LA PASTA EN LA ALIMENTACION RESUMEN

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1 LA PASTA EN LA ALIMENTACION RESUMEN Las pastas son alimentos tradicionales en muchos países, donde representan una fuente importante de energía y gran versatilidad en su preparación. Gozan de reconocimiento universal por parte de las autoridades de salud quienes ante el crecimiento de situaciones vinculadas al manejo alimentario, tales como la obesidad y diabetes, realizan actualizaciones continuas de las estrategias destinadas a la prevención y el control de las enfermedades metabólicas. En el presente documento se recorren y sintetizan las opiniones de todos los sectores involucrados. La revisión de la información pública, política, científica y académica coincide en rescatar el valor de las pastas como alimento básico para una alimentación saludable, aptas para combinarse con prácticamente todos los grupos de alimentos y con rasgos particulares que incluyen su costo accesible para un mundo en continuo crecimiento, su facilidad para el almacenamiento, el transporte y el uso familiar. LA PASTA COMO ALIMENTO SALUDABLE De una entrevista encargada por la Organización Internacional Oxfam (ONG) a la consultora internacional GlobeScan, donde fueron entrevistadas personas de 17 países, en los cinco continentes, entre abril y mayo del 2011, surgió un listado de las diez comidas favoritas o más populares a nivel mundial. Las pastas ocuparon la primera posición de ese ranking, con una participación del nueve por ciento 1. En casi todos los países de América Latina la pasta se ha vuelto uno de los platos básicos, con un consumo medio próximo a los 10 kg anuales por habitante. Entre las posibles razones para haber logrado su incorporación al menú familiar pueden mencionarse la disponibilidad de la materia prima, la versatilidad para combinarse con cualquier otro alimento sin alterar las culturas previas, la palatabilidad, el costo accesible, la facilidad de almacenamiento y la sencillez de preparación. La pasta es un alimento elaborado con trigo y como todos los cereales suele ser considerado como una fuente primaria de energía. La Pasta en la infancia contribuye al aporte de los glúcidos y vitaminas necesarios para el crecimiento y desarrollo cerebral. Una porción es fuente natural de vitamina B1 (tiamina), vitamina B3 (niacina) y vitamina B6 (piridoxina) que cumplen importantes funciones en todos los tejidos, especialmente el sistema nervioso central. Esa misma porción provee el 50% del requerimiento de magnesio y fósforo y un 25% del requerimiento de magnesio, con aporte

2 insignificante de sodio, colaborando significativamente al balance mineral 2 recomendaciones nutricionales para esta edad. en línea con las La Pasta en la adolescencia constituye un aporte de energía esencial en la edad en la que se necesita un adecuado rendimiento tanto físico como mental, adecuadamente complementado con el grupo de vitaminas B que participan de ambos procesos. El balance energético en la adolescencia debe ser positivo, para permitir el crecimiento de tejidos básicos como el músculo y el hueso 3. La Pasta en la edad adulta permite que el aporte de la energía sea naturalmente de buena calidad nutricional, sin grasas y baja en sodio colaborando con la prevención vascular. Constituye una base para enriquecer la matriz alimentaria a través del agregado de fibras y proteínas. La Pasta en los adultos mayores juega un rol fundamental en la nutrición por su facilidad para la masticación y digestión. El balance energético tiende a volverse negativo con disminución de la masa muscular, fenómeno denominado sarcopenia 4. El aporte de energía suficiente permite mantener la actividad física y actúa como ahorrador de proteínas potenciado por las vitaminas del grupo B. La pasta puede acompañarse de grasas saludables, vegetales y otras fuentes de proteínas colaborando a mejorar la nutrición de una población potencialmente vulnerable. RECOMENDACIONES NACIONALES E INTERNACIONALES Se estima que la producción mundial de pastas está próxima a los 14 millones de toneladas anuales 5, lo que incluye un amplio rango de consumos per cápita según el país que va desde los 2 a los 26 kg. Argentina con toneladas de consumo anual ocupa un lugar intermedio en el mismo rango que casi todos los países americanos, unos 8 kg anuales por habitante de acuerdo a la misma fuente. Alrededor de de esas toneladas fueron elaboradas con trigo candeal según el informe 2011 del Ministerio de Agricultura 6 Todas las recomendaciones y guías alimentarias occidentales incluyen pastas entre los alimentos básicos. Hay muchas razones para que esto sea así, pero probablemente la clave sea su historia de uso saludable en todas las poblaciones. Cada país tiene formas diferentes de expresarlo, ya sea en la base de una pirámide 7, como una parte de un plato, o en la Argentina al inicio de un óvalo. Como ejemplos de frases mencionadas en algunas guías nacionales pueden citarse: Argentina: Consumir variedad de panes, cereales, pastas, harinas, féculas y legumbres (Guías alimentarias para la población argentina 8 ) España: Consuma pasta de 2 a 3 veces por semana (Guía de la alimentación saludable, SENC Sociedad Española de Nutrición Comunitaria 9 )

3 Francia: Consuma pan, pastas, arroz, papas y legumbres en cada comida (Le guide alimentaire pour tous, AFFSA 10 ) México: Combina los cereales como tortillas, pan o pastas con leguminosas (El plato del buen comer 11, Instituto Nacional de Ciencia y Medicina Nutricional) UK: Suficientes papas, pan, arroz y pasta (The eat well plate, National Health Service 12 ) Australia: consumo diario de pan, pasta, arroz, fideos y cereales (Australian Guide to Healthy Eating 13 Canada: 6 porciones diarias de granos por día (Canada s Food Guide, Health Canada 14 ) U.S.A.: al menos 100 g de cereales enteros, pan, galletas, arroz o pastas cada día (Dietary Guidelines for Americans, Academy of Nutrition and Dietetics 15 ) El punto común a todas las guías existentes es considerar a los carbohidratos como fuente de aproximadamente la mitad de la energía de la alimentación. Esto respeta la historia y la definición de salud. Las guías existentes hasta ese momento y en desarrollo son mencionadas por la Organización Mundial de la Salud en su documento Carbohidratos en Nutrición Humana informe 66 publicado en 1997, donde efectúa recomendaciones a las autoridades nacionales para la elaboración de políticas de salud, basadas en los siguientes principios: Considerar el contexto socio cultural, el estilo de vida y el momento del ciclo de vida para las elecciones de carbohidratos Dar preferencia a elecciones de alimentos en lugar de metas de nutrientes Asegurar la aceptabilidad y practicidad de cualquier cambio en las elecciones de las fuentes de carbohidratos Verificar que las elecciones de alimentos fuente de carbohidratos alienten la biodiversidad y la sustentabilidad Respecto de las metas sobre carbohidratos formula entre otras las siguientes recomendaciones: La cantidad mínima de carbohidratos en la alimentación humana necesaria para evitar cetosis es de alrededor de 50 gramos diarios en adultos. Por encima de esta cifra las necesidades adicionales de energía pueden ser alcanzadas preferentemente por alimentos fuente de carbohidratos. Muchos países en el mundo han elaborado y están elaborando Guías Alimentarias basadas en grupos de alimentos, y considerando el alto nivel de concordancia en el porcentaje de energía proveniente de los carbohidratos se considera a estas Guías adecuadas y consistentes Los carbohidratos de la alimentación deberían ser provistas por la mayor variedad posible de alimentos incluyendo cereales y tubérculos que son componentes de una alimentación saludable en todo el mundo y la principal fuente de energía

4 Alentar el desarrollo de índices que describan propiedades fisiológicas de los carbohidratos, tal como el índice glucémico DIFERENCIALES DEL TRIGO CANDEAL La típica pasta italiana, país que es el principal productor mundial de pastas, se elabora con trigo candeal y es conocida como pasta al dente por su mayor consistencia. El trigo candeal (T. durum) permite la obtención de la sémola de grano duro. La menor capacidad de hidratación de este trigo impide que se ablande en exceso durante la cocción, que debe ser más prolongada. El trigo candeal tiene un alto contenido de proteínas (11 a 14%). Esta composición permite obtener una consistencia más apreciada y tolerar un eventual exceso de cocción. La estructura de los gránulos del almidón de este trigo, al estar rodeados por una red de proteínas elásticas como el gluten, dificulta el acceso de las enzimas digestivas cuyo resultado es una menor velocidad de absorción intestinal medible a través del índice glucémico. INDICE GLUCEMICO: IMPLICANCIAS PARA LA SALUD El índice glucémico (IG) es una clasificación de los alimentos que contienen carbohidratos basada en la respuesta aguda a la absorción de glucosa 16. El IG fue recomendado por la OMS (1998) 17 para ser usado en las guías alimentarias dado que ha mostrado mejorar el control glucémico en personas con diabetes 18, aumentar la sensibilidad a la insulina 19 y el funcionamiento de las células beta 20 y reducir la trigliceridemia 21. El método standard definido por la OMS es el cálculo del área diferencial bajo la curva de la glucemia medida luego de una comida con 50g de carbohidratos respecto a la ingesta de igual cantidad de glucosa. En la práctica, dicho índice va de 0 a 100, considerándose altos los valores próximos a 100, bajos los valores próximos a 30/40 e intermedios el resto. Las razones que influyen en el IG de un alimento son variadas, incluyendo la estructura de los carbohidratos y la presencia de otras sustancias que influyan en la digestión. Sin embargo no puede generalizarse ya que los diferentes tipos de almidón y fibra presentan interacciones variables y distinta respuesta a las condiciones de digestión y absorción. Un buen ejemplo es la diferencia entre el pan blanco, cuyo IG es de aproximadamente 73, y la pasta cuyo IG es de 40/ La estructura del gránulo del trigo candeal parece ser en este caso el factor más importante. El IG de un alimento está influenciado por un conjunto de factores, incluyendo (1) las propiedades químicas de los azúcares y almidones, (2) la proporción de amilosa y amilopectina, (3) la estructura del gránulo de almidón y el grado de cristalización de sus cadenas, (4) el grado de gelatinización y (5) la matriz alimentaria 23

5 En el caso del trigo los gránulos de almidón están rodeados de una matriz proteica que durante la cocción en agua disminuye la gelatinización del almidón contenido en dichos gránulos. Este fenómeno es aún más notable en el trigo candeal que contiene 4 a 5% más de proteína. Como resultado la digestión es más lenta y esto se refleja en un menor IG como se observa en la siguiente tabla adaptada de Wolever 24 : Alimento Pan blanco Puré de papas Arroz grano largo Spaghetti Indice Glucémico (glucosa = 100) 72.5 ± ± ± ± 26.7 En Argentina se realizó el primer estudio local con metodología OMs sobre índice glucémico, obteniendo los siguientes resultados. Producto IG DS CV Pasta de sémola spaghetti Matarazzo 38 19,8 52 Pasta de harina Favorita 73 67,8 93 Fuente: Ridner, E. et al, La importancia del IG para la salud ha sido apreciada desde su propuesta en 1987 por las autoridades de todos los países. Hay estudios recientes sobre nuevos beneficios de una alimentación con bajo IG, tal como mejoría del hígado graso (esteatosis hepática) 25 y la mejora del perfil lipídico corporal y sérico 26, la prevención de enfermedad cardio vascular 27 y la diabetes 28, La utilización de alimentos de bajo índice glucémico continúa siendo una herramienta disponible para el manejo de la saciedad y la hiperglucemia. BENEFICIOS DE LA PASTA EN LA SALUD CARDIOVASCULAR Las enfermedades arteriales coronaria, cerebral y periférica son la principal causa de incapacidad y muerte. Las complejas causas que predisponen a la enfermedad arterial se conocen como factores de riesgo, e incluyen la obesidad, la hipertensión, el aumento de colesterol y triglicéridos y la diabetes, todos susceptibles de mejorar con una alimentación adecuada.

6 Se han publicado muchas recomendaciones basadas en la evidencia para una alimentación orientada hacia la prevención cardiovascular 29, incluyendo el reemplazo de carbohidratos de rápida absorción por otros de absorción más lenta 30, mencionando la inclusión de pastas como una de sus fuentes 31, fortalecida esta recomendación por su bajo contenido en sodio y despreciable cantidad de grasas y confirmando la variedad de los alimentos como uno de los pilares de la alimentación cardioprotectora 32. La inclusión regular de pastas como una de las fuentes de carbohidratos complejos es recomendable en la elaboración de planes de alimentación enfocados en la prevención de enfermedades vasculares. BENEFICIOS DE LA PASTA EN LA OBESIDAD Las pastas se han asociado en el imaginario popular a varias condiciones de salud, especialmente obesidad y diabetes. La importancia de ambas enfermedades y la necesidad de un enfoque alimentario adecuado requieren analizar con detenimiento si existe una vinculación real que permita establecer consejos nutricionales basados en la evidencia. Esta situación requiere separar las consideraciones metabólicas de la evidencia directa, para llegar a conclusiones que puedan apoyarse en los hechos. La mayor parte de los estudios, tanto ensayos clínicos como revisiones, han puesto foco en los mecanismos de regulación de la glucemia postprandial y su influencia en la lipogénesis y la acumulación de depósitos de grasa. Entre los documentos más recientes, se destaca una completa revisión de la fisiología postprandial (Pereira Lancha et al 33 ) mostrando el mayor costo metabólico de la lipogénesis a partir de los carbohidratos dietarios, una revisión de Aller 34 mostrando un ordenamiento en la formación de depósitos grasos para la ingesta de grasas, luego azúcares y finalmente almidones, la posición de la Sociedad Alemana de Nutrición 35 confirmando menor predisposición a la obesidad en las personas que privilegian carbohidratos complejos como fuente de energía, y una revisión de Blaak 36 hallando menor incidencia de obesidad en personas con mayor ingesta de carbohidratos. En personas buscando bajar de peso, dietas muy bajas en carbohidratos han mostrado empeorar el perfil lipídico aumentando el LDL- colesterol 37. La Sociedad Argentina de Nutrición ha recientemente publicado el Consenso sobre el abordaje nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad 38, destacando la importancia de mantener una proporción adecuada de la energía brindada por los macronutrientes de acuerdo a la siguiente pauta: - Entre 45 y 60 % de hidratos de carbono, con disminución de los refinados, - Entre 15 y 20% de proteínas - Un 30% de grasas, con disminución de saturadas (<7%) y trans (<1%).

7 En el mismo documento se aclara que la reducción significativa de hidratos de carbono (< 45%) y/o el incremento de proteínas (> 1.5 g/kg/día), podrían asociarse con la aparición de efectos adversos, concluyendo que un plan alimentario saludable para la pérdida de peso implica limitar el exceso de calorías, de cualquier fuente, y balancearlo con la práctica habitual de actividad física Esta evidencia, coincidente con los numerosos trabajos previos publicados, señala que a igual valor calórico las dietas con mayor proporción de carbohidratos complejos como el almidón, no se asocian a mayor incidencia de sobrepeso que las dietas con mayor proporción de grasa. PASTA Y SACIEDAD Cuando una persona ingiere su comida se producen estímulos que llegan al cerebro y condicionan la cantidad que se come a través de sensaciones que le indican que está satisfecho. Este fenómeno conocido como saciedad es el principal mecanismo de regulación del peso. Durante el histórico seminario llevado a cabo en 1995 en Londres, Astrup y Raben mostraban que una relación carbohidratos a grasas (cociente CH/GR) más alta se asocia a mayor saciedad, menos ingreso de energía y menos obesidad, avalando el mayor poder saciógeno de los carbohidratos respecto a las grasas, encontrando evidencias de mayor saciedad para carbohidratos complejos 39. Otros autores coincidieron en señalar la misma observación en comidas complejas abundantes en almidón 40 y los efectos sobre el apetito en comidas altas en carbohidratos pero bajas en grasas 41. Este efecto parece ser dependiente de la porción lo que la hace interesante para el manejo de la obesidad 42. Los carbohidratos demoran en transformarse en grasas de depósito ya que esta vía se activa a medida que va disminuyendo el depósito de glucógeno, ofreciendo una explicación al mayor poder de saciedad de los carbohidratos sobre las grasas 43 con disminución del colesterol 44. En síntesis hay consenso sobre un mayor poder de saciedad de los carbohidratos sobre las grasas. BENEFICIOS DE LA PASTA EN LA DIABETES Del mismo modo la correlación entre la glucemia postprandial y la posibilidad de hiperglucemias sostenidas con mal control de la diabetes ha sido extensamente estudiada, sin que nunca se haya encontrado evidencia de beneficios con la supresión de carbohidratos complejos de la dieta. El descenso de peso es una herramienta probada independientemente de la proporción de los macronutrientes 45. La mayor dificultad para establecer el papel de cada macronutriente es que las fuentes son variadas y el comportamiento de cada alimento es diferente. Una reciente revisión (2013) de 20 ensayos clínicos encontró escaso impacto de los diferentes enfoques dietarios en el control glucémico de los diabéticos 46

8 A iguales conclusiones había llegado otra revisión un año antes 47, y otra revisión separando los ensayos por su duración, tampoco encontró diferencias según el porcentaje de carbohidratos 48. Tal vez la mejor síntesis son las guías internacionales. Todas las recomendaciones formales sobre la dietoterapia de la diabetes, incluyendo la American Diabetes Association, la European Association for the Study of Diabetes, la Sociedad Argentina de Diabetes y la Asociación Latino Americana de Diabetes coinciden en incluir carbohidratos complejos tal como el almidón en la proporción habitual próxima al 55% de la energía 49. CUÁLES SON LAS RAZONES PARA INCLUIR LA PASTA EN EL PLATO? Uno de ellos es la Salud. Aunque la pasta se ha difundido masivamente en Europa y América durante el último siglo, la historia es mucho más larga con anecdóticos reclamos de origen entre Asia y Europa. Esto ha permitido estudiar ampliamente el papel de la pasta en la alimentación humana. Como resumen la FAO / OMS en el documento ya citado: Los carbohidratos proveen la energía de las dietas de la mayoría de las personas, y esto es deseable por varios motivos. Esta energía es de rápida disponibilidad para el metabolismo, y los alimentos que la contienen suelen ser fuente de micronutrientes. Permiten mantener la homeostasis glucémica y el funcionamiento gastro- intestinal. Estas dietas si son variadas no se han relacionado con ningún efecto adverso para la salud. Otro pilar es la Variedad. La primera imagen que surge al mencionar pasta es un plato de fideos con salsa de tomates. Pero las recetas con pastas son incontables. Las pastas pueden presentar muchas formas que las hacen atractivas para todos, y se pueden combinar con prácticamente todos los alimentos existentes. Esto le confiere un atractivo singular para la realización del menú: junto a las pastas se pueden consumir vegetales elaborados de numerosas formas, todo tipo de carnes, legumbres y hasta frutas secas, componiendo platos que se ajusten a cualquier recomendación nutricional para todas las situaciones posibles. Y el otro pilar es la Conveniencia. La pasta es un alimento económico, fácil de transportar y almacenar y de preparación sencilla. Es accesible a todo tipo de públicos, especialmente a quienes deben contemplar el costo en sus elecciones, y los que deben privilegiar la facilidad de abastecimiento y elaboración como son los crecientes grupos de población que vive sola, los adultos mayores o las familias con largas jornadas de trabajo de todos sus adultos. LA DIETA MEDITERRÁNEA La Dieta Mediterránea no es una dieta en su acepción moderna sino un estilo tradicional de alimentación de esa zona, variable según el tiempo y la región, pero con algunos patrones en

9 materia de elección de alimentos que han sido rescatados por la menor incidencia de enfermedades cardio vasculares en las personas que han seguido la tradición. Esto ha llevado a la UNESCO a declararla patrimonio de la humanidad 50, quien la define como modelo nutricional que ha permanecido constante a través del tiempo y del espacio, los ingredientes principales son el aceite de oliva, los cereales, las frutas y verduras frescas o secas, una proporción moderada de carne, pescado y productos lácteos, y abundantes condimentos y especias, cuyo consumo en la mesa se acompaña de vino o infusiones, respetando siempre las creencias de cada comunidad. El estudio multicéntrico PREDIMED realizado en más de personas en España confirmó el valor de este estilo de alimentación en la prevención primaria de eventos cardio vasculares 51. Estos resultados confirman estudios previos 52 incluyendo beneficios cognitivos 53 y es aplicable a entornos latinoamericanos 54. Lo mismo se observó en la prevención de la diabetes 55 Las pastas han sido uno de los constituyentes tradicionales en algunos países con hábitos mediterráneos, especialmente Italia, y es un buen ejemplo de la inclusión de las mismas en una dieta saludable. CONCLUSIONES La evidencia científica confirma la importancia de la alimentación como un todo, más que como los alimentos o los nutrientes individuales. La pasta no engorda. No existe ningún mecanismo fisiológico que sugiera un efecto específico en el aumento del peso corporal. El exceso de calorías es responsable de la obesidad, sin énfasis en ningún macronutriente en particular. Las recomendaciones nutricionales deben tener en cuenta los diversos aspectos del balance energético donde entran en juego todos los alimentos, las proporciones de consumo, las formas de preparación y además el gasto energético aportado por la actividad física. Los planes de alimentación efectivos para la pérdida de peso promueven un rango saludable de carbohidratos, proteínas y grasas, con un valor de carbohidratos complejos próximo al 50 % del valor calórico total. En el abordaje de la enfermedad cardiovascular, la obesidad y la diabetes, los alimentos de bajo índice glucémico como las pastas pueden ser usados en la elaboración de un plan alimentario para el control del peso y de los niveles de glucemia, especialmente en personas con sobrepeso. La saciedad y el índice glucémico son algunos de los factores que pueden ser considerados al incluir a un alimento.

10 La pasta está disponible y accesible en casi todas las sociedades, y es un componente esencial de muchos estilos tradicionales de alimentación saludable, tales como la Dieta Mediterránea.

11 Bibliografía USDA Database. ax=25&offset=&sort=&qlookup=wheat 3 Energy Balance in Children, Adolescents, and Teenagers, alance_ref.htm 4 Serra Rexach JA. Consecuencias clínicas de la sarcopenia. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 3) alimentarias- del- mundo/ 8 guias- alimentarias.html mexico.org/publicaciones/pautas.pdf 12 plate.aspx sc.gc.ca/fn- an/food- guide- aliment/index- eng.php 15 Dietary Guidelines for Americans 16 Jenkins DJA et al, Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am. J. Clin. Nutr. 34: , Carbohydrates in human nutrition. (FAO Food and Nutrition Paper - 66) 18 Brand- Miller J. Low- glycemic index diets in the management of diabetes: a meta- analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care Aug;26(8): Frost G, Leeds A, Trew G, Margara R, Dornhorst A. Insulin sensitivity in women at risk of coronary heart disease and the effect of a low glycemic diet. Metabolism Oct;47(10):

12 20 Wolever TM, Mehling C. High- carbohydrate- low- glycaemic index dietary advice improves glucose disposition index in subjects with impaired glucose tolerance. Br J Nutr May;87(5): Jenkins DJA, Wolever TMS, Kalmusky J, et al. (1987) Low- glycemic index diet in hyperlipidemia: use of traditional starchy foods. Am J Clin Nutr 46, Foster- Powell K. International table of glycemic index and glycemic load values: Am J Clin Nutr 2002;76: Glycemic Index: The State of the Science, Part 1: The Measure and Its Variability 24 Wolever TM, Vorster HH, Bjorck I, Brand- Miller J, Brighenti F, Mann JI, Ramdath DD, Granfeldt Y, Holt S, Perry TL, Venter C, Xiaomei Wu. Determination of the glycaemic index of foods: interlaboratory study. Eur J Clin Nutr. 2003, 57: Finelli C, Tarantino G. Is there any consensus as to what diet or lifestyle approach is the right one for NAFLD patients? J Gastrointestin Liver Dis Sep;21(3): Lopes da Silva MV, de Càssia Gonçalves Alfenas R. Effect of the glycemic index on lipid oxidation and body composition. Nutr Hosp Jan- Feb;26(1): Esfahani A. The Glycemic Index: Physiological Significance. Journal of the American College of Nutrition, August 2009: 28 Suppl:439S- 445S. 28 Barclay AW et al, Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk a metaanálisis of observational studies. American Journal of Clinical Nutrition, 2008; 87: American Heart Association Nutrition Committee: Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Camethon M, Daniels S, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006;114: Heimburger DC. Nutrition's interface with health and disease. En: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 24th ed.philadelphia,pa: Saunders Elsevier; 2011:chap Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ, et al. Evidence- based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007;115: Mozaffarian D. Nutrition and cardiovascular disease. en: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P,: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed.philadelphia,pa: Saunders Elsevier; 2011:chap Pereira- Lancha LO, Coelho DF, de Campos- Ferraz PL, Lancha AH Jr. Body fat regulation: is it a result of a simple energy balance or a high fat intake? J Am Coll Nutr Aug;29(4):

13 34 Aller EE, Abete I, Astrup A, Martinez JA, van Baak MA. Starches, sugars and obesity. Nutrients Mar;3(3): doi: /nu Epub 2011 Mar Hauner H, Bechthold A, Boeing H, Brönstrup A, Buyken A, Leschik- Bonnet E, Linseisen J, Schulze M, Strohm D, Wolfram G; German Nutrition Society. Evidence- based guideline of the German Nutrition Society: carbohydrate intake and prevention of nutrition- related diseases. Ann Nutr Metab. 2012;60 Suppl 1:1-58. doi: / Epub 2012 Jan Blaak EE, Antoine JM, Impact of postprandial glycaemia on health and prevention of disease. Obes Rev Oct;13(10): doi: /j X x. Epub 2012 Jul Hernandez TL, Sutherland JP, Wolfe P. Lack of suppression of circulating free fatty acids and hypercholesterolemia during weight loss on a high- fat, low- carbohydrate diet, American Journal of Clinical Nutrition, March 2010; 91(3): Consenso sobre el abordaje nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad, Actualización en Nutrición 14: 1 - marzo 2013, Astrup A, Raben A: Carbohydrate and obesity. International Journal of Obesity (1995), 19 Suppl 5, S27- S37 40 Stubbs RJ, Mazlan N, Whybrow S: Carbohydrates, Appetite and Feeding Behavior in Humans. Journal of Nutrition. 2001;131:2775S- 2781S.) 41 French S: Effects of dietary fat and carbohydrate on appetite vary depending upon site and structure. British Journal of Nutrition ( ) Volume 092(0S1), August 2004, pp S23- S26 42 Acheson, K: Carbohydrate and weight control: where do we stand? Curr Opin Clin Metab Care (2004) 7: Frayn, K: Physiological regulation of Macronutrient balance. International Journal of Obesity (1995), 19 Suppl 5, S4- S10 44 Layman DK, Boileau RA, Erickson DJ, Painter JE, Shiue H, Sather C, Christou DD: A Reduced Ratio of Dietary Carbohydrate to Protein Improves Body Composition and Blood Lipid Profiles during Weight Loss in Adult Women. J. Nutr. 133: , February Gillett M, Royle P. Non- pharmacological interventions to reduce the risk of diabetes in people with impaired glucose regulation: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess Aug;16(33):1-236, iii- iv. doi: /hta Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta- analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr Mar;97(3): doi: /ajcn Epub 2013 Jan 30.

14 47 Rivellese AA, Giacco R, Costabile G. Dietary carbohydrates for diabetics. Curr Atheroscler Rep Dec;14(6): doi: /s Castañeda- González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp Nov- Dec;26(6): Guzmán JR, Lyra R, Aguilar- Salinas CA, Cavalcanti S, Escaño F, Tambasia M, Duarte E; ALAD Consensus Group. Treatment of type 2 diabetes in Latin America: a consensus statement by the medical associations of 17 Latin American countries. Latin American Diabetes Association. Rev Panam Salud Publica Dec;28(6): Kastorini CM, The Effect of Mediterranean Diet on Metabolic Syndrome and its Components: A Meta- Analysis of 50 Studies and 534,906 Individuals. Journal of the American College of Cardiology, 15 March 2011; 57: Scarmeas N. Mediterranean diet and magnetic resonance imaging- assessed cerebrovascular disease. Annals of Neurology, February 2011; 69(2): Leighton F et al, Health impact of Mediterranean diets in food at work. Public Health Nutrition, September 2009; 12(9A): Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al. Effects of a Mediterranean- Style Diet on the Need for Antihyperglycemic Drug Therapy in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009;151: