estudiaron un grupo de 179 niñas entre 9-17 años Lahore (India) que pertenecían a un grupo socioeconómico alto y encontraron prevalencia de enfermedad periodontal de 73.3%. 25

25 Schour y Massler ( 1947) estudiaron cuatro comunidades en Italia que presentaban desnutrición y en un grupo de 682 niños entre 6 10 años de edad encontraron una prevalencia de enfermedad periodontal de 40.3%. Stahl y Goldman (1953) estudiaron un grupo de niños en Massachusetts y en adolescentes entre años de edad encontraron prevalencia de enfermedad periodontal de 29%. Russell en (1957) en Estados Unidos en niños blancos, entre 5-9 años de edad, prevalencia de enfermedad periodontal de 10.8%, en niños comprendidos entre años, determinó prevalencia de enfermedad periodontal de 25.5% y en un grupo de adolescentes entre años de edad determinó prevalencia de enfermedad periodontal de 37.3% ; Entre la población negra, en un grupo de 37 niños entre 5-9 años de edad determinó prevalencia de enfermedad periodontal de 8.1% y en 494 adolescentes entre años de edad determinó prevalencia de enfermedad periodontal de 28.7%. Greene en (1960) estudiando un grupo de adolescentes de bajo nivel socioeconómico en India (1.613) adolescentes, entre años determinó prevalencia de enfermedad periodontal 96.9% ; en otro estudio hecho por el mismo autor en adolescentes de bajo nivel socioeconómico en Atlanta en 577 adolescentes, entre años determinó prevalencia de enfermedad periodontal de 92%. Zimmerman y Baker en (1960) estudiaron un grupo blanco en Maryland de 529 personas entre 6-12 años de edad, determinó prevalencia de enfermedad periodontal de 35%, en otro grupo de población negra en Texas 442 personas de la misma edad determinó una prevalencia de enfermedad periodontal de 67%. 26

26 2.1 Enfermedad Periodontal Bascones (2001) ha demostrado que la enfermedad periodontal es un proceso patológico, por acumulación de microorganismos, lentamente progresiva, provoca formación de bolsa con destrucción ósea y movilidad dental. Se clasifica en dos categorías, una localizada en la encía llamada gingivitis y otra que afecta al tejido de soporte periodontal llamada periodontitis. Barrios (2004) ha realizado estudios epidemiológicos que demuestran la relación entre la higiene oral deficiente y enfermedad periodontal. Las piezas dentales más afectadas son los incisivos maxilares, mandibulares y primeros molares, existen una serie de factores que deben ser considerados como la edad, raza, nivel educativo, nivel económico, higiene oral, nutrición y hábitos. Paciente de 16 años de edad se presenta con sangrado gingival, presencia de cálculos dentales y bolsas patológicas. Figura 1. Fuente: Investigadora Andrea Gavilánez 27

27 2.2 Gingivitis Definición Bascones (2001) consideró la gingivitis como una inflamación de tejido blando sin pérdida de tejido conectivo de inserción. Como factor principal de la inflamación gingival es la acumulación de placa bacteriana, asociados con la dieta diaria, intervienen factores como la masticación, movimiento de lengua y carrillos denominado autoclisis. Lindhe (2005) la existencia de cambios vasculares se manifiesta por el aumento y dilatación de vasos, permeabilidad en paredes vasculares dando como resultado edema y cambios de color. Bascones (2001) ha establecido una correlación entre la presencia de placa bacteriana y la mala higiene oral eliminando así procesos inflamatorios. Cuadro. 1 Alteraciones clínicas comunes en el paso desde la salud hasta la gingivitis. Fuente: Libro de Lindhe Jan ( 2005), Capítulo 1 pág. 210 Aspectos Clínicos Encía Normal Gingivitis Color Rosa pálido Rojizo/ rojo azulado Dimensiones Encía papilar ocupa los espacios interdentales Tumefaccción y formación de bolsas Forma Festoneada Edema con pérdida de adaptación en borde afilado Consistencia Firme Blanda Tendencia al sangrado No sangra ante un sondeo normal Sangra cuando se aplica la sonda 28

28 Paciente de 17 años presenta presencia de placa bacteriana y gingivitis. Figura 2. Fuente: Investigadora Andrea Gavilánez Etapas de la lesión gingival Encía normal Lindhe (2005) ha definido como característica clínica el color rosado y consistencia firme el margen gingival es festoneado, papilas dentarias firmes no hay sangrado por un sondeo suave puede presentar aspecto punteado (Page y Schroeder en 1976 mencionado por Lindhe 2005) afirmaron que en las encías normales están compuestas de un infiltrado de células inflamatorias predominadas por neutrófilos asociados al epitelio de unión y linfocitos en el tejido conectivo. Bascones (2001) describió que el epitelio de unión está compuesto de leucocitos polimorfonucleares y rodeado por el plexo de vasos sanguíneos, el colágeno forma la mayor parte del tejido conectivo gingival Lesión gingival inicial Bascones (2001) explicaba que se presenta después de la acumulación de placa bacteriana de 2 y 4 días presentándose cambios en el epitelio de unión y tejido conectivo en la parte coronal del margen gingival, con inflamación exudativa aguda con aumento de neutrófilos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y pérdida de colágeno con la salida de proteínas como la fibrina estas alteraciones no son visibles al punto de vista clínico. Lindhe (2005) afirmó que existían cambios evidentes en el plexo microvascular por debajo del epitelio de unión, histológicamente existe dilatación de 29

29 arteriolas, capilares y vénulas como resultado fue un incremento de la permeabilidad del lecho microvascular con aumento del líquido crevicular gingival. Lindhe (2005) manifestó que para tomar una muestra de líquido crevicular gingival existen unas tiras de filtro que son colocadas en el margen gingival para absorber el exudado ya que es proporcional a la gravedad de la inflamación, los componentes del líquido crevicular gingival son considerados marcadores muy útiles del proceso inflamatorio y se están utilizando como marcadores diagnósticos de la enfermedad periodontal Lesión gingival temprana o precoz Bascones (2001) consideró que se presentaba por una acumulación de placa bacteriana de 4 y 7 días, caracterizado por el aumento de linfocitos del tejido conectivo gingival y pérdida de colágeno. Los fibroblastos manifiestan alteraciones citopáticas y signos de degeneración. Lindhe (2005) histológicamente, los vasos por debajo del epitelio de unión permanecen dilatados y aumentan debido a la apertura de lechos capilares inactivos, en esta etapa las alteraciones inflamatorias son apreciables clínicamente ya que las células basales del epitelio de unión y sulcular se han proliferado para reforzar la barrera de la placa Lesión gingival establecida Bascones (2001) ha definido como característica importante la acumulación de la placa de 2 y 3 semanas como característica principal existe la presencia de células plasmáticas en el tejido conectivo inflamado, disminución de linfocitos, fibroblastos, neutrófilos, macrófagos y mastocitos con alteraciones vasculares por el ensanchamiento de vasos, espacios intercelulares y destrucción del colágeno. Lindhe(2005) consideró el aumento de líquido exudado con tumefacción edematosa, establecida por plasmocitos. Bascones (2001) con la presencia de proliferación apical, y migración del epitelio de unión, pudiendo existir el comienzo de la formación de la bolsa no se presenta reabsorción ósea pero existe la presencia de placa y cálculo llevan a una gingivitis clara con alteraciones de morfología y funcionalidad en la encía. Lindhe (2005) afirmó que el epitelio dentogingival continua proliferando el tejido conectivo, el epitelio de la bolsa 30

30 constituye fuerte infiltración leucocitaria migran hacia la hendidura gingival es más permeable al paso de sustancias hacia afuera del tejido conectivo Lesión gingival avanzada Bascones (2001) ha definido como característica principal la conversión del epitelio de unión en epitelio de bolsa existe acumulación de placa se denomina como periodontitis por la formación de bolsas, destrucción del ligamento periodontal con pérdida de soporte que lleva a la pérdida y movilidad dental. El epitelio de unión se localiza apicalmente a la línea amelocementaria con migración de microorganismos que desarrollan bolsas patológicas e infiltrado celular inflamatorio (células plasmáticas, linfocitos y macrófagos). Lindhe (2005) la lesión avanzada presenta todas las características antes descritas, existe pérdida de hueso alveolar y daño de fibras con manifestaciones tisulares. Se produce vasculitis con la salida de polimorfonucleares, profundización del surco gingival con destrucción del colágeno. 2.3 Formas de Enfermedad Periodontal Lindhe (2005) explicó que la encía está afectada por la actividad bacteriana como consecuencia puede producir una periodontitis destructiva, modificada por alguna enfermedad sistémica o medicación. Carranza (2010) determinó que la enfermedad gingival es una interacción de microorganismos de la placa dental y células inflamatorias del huésped, existen como factores locales la formación de cálculo que retiene placa en la corona y superficies radiculares, su eliminación se realiza por medio de técnicas de control de placa iniciada por el paciente. Lindhe (2005) dentro de las características principales sufre cambios de color, forma, consistencia y tendencia al sangrado del surco gingival, los pacientes pueden quejarse al sangrar durante el cepillado, mal olor y sensibilidad dental. (Carranza, 2010) Afirmó que la gingivitis se relaciona con acumulación de placa es posible que se presente en un periodoncio sin pérdida de inserción o en uno con pérdida de inserción. 31

31 2.3.1 Enfermedad Periodontal asociada con la pubertad Mariotti en 1994 (mencionado por Lindhe 2005) afirmó que este tipo de gingivitis aparece por la respuesta exagerada de placa bacteriana en los tejidos gingivales, por altos niveles de hormonas sobre todo estrógenos y testosterona. Existen cambios de color y de contorno con sangrado a estímulos leves. Como factor secundario la respiración bucal asociada a una mala oclusión dental, puede afectar a niños y adolescentes Enfermedad Periodontal asociada por medicamentos Carranza (2010) ha descrito que en este tipo de gingivitis está asociada con el consumo de fármacos como: anticonvulsivos para epilepsia, ciclosporina A, fármacos inmunosupresores etc. Lindhe (2005) describe que los fármacos inmunosupresores son usados para impedir el rechazo de tejidos injertados, tratamiento de afecciones como la psoriasis severa, y los bloqueantes de los canales del calcio (antihipertensivos), como nifedipina. Carranza (2010) estableció que el exceso de medicamentos provoca agrandamiento gingival como respuesta a los medicamentos, son específicos en cada paciente debido a la acumulación descontrolada de placa bacteriana. Lindhe (2005) afirmó que existen signos clínicos como el cambio de forma y tamaño de las papilas, que afectan a la encía, no existen evidencias de que la pérdida de inserción sea secuela de esta afección. El tratamiento de hiperplasia gingival por medicamentos debe ser combinado con un régimen de higiene bucal, desbridamiento y resección quirúrgica. 2.4 Periodontitis Bascones (2001) consideró la periodontitis como una enfermedad indolora lentamente progresiva, se caracteriza por inflamación de la encía provocada por acumulación de bacterias como consecuencia puede existir destrucción ósea. Conditions en 2000 (mencionado por Bascones, 2001) redactó una nueva clasificación de la enfermedad periodontal, todos los casos que no existen destrucción agresiva de los tejidos periodontales se los clasifica como periodontitis crónica. Por otro lado las 32

32 formas de enfermedad periodontal destructivas pasan a denominarse periodontitis agresiva. Bottino (2008) ha establecido que la periodontitis puede clasificarse de acuerdo con la extensión: localizada o generalizada, con la gravedad: leve, moderada o avanzada, con el tipo de individuo afectado: niños, individuos con deterioro inmunológico y por el agente causal: infección bacteriana, fúngica o viral. Cuadro. 2 Características clínicas de las diferentes formas de periodontitis Fuente: Libro de Bottino, Antonio (2008) capítulo 1, pág. 4 Crónica Agresiva Localizada Agresiva Generalizada Dientes afectados Sin predilección 1eros molares e 1eros molares e incisivos incisivos Presencia de caries Progresión Lenta Rápida Rápida Grupo de edad Adultos mayor 30 años Adolescencia mayor de 12 años Adulto joven mayor 20 años Figura. 3 Evolución de la periodontitis no tratada Fuente: Libro de Wolf, Herbert (2005) pág. 2 33

33 2.4.1 Clasificación de las enfermedades periodontales Periodontitis Crónica Carranza (2010) ha manifestado que es una enfermedad de lento progreso, asociada con factores sistémicos o ambientales, puede modificarse por acumulación de placa bacteriana, diabetes, tabaquismo, estrés etc. Lindhe (2005) Ha confirmado que se inicia como gingivitis durante la pubertad existe pérdida ósea y pérdida de inserción, no afecta a todos los dientes sino a sitios específicos. Socransky y col. en 1984 (mencionado por Lindhe 2005) sugirieron que la periodontitis progresa con episodios de exacerbación denominada hipótesis de los brotes. Lindhe (2005) ha confirmado los siguientes síntomas como: inflamación gingival con alteración de color y contextura, sangrado al sondeo, formación de bolsa periodontal, retracción gingival, movilidad dental, pérdida de inserción y hueso alveolar. Carranza (2010) Ha estudiado que en pacientes con mala higiene bucal, la encía se presenta tumefacta con hemorragia gingival y exudados de líquido crevicular, radiográficamente se puede diagnosticar pérdida ósea. Lindhe (2005) ha establecido que tiene mayor prevalencia en adultos, con acumulación de placa bacteriana, se clasifica de acuerdo a la extensión en localizada y generalizada y severidad en: localizada y generalizada. Carranza (2010) Afirmó que la periodontitis localizada; es cuando menos de 30 % de los sitios valorados en la boca muestran pérdida ósea y de inserción mientras que la periodontitis generalizada; se considera generalizada cuando 30 % o más de los sitios valorados en la boca presentan pérdida ósea o de inserción. Carranza (2010) ha descrito que la gravedad de la periodontitis puede ser: periodontitis leve cuando la destrucción periodontal es de 1 a 2mm de pérdida de la inserción clínica, periodontitis moderada cuando la destrucción periodontal es de 3 a 4mm, periodontitis grave cuando la destrucción periodontal es de 5mm o más. Lindhe (2005) afirmó su relación con los factores de riesgo como: edad, tabaquismo, enfermedad sistémica, estrés, genética. El tratamiento esencial es la eliminación de 34

34 placa supra y subgingival, factores de riesgo, eliminación quirúrgica del área afectada y autocuidado del paciente. Paciente de 51 años manifiesta sangrado de las encías y cálculos dentales. Figura. 4 Fuente: Libro de Wolf, Herbert (2005) pág. 108 Cuadro. 3 Aspectos clínicos y radiográficos asociados a la periodontitis crónica. Fuente: Libro de Bottino, Antonio (2008) capítulo 1, pág. 31 Aspectos clínicos Presencia de placa y cálculos dentales Formación de bolsa periodontal Frecuente de adultos (localizada o generalizada) Aspectos radiográficos Interrupciones de la lámina dura Engrosamiento del espacio periodontal Grado de reabsorción ósea leve o avanzado Distribución de reabsorción ósea localizada Periodontitis Agresiva Bascones (2001) ha demostrado que este tipo de periodontitis los pacientes presentan escasa inflamación pero con gran destrucción de sus estructuras de soporte, debido a la presencia de agentes externos como: el tabaco. Bottino (2008) describe la prevalencia de esta periodontitis se encuentra en jóvenes con progresión rápida, con movilidad dental. Carranza (2010) ha confirmado que afecta a los primeros dientes permanentes en erupción los primeros molares e incisivos, las bacterias provocan destrucción de los tejidos periodontales. 35

35 Carranza (2010) demostró que progresa con rapidez debido a la migración bacteriana afecta principalmente a los incisivos con formación de diastema, movilidad dental, sensibilidad de las superficies radiculares por estímulos térmicos y táctiles, dolor profundo e irradiante durante la masticación, irritación de estructuras de soporte e impactación de alimentos pueden llegar a formar abcesos. Bascones (2001) manifestó como tratamiento de la periodontitis agresiva debe ser tratadas por periodoncista debido a la complejidad de las lesiones, disminuir la inflamación de los tejidos periodontales con realización de raspado y alisado radicular. Bottino (2008) describe que se debe impedir la progresión de la enfermedad preservar la dentición con bienestar, función y estética con la finalidad de regenerar los tejidos periodontales debe realizarse una buena higiene bucal con eliminación de placa y cálculo supra y subgingival, eliminación de contactos oclusales o interferencias. Friedmann (2010) ha determinado como estrategia de prevención controlar la infección, regenerar los tejidos periodontales que se ha perdido debido a una periodontitis y corregir condiciones que favorecen la formación de la placa bacteriana como restauraciones defectuosas. Paciente de 16 años de edad presenta con Periodontitis Agresiva. Figura. 5 Fuente: Investigadora Andrea Gavilánez 36

36 Cuadro. 4 Aspectos clínicos y radiográficos asociados a la periodontitis agresiva. Fuente: Libro de Bottino, Antonio (2008) capítulo 1, pág. 33 Aspectos clínicos Presencia escasa de factores locales Inicio en la pubertad y progresión rápida Aspectos radiográficos Grado de reabsorción ósea acentuado Distribución de la reabsorción ósea localizada Destrucción de tejidos interproximal Afecta incisivos y 1eros molares 2.5 Factores etiológicos de la enfermedad periodontal Placa bacteriana Placa supragingival Bascones (2001) ha descrito que está formada por microorganismos, células epiteliales, leucocitos y macrófagos. Barrios (2004) afirmó que la placa bacteriana está compuesta por una matriz orgánica formada por polisacáridos y proteínas el componente principal son los carbohidratos. Bascones (2001) manifestó que la placa bacteriana se forma con mayor rapidez en las horas de sueño cuando no se ingieren alimentos, se considera de gran importancia del flujo salival y la masticación. Paciente de 17 años con presencia de placa supragingival. Figura. 6 Fuente: Investigadora Andrea Gavilánez 37

37 Placa subgingival Bascones (2001) afirmó que se encuentra sobre el surco gingival y la bolsa periodontal, la limpieza se realiza con menor intensidad por tal motivo se consideran zonas retentivas, se encuentra asociada con el depósito de sales minerales, formación de cálculos y caries radiculares. Barrios (2004) consideró que la placa subgingival está formada por elementos como: fluido gingival, ausencia de oxígeno y presencia de leucocitos. Paciente de 16 años de edad se presenta con presencia de placa subgingival. Figura. 7 Fuente: Investigadora Andrea Gavilánez Cálculo dental Bascones (2001) ha manifestado ser una placa calcificada que inicia la enfermedad periodontal, masa adherente sobre las superficies de los dientes y obturaciones en mal estado. Barrios (2004) consideró que permite la adherencia de la placa bacteriana en zonas de difícil acceso de higiene, se clasifica en: cálculo supragingival, cuando es visible, localizado en la región coronal del margen gingival, y cálculo subgingival cuando se encuentra debajo del margen gingival. 38

38 Cálculo supragingival Bascones (2001) ha definido ser de color blanco amarillento, consistencia dura arcillosa se desprende con facilidad, se deposita en la superficie lingual de incisivos inferiores cercano al conducto de Wharton de la submaxilar y en las superficies vestibulares de molares superiores cercano al conducto de Stenon. Barrios (2004) afirmó que se encuentra depositado en la corona del diente relacionado con el margen gingival, la coloración de los dientes puede estar modificada por la ingesta de bebidas y alimentos como: café, té, vino. Paciente de 17 años de edad con presencia de cálculo supragingival. Figura. 8 Fuente: Investigadora Andrea Gavilánez Cálculo subgingival Bascones (2001) Manifestó que puede ser explorado con la sonda periodontal o con el explorador, es duro de color pardo oscuro y consistencia pétrea uniéndose de manera firme en la superficie dentaria. Barrios (2004) afirmó que son depósitos calcificados se presentan debajo del margen gingival, se extienden hasta el fondo de la bolsa periodontal, no son visibles al examen oral. Bascones (2001) ha establecido que el cálculo supra y subgingival, se presentan en todas las edades, en jóvenes existe un alto porcentaje con acumulación de placa bacteriana la cual se encuentra asociada con la gingivitis, mientras que en los adultos existe un alto porcentaje de cálculo dental asociado con la periodontitis. 39

39 Paciente de 18 años con presencia de cálculo subgingival. Figura. 9 Fuente: Investigadora Andrea Gavilánez 2.6 Indices Periodontales Bottino (2008) ha determinado que los índices periodontales son una herramienta de trabajo fundamental en epidemiología, se encargan de medir diferentes aspectos como: hemorragia gingival, manifestaciones de inflamación en margen, papila y encía adherida, destrucción de hueso, acumulación de placa bacteriana, formación de cálculos e higiene oral. Bascones (2001) ha establecido que ningún índice es definitivo debido a su gran variación, existen índices que miden la placa y el cálculo dental, otros registran alteraciones gingivales, sangrado al realizar el sondeo gingival valoran el estado gingival y periodontal. Rateitschak et al en 1985 (mencionado en Bottino 2008) explicaron que los índices periodontales son expresiones cuantitativa, debe ser simple, objetivo, rápido y práctico; que pueda utilizar el personal auxiliar asistente dental e higienista y permitir una evaluación estadística. Carranza (1996) los índices gingivales ayudan a medir el grado de inflamación gingival, los más utilizados son: Loe y Silness efectúa la severidad de la lesión se examinan los cuatro lados del diente, se suman los resultados y se calcula el promedio, consideraron al sangrado como signo de inflamación. Carranza (1996) manifestó que los índices periodontales miden la destrucción periodontal como técnica más utilizada es la Técnica de Ramfjord puede examinarse en 6 dientes o toda la boca. Carlos y Col. (mencionado en Carranza 1996) Determinaron el ESI, que miden la E extensión, S severidad de la pérdida de Inserción según la técnica de Ramfjord. Carranza (1996) Los índices que ayudan a medir la placa bacteriana de la 40

40 superficie dental son los siguientes: Greene, Vermillion, Quigley, Hein, Silness, Loe. Para medir la presencia de cálculos dentales los índices más utilizados son: Volpe y Manhold se utiliza una sonda milimetrada por los seis lados de cada pieza dental Índice periodontal de necesidades de tratamiento de la comunidad (CPITN) Ainamo et al en 1982 ( mencionado en Bottino 2008) determinaron que este índice fue aceptado por la (FDI) Federación Dental Internacional y la (OMS) Organización Mundial de la Salud con la finalidad de estudiar las necesidades de tratamiento de las poblaciones. Bascones (2001) ha determinado que este índice divide a la boca en sextantes existe dos formas de efectuarlo según la población estudiada pertenezca a países desarrollados o de bajo nivel. Carranza (1996) este índice de necesidades terapéuticas de una comunidad, se encarga de evaluar el sangrado, sondaje suave, cálculos y bolsa moderada o profunda, se utilizada una sonda especial que tiene una esfera de 5mm de diámetro en la punta se puede calcular la severidad de cada sextante y permite examinar con rapidez una población. Bascones (2001) estableció que existen alternativas I para países en desarrollo y alternativas II para países industrializados; la alternativa I se trata de poblaciones con escasos tratamientos odontológicos los dientes explorados son 10 los molares (16, 17, 26, 27, 36, 37, 46 y 47) y un incisivo superior y otro inferior; la alternativa II tienen acceso al tratamiento se examina 6 dientes (16, 11, 26, 46, 31, 36) utilizado en niños y adolescentes. Bottino (2008) afirmó que la OMS diseñó una sonda especial para realizar el examen periodontal, la sonda tiene una punta en bola de 0.5mm de diámetro con la finalidad detectar cálculos. Bascones (2001) consideró que la sonda puede ser de plástico o metálica no debe sobrepasar la presión de 20-25gr; la presión no debe ser excesiva, la sonda está graduada entre 3,5 y 5,5 mm permite conocer si se requiere cirugía, raspado y alisado radicular o simplemente higiene. 41

41 Figura. 10 Definición Clínica de los Códigos de 0 a 4 del Índice CPITN Fuente: Libro de Wolf, Herbert (2005) pag. 28 Según Bascones (2001) ha determinado las siguientes situaciones: Código 0: La sonda recorre la encía existe ausencia de hemorragia, no hay signos de inflamación. Código 1: Hemorragia irritativa tras el sondaje pero ausencia de cálculo dental. Código 2: La sonda permite percibir cálculo dental supra y subgingival, hemorragia. Código 3: Profundidad de sondaje entre 3,5mm y 5,5mm, es decir la marca negra permanece parcialmente visible. Código 4: Profundidad de sondaje de 6mm o superior; la marca negra desaparece totalmente en la bolsa existe hemorragia, placa, cálculo dental. Según Bascones (2001) consideró las necesidades de tratamiento se establecen en función de códigos: 42