NUEVAS FRONTERAS EN CIRUGÍA TORÁCICA PARA EL SIGLO XXI

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1 NUEVAS FRONTERAS EN CIRUGÍA TORÁCICA PARA EL SIGLO XXI Dra. María E. Solovera R. (1) Al analizar cuáles son los desafíos para nuestra especialidad en el siglo XXI podemos organizarlos en campos o ámbitos, cada uno con preguntas relevantes. CÁNCER PULMONAR El cáncer de pulmón es aún altamente prevalente y letal. Se estima que en los EEUU en 2006 se diagnosticarán casos y personas morirán a causa de éste en el mismo periodo (1). Es así la primera causa de muerte por cáncer en ambos sexos (Fig.1). En nuestro país, las cifras del MINSAL establecieron alrededor de 2000 muertes atribuíbles a cáncer pulmonar en (2) Otro factor que influye en estas cifras es el diagnóstico tardío. En general, es asintomático por un largo período, por lo cuál, alrededor de un 70% de los casos se diagnostica en etapas avanzadas, cuando el pronóstico es sombrío. (Fig.2 y 3) La figura 3 ilustra algunos ejemplos. Más aún, estas cifras no han cambiado significativamente en los últimos años, a pesar de los grandes avances en el campo de la oncología médica y radioterapia. Por lo tanto, debemos buscar estrategias nuevas para cambiar los resultados. Por un lado está la prevención primaria, en que se ha hecho grandes avances con las campañas anti-tabaco y los cambios en la legislación que las apoyan. Sin duda Figura 1. Tasas de mortalidad por cáncer en EEUU, ajustada por edad en mujeres (A) y hombres (B). Fuente: Vital Statistics of the United States 1988 www. cancer.org/statistics 28 (1) Instructora Asociada. Sección Cirugía de Tórax. División de Cirugía. Correspondencia:

2 de aconsejar y dar tratamiento para dejar de fumar. En los dos primeros años se evaluaron 108 pacientes. Un 75% de ellos tuvo algún hallazgo en el TAC. A tres pacientes (2.7%) se les indicó una biopsia: 1 correspondió a un cáncer de pulmón Etapa I, 1 resultó ser un nódulo benigno y el tercer paciente, pese a ser altamente sospecho, fue considerado médicamente inoperable. (9) Mas allá de cualquier dato, es lógico pensar que será mejor diagnosticar un cáncer de menos de 1 cm a esperar que de síntomas por la extensión del compromiso. Figura 2. Resultados sobrevida en cáncer pulmonar: Experiencia Hospital Clínico UC esto traerá un efecto a largo plazo. A más corto plazo debemos focalizarnos en el diagnóstico precoz. De ahí ha surgido en los últimos años el concepto de: SCREENING CON TAC DE TÓRAX DE BAJA DOSIS Un TAC de Tórax con una dosis de radiación menor a la habitual, sin uso de medio de contraste, con la tecnología actual permite detectar nódulos de 2-3mm. (Fig. 4) A diferencia de otros programas (ej. próstata, mama, cervicouterino), en este caso se aplica a una población más seleccionada: pacientes mayores de 50 años, fumadores activos de al menos 20 pq/año (grupo de mayor riesgo). Se han establecido características sugerentes de benignidad o malignidad (3): - tamaño - presencia y tipo de calcificaciones - características de los bordes - áreas de vidrio esmerilado en relación al nódulo Basado en esto se han establecido algoritmos de trabajo para determinar intervalos de seguimiento o necesidad de estudio, incluyendo biopsia. Existen ya una serie de trabajos, tanto de centros individuales como cooperativos (4, 5,6). En general, todos muestran una incidencia relativamente alta de hallazgos positivos al TAC (23-70%). La incidencia de cáncer está entre el 0.9-2%. La proporción de procedimientos realizados, que dieron como resultado un nódulo benigno varía entre 4-26% en las distintas series. En la actualidad esta en marcha un estudio multicéntrico del National Cancer Institute (USA): el protocolo National Lung Screening Trial, que es el primero randomizado, controlado, comparando beneficios de TAC v/s Radiografía de Tórax. Los resultados estarán el Lo más importante es que todos los estudios muestran un aumento significativo en la proporción de pacientes diagnosticados en estadío I (4, 5, 6,7) (Tabla 1) La repercusión de esto debe ser vista a la luz de los resultados de sobrevida de las distintas etapas (8) (Fig. 5) Siguiendo esta línea, desde 2004 nuestra Sección está realizando anualmente la Campaña de detección precoz de Cáncer Pulmonar. En ella se realiza un TAC de las características descritas y los pacientes son evaluados luego por un especialista Broncopulmonar y/o un Cirujano de Tórax. Además se aprovecha La experiencia con screening y, en general, la mayor disponibilidad de TAC ha hecho que aparezca un grupo, cada vez mayor, de pacientes con tumores de 1 cm o menos. Uno de los desafíos para los próximos años será determinar si se sigue justificando en estos casos realizar una lobectomía ( gold standard de la cirugía oncológica pulmonar) o se les puede ofrecer resecciones más limitadas sin comprometer el pronóstico. TRASPLANTE PULMONAR Con más de casos realizados en el mundo, el trasplante pulmonar es hoy día el tratamiento aceptado para la insuficiencia respiratoria terminal. Uno de los grandes avances de los últimos años ha sido lograr reducir la mortalidad operatoria a menos del 10%. Esto gracias a mejor técnica quirúrgica, avances en el manejo de la inmunosupresión y el gran desarrollo de técnicas de soporte (manejo de UCI, ventilación mecánica, ECMO etc.). Otro logro importante ha sido el mejor control de infecciones, producto de esquemas más efectivos de profilaxis de infecciones oportunistas y una amplia gama de herramientas terapéuticas. 29

3 BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº METÁSTASIS demostrar una disminución significativa en la incidencia de SBO. De todas maneras se siguen probando nuevas drogas, por lo que todavía podría conseguirse algún resultado. Finalmente, han aparecido nuevas drogas inmunosupresoras, específicamente Rapamicina, que han demostrado capacidad de retardar la progresión. A TUMOR Figura 3.: A. Cáncer pulmonar Etapa III, localmente avanzado, con adenopatías mediastínicas B. Cáncer pulmonar Etapa IV, con metástasis hepáticas Pero, a pesar de todo esto, los resultados a largo plazo siguen estando por debajo de los del trasplante de otros órganos sólidos: 50% de sobrevida a 5 años. (Fig. 6) La principal razón es que a los 5 años posttrasplante, cerca del 50% de los pacientes ya presenta evidencias del SINDROME DE BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (SBO) Este representa la manifestación del rechazo crónico en el injerto pulmonar. Se presenta clínicamente como obstrucción crónica, progresiva e irreversible. Del punto de vista histológico, hay proliferación fibrosa con obliteración de los lúmenes de vasos y vía aérea distal. (Fig. 7) Dado las implicancias pronósticas, siempre debe descartarse primero alguna causa reversible (problemas de la anastomosis bronquial, rechazo agudo etc.) En la actualidad todavía existen muchas interrogantes respecto a su fisiopatología. (10,11) Se han involucrado varios posibles factores: B -inmunológicos: el primero y más estudiado. Hay evidencia de que estaría relacionado a la compatibilidad del HLA, a través de un mayor riesgo de episodios de rechazo agudo. Para esto se desarrollan esquemas de vigilancia con biopsia transbronquial, que permitan el diagnóstico precoz (antes de que sea sintomático). Por otra parte, el uso de terapia de inducción (inmunosupresión muy profunda en el periodo peri-trasplante), que se vio como promisorio, no ha logrado -infecciosos: desde hace algún tiempo se conoce la relación entre episodios de neumonitis por Citomegalovirus (CMV) y la aparición más precoz o la aceleración de la progresión del SBO. Pero hoy se sabe que este curso puede producirse luego de otras neumonías por virus adquiridos en la comunidad (Adenovirus, VRS, Influenza, Parainfluenza). Para esto se cuenta con mejores esquemas de profilaxis para CMV (drogas orales). Pero también se debe promover la búsqueda activa de agentes etiológicos, frente a las infecciones respiratorias y uso de terapia antiviral disponible. (12) -químicos: en los últimos años se ha acumulado evidencia del rol del Reflujo Gastroesofágico, incluso asintomático, en la aparición más precoz y agresiva del SBO. Es así como la mayoría de los centros realizan estudio de rutina y promueven el tratamiento agresivo, incluso la cirugía precozmente post-trasplante. Con esto se ha logrado en algunos casos detener la progresión del deterioro. (11) Es difícil poder establecer tratamientos Estadío Pobl. Gral (%) # Screening* (%) I II 6 4 IIIA 16 7 IIIB 17 4 IV *ELCAP #SEER-NIH Tabla 1.: Distribución por estadío al diagnóstico. (7) 30

4 TUMOR Figura 4.: Cáncer pulmonar Etapa I, < 1cm más específicos cuando hay todavía tantas incógnitas, pero dentro de las nuevas líneas de estudio esta el uso de Azitromicina. Hay evidencia en la literatura, de que su uso crónico disminuye la velocidad de progresión del deterioro funcional, incluso logrando mejoría espirométrica en algunos casos. Se han planteado diversas hipótesis del mecanismo de acción como, inhibidor de la trascripción de algunos genes, inhibidor de la activación de neutrófilos y el efecto conocido de los macrólidos sobre la motilidad gástrica. (10, 11, 13) para los pacientes en etapas avanzadas es el re-trasplante con la alta morbi-mortalidad que acarrea. NUEVAS TECNOLOGÍAS Si bien siempre se menciona la cirugía mínimamente invasiva. No parece adecuado incluirla aquí, porque más que una frontera es hoy una realidad. Ya tiene un rol claro en algunas patologías como neumotórax, derrame pleural o procedimientos diagnósticos. Por otro lado, no ha logrado demostrar ventajas categóricas en el campo de la cirugía oncológica torácica. hrs.). Sin duda esto debiera mejorar en la medida que bajen los costos de los equipos y se logre la curva de aprendizaje. Además, todos los cirujanos que han tenido experiencia con esta técnica destacan el problema de la falta del feedback del tacto sobre las características de los tejidos. Así, hoy se considera que es una técnica útil en algunos procedimientos en el mediastino y esófago, pero no ha demostrado ventajas en la cirugía pulmonar. Pienso, que la mayor ventaja de esta técnica debiera estar en el ámbito de Sin duda hay mucho que hacer en esta área, donde hoy día la única alternativa Figura 6.: Sobrevida post-trasplante pulmonar Enero 1994-Junio 2003 Fuente: ISHLT (www.ishlt.org) Figura 5.: Sobrevida según etapas. Fuente: Mountain CF: Lung Cancer Handbook El siguiente paso debe ser hacia lo que podríamos llamar CIRUGÍA COMPUTADOR-ASISTIDA o simplemente CIRUGÍA ROBÓTICA. Existen pequeñas series que han buscado más que nada, establecer la seguridad de los procedimientos. (14,15). En general coinciden en las ventajas de mayor rango de movilidad respecto a la cirugía toracoscópica tradicional, uso de imágenes 3-D y la incorporación de imágenes directamente de TAC o PET, muy útil en la ubicación de lesiones pequeñas. Entre las desventajas está su alto costo y lo lento y engorroso del procedimiento (la preparación y calibración puede durar 2-3 la TELEMEDICINA. La existencia de equipos en lugares estratégicos del país podría brindar grandes beneficios en cuanto a oportunidad y costo de derivación de pacientes con patologías complejas, para ser resueltos por especialistas de centros de referencia. Finalmente, no puede olvidarse que todo avance, en esta especialidad así como en todas, requiere la constante evaluación crítica de nuestra actividad clínica: cuáles son los problemas de nuestros pacientes, qué resultados están teniendo nuestras intervenciones, cuánto sabemos de la fisiopatología para diseñar estrategias terapéuticas etc. Los nuevos aportes deben buscar responder a estas inquietudes. 31

5 BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº Figura 7. Corte histológico de caso de SBO. Destaca la gran proliferación fibroblástica que oblitera los lúmenes de vasos y bronquiolos REFERENCIAS 1. National Cancer Institute website: www. cancer.gov 2. Ministerio de Salud de Chile, Estadísticas Vitales: 3. Winer-Muram HT. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiology 2006; 239: Henschke CI et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. The Lancet 1999; 354: Diedrich S et al. Screening for early lung cancer with low-dose spiral CT: results of annual follow-up examinations in asymptomatic smokers. Eur Radiol 2004; 14: Swensen SJ et all. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic Experience. Radiology 2003; 226: Wisnivesky JP et all. The cost-effectiveness of low-dose CT screening for lung cancer. Chest 2003; 124: Mountain CF. Lung cancer-a Handbook for staging, imaging and lymph node classification. U. of Texas Press, Austin Clavero JM et all. Detección precoz de cáncer pulmonar en población de alto riesgo. Congreso Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Corris PA. Bronchiolitis obliterans syndrome. Chest Surg Clin N Am 2003; 13: Hachem RR et all. Bronchilolitis obliternas syndrome: pathogenesis and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004; 16: Chakinala MM et all. Community Acquired respiratory viral infections after lung transplantation: clinical features and long-term consequences. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004; 16: Verleden GM et all. Is it bronchiolitis obliterans syndrome or is it chronic rejection: a reappraisal? Eur Resp J 2005; 25: Park BJ et all. Robotic assistance for video-assisted thoracic surgical lobectomy: technique and initial results. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: Bodner J et all. First experiences with the da Vinci operating robot in thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:

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