Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de kearns-sayre y anemia de fanconi 1

Transcripción

1 Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de kearns-sayre y anemia de fanconi 1 FINDINGS IN MACULAR OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY AND ELECTROPHYSIOLOGY IN A PATIENT WITH KEARNS-SAYRE SYNDROME AND FANCONI ANEMIA Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez. Resumen Introducción. El síndrome de Kearns-Sayre, descrito por primera vez en 1958, es un raro trastorno del ADN mitocondrial, con incidencia desconocida y progresión lenta que afecta al sistema nervioso central, los músculos y los órganos endocrinos. Entre las características clínicas típicas se encuentran: distrofia atípica pigmentaria de la retina, oftalmoplejia externa progresiva y bloqueo cardíaco. Presentación de caso. Se presenta el caso de una paciente de 10 años de edad, atendida en nuestro Departamento de Retina, con diagnóstico de síndrome de Kearns-Sayre mediante resonancia magnética (RM). Se describen los hallazgos de la tomografía de coherencia óptica macular y de las pruebas de electrofisiología, hallazgos tomográficos no descritos anteriormente en la literatura científica. Abstract Introduction. The Kearns-Sayre syndrome, first described in 1958, is a rare disorder in the mitochondrial DNA with unknown incidence and slow progression that affects the central nervous system, muscles and endocrine organs. Typical clinical features are: atypical pigmentary dystrophy of the retina, progressive external ophthalmoplegia and heart block. Case report. We report the case of a 10 years old girl attended at our retinal department, diagnosed with Kearns-Sayre syndrome by MRI. We describe the electrophysiological test and macular optical coherence tomography findings which have not been previously described in the literature. Recibido el 15/10/2013 Aprobado el 11/11/ Reporte de caso 2. Retinólogo, Universidad del Rosario. Departamento de Retina y Vítreo, Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá, D.C., Colombia. dr_hht@ yahoo.com 3. Estudiante XII semestre de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia. brdaperi@gmail.com 4. Retinólogo. Director científico Fundación Oftalmológica Nacional y Departamento de Retina y Vítreo, Bogotá, D.C., Colombia. frodriguez@ fon.org.co

2 Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez. Conclusión. La tomografía de coherencia óptica macular reveló atenuación de la línea de hiperreflexión que corresponde a la membrana limitante externa, con pérdida de la línea de hiperreflexión que corresponde a la zona elipsoide. La tomografía de coherencia óptica macular es una herramienta útil para evaluar la extensión del daño en la retina externa, el cual fue confirmado por pruebas de electrofisiología. Palabras clave. síndrome de Kearns Sayre, tomografía de coherencia óptica, retinopatía y electrorretinograma Conclusion. The macular optical coherence tomography revealed attenuation of the hyperreflectivity line corresponding to the external limiting membrane, with loss of the hyperreflectivity line corresponding to the ellipsoid zone. The macular optical coherence tomography is a helpful tool to assess the extent of the damage to the outer retina which is confirmed by electrophysiological tests. Keywords. Kearns-Sayre syndrome, optical coherence tomography, retinopathy, electroretinogram Introducción El síndrome de Kearns-Sayre, descrito por primera vez en 1958 (1), es un trastorno esporádico del ADN mitocondrial que afecta al sistema nervioso central, los músculos y los órganos endocrinos. Las características clínicas incluyen distrofia atípica pigmentaria de la retina, oftalmoplejia externa progresiva y bloqueo cardíaco (1). Sin embargo, se pueden encontrar otras características, entre ellas: distrofia muscular generalizada, sordera, aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, enanismo, hipogonadismo, disfunción cortico-espinal y cerebeloso, disfunción endocrinológica, nefropatía y opacidad corneal (2-6). La miopatía rojo irregular y la degeneración espongiforme del sistema nervioso central son hallazgos histopatológicos característicos. En estos pacientes usualmente se encuentra excelente función visual, aunque podría haber pérdida visual en la edad adulta. Menos del 50 % de los pacientes experimentan nictalopía y la diplopia no es común. El hallazgo característico en el fondo de ojo es un moteado generalizado del epitelio pigmentario de la retina en sal y pimienta que es más llamativo en la mácula, mientras que la despigmentación del epitelio pigmentario de la retina se encuentra en el área peripapilar Caso clínico Se presenta el caso de una paciente de 10 años de edad, con baja estatura, oftalmoplejia externa, ptosis palpebral, insuficiencia auditiva neurosensorial, ataxia cerebelosa, diabetes mellitus y aplasia medular. Se le practicó resonancia magnética (RM) que reveló lesiones hiperintensas bilaterales en la sustancia blanca subcortical periférica, fibras en U, sustancia negra, globos pálidos y tronco del encéfalo. Fue evaluada por el Departamento de Endocrinología, Neurología y Hematología Pediátrica donde se llegó al diagnóstico de síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi. Fue enviada a nuestra institución por disminución de la agudeza y nictalopía. En la exploración oftalmológica se encontró la siguiente agudeza visual: en el ojo derecho (OD) de 20/150 y en el ojo izquierdo (OI) de 20/200. A los movimientos oculares presentó seria restricción a la supraducción en ambos ojos y ptosis palpebral grave con fisura palpebral de 6 mm en el OD y 4 mm en el OI. En el segmento anterior se encontró opacidad corneal bilateral y el tamaño pupilar era normal; en la exploración del fondo de ojo se encontraron cambios pigmentarios en el epitelio pigmentario de la retina con algunas zonas de hipopigmentación en la periferia media y extrema (figuras 1 y 2). Figura 1. Foto a color del fondo del ojo derecho. Se observan cambios de retinopatía pigmentaria moderada en la periferia media. 50 Revista Salud Bosque Volumen 3 Número 2 Págs

3 Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de kearns-sayre y anemia de fanconi Figura 2. Foto a color del fondo del ojo izquierdo. Se observa lesión hipopigmentada nasal inferior asociada a los cambios de retinopatía pigmentaria. En los exámenes paraclínicos se reportó: Microscopía especular: recuento endotelial bajo (OD: 863,5 y OI: 1.429,9) con hexagonalidad baja, polimegatismo y precipitados queráticos en el ojo derecho. Potenciales visuales evocados: dentro de límites normales. Electrorretinograma: no registrable para todos los estímulos. Tomografía óptica coherente: atenuación de la línea de hiperreflexión que corresponde a la membrana limitante externa, con pérdida de la línea de hiperreflexión que corresponde a la zona elipsoide (unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores) (figuras 3 y 4). Figura 4. Tomografía de coherencia óptica del ojo izquierdo: línea de hiperreflexión de membrana limitante externa atenuada y pérdida de la zona elipsoide. Discusión El síndrome de Kearns-Sayre, entidad poco común, con incidencia desconocida, progresión lenta y con presentación común antes de los 20 años (2, 6, 8, 9); pertenece al grupo de enfermedades catalogadas como encefalopatías o miopatías mitocondriales (10), en las cuales se han descrito deleciones heteroplásmicas o duplicaciones del ADN mitocondrial, conllevando disfunción de la citocromo C oxidasa y, por lo tanto, alteraciones en el proceso de fosforilación oxidativa (11, 12). Aunque la presentación clínica consiste en la tríada clásica de: oftalmoplejia externa progresiva, degeneración pigmentaria de la retina y bloqueo cardiaco o presentación antes de los 20 años, la ptosis bilateral, la opacidad corneal y la neuritis óptica también han sido descritas(6, 9, 11, 13). De igual manera, se han reportado pacientes con comienzo de sintomatología del síndrome de Kearns-Sayre a los 44 y 50 años, así como la ausencia de compromiso pigmentario de la retina y de oftalmoplejia (13-15). El compromiso de los músculos extraoculares, del endotelio corneal y de la retina, están explicados por la gran actividad metabólica que ejercen las células de estas estructuras (16, 17). Aunque la mayoría de los casos descritos han sido esporádicos, el papel genético puede ser factor importante para su desencadenamiento. Sin embargo, los trastornos autoinmunitarios y las infecciones virales se han propuesto como factores etiológicos (18, 19). Figura 3. Tomografía de coherencia óptica del ojo derecho: pérdida de las líneas de hiperreflexión correspondientes a la membrana limitante externa y a la zona elipsoide. Se han descrito post mórtem cambios pigmentarios en la retina, retinitis pigmentaria atípica, esclerosis coroidea y aglutinación de pigmento con síndrome de Kearns-Sayre, hallándose en ellos el patrón característico de retinopatía en sal y pimienta. La atrofia de la retina externa y la degeneración de los fotorreceptores sugieren que el daño primario sea en el epitelio Revista Salud Bosque Volumen 3 Número 2 Págs

4 Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez. pigmentario de la retina (20). Sin embargo, se han registrado lesiones maculares similares a las encontradas en la distrofia macular viteliforme en los pacientes con este síndrome (21). Se han descrito cinco estadios de la retinopatía encontrada en el síndrome de Kearns-Sayre propuesta por Ota, et al., los cuales se describen a continuación: Estadio 0: el fondo y la función visual son normales. Estadio 1: el patrón de retinopatía en sal y pimienta se encuentra en toda la retina pero la función visual y el electrorretinograma es normal. Estadio 2: la alteración de la función visual y del electrorretinograma ocurre con la retinopatía. Estadio 3: la atrofia coreo-retiniana progresa alrededor del disco y la retina nasal, y Estadio 4: la retinopatía adquiere la apariencia de esclerosis coroidea (22). La tomografía de coherencia óptica se usa para medir el grosor retiniano, así como las diferentes estructuras de la retina, con una alta resolución y contraste. La tomografía de coherencia óptica permite evaluar las diferentes líneas de hiperreflexión en la retina externa, las cuales han sido reportadas como secundarias a la reflexión de la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores (zona elipsoide), membrana limitante externa y epitelio pigmentario de la retina. En varios estudios se ha reportado que el estatus de estas bandas en la fóvea está relacionado con la agudeza visual en pacientes con diferentes alteraciones retinianas, como retinitis pigmentosa, coriorretinopatía serosa central, degeneración macular relacionada con la edad y agujero macular diabético. En la tomografía de nuestra paciente se observó atenuación de la línea de hiperreflexión que corresponde a la membrana limitante externa, con pérdida de la línea de hiperreflexión que corresponde a la zona elipsoide que se correlaciona con los hallazgos descritos en el electrorretinograma (23-27). Los estudios ultraestructurales demuestran alargamiento mitocondrial en la parte basal del epitelio pigmentario de la retina y, de igual forma, en la zona elipsoide, en la membrana plexiforme externa y en el epitelio ciliar no pigmentario (20). El manejo de estos pacientes radica en un tratamiento sintomático y de soporte en el que se debe instaurar el manejo multidisciplinario. Se cree que la administración de coenzima Q10 actúa en el curso de la enfermedad produciendo una disminución en la progresión de la enfermedad o, en algunos casos, en la falta de progresión de la misma (2). De igual manera, en estos pacientes se sugiere evitar el uso de fármacos con interacción a nivel mitocondrial, asimismo, debe evitarse el consumo de alcohol y el cigarrillo en la mayor medida (28). Conclusión Las características fenotípicas de nuestra paciente cumplen con las características de pacientes reportados por la literatura con el síndrome de Kearns-Sayre, diagnosticados mediante hallazgos clínicos, histopatológicos y estudios genéticos. En nuestro caso, el diagnóstico se hizo mediante resonancia magnética. Estudios complementarios, como la tomografía de coherencia óptica macular, ayudan a evaluar la extensión de los daños estructurales en la retina externa, datos confirmados por pruebas de electrofisiología, los cuales no habían sido descritos previamente en la literatura científica en pacientes con este síndrome. CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no registran conflictos de interés en este artículo. Referencias 1. Kearns TP, Sayre GP. Retinitis pigmentosa, external ophthalmophegia, and complete heart block: unusual syndrome with histologic study in one of two cases. AMA archives of ophthalmology. 1958;60(2): Papageorgiou G, Vlachos S, Tentis D. Blepharoptosis due to Kearns-Sayre syndrome. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS. 2008;61(5): Park SB, Ma KT, Kook KH, Lee SY. Kearns-Sayre syndrome -3 case reports and review of clinical feature. Yonsei medical journal. 2004;45(4): Bachynski BN, Flynn JT, Rodrigues MM, Rosenthal S, Cullen R, Curless RG. Hyperglycemic acidotic coma and death in Kearns-Sayre syndrome. Ophthalmology. 1986;93(3): Bosche J, Hammerstein W, Neuen-Jacob E, Schober R. Variation in retinal changes and muscle pathology in mitochondriopathies. Graefe s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv 52 Revista Salud Bosque Volumen 3 Número 2 Págs

5 Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de kearns-sayre y anemia de fanconi fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 1989;227(6): Gross-Jendroska M, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Kearns-Sayre syndrome: a case report and review. European journal of ophthalmology. 1992;2(1): Herzberg NH, van Schooneveld MJ, Bleeker- Wagemakers EM, Zwart R, Cremers FP, van der Knaap MS, et al. Kearns-Sayre syndrome with a phenocopy of choroideremia instead of pigmentary retinopathy. Neurology. 1993;43(1): Ramirez-Miranda A, Navas-Perez A, Gurria- Quintana L, Vargas-Ortega J, Murillo-Correa C, Zenteno JC. [PCR-based detection of heteroplasmic deleted mitochondrial DNA in Kearns-Sayre syndrome]. Archivos de la Sociedad Espanola de Oftalmologia. 2008;83(3): Mihai CM, Catrinoiu D, Toringhibel M, Stoicescu RM, Hancu A. De Toni-Debre-Fanconi syndrome in a patient with Kearns-Sayre syndrome: a case report. Journal of medical case reports. 2009;3: Ota Y, Miyake Y, Awaya S, Kumagai T, Tanaka M, Ozawa T. Early retinal involvement in mitochondrial myopathy with mitochondrial DNA deletion. Retina. 1994;14(3): Ohkoshi K, Ishida N, Yamaguchi T, Kanki K. Corneal endothelium in a case of mitochondrial encephalomyopathy (Kearns-Sayre syndrome). Cornea. 1989;8(3): Tanji K, Schon EA, DiMauro S, Bonilla E. Kearnssayre syndrome: oncocytic transformation of choroid plexus epithelium. Journal of the neurological sciences. 2000;178(1): Ahmad SS, Ghani SA. Kearns-Sayre syndrome: An unusual ophthalmic presentation. Oman journal of ophthalmology. 2012;5(2): Tsuyama Y, Adachi-Usami E, Takeda N. A case of Kearns-Shy syndrome with later onset. Ophthalmologica Journal international d ophtalmologie International journal of ophthalmology Zeitschrift fur Augenheilkunde. 1993;206(3): Staudt S, Joussen AM, Rating D, Wilichowski E, Kolling G, Holz FG. [Pigmented retinopathy as a presenting sign of mitochondrial encephalomyopathy without external ophthalmoplegia]. Der Ophthalmologe : Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. 2003;100(3): Chang TS, Johns DR, Walker D, de la Cruz Z, Maumence IH, Green WR. Ocular clinicopathologic study of the mitochondrial encephalomyopathy overlap syndromes. Archives of ophthalmology. 1993;111(9): Phillips MJ, Webb-Wood S, Faulkner AE, Jabbar SB, Biousse V, Newman NJ, et al. Retinal function and structure in Ant1-deficient mice. Investigative ophthalmology & visual science. 2010;51(12): Schnitzler ER, Robertson WC, Jr. Familial Kearns- Sayre syndrome. Neurology. 1979;29(8): Leveille AS, Newell FW. Autosomal dominant Kearns-Sayre syndrome. Ophthalmology. 1980;87(2): Eagle RC, Jr., Hedges TR, Yanoff M. The atypical pigmentary retinopathy of Kearns-Sayre syndrome. A light and electron microscopic study. Ophthalmology. 1982;89(12): Ascaso FJ, Lopez-Gallardo E, Del Prado E, Ruiz- Pesini E, Montoya J. Macular lesion resembling adult-onset vitelliform macular dystrophy in Kearns-Sayre syndrome with multiple mtdna deletions. Clinical & experimental ophthalmology. 2010;38(8): Ota I, Miyake Y, Awaya S. [Studies of ocular fundus and visual functions in Kearns-Sayre syndrome--with special reference to the new stage classification]. Nippon Ganka Gakkai zasshi. 1989;93(3): Sandberg MA, Brockhurst RJ, Gaudio AR, Berson EL. The association between visual acuity and central retinal thickness in retinitis pigmentosa. Investigative ophthalmology & visual science. 2005;46(9): Eandi CM, Chung JE, Cardillo-Piccolino F, Spaide RF. Optical coherence tomography in unilateral resolved central serous chorioretinopathy. Retina. 2005;25(4): Piccolino FC, de la Longrais RR, Ravera G, Eandi CM, Ventre L, Abdollahi A, et al. The foveal photoreceptor layer and visual acuity loss in central serous chorioretinopathy. American journal of ophthalmology. 2005;139(1): Hayashi H, Yamashiro K, Tsujikawa A, Ota M, Otani A, Yoshimura N. Association between Revista Salud Bosque Volumen 3 Número 2 Págs

6 Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez. foveal photoreceptor integrity and visual outcome in neovascular age-related macular degeneration. American journal of ophthalmology. 2009;148(1):83-90 e Sakamoto A, Nishijima K, Kita M, Oh H, Tsujikawa A, Yoshimura N. Association between foveal photoreceptor status and visual acuity after resolution of diabetic macular edema by pars plana vitrectomy. Graefe s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2009;247(10): Mojon D. [Eye diseases in mitochondrial encephalomyopathies]. Therapeutische Umschau Revue therapeutique. 2001;58(1): Laloi-Michelin M, Virally M, Jardel C, Meas T, Ingster-Moati I, Lombes A, et al. Kearns Sayre syndrome: an unusual form of mitochondrial diabetes. Diabetes & metabolism. 2006;32(2): Revista Salud Bosque Volumen 3 Número 2 Págs