GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF

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1 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 1 de 42 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Rev. Fecha Puntos revisados Realizado Comprobado Aprobado R0 Mayo. 05 Emisión CTSMA DSMA

2 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 2 de 42 I.- FINALIDAD. La finalidad de la presente Guía es proporcionar la metodología común para la investigación de accidentes e incidentes de acuerdo a lo indicado en la Norma de Comunicación, Investigación y Registro de Accidentes e Incidentes de Repsol YPF (SCOR N-04). La utilización de la terminología, el enfoque y metodología común permitirá, además, realizar la investigación de manera consistente en toda la organización, facilitando a Repsol YPF una gestión proactiva de la Seguridad. El análisis de las causas de los accidentes e incidentes es una pieza clave en la mejora continua del proceso. Esta Guía está destinada solo a los efectos de la gestión interna de Repsol YPF y a obtener lecciones aprendidas derivadas de estos sucesos.

3 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 3 de 42 II.- ÍNDICE DEL CONTENIDO 1.- DEFINICIONES INTRODUCCIÓN AL PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTORAS Causas de Accidentes e Incidentes PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTORAS. _ Recopilación de Información Valoración del Potencial Descripción de sucesos con Potencial de Riesgo Alto Descripción de sucesos con Potencial de Riesgo Bajo Análisis de Causas de sucesos con Potencial de Riesgo Alto y Bajo Revisión de la calidad de los informes y lecciones aprendidas Asignación de Acciones Correctoras Registro de la Información y Comunicación Seguimiento de Acciones Correctoras 16 ANEXO I: CONSTRUCCIÓN DE LA SECUENCIA DE EVENTOS 17 ANEXO II: CUESTIONARIO PARA SUCESOS CON POTENCIAL DE RIESGO ALTO 20 ANEXO III: CUESTIONARIO PARA SUCESOS CON POTENCIAL DE RIESGO BAJO 32 ANEXO IV: ANÁLISIS DE SUCESOS DONDE HA INTERVENIDO UN FALLO HUMANO 36 ANEXO V: EJEMPLOS 39 ANEXO VI: MANUAL DE CRISIS DE REPSOL YPF 42 III.- CONTENIDO 1.- DEFINICIONES. Suceso: Ver Definición en Norma SCOR N-04. Accidente Ver Definición en Norma SCOR N-04. Incidente (Cuasi-Accidente) Ver Definición en Norma SCOR N-04. Causas Inmediatas

4 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 4 de 42 Las razones aparentes por las que ocurre un suceso, y que acontecen principalmente en un entorno de tiempo y lugar cercanos al momento y al lugar del suceso. Causas Básicas Son las razones más alejadas en el tiempo y el espacio al momento y lugar del suceso que puedan ser identificadas en un lapso de tiempo prudente y que además sean susceptibles de controlar dentro del ámbito de gestión de la compañía. Mejora Continua Proceso de intensificación de la gestión, para la obtención de mejoras en el comportamiento global en seguridad, de acuerdo a la Política de Repsol YPF. Barreras Las barreras son dispositivos físicos, procedimientos u otras actividades administrativas implantadas por la Dirección como parte de las condiciones de trabajo, y que se emplean para proteger a las personas o equipos y mejorar la seguridad y el funcionamiento de los mismos. Error Un fallo al realizar una tarea, en la forma en la que tiene intención la persona que la realiza, en la forma en la que esperan otras personas que se haga, o en la forma en la que se obtiene el objetivo deseado. Desvío Un error que ocurre porque la tarea está más allá de la habilidad mental o física de la persona a la que se pide que la realice, o más allá de la habilidad de cualquier ser humano. Equivocación Un error que ocurre como resultado de la ignorancia de cómo es o cómo se realiza una tarea correctamente. No Cumplimiento Un error que ocurre porque alguien decide no realizar una tarea, o no realizarla en la forma esperada o enseñada. Los motivos pueden deberse entre otros, al sabotaje o a la creencia que las instrucciones eran incorrectas. Descuido o lapsus de Atención Un error que ocurre como resultado de un olvido, hábito, fatiga o causas psicológicas similares. Comparando con las equivocaciones, la intención es correcta pero no se realiza.

5 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 5 de 42 Lección Aprendida Conocimiento derivado de la experiencia (por ejemplo de un accidente o incidente) que está suficientemente fundamentado y puede generalizarse, por lo que ofrece posibilidades de mejorar. Las lecciones aprendidas difundidas deben carecer de datos personales y otros que no se consideren didácticos. Acción Correctora Cualquier acción llevada a cabo para eliminar las causas que producen un suceso. 2.- INTRODUCCIÓN AL PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTORAS La investigación de accidentes e incidentes es un elemento fundamental de la gestión de la seguridad, si se quiere obtener algún beneficio aprendiendo de los errores y omisiones asociados a toda pérdida derivada de un accidente o incidente. Los sucesos son causados por la interacción negativa de hombres, equipos, materiales y ambiente laboral y la investigación y evaluación de estos elementos nos permiten desvelar las causas que contribuyeron a provocar un accidente o incidente. Estas causas pueden atribuirse frecuentemente a una o más deficiencias en la gestión. Existen tres elementos básicos que no pueden faltar en ninguna investigación: 1. Qué pasó? 2. Por qué pasó? Identificar los factores claves (humanos, del equipo y del medio) que causaron o contribuyeron al suceso. Identificar los fallos de la gestión de la seguridad que permitieron que el suceso ocurriera y explicar cómo y bajo qué condiciones ocurrieron esos fallos. 3. Qué debemos hacer para evitarlo? Identificar las acciones correctoras y realizar un plan de implantación de las mismas. Desde el punto de vista de Repsol YPF la investigación de accidentes e incidentes no tiene como objetivo asignar responsabilidades sino identificar las causas que lo han producido Causas de Accidentes e Incidentes En la investigación de todo accidente se pueden identificar tres elementos : Causas básicas.

6 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 6 de 42 Causas inmediatas. Daño o consecuencia: (a las personas, la propiedad, al ambiente o a la reputación de la compañía.) El accidente o incidente resulta cuando una persona u objeto recibe una cantidad de energía o un material peligroso por encima del umbral de daño del cuerpo u objeto, debido a que no pudo ser neutralizado satisfactoriamente. El accidente o incidente es usualmente el resultado de la concurrencia, principalmente cercana en el tiempo y al lugar del accidente o a su entorno, de un conjunto de causas inmediatas (también llamadas actos y condiciones inseguros). Se podría identificar la mayor parte de las causas inmediatas al filmar los sitios mencionados un tiempo antes, durante y después del accidente. Si para cada causa inmediata se hace la pregunta de por qué se producen, es posible identificar otro tipo de factores causantes que son atribuibles principalmente a deficiencias en la forma en que la organización gestiona la seguridad y que se encuentran, en general, fuera del lugar del suceso. A este tipo de causas se las llama causas básicas y, normalmente, se originan con mucha anterioridad en el tiempo al momento de producirse el accidente o incidente. Encontrar en muchos accidentes e incidentes como causa el error humano es tan cierto como poco útil. Este camino no conduce a acciones positivas que eviten la repetición si no se analiza y comprende de que tipo de error se trata. Por ejemplo pretender que un supervisor coordine en forma directa personas excede las limitaciones del ser humano y constituye lo que llamamos un Desvío y no un acto intencional de incumplimiento o No Cumplimiento. Ya que ninguna persona falla deliberadamente, decirle a la gente que tenga más cuidado no sirve para evitar que el accidente o incidente vuelva a suceder En el otro extremo, es utópico pensar que se podrá reducir la accidentabilidad solo con inversiones ya que no es posible diseñar y mantener una instalación que resista una operación negligente. La prevención a largo plazo y la identificación de medidas correctoras que eviten la recurrencia en forma duradera, requieren que los que lideran las investigaciones pongan sus mejores esfuerzos y conocimientos para, en el análisis de causas, comprobar dos aspectos complementarios: 1. En primer lugar y principalmente todos los elementos del área de trabajo (que llamamos situación del trabajo ) que son gestionables por la línea de Mando: el diseño, los métodos de trabajo, la planificación, los objetivos, el entrenamiento, procedimientos, la supervisión, etc. y en especial aquellos que controlan los errores inevitables propios de la condición humana que contribuyen en los sucesos accidentales. En el anexo IV se incluye más información para ayudar a identificar los diferentes tipos de fallos humanos (errores) y aquellas medidas de control (aspectos gestionables de la situación de trabajo ) que reducen el impacto de dichos fallos. 2. En segundo término la necesidad de proveer realimentación positiva a los comportamientos inseguros, mejorar la motivación y el conocimiento de los riesgos. En el apartado 3 se desarrolla paso a paso el procedimiento de análisis de causas y medidas correctoras para accidentes e incidentes.

7 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 7 de PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS Y MEDIDAS CORRECTORAS. SUCESO 3.1. Recopilación de Información RECOPILACIÓN DE EVIDENCIAS 3.2. Valoración del Potencial ESTIMACIÓN DEL POTENCIAL DE RIESGO DEL SUCESO Potencial de Riesgo Alto Potencial de Riesgo Bajo NIVEL DE COMUNICACIÓN DEL SUCESO 3.3. Descripción de sucesos con Potencial de Riesgo Alto DESCRIPCIÓN CON SECUENCIA DE EVENTOS 3.4. Descripción de sucesos con Potencial de Riesgo Bajo DESCRIPCIÓN CON UN TEXTO EXPLICATIVO 3.5. Análisis de Causas de sucesos con Potencial de Riesgo Alto y Bajo IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS MEDIANTE ANEXO II IDENTIFICAR MEJORAS EN LA GESTIÓN IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS MEDIANTE ANEXO III Agrupar sucesos con Potencial de Riesgo Bajo por Causas Similares para investigación conjunta 3.6. Asignación de Acciones Correctoras ASIGNAR ACCIONES CORRECTORAS A RESPONSABLES 3.7. Registro de la Información y Comunicación 3.8. Seguimiento de Acciones Correctoras INFORME FINAL DEL SUCESO VERIFICACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTORAS COMUNICACIÓN DEL INFORME FINAL LECCIONES APRENDIDAS

8 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 8 de Recopilación de Información Para ayudar a hacer la recopilación sistemática de la información, teniendo en cuenta las restricciones propias de cada situación particular, se seguirán los siguientes principios guías: Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor. Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurrió como de costumbre. Empezar por la lesión y/o daños y remontar lo más lejos que sea posible. La recopilación de la información se efectuará de la siguiente manera: Lo más pronto posible después del accidente. En el lugar mismo del accidente. Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecución. Para la obtención de la información se puede considerar la utilización de: Testigos Entrevistas Reconstrucción de los Hechos Dibujos y Diagramas Inspección de Equipos Revisión de la Documentación Fotos del Accidente Análisis de las Fallas del Material Otros Valoración del Potencial Cuando haya ocurrido un accidente o incidente, los responsables de comunicar e investigar el suceso deberán valorar las consecuencias reales o potenciales y la probabilidad de repetición a partir de los datos que se dispongan. Para ello, podrían contar con la calificación de las lesiones que haya realizado un médico en caso que las hubiere, con datos históricos o con su propia estimación.

9 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 9 de 42 La matriz de riesgos de consecuencias de la tabla 1 permite valorar el nivel de los accidentes por sus consecuencias reales o probables (y ayudar a establecer si es necesaria la comunicación en 24 horas definida en el punto 2 de la Norma SCOR N-04). Si con el transcurso del tiempo un suceso cambia su calificación con respecto a la estimación inicial, los responsables deberán avisar de esta modificación utilizando los canales establecidos para el nuevo status del suceso. La matriz de riesgos de la tabla 2 permite clasificar los sucesos en categorías en base a su riesgo. Esta clasificación define el tipo de investigación que Repsol YPF establece como mínimo para estos sucesos. Tanto en los accidentes como en los incidentes se usaran las consecuencias potenciales o reales más serias y la frecuencia estimada o medida de repetición del suceso. Para asignar consecuencias a los incidentes con alto potencial de pérdidas, se estimarán estas consecuencias como las que hubieran tenido lugar si se hubiera producido el propio accidente. TABLA 1 Matriz de Riesgos de Consecuencias CONSECUENCIAS (NIVEL) CONSECUENCIAS (Cuando se dé al menos una de estas circunstancias) LESIONES PERSONALES (REALES O PREVISIBLES) DAÑOS (REALES O PREVISIBLES) MEDIOS DE DIFUSIÓN DAÑOS AL M. AMBIENTE (4) MUY SERIA MORTAL > 1 M euros CRISIS DE NIVEL ROJO (3) MAYORES SERIA > DE 30 DÍAS DE BAJA,VARIOS DAMNIFICADOS O LESIONES MUY GRAVES (2) Entre 300 K y 1 M euros CRISIS DE NIVEL AMARILLO (3) SERIOS MODERADA HASTA 30 DÍAS DE BAJA O LESIONES GRAVES (2) Entre 25 K y 300 K euros CRISIS DE NIVEL VERDE (3) PEQUEÑOS MENOR LESIONES LEVES, ACCIDENTES SIN BAJA < 25 K euros SIN DIFUSIÓN MENORES (2) Clasificación en leves, graves o muy graves, dependiendo de la apreciación del médico que extiende el parte oficial o en su defecto el que atiende al trabajador accidentado.

10 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 10 de 42 (3) Niveles de acuerdo al Manual de Comunicaciones en Crisis de Repsol YPF, recogido en el Anexo VI del presente documento (4) Los daños al Medio Ambiente se clasificarán de la siguiente manera: - Menores: Se trata de incidentes a pequeña escala, cuya afectación no sobrepasa los límites de las instalaciones y que pueden equivaler a un día de limpieza. - Pequeños: Incidentes con afectación al Medio Ambiente limitada al ámbito local sin efectos graves. - Serios: Incidentes con afectación al Medio Ambiente limitada al ámbito local pero con efectos severos - Mayores: Incidentes con afectación al Medio Ambiente que exceden por su importancia el ámbito local y tienen o pueden tener graves consecuencias sobre el medio ambiente. TABLA 2 Matriz de Riesgos de Probabilidad de Repetición CONSECUENCIAS PROBABILIDAD de REPETICIÓN Alta Media Baja Muy Baja CONSECUENCIAS (NIVEL) MENOR O IGUAL A 1 AÑO ENTRE 1 Y 5 AÑOS ENTRE 5 Y 10 AÑOS MÁS DE 10 AÑOS MUY SERIA (Por cualquiera de los 4 criterios) SERIA MODERADA MENOR INVESTIGACIÓN DE SUCESOS CON RIESGO BAJO La persona clave en la ejecución de esta investigación, es el Responsable Directo del sector o área en que se produce el suceso. Debe haber una explicación clara y objetiva de los hechos. Sigue la metodología que se define en 3.4 y 3.5 para sucesos con potencial de riesgo bajo

11 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 11 de 42 INVESTIGACIÓN DE SUCESOS CON RIESGO ALTO INVESTIGACIÓN DE SUCESOS OPTATIVA PARA CADA NEGOCIO La lidera el Responsable Directo, y se realiza con el Técnico de Prevención/Seguridad y el personal que se considere relacionado con el caso. Sigue la Metodología que se define en 3.3 y 3.5 para sucesos con potencial de riesgo alto Cada negocio decidirá en cada caso si investigar el suceso de forma individualizada, siempre respetando lo establecido en el punto 3.2. Alcance de la SCOR N-04. En sucesos con riesgo alto, u otros que se consideren, cada Unidad podrá establecer la necesidad de nombrar una Comisión de Investigación. Esta comisión estará determinada por la dirección del Centro o Unidad de Negocio. Formará parte siempre la Línea de Mando y el Servicio de Prevención / Dpto. de Seguridad correspondiente, junto a los especialistas que requiera el caso. LOS INFORMES DE COMUNICACIÓN DE ACCIDENTE (DENTRO DE LAS 24 HS) MENCIONADOS EN LA NORMA SCOR N-04 CONTENDRÁN AL MENOS EL SIGUIENTE NIVEL DE DETALLE: 1. Unidad, Centro, Dependencia. 2. Fecha y hora del accidente. 3. Lugar del accidente 4. Breve descripción de los hechos 5 Daños a las personas: De Repsol YPF De Contratistas Otros (terceros) N de heridos N de muertes Observaciones 6. Breve descripción de los daños a la propiedad. 7. Autoridades involucradas ( si procede) 8. Alcance de la repercusión en los medios de difusión en caso que la hubiera de acuerdo al Manual de Comunicaciones en Crisis de Repsol YPF: (Anexo VI del presente documento) Verde Amarillo Rojo 9. Medidas urgentes o de contingencia tomadas Descripción de sucesos con Potencial de Riesgo Alto La descripción del suceso se hará mediante la Secuencia de Eventos (ver Anexo I)

12 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 12 de Descripción de sucesos con Potencial de Riesgo Bajo La descripción del suceso de hará mediante un texto explicativo simple utilizando los formatos previstos a tal fin Análisis de Causas de sucesos con Potencial de Riesgo Alto y Bajo Para analizar las causas del accidente o incidente en cualquiera de las dos situaciones de potencial del suceso se seguirán los siguientes pasos: 1er paso: Responder al cuestionario de causas inmediatas (actos y condiciones inseguras) que estuvieron presentes en el suceso analizado. Para sucesos con Potencial de Riesgo Alto se utilizará el cuestionario del anexo II. Para sucesos con Potencial de Riesgo Bajo se utilizará el cuestionario del anexo III. A medida que se responde a los cuestionarios de causas inmediatas (actos y condiciones inseguras que se hubieran podido observar) y se analiza si podrían haber contribuido a provocar el accidente o incidente, deben completarse las columnas correspondientes indicando SI, NO o posiblemente para cada una de ellas. NO significa que se considera que ese factor no contribuyó, SI significa que si contribuyó y en consecuencia debe explicarse en que parte y de que manera lo hizo y posiblemente es una respuesta provisoría que requiere más datos para confirmar o desestimar la causa. En el anexo II las preguntas no son excluyentes entre sí por lo que en un mismo accidente pueden identificarse varias veces preguntas que relacionan con una o varias causas básicas. Es recomendable repasar el cuestionario varias veces y preguntarse si no hay cuestiones muy similares que también podrían haber contribuido para estar seguro que no se ha desestimado incorrectamente alguna causa inmediata. El objetivo de esta etapa de identificación de causas inmediatas es recopilar hechos y no opiniones o juicios de valor, por lo que deberían basarse en la entrevista de testigos y en su contraste y en el examen de las evidencias físicas que se puedan obtener. Excepcionalmente es aceptable si no hay suficientes evidencias plantear hipótesis de alternativas de actos y condiciones inseguras ocurridos y realizar el análisis para cada una de ellas. 2do paso: El propósito de la determinación de causas básicas es responder a la pregunta Por qué ocurrió el hecho investigado? Si para cada causa inmediata que contribuyó al suceso nos hacemos la pregunta de por qué se produjo es posible identificar otro tipo de factores causantes que son atribuibles mayormente a deficiencias en la forma en que la organización gestiona la seguridad y se encuentran en general fuera del lugar del accidente Una vez finalizado el paso 1 se aplicarán sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas las preguntas del paso 2 para ayudar a precisar lo que posiblemente condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permitirnos asimilar las categorías de causas básicas en relación con la gestión de Repsol YPF. En la columna de

13 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 13 de 42 descripción se debería describir cómo ese factor intervino en el proceso que condujo al accidente o incidente.. Las categorías de causas básicas son las siguientes: 1. CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF): Condiciones de trabajo o ambientales adversas u otras condiciones que limitan las capacidades humanas. 2. PROCEDIMIENTOS (PR): Inadecuada calidad o disponibilidad de los procedimientos. 3. DISEÑO (DI): Diseño inadecuado de zona del trabajo en su conjunto o de las herramientas y equipos individuales. Se considerará causa básica sólo si conduce directamente a la realización de errores. 4. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria, herramientas o equipos no están disponibles o no son los adecuados para el trabajo. 5. MANTENIMIENTO (M): Inadecuada gestión o ejecución del mantenimiento. 6. ORDEN Y LIMPIEZA (OL): Inadecuado en el lugar de trabajo. 7. FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO (FE): Formación, entrenamiento, selección o habilidades de la gente inadecuados para las tareas. 8. COMUNICACIÓN (CO): Inadecuada comunicación entre Unidades, Centros, departamentos o empleados de la compañía 9. OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG): La situación en la cuál los empleados deben elegir entre métodos de trabajo óptimos de acuerdo a las reglas establecidas por un lado y la búsqueda de las metas de producción, financieras, políticas, sociales o individuales por el otro. Advertencia: Las metas incompatibles están presentes en todas las organizaciones. Esta causa debe ser considerada solo si no están disponibles guías claras de la Dirección para asignar prioridades, las mismas se violan o la asignación de estas prioridades se deja a personas que no están en posición de tomar la decisión.trabajo óptimas, según los estándares, procedimientos, y reglas predeterminadas y aceptadas por la línea de Mando. 10. ORGANIZACIÓN (OR): Defectos en la estructura de la organización dificultan la operación adecuada o la ejecución de un proyecto. 11. PROTECCIONES (PO): Protección inadecuada para limitar las consecuencias de un accidente o las consecuencias potenciales de un incidente. Independientemente de la investigación que se realice para cada uno de los sucesos de forma individual, los sucesos producidos por causas similares se agruparán con el objetivo de realizar la investigación de sucesos de manera conjunta por tipo de causa común, utilizando el cuestionario del anexo II. Las Unidades establecerán el tiempo para la revisión de los Sucesos con Potencial de Riesgo Bajo, para efectuar la investigación de sucesos con Potencial de Riesgo Bajo con una causa común, que será como mínimo de un año.

14 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 14 de 42 3er paso: es necesario determinar si cualquier acción prevista en un elemento del sistema de gestión de seguridad (gestionado por la Dirección) permitió una condición insegura o falló en tomar una acción que la hubiera prevenido. Algunas veces estas acciones pueden ser obvias y otras no tanto pero siempre estarán presentes. Una vez analizadas las causas básicas se deberán desarrollar una lista de acciones de mejora de la gestión que actúen sobre los aspectos que se han identificado en el paso 2. Siempre se deben buscar acciones correctoras sistemáticas, que trasladen la oportunidad de mejora lo más extensamente dentro del Centro o Área de trabajo prefiriéndolas a las que solo se aplican en el sitio donde ocurrió el suceso (por ejemplo, si se cambia una escalera, que se ha identificado mal diseñada como causa básica en la investigación de un accidente, habrá que revisar todas las escaleras de condiciones similares en el mismo lugar del accidente, y se debería cambiar el diseño de ellas y recomendar lo mismo para todas las escaleras de las mismas características en toda la Compañía, para evitar la repetición en todo Repsol YPF). Las medidas correctoras deberán, siempre que sea posible, documentarse para evitar que se pierdan con el transcurso del tiempo, por ejemplo: Cambiar el procedimiento de la tarea cumpliendo previamente el proceso previsto en la Norma SCOR N-13. Incluir en el manual de formación a los nuevos trabajadores la descripción de las experiencias y enseñanzas derivadas de los accidentes e incidentes Revisión de la calidad de los informes y lecciones aprendidas. Adicionalmente para que la investigación permita aprovechar a largo plazo las enseñanzas derivadas del accidente también es necesario: Auditar y analizar frecuentemente la calidad de los reportes de investigación. Difundir en Repsol YPF los principales hallazgos y conclusiones, siempre preservando la información personal y confidencial del suceso. Para ello es conveniente publicar los informes resumidos llamados comúnmente Lecciones aprendidas Asignación de Acciones Correctoras El propósito de las acciones correctoras es evitar la repetición de los accidentes e incidentes y que las consecuencias surgidas de los mismos no vuelvan a repetirse. La responsabilidad de la puesta en práctica de las acciones correctoras derivadas de la investigación de los accidentes y de los incidentes con alto potencial de pérdidas, será formalmente asignada a personas de la Organización y dichas acciones deberán ser objeto de control y seguimiento mediante el procedimiento que cada Unidad establezca. (estos procedimientos deben asegurar que las recomendaciones se mantengan en el transcurso del tiempo) Todo programa de implantación de acciones correctoras debe tener los siguientes elementos: Un responsable de implantación de la acción correctora

15 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 15 de 42 Fecha prevista de finalización Confirmación de que la acción ha sido cumplimentada o en su caso, la nueva fecha prevista. Las acciones correctoras adoptadas para evitar la repetición de un suceso en un lugar concreto, deben ampliarse, en lo posible, al resto de la compañía Registro de la Información y Comunicación De cada investigación se elaborará el Informe Final que quedará documentado y registrado para permitir su análisis posterior. Cada Unidad definirá mecanismos para asegurar la comunicación y distribución de los informes de investigación de accidentes e incidentes de acuerdo a la SCOR N-04. Las Unidades considerarán la posibilidad de difusión de aquellas Lecciones Aprendidas realizadas a partir de las investigaciones de los sucesos que, debido a su interés, se estime oportuna su distribución al resto de la compañía. Los informes finales contendrán al menos los siguientes datos: Unidad, Centro, Dependencia Fecha del accidente Fecha de comunicación del accidente Día de la semana Hora del día (1 a 24) Hora de trabajo (horas transcurridas desde el inicio de la jornada)* Datos personales*/ Descripción de materiales dañados Experiencia profesional en su puesto y en la empresa del accidentado* Si era su trabajo habitual o especial* Trabajo que realizaba* Lugar del accidente Descripción y valoración de la lesión/ Descripción y valoración de los daños Objeto, equipo, sustancia que produjo la lesión* o los daños Persona que manipulaba el objeto, equipo, sustancia que produjo la lesión* o los daños Testigos del accidente Descripción del accidente Correlación entre el nº de accidente industrial y el nº de accidente personal, en su caso Causas inmediatas (Actos inseguros o Condiciones peligrosas) Causas básicas (Factores personales o Factores del trabajo)

16 Tipo de normativa: Guía Interna. Ámbito de aplicación: MUNDIAL GENERAL Propietario: DSMA Título: GUÍA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF Código: Revisión: 0 Página 16 de 42 Evaluación de la gravedad potencial (Otras posibles consecuencias) Prevención de su repetición (Medidas correctoras, responsables y plazos de ejecución y seguimiento). Estimación de la conveniencia de divulgación a otros centros La utilización de un único modelo de informe para todos los accidentes o de modelos diferentes se indicará en los procedimientos de la Unidad, Área Funcional o Centros Nota: Lo marcado con asterisco corresponde a accidentes personales exclusivamente Seguimiento de Acciones Correctoras Dentro del programa de auditorias de seguridad, o en cualquier otro que se considere, las Unidades deben verificar que las acciones correctoras se han implantado eficazmente y que han controlado las causas básicas para las que fueron definidas.

17 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO I 17 ANEXO I: CONSTRUCCIÓN DE LA SECUENCIA DE EVENTOS La secuencia de eventos es un método gráfico que provee un marco estructurado y sistemático para ayudar a los investigadores a recopilar información. Para ello identifica las piezas faltantes para una completa descripción de la cadena de eventos que llevaron al accidente o incidente. El diagrama se desarrolla junto con la investigación y se va consolidando a medida que avanza la recopilación de información y el análisis de la misma. El objetivo principal es identificar los actores principales, sus acciones y realizar un listado con los mismos para después relacionarlos entre si (mediante flechas), considerando su tiempo de ocurrencia o encuentro. Los componentes que constituyen la secuencia de eventos (acciones, actores y eventos) así como su representación gráfica, se resumen en la siguiente tabla: Actores Eventos Condición Un actor se define como algo que interviene en el suceso investigado. Pueden ser personas, equipos, sustancias, etc. Este método requiere que todos los actores sean identificados. Los actores son listados verticalmente uno debajo del otro a la izquierda de la página utilizada para el análisis. Resulta de la combinación de un actor más una acción durante el desarrollo del hecho investigado. Se representa con un rectángulo. A cada actor le corresponde una secuencia de eventos particulares que deben ser colocados a la derecha de cada uno de ellos en la planilla mencionada. Estos eventos están dispuestos horizontalmente y ligados entre sí, con flechas, siguiendo estrictamente la secuencia temporal en que ocurrieron. Circunstancia inherente a la situación que puede influenciar en el desarrollo del evento. Se representa por un óvalo. Este óvalo será de líneas punteadas si se basa en una presunción y en trazos continuos si se basa en evidencias. Accidente Acontecimiento no deseado. Se representa con un rombo. Evento terminal Punto final del análisis de la línea de eventos primarios. Se representa con una circunferencia. El método se basa en una línea de tiempos horizontales que avanza de izquierda a derecha desde el evento inicial a un evento final.

18 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO I 18 Estado inicial Actores Eventos Estado final A B C D Tiempo Normalmente el diagrama se inicia en el punto final y luego se trabaja hacia atrás (según avanza la investigación) identificando primero los eventos más inmediatos que contribuyeron al accidente. En un principio, esta secuencia debe ser considerada como abierta y puede incluir hechos dudosos ó eventos en los que no se puede confirmar con certeza la relación directa con la producción del accidente. Estos elementos dudosos habrá que representarlos mediante el correspondiente símbolo pero con trazo punteado. Para reconstruir un accidente es necesario realizar varios diagramas de secuencia de eventos, a medida que se va recopilando información. El primer diagrama tendrá una estructura muy sencilla, ya que reunirá los datos iniciales que se tengan del accidente, y a medida que se vayan obteniendo más datos (de la observación del lugar del accidente, de las entrevistas con testigos, de la revisión de la documentación etc.) se irá completando. Será necesario incluir los datos numéricos que se conozcan. A continuación se muestra un ejemplo de cómo se han ido construyendo diversos diagramas a medida que se recopilaba información: SECUENCIA DE EVENTOS REALIZADA CON LOS DATOS INICIALES DEL ACCIDENTE Actor 1 Actor 2 Actor 3 Mecánico llega al sitio de trabajo para iniciar preparación el Trabajador corta una placa de concreto y la remueve Trabajador daña el cable primario de 13.2 kv 9:34 am Accidente Ejemplo de la introducción de datos cuantitativos

19 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO I 19 HECHOS Y CONDICIONES CONOCIDOS DESPUÉS DE VISITAR EL LUGAR DEL ACCIDENTE Y ENTREVISTAR A LOS TESTIGOS Evento inicial Planos preliminares ubican bornera en cámara ACTOR 1 Mecánico arriba al sitio de trabajo para iniciar preparación el Mecánico identifica necesidad de reubicar bornera Todavía existe tensión de 13.2 kv ACTOR 2 Trabajador corta una placa de concreto y la remueve Trabajador daña el cable primario de 13.2 kv Trabajador apoyado sobre martillo neumático 1 El límite de trazos indica que la evidencia es provisoria por lo que debe verificarse Todavía existe tensión de 13.2 kv 1 El trabajador se retira (martillo no) Evento final SECUENCIA FINAL DESPUÉS DE CONSULTAR DOCUMENTOS Y ENTREVISTAR A NUEVOS TESTIGOS Evento inicial Planos no muestran cables enterrados Planos preliminares ubican bornera en cámara No hay aprobación de Ingeniería No hay Permiso de Trabajo Aquí se observa como una vez verificado el evento, se pone con trazo continuo Zona de trabajo con 90 % de humedad Actor 1 Mecánico arriba al sitio de trabajo para iniciar preparación el Mecánico identifica necesidad de reubicar bornera Mecánico pide abrir agujero para acceder a bornera Mecánico identifica la placa de concreto Mecánico explica verbalmente el trabajo 1 Actor 2 1 Placa de concreto con resistencia insuficiente Trabajador y Mec preparan el martillo neumático El trabajador corta la Placa de concreto y la remueve Todavía existe Todavía existe tensión de tensión de 13.2 kv 13.2 kv Trabajador daña el cable primario de 13.2 kv Trabajador apoyado sobre martillo neumático El trabajador se retira (martillo no) Evento final

20 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 20 ANEXO II: CUESTIONARIO PARA SUCESOS CON POTENCIAL DE RIESGO ALTO Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF) (RIESGO ALTO) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No Alguna de las personas involucradas no prestó atención al trabajo? (distracción o somnolencia) Alguna de las personas involucradas tuvo una percepción distorsionada de la realidad en términos de valoración de riesgos por motivos físicos (visión borrosa, etc) o psicológicos (estrés, etc)? Tuvo alguna de las personas involucradas una falta o un exceso de motivación? Hubo condiciones del trabajo que causaron una incapacidad o dificultaron en forma importante el desarrollo del trabajo? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados Limitaciones del ser humano cómo: hora del día anormal, trabajo demasiado largo, jet lag, enfermedad? Influencias externas perturbadoras: ruido, temperaturas extremas, olores desagradables u oscuridad? Factores sociales perturbadores cómo: problemas sociales, aburrimiento, falta de perspectivas? Factores personales cómo: atropellamiento, ambición desmedida, subestimación del riesgo? Adiciones o abuso de substancias cómo: alcohol, drogas o juegos? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. Condiciones físicas inadecuadas y otras influencias que tienen efectos desventajosos en el desempeño del ser humano. Ejemplos: Trabajo: demasiadas horas, aburrido, mal clima de trabajo. Ambiente: ruido, olores desagradables, muy frío o muy caluroso, muy seco, oscuro, deslumbrante. Persona: enferma, abuso de tóxicos, subestimación del riesgo, estrés, problemas personales o de relación. Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Paso 3 - Acciones correctoras Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha

21 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 21 Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas PROCEDIMIENTOS INADECUADOS (PR) (RIESGO ALTO) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No Hubo procedimientos incomprensibles, ambiguos, incorrectos o caducados? No estuvieron disponibles los procedimientos para la tareas o para la operación de equipos? Era difícil o imposible conseguir una copia de los procedimientos disponibles? Hubo demasiados procedimientos? Existía un procedimiento y no se siguió? No estuvo disponible algún procedimiento en los idiomas deseados? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados El grupo de trabajo que ha desarrollado los procedimientos es inadecuado (no familiarizado con el trabajo)? Los canales de realimentación de los problemas en los procedimientos son inadecuados (extensión, cantidad, claridad o aplicabilidad)? Sistema de publicación, registro, archivo y selección de procedimientos inadecuado? La evaluación de la tarea recogida en el procedimiento no se ha llevado a cabo de forma adecuada? Requerimientos legales obligan a incluir tareas no necesarias en procedimientos? Las personas no fueron informadas acerca de la existencia de nuevos procedimientos? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. Procedimientos de mala calidad o no disponibles: guías, instrucciones y manuales (especificaciones y uso en la práctica). Ejemplos:No disponible (no localizable), erróneo, caducado, demasiado largo, incomprensible, irreal, muy lento para ejecutar, modificado con demasiada frecuencia, imposible de cumplir, inseguro si se aplica a rajatabla Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha Paso 3 - Acciones correctoras

22 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 22 Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas DISEÑO (DI) (RIESGO ALTO) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No Funcionó el equipo en forma diferente a lo esperado? El equipo era difícil de operar? Hubo equipo que requirió una manera improvisada de operar? Hubo equipos o máquinas que no dieron adecuada indicación del estado del proceso (qué estaba haciendo o en qué etapa del proceso estaban? Otros problemas relacionados con el diseño de la condición de trabajo? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados Falta de utilización de estándares de diseño (lay-out, instrumentos o funciones)? No hay adaptación a las limitaciones y necesidades humanas (fuerza, capacidad de memoria o tamaño del cuerpo)? No hay una adecuada comunicación diseñador-usuario durante o después de la fase de diseño? Limitaciones de tiempo o financieras durante la fase de diseño.? La gestión de la implementación de un nuevo diseño o de una modificación es nula o inadecuada? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. Diseño inadecuado de herramientas o equipos. Se considerará esta causa básica sólo si conduce directamente a la realización de errores. Ejemplos: Mal adaptados al usuario Muy pesados o complicados. Mala distribución (lay-out) Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha Paso 3 - Acciones correctoras

23 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 23 Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH) (RIESGO ALTO) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No Hubo equipos o herramientas ausentes o no disponibles? Hubo equipos o herramientas que se rompieron antes de alcanzar su vida esperada o el nivel de corrosión excedió los niveles aceptables? Hubo herramientas o equipos defectuosos o que funcionaran mal? Se hicieron reparaciones caseras en lugar de mantenimiento adecuado? Se utilizó equipo no previsto para ese trabajo? Otros problemas con los equipos y herramientas? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados Sistema de almacenaje o de pedido de equipos y herramientas inadecuado? Falta de previsión presupuestaria para comprar o mejorar los equipos? Posición inadecuada en el ciclo de vida del equipo o herramienta? Mantenimiento inadecuado: planificación, control, ejecución o registro del mantenimiento de los equipos inadecuado? Selección inadecuada del equipo para hacer el trabajo (calidad, tamaños o resistencias erróneos)? Utilización errónea de herramientas o equipos. Ej: Por personal no cualificado o no entrenado.? Falta de reporte del estado del equipamiento a las personas adecuadas? Hurtos? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. Mal estado, idoneidad, o disponibilidad de materiales, herramientas, equipos y componentes. Ejemplos: Defectuosos / Se rompen antes de cumplir la vida esperada. No están disponibles en el sitio de trabajo / No están en el almacén / Especificadas defectuosamente / No idóneas para el trabajo / No suficientemente resistente. Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Paso 3 - Acciones correctoras Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha

24 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 24 Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas MANTENIMIENTO (M) (RIESGO ALTO) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No Hubo equipos o herramientas que se rompieron antes de alcanzar su vida esperada o el nivel de corrosión excedió los niveles aceptables? Hubo herramientas o equipos defectuosos o que funcionaran mal? Se hicieron reparaciones caseras en lugar de mantenimiento adecuado? Otros problemas con el mantenimiento de equipos o herramientas? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados Planificación, control, ejecución o registro del mantenimiento de los equipos inadecuado? Plantilla de personal de mantenimiento especializado menor que la requerida? Mala previsión presupuestaria o de tiempo impiden el mantenimiento adecuado? Los manuales o descripciones del equipamiento son inadecuados? Estrategia de mantenimiento inadecuada? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. El desempeño inadecuado o la falta de cumplimiento de las tareas de mantenimiento y reparación. Ejemplos: Mala planificación o ejecución/ Personal inadecuadamente entrenado/ Procedimientos inadecuados o falta de procedimientos de mantenimiento/ Tiempo, recursos insuficientes para mantenimiento, reparaciones o inspección. Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha Paso 3 - Acciones correctoras

25 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 25 Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas ORDEN Y LIMPIEZA (OL) (RIESGO ALTO) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No Estuvieron las instalaciones, las herramientas o los equipos sucios? Estuvo la zona de trabajo desordenada? Estuvieron las herramientas/equipamiento inadecuadamente ubicados o almacenados(no organizados, las cosas no se encontraban)? Otros problemas de Orden y Limpieza? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados Provisión de materiales o personal de limpieza inadecuados? Política corporativa inadecuada, falta de compromiso de la Dirección con el Orden y Limpieza.? Medio Ambiente difícil para mantener el Orden y Limpieza? Falta de limpieza o posibilidades de disposición de residuos? Límites del territorio poco claros? Falta de dueño del lugar de una localización o instalación? Planificación local inadecuada del Orden y Limpieza? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. Falta o es insuficiente la atención prestada para mantener el área de trabajo limpia y ordenada. Ejemplos: Lugar de trabajo desorganizado/ Suciedad/Orden y limpieza no planificada/no hay supervisión de Orden y Limpieza No hay sistema de limpieza./posibilidades insuficientes de disposición de residuos./no hay equipo de limpieza o es inadecuado Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha Paso 3 - Acciones correctoras

26 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 26 Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO (FE) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No La ejecución del trabajo no cumplió los requerimientos en términos de calidad o tiempo utilizado? Hubo empleados sin la suficiente experiencia o formación para realizar el trabajo? Hubo empleados intrínsecamente inhábiles para realizar su trabajo? Hubo empleados que necesitaron excesiva supervisión o instrucción? Hubo un número excesivo de empleados poco entrenados involucrados en la ejecución del trabajo? Otros problemas de entrenamiento? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados Experiencia insuficiente de alguno de los empleados involucrados? La formación anterior no es compatible con los requisitos del trabajo.? El proceso de selección del personal es inefectivo o inexistente? Planificación del programa de entrenamiento o definición de requerimientos de formación no estructurados? No hay evaluación de la efectividad de los programas de formación? Entrenamiento inefectivo de alguno de los empleados involucrados? Falta de estandarización de los requisitos de formación entre organizaciones, empresas o países? Se impartió formación a las personas equivocadas (idioma, nivel)? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. Competencia o experiencia insuficiente de los empleados Ejemplos: Formación o experiencia insuficiente./mal entrenamiento inicial a empleados nuevos./empleados no calificados/ Contenido del entrenamiento pobre Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Paso 3 - Acciones correctoras Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha

27 GUÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE REPSOL YPF ANEXO II 27 Paso 1- Cuestionario causas inmediatas Paso 2 Identificación Causas Básicas COMUNICACIÓN (CO) (RIESGO ALTO) Alguna de estas causas contribuyó al accidente? Si No Hubo empleados no informados o alguno de ellos a su vez no informó? Hubo empleados que no sabían como informar? (a quién, donde, qué y cómo) Hubo empleados que no sabían cómo obtener la información que necesitaban? Alguna información fue malentendida o incorrectamente interpretada? Posible mente Descripción de actos y condiciones identificados Falta o está poco clara la estructura de comunicación? Falta o son poco claros los procedimientos de comunicación? Los equipos y sistemas de comunicación son inadecuados? Se pierde o se sobrecarga de información porque no se utiliza la estructura de información o se utiliza por debajo de sus posibilidades? Problemas de idioma? Canales de realimentación inadecuados? Los formatos de información no están estandarizados? Imposibilidad de contactar o ser contactado por alguien? Estas preguntas aplicadas sucesivamente a cada una de las causas inmediatas identificadas en el paso 1 ayudan a explicar que es lo que condujo o causó dichos actos o condiciones inseguras y en consecuencia permiten describir la causa básica en relación con la gestión de Repsol YPF. No existe o es insuficiente la comunicación entre diferentes plantas, departamentos o empleados o con la Administración. Ejemplos: Equipos de comunicación inexistente o inadecuado. Mucha o muy poca información No se consulta. No hay reuniones No está claro donde se puede obtener la información. Comunicación ambigua o poco clara. Problemas de idiomas o jergas. Abreviaturas. Descripción de la causa básica (con relación a este suceso) en la gestión de Repsol YPF. Paso 3 - Acciones correctoras Descripción de la acción de mejora de la gestión Responsable Fecha