EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ECOE

Transcripción

1 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ECOE Araceli Alonso Cánovas Iñigo Corral Corral Juan Carlos Martínez Castrillo Servicio de Neurología Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá

2 Índice Generalidades de la exploración neurológica 3 Exploración de las funciones cognitivas 5 Exploración del estado cognitivo mediante el test de Mini-Mental 8 Exploración de los pares craneales.. 10 Exploración de la sensibilidad 17 Exploración de la fuerza 20 Exploración de los reflejos 27 Exploración de la coordinación y de la marcha. 31 Técnica de la punción lumbar 35 Interpretación de los resultados del líquido cefalorraquídeo 37 2

3 Generalidades de la Exploración Neurológica El objetivo de la exploración neurológica es servir de complemento a la anamnesis para determinar tres aspectos fundamentales de la historia clínica neurológica: la presencia o no de focalidad o déficit neurológico, la localización anatómica con su definición sindrómica y finalmente determinar la causalidad. Aspectos previos - Se requiere de la colaboración del paciente. Cree un ambiente propicio de colaboración. Es deseable que practique esta exploración, puede hacerlos con un compañero de estudios o con sus familiares. - Instrumental necesario: Oftalmoscopio Agujas estériles Algodón Diapasón Martillo de reflejos Para la punción lumbar se dispondrá de un modelo. Pasos 1. Determinar la presencia o no de focalidad. Focalidad es toda aquella pérdida de función neurológica que sea objetivable con la exploración, es decir, es un signo, no un síntoma que nos relate el paciente. Para explorarla hay que seguir una sistemática. 1.1 Exploración de las funciones superiores 1.2 Exploración de los pares craneales 1.3 Exploración de la sensibilidad 1.4 Exploración de la fuerza 1.5 Exploración de los reflejos 1.6 Exploración de la coordinación y de la marcha Hay más aspectos que deberán explorarse en profundidad según la clínica, como por ejemplo los trastornos del movimiento, que no van a ser objeto de esta práctica 2. Localización del déficit neurológico. Determine en función de los hallazgos de la exploración la localización y el síndrome que presenta el paciente: Músculo: miopatía Unión neuromuscular Presinática Postsináptica Nervio o nervios periféricos o pares craneales Mononeuropatía Multineuropatía Polineuropatía Plexo: plexopatía Braquial Lumbar Raíces nerviosas: radiculopatía, determinar que raíz es 3

4 Médula espinal: mielopatía, deberá determinar el nivel de afectación Paraparesia Síndrome hemimedular Síndrome siringomiélico Sección medular completa Síndrome de los cordones posteriores Afectación del tronco cerebral: signos cruzados, vías largas con núcleos del tronco Bulbo Protuberancia Mesencéfalo Cerebelo: ataxia, temblor intencional Tálamo: hemihipoestesia contralateral, hiperpatía Hemisferios cerebrales Síndromes o Hemiplejia o Hemihipoestesia o Hemianopsia o Afasia o Apraxia o Agnosia o Hemiinatención Focalidad o Subcortical o Cortical (Frontal, Temporal, Parietal, Occipital) Generalizada: encefalopatía, deterioro cognitivo 3. Determinar la causa y proponer un diagnóstico diferencial 4. Dar las gracias al paciente al finalizar la exploración 4

5 Exploración de las Funciones Cognitivas Esta estación realizará una evaluación de las funciones cognitivas del paciente. Es importante que preste atención a cualquier situación que pueda sugerir una pérdida con respecto a la capacidad intelectual previa. Por otro lado recuerde que la depresión puede manifestarse como deterioro intelectual. Esta evaluación comienza desde el instante que le paciente entra en la consulta y finaliza cuando se marcha. La orientación, atención, lenguaje, praxias se exploran de forma sistemática y elemental mediante el test de Mini-Mental Pasos 1. Comience por presentarse y explicar que le gustaría hablar con el paciente sobre su memoria y otros aspectos de su cerebro. 2. Evalúe la apariencia, el comportamiento y el estado de ánimo: Aspecto físico: vestimenta, postura, aseo Actitud: mímica, atención, gestos, permanecer sentado / inquietud Comportamiento social y emocional : la apatía, irritabilidad, cooperador Estado de ánimo: triste, ansioso, ideas de perjuicio o autolíticas 3. Atención. Es un requisito imprescindible para la exploración de las funciones superiores. 4. Orientación, en espacio, tiempo y persona 5. Lenguaje. Puede ayudarse de objetos de la consulta para que los nombre, o de una lámina como la adjunta. Puede pedir que le describa lo que sucede en la cartulina que se adjunta Espontáneo Nominación Fluencia Comprensión Repetición Lectura Escritura Aunque no es propiamente cortical, en este apartado puede también evaluarse el tono de la voz y la pronunciación (disartria). 6. Memoria Inmediata Reciente Remota 7. Cálculo 8. Praxias y gnosias Apraxia gestual, ideomotora Derecha izquierda, dedos de la mano, caras, colores, formas Imitación de conductas, ejecución de secuencias motoras Reconocimiento de partes del cuerpo Negligencia (motora/sensitiva/visual) Dibujar/copiar figuras 9. Juicio e introspección 5

6 10. Agradezca al paciente su colaboración. Resuma los hallazgos al evaluador.y ofrezca un diagnóstico diferencial. 6

7 Objetos para nominar Exploración del lenguaje: pedir que nos narre esta viñeta 7

8 Exploración del estado cognitivo mediante el test de Mini-Mental El test de Mini-Mental permite una evaluación del estado mental de una forma rápida, fácil y sin duda incompleta. Sin embargo, es muy útil en la detección de deterioro cognitivo. Por ello es importante que esté familiarizado con esta prueba. Pasos 1. Empiece por explicar el procedimiento al paciente y lo que tiene la intención de evaluar. Usted va a estar haciendo una serie de preguntas, algunas de las cuales pueden parecer un poco elementales al paciente, pero usted le explicará que forman parte de una prueba consolidada en la detección de deterioro cognitivo o intelectual. Deberá anotar las respuestas correctas del paciente. Una puntuación de 23 o menos indicaría deterioro intelectual. 2. En primer lugar, evaluar la orientación en el tiempo. Pídale que le diga el día de la semana, día del mes, mes, estación y año. Cada respuesta correcta recibe una puntuación de 1 punto. Máximo 5 puntos. 3. A continuación evaluar la orientación en el espacio. Pídale que le diga el lugar dónde están, en qué planta, en qué ciudad, en qué provincia y e qué país. Cada respuesta correcta recibe una puntuación de 1 punto. Máximo 5 puntos 4. Nombre tres objetos (p.e. peseta, caballo, manzana) y pida al paciente que los repita, y luego le dice que los recuerde que se los va a preguntar más adelante. Se da 1 punto por cada respuesta correcta. Máximo 3 puntos. 5. Exploración de la atención. Hay 2 maneras de evaluarla. Pida al paciente que comenzando en 100 vaya restando progresivamente de 7 en 7 ( ) (alternativamente según el nivel cultural a veces se hace empezando en 30 y restando de 3 en 3 ( )). LA otra forma de explorar sería pidiendo al paciente que deletree la palabra "MUNDO" al revés. Anote un punto por cada respuesta correcta. Máximo 5 puntos. 6. Pida al paciente que repita cada una de las tres palabras que le había dicho anteriormente. Anote un punto por cada respuesta correcta. Máximo 3 puntos. 7. Muestre al paciente un bolígrafo y pídale que le diga cómo se llama ese objeto; haga lo mismo con un reloj. Un punto por cada respuesta. Máximo 2 puntos. 8. Pida al paciente que repita la frase: En un trigal había cinco perros. Anote un punto si la repite correctamente. Máximo un punto. 9. Pida al paciente que coja el papel que le va a dar con la mano derecha, luego lo doble por la mitad y luego lo deje en el suelo. Un punto por cada acción que haga correctamente. Si lo doblara más de una vez es incorrecto. Máximo 3 puntos. 10. Muestre al paciente la frase CIERRE LOS OJOS y pídale que haga lo que está escrito. Sin más pistas. Un punto si cierra los ojos. Máximo un punto. 8

9 11. Pida al paciente que escriba una frase. Insista que debe ser una frase, no una sola palabra. Puede ayudarle, diciendo que escriba algo que vaya a hacer o que haya hecho. Observe que es el único ítem que permite alguna ayuda. Máximo un punto. 12. Pida al paciente que copie el dibujo que le presenta lo más parecido posible. U punto si lo hace correctamente: dos pentágonos, intersectados, con los lados cerrados. Máximo un punto 13. Sume el total, el máximo es de 30 puntos. 14. Ofrezca el resultado al paciente y dele las gracias por su colaboración CIERRE LOS OJOS 9

10 Exploración de los pares craneales En esta estación deberá seguir una serie de pasos para examinar todos los pares craneales. Asegúrese de saber qué exploración debe aplicar para examinar cada par craneal. Aunque el orden puede ser personal, es muy importante que sea sistemático Asunto pasos 1. El nervio olfatorio ( Par I) de forma simple puede explorarse ofreciendo algo familiar para el paciente para identificar y oler - por ejemplo café o vinagre. De forma más estructurada pueden emplearse Sniffing sticks o instrumentos de medida similares. Explorar cada narina por separado: 1º percepción, 2º identificación. 2. El nervio óptico (Par II) se explora mediante cinco pruebas: Agudeza Color Campos visuales Reflejos pupilares Fondo de ojo La agudeza explora con los optotipos de Snellen. Si el paciente usa gafas o lentes de contacto, entonces esta prueba debe evaluarse con y sin ellas.. Optotipos de Snellen Visión de colores, se prueba utilizando las láminas de Ishihara que permitan identificar a los pacientes que son daltónicos. Lámina de Ishihara 10

11 Los campos visuales por confrontación se evalúan pidiendo al paciente que nos mire directamente al caballete de la nariz mientras mueve un dedo en cada uno de los cuatro cuadrantes. Pida al paciente que identifique qué dedo se mueve. La falta de atención visual puede explorarse moviendo de ambos dedos al mismo tiempo. La campimetría es la exploración más precisa para explorar los campos visuales Campos visuales por confrontación, 1 Campos visuales por confrontación, 2 Pupilas y reflejos pupilares directos y consensuados. Recuerde que la parte aferente de este reflejo la lleva el par II y la eferente el par III. Observación: las pupilas deben ser redondas, del mismo tamaño (una diferencia de medio milímetro puede considerarse normal). La luz ambiental debe incidir de forma similar en ambas pupilas Reflejos pupilares. Pida al paciente que se tape un sin oprimir el globo ocular, alternativamente puede colocar una mano verticalmente a lo largo de la nariz a los pacientes. Enfrente la linterna frente al ojo y observe que se contraen ambas pupilas, la pupila ipsilateral (reflejo directo) y la contralateral (reflejo consensuado). Esto debe verificarse en cada lado, y ver que la contracción de la pupila es similar. Reflejo pupilar al converger. Con la convergencia ocular se contraen ambas pupilas. Pida que el paciente mire la punta del dedo del examinador u otro objeto y que lo siga, usted acérquelo despacio hacia la punta de la nariz del paciente. Observe la contracción de la pupilas y la convergencia ocular Exploración del reflejo pupilar 11

12 Finalmente el fondo de ojo, se explora en ambos ojos. Recuerde para explorar el ojo derecho del paciente se coge el oftalmoscopio con la mano derecha y se explora con nuestro ojo derecho; y al revés para el ojo izquierdo Exploración del fondo de ojo 3. El nervio motor ocular común (Par III) y el nervio troclear (Par IV) y el nervio motor ocular externo (Par VI) se encargan de la motilidad del globo ocular. Para explorarlos pida al paciente que mire a su derecha, luego a su izquierda, arriba y abajo. Posteriormente pídale que siga su dedo sin mover la cabeza, solo con los ojos, mientras usted realiza una línea en el plano horizontal y luego vertical. Es como si dibujara dos grandes HH frente al paciente. Pregunte siempre si el paciente experimenta cualquier visión doble, y si fuera así, cuándo empeora, y si los objetos se separan uno al lado del otro o de forma oblicua. Durante el seguimiento ocular observe si hubiera nistagmus, y hacia qué dirección bate. Exploración de la motilidad ocular 4. El nervio trigémino (Par V) lleva la sensibilidad de la cara y es motor para los músculos de la masticación. La sensibilidad se explora tocando con algodón y con aguja en diversas partes de la cara, explorando las tres ramas sensitivas. Recuerde que la línea media debe estar respetada en la hipoestesia orgánica, y que el ángulo de la mandíbula lo inervan ramas cervicales. El reflejo corneal se explora tocando con una torunda de algodón el borde externo de la conjuntiva ocular. Para la exploración motora, pida al paciente que cierre y abra la mandíbula. El reflejo maseterino se explora poniendo un dedo sobre el mentón y golpeándolo con el martillo de reflejos 12

13 Reflejo corneal 5. El nervio facial (NC VII) suministra ramas motoras a los músculos de la expresión facial. Este nervio se evalúa pidiendo al paciente que abra y cierre los ojos, suba las cejas, hinche los carrillos, enseñe los dientes, y arrugue el cuello. Arrugar la frente, subir las cejas Cerrar los ojos contra resistencia Hinchar los carrillos Enseñar los dientes 6. El nervio Vestibulococlear (Par VIII) es el encargado de llevar la audición y parte del equilibrio. Para explorar la audición se puede emplear el roce de los dedos o el diapasón. Para explorar la transmisión auditiva se pueden emplear las pruebas de Rinne y Weber. 13

14 Para llevar a cabo la prueba de Rinne, coloque un diapasón sobre la apófisis mastoides del paciente y luego junto a su oreja y preguntar cuál es más fuerte. Un paciente normal percibe más fuerte el segundo. Alternativamente se le pide que diga cuando deja de oír el estímulo sobre la mastoides y entonces se acerca el diapasón al oído y se le pregunta si lo percibe, Para llevar a cabo la prueba de Weber, coloque la base del diapasón en el centro de la frente del paciente y preguntar si el sonido se desvía hacia algún oído. Normalmente se oye por igual.. Prueba de Rinne - apófisis mastoides Prueba de Rinne - al lado de la oreja Prueba de Weber Para explorar la parte vestibular se realiza explorando mediante el test de sacudida, la maniobra de Dix-Hallpike, la presencia de pulsiones en la marcha, la marcha en estrella, el signo de Romberg, y la presencia de nistagmus. Prueba de Dix-Hallpike 14

15 7. El nervio glosofaríngeo (Par IX) proporciona sensibilidad y fuerza al paladar. Observe que la úvula está centrada, y que las dos partes del velo del paladar están a la misma altura. El reflejo nauseoso se explora tocando con un depresor el velo o los pilares del paladar. Exploración del nervio glosofaríngeo 8. El nervio vago (Par X) es motor para faringe y laringe. Se explora en conjunto con el nervio glosofaríngeo, además se puede explorar por laringoscopia, mediante la observación de las cuerdas vocales. 9. El nervio accesorio (NC XI) da inervación motora a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Se explora pidiendo al paciente que se encoja de hombros y girando la cabeza contra resistencia. Exploración del nervio accesorio, trapecios Exploración del nervio accesorio, esternocleidomastoideo 10. El nervio hipogloso (Par XII) es el encargado de dar motilidad a la lengua. Observe la lengua en reposo, verifique si hubiera atrofia o fasciculaciones. Luego pida al paciente que saque la lengua. Si la lengua se desvía a uno y otro lado, sugiere una debilidad ipsilateral. 15

16 Exploración del nervio hipogloso 11. Agradezca al paciente su colaboración. 12. Proporcione al evaluador los hallazgos de su exploración, localización y diagnóstico diferencial. 16

17 Exploración de la sensibilidad El objetivo de esta exploración es determinar si hay déficit de la sensibilidad, y si lo hubiera, definir el territorio, la estructura neurológica responsable (nervio, polineuropatía, plexo, raíz, médula, tronco, tálamo, corteza), y su causa. El objetivo de esta estación es que se familiarice con esta exploración y aprenda a ser sistemático. 1. Tipos de sensibilidad Superficial (vehiculizada por el haz espinotalámico) - Toque superficial (algodón) - Nociceptiva (aguja) - Térmica (calor, frío) Profunda (vehiculizada por los cordones posteriores) - Vibratoria (prominencias óseas) (diapasón) - Posicional/Artrocinética (moviendo las articulaciones) Cortical - Discriminación entre dos puntos (compás) - Grafestesia - Esterognosia - Extinción sensitiva En caso de que notara una zona con reducción de la sensibilidad debe tratar de definirla bien, en caso necesario puede dibujarla sobre la piel del paciente con un rotulador. Esta zona de déficit debería dibujarlo en la historia clínica. Recuerde que es preferible explorar de la zona de hipoestesia a la zona normal que al revés. Observe si hubiera patrones conocidos de hipoestesia: polineuropatía (guante y calcetín), pérdida de sensibilidad con nivel sensitivos (medular), pérdida de sensibilidad dolorosa en los brazos (siringomielia), hemihipoestesia sin afectar la cara (lesión antes del tálamo) hemihipoestesia de un lado y facial del otro (bulbo, más raro puente), mano y en el mismo lado de la comisura bucal (tálamo), hemihipoestesia completa (tálamo o por encima del tálamo) 2. Sensibilidad superficial. Pida al paciente que se coloque en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo con las palmas mirando hacia arriba. Advierta que le va tocar con un algodón, y que debe decirle si nota en todos los puntos por igual. Es preferible realizar esta prueba con los ojos cerrados. A continuación toque ligeramente con el algodón la cara y cuello, en ambos lados, hombros, brazos, antebrazos, manos; en el tronco por todos los dermatomas de tórax y abdomen; muslos, piernas y pies. 3. Sensibilidad dolorosa. Proceda como en el apartado anterior, usando una aguja estéril en lugar de algodón. Debe ejercer la presión justa que provoque dolor y no sangrado. 4. Sensibilidad térmica. Usando un objeto frío (metal) y otro caliente (cualquier otro objeto). Suele ser suficiente con explorar la zona distal de las extremidades. 17

18 5. Sensibilidad vibratoria. Coloque el diapasón sobre las prominencias óseas: interfalángicas, olecranon, primera metarsofalángica, tobillo, rodilla, cadera. Si la sensibilidad vibratoria distal es normal, no es necesario que explore la proximal. 6. Sensibilidad propioceptiva, posicional o artrocinética. Sujete la falange distal del pulgar del paciente por ambos lados (no por arriba y abajo), y muévalo hacia arriba o hacia abajo lentamente, de forma aleatoria. El paciente debe decirle cunado nota que comienza el movimiento y hacia dónde (arriba o abajo). Repita este procedimiento con el segundo dedo de cada pie. En caso de que la sensibilidad vibratoria fuera normal, no es necesario realizar esta exploración. Pulgar hacia abajo Pulgar hacia arriba 7. Sensibilidad cortical. 7.1 La discriminación entre dos puntos se explora con un compás de puntas, recuerde que en este caso hay diferencias notables en las diferentes zonas del cuerpo (menos de un milímetro en las yemas de los dedos, hasta 20 cm en la espalda). Se explora siempre con los ojos cerrados. Las otras sensibilidades deben ser normales. 7.2 Grafestesia. Se explora escribiendo con el dedo u otro objeto un número o una letra en la palma del paciente 18

19 7.3 Esterognosia. Se explora dando al paciente un objeto que debe reconocer por el tacto (clip, llave, moneda). Evite pistas que pueden ayudar a la identificación (p.e. ruido de llaves) 7.4 Extinción sensitiva o negligencia sensitiva. Se toca una mano, p.e. con un dedo, y se le pide al paciente que identifique qué mano se le ha tocado, luego se repite con la otra mano. Una vez verificado que la identificación es correcta, se toca aleatoriamente una u otra mano o ambas a la vez. En caso de extinción el paciente no identificará el toque en una de las manos cuando se hace de forma simultánea. Finalice la exploración, agradezca al paciente su colaboración y exponga sus resultados al examinador: hallazgos, localización y causa. 19

20 Exploración del tono, fuerza y trofismo musculares. El objetivo de esta estación es que adquiera competencia en la exploración de la fuerza, el tono y el trofismo musculares. Pasos 1 Inspección. El paciente estará en decúbito supino. Observar si hubiera asimetrías, atrofias o hipertrofias musculares, sacudidas musculares o fasciculaciones. Para explorar la presencia de fasciculaciones puede sacudir los músculos (bíceps, gemelos). Al percutir el músculo en pacientes con miotonía muscular puede observar la presencia de contracción miotónica. 2. Exploración el tono muscular. Movilizar pasivamente las articulaciones de hombros, codos, muñecas, caderas, rodillas y tobillos. Verifique el tono. La hipotonía se objetiva mejor sacudiendo las articulaciones p.e. sujetando el antebrazo se sacude la muñeca. Hay hipotonía en los trastornos cerebelosos y en las parálisis fláccidas. Hay hipertonía en la espasticidad (lesión de la vía piramidal, aumento del tono al inicio del mismo, fenómeno de la navaja de muelle), la rigidez extrapiramidal (aumento del tono en todo el rango articular, fenómeno del tubo de plomo) y en la paratonía (negativismo al movimiento) Tono del brazo. Tono de la muñeca y de la mano Tono del muslo Tono de la rodilla 3. Pruebas de claudicación de las extremidades. En los miembros superiores pida al paciente que extienda los brazos, con las palmas hacia arriba (maniobra de Barré). En caso de pérdida de fuerza, el brazo claudicará progresivamente, adoptando una actitud en pronación. En los miembros inferiores, en decúbito supino, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpos, se le pide que eleve la piernas flexionando las caderas (maniobra de Mingazzini). En caso de debilidad, una de las piernas claudicará 20

21 Prueba de Barré Prueba de Mingazzini 4. Exploración de la fuerza muscular por segmentos. Explore la fuerza de cada músculo o grupo muscular y dele una puntuación según el resultado 0 ausencia de movimiento 1 movimiento sin desplazamiento articular 2 movimiento sobre el plano o favor de la gravedad 3 movimiento contra gravedad 4 movimiento contra resistencia 5 fuerza normal La exploración general de la fuerza muscular suele hacerse por segmentos. En los miembros superiores se explora abducción-adducción de hombros, flexo-extensión de codos, muñecas y dedos; así como abdución-adducción de pulgares y dedos. En los miembros inferiores se explora flexo-extensión de caderas, rodillas, y tobillos. Puede explorarse la fuerza individual de cada músculo por separado cuando así se requiera por al historia o resultado de la exploración segmentaria. Verifique si la distribución del déficit es proximal o distal, o de un solo miembro, monoparesia, o bien hemiparesia, paraparesia, tetraparesia. 1. Al finalizar, agradezca al paciente su colaboración y lávese las manos. 2. Ofrezca un diagnóstico de sindrómico, de localización y etiológico. 21

22 Exploración muscular por segmentos Separación de hombros Flexión del codo Extensión del codo Flexión de la muñeca Extensión de la muñeca 22

23 Flexión de los dedos Extensión de dedos Separación de dedos Abducción del pulgar Flexión de la cadera 23

24 Extensión de la cadera Flexión de la rodilla Extensión de la rodilla Dorsiflexión del pie Flexión plantar Dorsiflexión de los dedos del pie 24

25 Flexión plantar de los dedos del pie 25

26 Qué grupo muscular estamos explorado? 0 ausencia de movimiento 1 movimiento sin desplazamiento articular 2 movimiento sobre el plano 3 contra gravedad 4 contra resistencia 5 fuerza normal 26

27 Exploración de los reflejos osteomusculares y suprasegmentarios. El objetivo de esta estación es que aprenda a explorar los reflejos de estiramiento muscular y otros reflejos suprasegmentarios. Es importante que adquiera destreza en la técnica correcta así como en la valoración de lo que es normal. Cuando adquiera experiencia puede aprender otros los reflejos como los idiomusculares. Pasos. 1. Consideraciones previas. 1.1 Es importante que consiga que el paciente esté relajado. Puede emplear maniobras de distracción para facilitar esta relajación. 1.2 Aprenda a usar la fuerza justa con el martillo de reflejos, se trata más de que caiga por la acción de la gravedad que de golpear. De este modo además conseguirá que una percusión más homogénea. 1.3 Los reflejos de estiramiento se clasifican en: (-) Ausentes (+) Hipoactivos (++) Normales (+++) Vivos (++++) Muy vivos o piramidalismo 1.4 Nivel espinal de los reflejos: - Bicipital C5 - Estiloradial C6 - Tricipital C7 - Rotuliano L3-4 - Aquíleo S Miembros superiores. Hay tres reflejos principales en las extremidades superiores: bicipital, tricipital y estiloradial. También pueden explorarse los reflejos pectoral, estilocubital y de flexión de los dedos o de Hoffmann. 2.1 El reflejo del bíceps o bicipital se explora con el brazo del paciente apoyado en el regazo o sobre el abdomen (decúbito supino), con los codos flexionados 60 º aproximadamente, colocando nuestro pulgar sobre el tendón del bíceps y golpeando el dedo pulgar con el martillo. 27

28 o Reflejo bicipital 2.2 Reflejo estilorradial. Con los brazos con en el reflejo bicipital, se golpea sobre el radio, a unos 3 dedos por encima de la muñeca. o Reflejo estilorradial 2.3 El reflejo del tríceps o tricipital se explora con el brazo del paciente colgado del del examinador, y se golpea directamente el tendón del triceps proximal al codo. Alternativamente puede explorarse con el brazo aproximado al cuerpo y el codo flexionado más de 90º. Reflejo tricipital 2.4 En casos de hiperreflexia, cuando se sacude el tercer dedo, puede provocarse una flexión del resto de los dedos (reflejo de Hoffmann) 28

29 3. Miembros inferiores. Los reflejos más importantes son el rotuliano y el aquíleo. Puede también aprender a explorar el reflejo de los adductores 3.1 Reflejo patelar. Con el paciente sentado, y las piernas colgando, golpee el tendón rotliano en el centro. Alternativamente, en decúbito, eleve ligeramente la rodilla del enfermo y golpee igual. Cuando hay hiperreflexia, si se desplaza el tendón rotuliano hacia debajo de forma brusca, puede provocarse una serie de sacudidas (clonus). El examen del reflejo patelar 3.2 Reflejo aquíleo. Con el paciente de rodillas en una silla, golpee en la parte central del tendón rotuliano. Alternativamente, en decúbito se flexiona la rodilla unos 90º y se apoya sobre la otra pierna o se separa, se golpea el tendón igual. En caso de hiperreflexia, cuando se flexiona el tobillo bruscamente, se pueden provocar una serie de sacudidas (clonus). Exploración del reflejo aquíleo Exploración del clonus aquíleo 29

30 4. Reflejos suprasegmentarios. 4.1 Cutáneo-abdominales. Se exploran de fuera del ombligo hacia dentro. Abarcan el superior de D6-9, mesogastrio D9-11 e hipogastrio D11-L Cremastérico bulbocavernoso anal 4.3 Cutáneoplantar. Con el paciente en decúbito, se roza el borde externo de la cara plantar del pie desde el talón hasta la base de los dedos, y desde ahí se dirige medial hasta la base del primer dedo. Puede ser flexor (se flexionan los dedos) indiferente, o extensor (extensión del dedo gordo y apertura en abanico del resto, también llamado signo de Babinski, y es indicativo de patología de la vía piramidal). 5. Otros reflejos 5.1 De estiramiento: Maseterino. Con el paciente en decúbito supino, ponga su dedo índice sobre el mentón, y golpee sobre el mismo. Puede observar el cierre de la mandíbula. 5.2 Primitivos: grasping, hociqueo, palmomentoniano, succión 6. Al finalizar, agradecer a la paciente por su tiempo y lávese las manos. 7. Ofrezca los resultados de su exploración, con un diagnóstico sindrómico, de localización y etiológico si fuera posible. 30

31 Exploración cerebelosa, de la marcha y de la coordinación Esta estación incluye el examen del cerebelo, de la marcha y de la coordinación. La exploración se hace conjunta porque es difícil separar unos datos de otros. El objetivo es que aprenda la sistemática de la exploración y reconozca una exploración normal Pasos 4. Comience por presentarse a sí mismo para el paciente. Explíqueles lo que implica el examen y obtenga su consentimiento para continuar. 5. Sentado o tumbado 2.1 Explore el tono muscular en los brazos (hombro, codo, muñeca) Prueba de tono en el hombro Prueba de tono en el codo Tono de prueba en la muñeca 2.2 Explore la prueba del rebote o de Stewart-Holmes. Con el codo semiflexionado, se el pide al paciente que no permita que se lo estiremos. Cuando estamos en pleno pulso se suelta bruscamente la mano del paciente y se observa y el brazo no tiene control y se golpea contra él mismo. Se exploran 31

32 ambos lados. Para evitar que se golpee en la cara, debería poner su mano libre contra el hombro del brazo que estamos explorando. En los trastornos cerebelosos suele haber hipotonía y falta de control motor, que se pueden poner de manifiesto con esta prueba 2.3 Movimientos alternantes: prueba de disdiadococinesia: pedir al paciente que realice movimientos de golpeteo como de aplaudir alternando las superficies palmar y dorsal de la mano. Pídale que lo haga lo más rápido posible. Repetir la prueba con la otra mano. Explorando la diadococinesia 2.4 Explore la presencia de temblor en las manos, en reposo y al extender los brazos. Explorando el temblor postural 2.5 Prueba dedo-nariz: el examinador coloca el dedo índice a unos 50 cm de la cara del paciente y pídale que toque la punta de la nariz con su dedo índice y luego la punta del dedo del examinador, y que repita esta secuencia, mientras el examinador va moviendo el dedo índice caprichosamente. No debe hacerse de forma apresurada, pues el hacer este movimiento de forma más lenta permite descubrir dismetrías del final del movimiento, o temblor cinético final. En la dismetría cerebelosa la desviación de la trayectoria más corta va ampliándose a medida que trascurre el movimiento. Repita la prueba con la otra mano. 32

33 Prueba dedo-nariz 2.6 Prueba talón-rodilla. Lo mejor es hacerla acostado. Se le pide al paciente que toque con el talón de la pierna derecha la rodilla de la izquierda y baje por la espina tibial hasta e tobillo. Repita la prueba con la otra pierna. Prueba talón-rodilla 6. Movimiento: 3.1 Pida al paciente que se ponga de pie. Observe la postura del paciente en bipedestación. Observe si la estación (de pie con los pies casi juntos y con los ojos abiertos) es estable, si hubiera inclinación del tronco. 3.2 Prueba de Romberg. Desde la posición de estación, pida al paciente que cierre los ojos, vigile que no se caiga. Observe si hubiera cierto bamboleo o desequilibrio, danza tendinosa en los tendones del dorso de los pies. La prueba es positiva cuando el paciente pierde el equilibrio y se cae al cerrar los ojos. Prueba de Romberg 3.2 Pida al paciente que camine, por ejemplo, al otro lado de la habitación, ida y vuelta. Si el paciente normalmente utiliza un andador, les permiten hacerlo. 33

34 3.3 Observe los diferentes componentes de la marcha (orden correcto de apoyo: talón, planta, antepie, e inverso al despegar el pie). 3.4 Observe si hubiera aumento de la base de sustentación 3.5 Observe el braceo y si hubiera dificultad en los giros, pues el darse la vuelta requiere un buen equilibrio y coordinación. 3.6 Observe el patrón de marcha: arrastre de los pies, cruce de las piernas, hiperlordosis al caminar, balanceo de las caderas, etc.). Tipos de marcha: - Marcha cautelosa (ancianos, como aminar sobre hielo) - Marcha parkinsoniana (disminución del braceo, festinación, freezing) - Marcha cerebelosa (base amplia) - Marcha tabética/ataxia sensitiva (Romberg) - Marcha espástica (hemiparética, dipléjica en tijeras) - Marcha miopática/anserina - Marcha en estepage - Marcha distónica - Trastorno de la marcha psicógeno Marcha en tándem. Pida al paciente que camine punta-talón, como contando pies. Marcha en tándem 7. Termina agradeciendo al paciente su colaboración. Resuma sus conclusiones al examinador y ofrezca un diagnóstico diferencial 34

35 Técnica de la punción lumbar En esta estación deberá aprender la técnica de la punción lumbar. Aunque esta práctica se llevará a cabo en un modelo, debe ponerse mentalmente en un escenario lo más posible al real, delante de un paciente Pasos PASO 1. PREPARACIÓN Revisar la indicación Revisar contraindicaciones Explicar detalladamente al paciente en qué consiste la exploración y solicitar su consentimiento: aclarar dudas y eliminar temores. Necesidad de colaboración del paciente. Preparación del material: agujas 19, 20 o 21 G, regla de presión, gasas, guantes, campo y tubos estériles. Desinfectante (clorhexidina o povidona yodada), alcohol 98. Anestésico local, aguja y jeringa. Revisar estudios a solicitar: bioquímica, estudios microbiológicos, citología, estudios inmunológicos. PASO 2. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito lateral. Columna horizontal (con tablero debajo del paciente si es necesario). Hombros alineados en vertical. Flexión de piernas agrupadas al tórax. Flexión de cuello. Alternativa (no permite medir presión de LCR): sedestación, columna vertical y flexionada. Sujeción mecánica o sedación bajo monitorización en paciente no colaborador. PASO 3. ELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL LUGAR DE PUNCIÓN Vertical entre crestas iliacas pósterosuperiores para marcar espacio intervertebral L3-L4. Disponibles para punción los inmediatos superior e inferior (L2-L3 y L4-L5) Palpación de apófisis espinosas para elegir espacio de punción y confirmar alineamiento de columna. Desinfección del lugar de punción: arrastre centrífugo desde el punto de punción con gasa empapada en desinfectante. Si se usa povidona yodada retirar en unos minutos con gasa empapada en alcohol de 98º. Puede realizarse infiltración con anestésico local previo a la punción, excluyendo antes alergias. Realizar habón subcutáneo y posteriormente infiltrar planos más profundos particularmente alrededor del hueso. 35

36 PASO 3. INSERCIÓN DE LA AGUJA. Aguja con fiador colocado con bisel en el mismo eje de la columna (horizontal en decúbito, vertical en sedestación). Inserción de la aguja en el espacio elegido en plano horizontal perpendicular a la piel, con ángulo hacia arriba de aproximadamente 30º para seguir dirección de espacio interapofisiario ( hacia el ombligo del paciente ). Si la aguja topa con hueso, retirar a espacio subcutáneo y reintroducirla con un ángulo diferente. Tras entrar en espacio subaracnoideo (que se percibe como cese brusco de resistencia a la aguja), retirar fiador para confirmar salida de líquido cefalorraquídeo. Reintroducir rápidamente el fiador una vez confirmado. PASO 4. MEDICIÓN DE PRESIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) Estirar suavemente las piernas del paciente para disminuir presión abdominal que puede aumentar la presión de LCR Extraer el fiador e insertar la regla de presión. Esperar a que la columna de LCR se estabilice para obtener la medida de presión. PASO 5. EXTRACCIÓN DEL LCR. Permitir que el LCR gotee dentro de los tubos estériles. Recoger volumen de LCR adecuado para los estudios solicitados en tubos diferentes. Guardar LCR para congelar y archivar. Retirada de la aguja tras la recogida de LCR. PASO 6. RECOMENDACIONES POSTPUNCIÓN. Agradezca al paciente su colaboración. Prescriba reposo relativo en cama horizontal durante 24 horas e ingesta abundante de líquidos. 36

37 Interpretación de los resultados del líquido cefalorraquídeo En esta estación se pone a prueba su conocimiento de los valores normales de los diversos componentes de líquido cefalorraquídeo (LCR), y también su capacidad para hacer un diagnóstico diferencial con los resultados del LCR. Pasos 1. Debe conocer los valores normales de LCR. Los más importantes se dan en la siguiente tabla. Tenga en cuenta que estos valores son para adultos. Rango Normal Apariencia Claro y transparente Leucocitos 0-5 linfocitos por ml ( solo linfocitos sin neutrófilos ) Hematíes Proteínas Glucosa 0-10 por ml mg / dl mg/ dl ó 3,3-4,4 mmol / litro (o 60% de la concentración de glucosa en plasma) ph 7,31 Presión 7-18 cm de H 2 O 2. Debe conocer los valores del LCR en diversas condiciones patológicas. Las más importantes aparecen en esta tabla: Patología Apariencia Leucocitos Hematíes Proteínas Glucosa Meningitis bacteriana Turbio Neutrófilos elevados Normal Elevadas o muy elevadas Baja Meningitis Viral Normal o ligeramente turbio Linfocitos elevados Normal Normal o elevadas Normal o baja Meningoencefalitis vírica Normal o ligeramente turbio Linfocitos elevados Normal o ligeramente elevados Normal o elevadas Normal o baja Meningitis tuberculosa Normal o ligeramente Linfocitos elevados Normal Elevadas o muy Muy baja 37

38 Patología Apariencia Leucocitos Hematíes Proteínas Glucosa turbio elevadas Hemorragia subaracnoidea Sanguinolenta, agua de lavar carne Normales Muy elevados Normales o elevadas Normal o baja Síndrome de Guillan-Barré Normal Normal Normal H (sólo después de 1 semana) Normal o baja Esclerosis Múltiple Normal Normal a veces linfocitos elevados Normal Normal o elevada Normal 3. Ahora se le presentarán diversos hallazgos de LCR y deberá conocer su significado y proponer un diagnóstico diferencial al evaluador. 38