PROTOCOLO DE AGITACION PSICOMOTRIZ CODIGO OPMASCP004-1

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1 TABLA DE CONTENIDO 1 JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVO ESPECÍFICO ASPECTOS CONCEPTUALES ETIOLOGÍA DIAGNOSTICO EVALUACIÓN DEL PACIENTE CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ SEVERAS CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ MODERADAS CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ LEVE TIPOS DE CONTENCION CONTENCIÓN VERBAL MEDIDAS AMBIENTALES Y/O CONDUCTUALES CONTENCIÓN MECANICA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES: MATERIALES REQUERIDOS PROCEDIMIENTO COMPETENCIAS PROFESIONALES CUIDADOS DURANTE LA CONTENCIÓN MECÁNICA CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN: DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN: PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES FÍSICAS: CONTENCIÓN QUÍMICA MEDICACIÓN Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 1 de 16

2 1 JUSTIFICACIÓN La agitación psicomotriz es una de las situaciones que se pueden llegar a presentar con mayor frecuencia en el marco de crisis psicóticas o como una forma de reacción emocional propia de pacientes con compromiso cognitivo secundario a trastorno mental. El adecuado manejo de los episodios de agitación psicomotriz es clave para evitar las complicaciones que a nivel físico y emocional se pueden producir tanto en las personas que los padecen como en sus familias y la comunidad que los contiene. El programa de Ecoterapia del Hospital Nazareth dirige sus servicios a personas con trastornos mentales severos, con un importante nivel de discapacidad; contar con un protocolo para el manejo de la agitación psicomotriz, al igual que contar con un grupo adecuadamente capacitado para su manejo técnico constituye una necesidad frente al alto riesgo de enfrentar una crisis de agitación psicomotriz entre los usuarios de los servicios del programa. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 2 de 16

3 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Controlar episodios de violencia inmanejable junto con la pérdida del juicio y el sentido de la realidad. 2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO Identificar signos y síntomas en el usuario que permitan determinar las acciones de abordaje terapéutico al equipo integral de salud para el cuidado y seguridad del usuario. Promover la estabilidad emocional y comportamental del usuario evitando la auto y heteroagresión y lesiones durante su fase de agitación psicomotora. Conocer a nivel teórico y práctico los cuidados que implica las diferentes intervenciones en el paciente con agitación psicomotriz. 3 ASPECTOS CONCEPTUALES La agitación psicomotriz es una urgencia médica y/o psiquiátrica, y como tal, requiere de una intervención terapéutica inmediata y coordinada, siendo el objetivo primordial su control. Se define como un estado de hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos automáticos o intencionados que, en muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o agresiva. Se acompaña de una alteración del estado afectivo con: ansiedad, cólera, pánico, euforia o furor, con desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. Las crisis de agitación psicomotriz son un síndrome, cuya etiología puede ser de origen múltiple, razón por la cual establecer a la mayor prontitud posible su causa real, determina el manejo a ser instaurado. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 3 de 16

4 4 ETIOLOGÍA Las crisis de agitación psicomotriz son síndromes secundario a múltiples factores etiológicos, dentro de las cuales vale la pena tener en cuenta: Situaciones Orgánicas : o Neurológicas: accidentes cerebrovasculares (ACV), epilepsias, infecciones o tumores del sistema nervioso central, etc. o Tóxicas: Consumo de drogas ilícitas, fármacos y alcohol. o Metabólicas: Fiebre elevada, hipoglucemia, hipoxias, etc. Psiquiátricas : o Psicosis: Esquizofrenia y trastorno delirante. o Trastornos afectivos: trastorno afectivo bipolar (TAB), depresión agitada. o Trastornos de Ansiedad: Crisis de pánico, Estrés postrauma. o Trastornos de personalidad. o Trastornos por consumo de sustancias. Respuesta a abstinencia. Situacionales : o Reacción a grandes estresores como cambios medioambientales significativos, especialmente para personas con trastornos del desarrollo (Retardo Mental). 5 DIAGNOSTICO El diagnóstico de las crisis de agitación psicomotriz es eminentemente clínico observacional y su severidad puede ser leve, moderado o severa, acorde con la evaluación de cuatro campos comportamentales: Agresión verbal, agresión física contra sí mismo, agresión física dirigida contra objetos y agresión física dirigida contra otras personas. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 4 de 16

5 6 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Con ella se pretende por un lado determinar la severidad de la crisis de agitación psicomotriz y por otro la posible etiología de la misma. La aplicación de escalas como la de Agresividad Manifiesta permite hacer una aproximación a la severidad de la crisis de agitación psicomotriz, permitiendo la definición de tres rutas de tratamiento, una para crisis leves, otra para crisis moderadas y otra para las severas. 6.1 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ SEVERAS Se caracteriza por la inminencia de conductas violentas. El objetivo terapéutico fundamental es la contención física y química del paciente para evitar lesiones auto y/o heterodirigidas. La definición de la etiología debe ser postergada para cuando se haya controlado la situación y el paciente se pueda evaluar en un contexto médico. 6.2 CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ MODERADAS Se caracteriza por un estado en el cual la persona es capaz conservar la capacidad de contener su exaltación; no obstante puede pasar con gran facilidad a la agresividad. El objetivo terapéutica fundamental es la contención acorde con la capacidad de autocontención presente en el / la paciente. La definición de la etiología puede ser postergada para cuando haya habido control de la situación o puede iniciarse el proceso de establecimiento de la misma gracias a las condiciones de contención del paciente CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ LEVE Se caracteriza por un estado en el cual la posibilidad de agresividad es baja y la contención puede producirse incluso sin el uso de medicación. La determinación de la etiología puede abordarse desde el momento de la contención verbal, siendo la identificación de la causa de la CAPM parte de la contención misma. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 5 de 16

6 ALGORITMO DIAGNÓSTICO Paciente en crisis de agitación psicomotriz Si hay autoagresión y/o violencia hacia otros CRISIS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ SEVERA Contensión física y/o química inmediata.* Déficit cognitivo o demencia o trastorno de desarrollo previo? No Historia psiquiátrica previa? Si Si Analgesia empírica y BDZ Indagar consumo de tóxicos y/o abstinencia No Si Esquizofrenia Trastorno afectivo Bipolar Abandono del tratamiento? Investigar posible alteración de la homeostasis Muestra orina y/o sangre para tóxicos Tratar sed, dolor, infección, etc No mejoría BDZ Descartar: Hipoglicemia Maltrato / abuso sexual Trauma craneo encefálico Pérdida afectiva Tumor intracraneal Epilepsia Temporal Endocrinopatía Alteraciones electrolíticas BDZ BDZ o BDZ + Haloperidol BDZ Tratar la causa Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 6 de 16

7 ALGORITMO TERAPEUTICO 1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CAPM SEVERA CAPM MODERADA CAPM LEVE 2. Contención Verbal 2. Contención Verbal Si Mejora No Mejora No Mejora Si Mejora 3. Contención Física 3. Contención Física 4. Contención Química Intramuscular 4. Contención Química Vía oral No Mejora Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 7 de 16

8 7 TIPOS DE CONTENCION 7.1 CONTENCIÓN VERBAL Aplicable a las crisis de agitación psicomotriz moderada y leve. Su objetivo fundamental es propiciar un espacio de escucha a la persona, lo cual permite la catarsis como mecanismo de contención por sí misma. Para ello es importante que el abordaje se haga de una manera serena, tranquilizadora y comprensiva. Se invita al paciente a un espacio que proporcione privacidad, pero que por su acceso y disposición ofrezca un mínimo de seguridad para quien adelante dicho proceso. En la medida de las posibilidades este procedimiento se debe llevar a cabo por personal entrenado en técnicas psicoterapéuticas de intervención en crisis. De no contar con este tipo de personal, quien haga la entrevista debe ser alguien con quien la persona se sienta seguro, tranquilo y la inspire confianza. Debe disponerse de tiempo suficiente para una escucha atenta (aproximadamente 40 minutos). Debe evitarse hacer comentarios que puedan ser interpretados como enjuiciamientos o críticas o comentarios que descalifiquen y desvirtúen los hechos desencadenantes de la agitación. 7.2 MEDIDAS AMBIENTALES Y/O CONDUCTUALES Se busca favorecer un ambiente y entorno adecuados. Para ello se debe tener en cuenta: Reducir o limitar aquellos estímulos que puedan ser provocadores de conductas agresivas o violentas. Introducir una figura que represente autoridad o que le de confianza. Alejar aquellas personas que puedan producir respuestas negativas. Posibilitar en la medida de lo posible actividades que puedan hacer que disminuya la respuesta agresiva (pasear, una llamada telefónica, etc.) Promover la realización de respuestas desactivadoras como son técnicas de relajación, muscular, respiratorias, etc... Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 8 de 16

9 7.3 CONTENCIÓN MECANICA La contención Mecánica es el uso de maniobras físicas o mecánicas dirigidas a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente en estado de agitación psicomotriz, con el fin de protegerlo de las lesiones que pudiera ocasionarse a si mismo o a otros. Debe realizarse por un equipo entrenado en la ejecución coordinada de la maniobra y contar con los elementos requeridos para su ejecución INDICACIONES Prevenir conductas que puedan significar algún daño para el propio paciente, terceras personas o elementos del entorno. Riesgos de autolesiones y suicidio. Riesgos de caídas. Instauración, mantenimiento, administración, de medidas terapéuticas necesarias que estén interferidas por el estado mental del paciente (mantenimiento de catéteres, vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.) Situaciones que representan una amenaza para su integridad física debido a la negación del paciente a beber, comer, dormir CONTRAINDICACIONES: Si existe la posibilidad de aplicar otros abordajes MATERIALES REQUERIDOS Inmovilizadores acolchados en número de 4 (Muñecas y tobillos) Inmovilizador acolchado de torax (opcional). Equipo de inmovilización (5 personas) PROCEDIMIENTO Retirar del lugar objetos que puedan ser lanzados o utilizados como armas por parte del paciente (cuchillos, floreros, objetos móviles). Propiciar una ubicación estratégica del equipo la cual garantice ubicar al paciente contra una pared, mientras que los cinco miembros del equipo se ubican en medialuna con relación a la posición del paciente, tal como se muestra en la ilustración 1. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 9 de 16

10 Ilustración 1 Distribución ideal para la inmovilización física de pacientes en crisis de agitación Psicomotríz P El líder del equipo que va a adelantar la maniobra de inmovilización, debe identificarse frente al paciente, e idealmente debe ocupar la posición identificada con el número 3 en la ilustración 1. Una vez identificado, el líder debe explicar al paciente de manera tranquila pero resuelta, que dada la condición de agitación, que representa riesgo para el paciente y para las demás personas, deben proceder a inmovilizarlo, que en la medida en la que él o ella colabore con el procedimiento las cosas serán mucho más sencillas y menos dolorosas para todos y que esto será una medida transitoria en la medida en la que él o ella pueden volver a recuperar el control de sí y de sus actos. Bajo ningún motivo se deben usar expresiones que puedan ser interpretadas como desafiantes o agresivas fíjese que somos más y con usted podemos, usted no nos queda grande. En igual sentido, todo el tiempo la actitud debe ser resuelta pero respetuosa y nunca agresiva. Una vez se haya comunicado al paciente la decisión de inmovilizar se procede de manera conjunta y coordinada, los miembros del equipo correspondientes a los números 1 y 5 inmovilizan miembros superiores, mientras que el 2 y el 4 los miembros inferiores y el número 3 debe proteger la cabeza para evitar lesiones del paciente o a las personas del equipo. La inmovilización inicial debe buscar bloquear los puntos articulares de cada uno de los miembros. No se deben aplicar llaves u otro tipo de maniobras agresivas. Una vez contenido el paciente se traslada a una cama, a la cual se hará la sujeción utilizando los inmovilizadores. Se recomienda que la sujeción se haga en forma cruzada (Brazo derecho-pierna izquierda y brazo izquierdo-pierna derecha). Al ajustar los inmovilizadores se debe verificar que se mantenga la perfusión (llegada de sangre) a la mano y al pie. En igual sentido que no se generen abrasiones en el sitio de sujeción. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 10 de 16

11 Una vez se logre la contención física se debe, en la medida de las posibilidades garantizar sedación del paciente y así evitar la ansiedad propia de la inmovilización. Para tales fines se recomienda revisar el apartado de medicación (contención química) COMPETENCIAS PROFESIONALES La reducción de un paciente y su inmediata contención mecánica implica a todo el personal presente y al que pueda ser requerido de modo inmediato, al margen del grupo profesional de pertenencia. Medico: Es el máximo responsable de la Contención Mecánica. Indica la medida, o la autoriza (o no) si ha sido instaurada por personal de enfermería, en caso de urgencia y en su ausencia. Informa al paciente y allegados de los motivos y objetivos de la medida. Decide su finalización tras la valoración conjunta con el resto del equipo. Enfermera/o: Dirige la contención y coordina su ejecución. La indica en caso de ausencia del medico. Es responsable del instrumental de la contención mecánica. Es responsable de los cuidados y controles posteriores. Auxiliar de enfermería: Coopera en la ejecución y supresión de la contención mecánica. Participa en los cuidados, el control y observación de los pacientes, bajo el principio de acompañamiento permanente. Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los instrumentos de la contención. Equipo Terapéutico Colabora en la instauración de la contención y eventual transporte del paciente e instrumental. Personal de Seguridad: Pueden ser requeridos para colaborar en el procedimiento, con su presencia y/o intervención manual en la reducción del paciente. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 11 de 16

12 Imagen 1. Contención Mecánica CUIDADOS DURANTE LA CONTENCIÓN MECÁNICA Se procurará crear un ambiente confortable en la habitación. La Enfermera explicará al usuario los cuidados que se manejaran. El aislamiento y/o contención del paciente no es una razón para el abandono, sino que más bien debe incrementarse la atención por parte del personal. Se le proporcionarán las comidas necesarias como a cualquier otro paciente, dependiendo del estado de conciencia, retirando los cubiertos y a ser posible durante el tiempo que esté comiendo debería permanecer un miembro del personal con la intención de valorar el grado de control del paciente sobre su conducta. El personal de cuidados valorará aproximadamente cada 20 o 30 minutos el estado del paciente, observando y realizando los respectivos registros en la Historia Clínica: - Estado general del paciente. - Actitud del paciente ante la sujeción - Valoración de los miembros en sujeción, valorando la necesidad de rotación de la sujeción de los miembros. - Alteración del nivel de conciencia - Alteración de la percepción - Alteración del contenido y curso del pensamiento - Comunicación - Se vigilarán los signos vitales como mínimo cada hora (en cada turno) CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN: La decisión de retirarla será tomada por el médico o por Enfermería. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 12 de 16

13 7.3.8 DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN: El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser el menor posible, una hora, hasta que el medicamento administrado realice su efecto. a) Debe ser evaluado y asistido hasta llegar a la descontención. b) Debe registrarse en la Historia Clínica del paciente todo el procedimiento de la contención PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES FÍSICAS: 1- Observación del paciente, buscar signos de compresión o lesión, en tal caso cambiar de lado la contención. 2- Prohibir que el paciente tenga a su alcance fósforos, cigarrillos o elementos de contusión. 3- Satisfacer necesidades básicas de hidratación, alimentación, eliminación, etc. 4- Previo a retirar contención debe ser evaluado por el Profesional de Enfermería y Psicología. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 13 de 16

14 Cuadro 1. VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA Agresión verbal Puntos 1. Habla en voz muy alta, grita con enfado 1 2. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., «Eres tonto!») 1 3. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando está 1 enfadado, amenazas moderadas a otros o a si mismo 4. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a sí mismo («te voy a 1 matar»), o precisa ayuda para controlarse así mismo Agresión física contra uno mismo 5. Se rasga o punza la piel, se golpea a sí mismo, se tira del pelo(en 2 ausencia de daño o cuando éste es mínimo) 6. Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al suelo o 2 a objetos romos (se produce heridas pero sin un daño grave) 7. Pequeños cortes o hematomas, quemaduras leves 2 8. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta 2 sangrar, se produce lesiones internas, fracturas, pérdida de conciencia o pérdida de los dientes Agresión física contra objetos 9. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a 3 romperlos, hace marcas en las paredes 11. Rompe objetos, como las ventanas y cristales Prende fuego, arroja objetos peligrosamente 3 Agresión física contra otras personas 13. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa 14. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin daño para ellas) 15. Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a moderados (hematomas, esguinces, contusiones) 16. Ataca a otras personas causando daños físicos graves (huesos rotos, laceraciones profundas, lesiones internas) Puntaje total Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 14 de 16

15 VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA Agitación (Nivel Bajo) Igual o menor a 10 puntos Cualquiera de los item 1,2,3,4 ó 5 Agresividad (Nivel Medio) Entre 10 y 20 puntos Cualquiera de los item 6, 7, 8, 9, 10, 11 ó 12 Violencia (Nivel Alto) Más de 20 puntos Cualquiera de los item 13, 14, 15 ó CONTENCIÓN QUÍMICA MEDICACIÓN La contención química debe ser un procedimiento que se lleve a cabo bajo la estricta supervisión médica. Por ello se aconseja su aplicación siempre y cuando la institución cuente con personal médico, en caso de no tener este recurso, el paciente debe inmovilizarse físicamente y ser trasladado a la mayor brevedad posible al servicio de urgencias más cercano. Teniendo en cuenta el apoyo de personal médico que brinda el CAMI Nazareth, el procedimiento a seguir para implementar la contención química es: 1. Contar con la presencia de médico general para la administración de la medicación. 2. Seleccionar la vía de administración de la medicación acorde con el nivel de agitación psicomotriz así: Si la agitación psicomotriz es de carácter severo se debe hacer manejo por vía parenteral; si la agitación psicomotriz es de carácter moderado o leve, sin respuesta a la contención verbal y física, debe optarse por la vía enteral, teniendo en cuenta las siguientes sugerencias farmacológicas. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 15 de 16

16 VIA PARENTERAL FARMACO DOSIS COMENTARIO PRESENTACIÓN Midazolam mg / kg/ Se debe administrar Amp x 5 mgs dosis intramuscular profunda, Amp x 15 mgs vigilar función respiratoria. Haloperidol 2-5 MGS /DÓSIS Administración intramuscular profunda Amp x 5 mgs. VIA PARENTERAL Lorazepam 0.5 mgs 2 mg / dosis Vigilar función Alprazolam 0.25 mgs 1 mg / Levomepromazina dosis 25 mgs 100 mgs /dosis respiratoria. Tener cuidado en pacientes con alteración en función hepática. Vigilar respiratoria función TAb x 1 mg Tab x 2 mgs Tab x 0.25 mgs Tab x 0.5 mgs Tab x 100 mgs Tab x 25 mgs La selección de la medicación y la vía de administración debe seguir criterios tanto del grado de severidad como de las condiciones clínicas generales subyacentes. Aprobó: Leonardo Fabio Garzon L. Subgerente de Servicios de Salud Página 16 de 16