Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad

Transcripción

1 ACTUALIZACIONES Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad *PAMEM (Barcelona). **CAP Barceloneta - PAMEM (Barcelona). 3,8 CRÉDITOS HRA 12/05 Mercedes Abizanda González* Elena Martínez Prats**

2 Actividad acreditada por la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 3,8 créditos Test de evaluación disponible en: actualizaciones.elmedicointeractivo.com/contracepcion SANED 2012 Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso de los editores. Sanidad y Ediciones, S.L. Capitán Haya, Madrid. Tel: Fax: saned@medynet.com Anton Fortuny, Edificio B, 2º 2ª Esplugues de Llogregat (Barcelona). Tel: Fax: sanedb@medynet.com Composición y Fotomecánica: Artecomp SVR 37/09-L-CM

3 Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad ÍNDICE El comportamiento sexual en España... 5 El ciclo menstrual... 5 Situación acutal del uso de métodos anticonceptivos regulares en España La anticoncepción de urgencia: qué es? Cuándo utilizarla? Métodos disponibles La nueva generación en anticoncepción de urgencia, el acetato de ulipristal Posología y forma de administración Eficacia clínica Interacciones Registro de embarazos acetato de ulipristal Conclusiones BIBLIOGRAFÍA WEBS DE INTERÉS

4 EL COMPORTAMIENTO SEXUAL EN ESPAÑA ACTUALIZACIONES Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad En la Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales (ESHS) elaborada por el Ministerio de Sanidad y Política Social, realizada durante el año 2009, la media de inicio de de edad de la primera relación sexual fue, tanto en hombres como en mujeres, de años. Sin embargo, en el grupo de los hombres, el segundo lugar en frecuencia lo constituía el grupo de edad de años, mientras que en las mujeres era el grupo de años. Según los datos de la 6º Encuesta del grupo DAPHNE, elaborada en el año 2009, la edad media del inicio de las relaciones sexuales en España es de 16,5 años para los chicos y de 16,9 para las chicas, mientras que para el Instituto de la Juventud la edad sería de 17,4 años para los chicos y 18 para las chicas. También es destacable que las relaciones heterosexuales coitales se han generalizado y comienzan antes, por lo que transcurre un periodo prolongado de tiempo desde el inicio de estas relaciones sexuales hasta que se desea un embarazo, periodo durante el cual se deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces. Por todo ello, desde la Federación de Planificación Familiar Estatal y las sociedades científicas (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, SEGO, y desde la Sociedad Española de Contracepción, SEC) se aconseja, en los casos en los que exista riesgo de contagio de una infección de transmisión sexual, la utilización de doble método. Esto consiste en la utilización de un preservativo, para evitar el contagio, y de un método anticonceptivo eficaz (hormonal, DIU, etc.) para evitar el embarazo. EL CICLO MENSTRUAL El conocimiento del ciclo menstrual (Figura 1), su regulación y complejidad, nos ayudará a calcular la probabilidad y riesgo de embarazo. El hipotálamo tiene como misión clarificar los mensajes emitidos entre el sistema nervioso y el sistema endocrino. Secreta diferentes sustancias con acción a nivel hipofisario. Así tenemos la hormona liberadora de tirotrofina (TRH), libe- 5

5 Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 6 Figura 1. Ciclo menstrual. radora de gonadotropinas (GnRH), liberadora de somatotrofina (GH), factor liberador de corticotrofina (CRF) y la somatostatina (SS). La hipófisis es la glándula que sintetiza y secreta sustancias de gran importancia en la función reproductora: las gonadotropoinas y la prolactina. Las gonadotropinas (FSH y LH) son hormonas glicoproteicas segregadas de manera pulsátil respondiendo al estímulo, también pulsátil del hipotálamo mediado por GnRH. El aumento de frecuencia pulsátil de GnRH origina el cese en la secreción de gonadotropinas, mientras que al reducir aquella dismi-

6 nuye la secreción LH, pero aumenta la de FSH. La estimulación continua y excesiva de GnRH origina una menor secreción de gonadotropinas por la pérdida de sensibilización en receptores GnRH. La LH actúa como precursora de la síntesis esteroidea, en la teca y en la granulosa del folículo ovárico. De manera sinérgica con la FSH origina la ovulación, al cambiar el ambiente hormonal ovárico, modificar las características físico-químicas del mismo y desbloquear la meiosis en el ovocito. La FSH, en asociación con los estrógenos y la LH, potencian la multiplicación celular en la granulosa ovárica, que aumentan los receptores de LH en esa capa, y preparan la síntesis de progesterona. Aumenta la capacidad de aromatización folicular, para transformar los precursores androgénicos en estrógenos. La prolactina es una hormona proteica pura secretada por la hipófisis bajo control inhibitorio de la dopamina, neurotransmisor liberado por el hipotálamo. Su acción biológica principal es la capacidad mamogénica, lactogénica y, en menor grado, lactopoyética. La secreción de hormonas esteroideas (estrógenos y progesterona) originada en las gónadas proporciona los sistemas de retroalimentación reguladora de los factores liberadores e inhibidores de la hipófisis. De igual modo intervienen en la regulación de los neurotransmisores neuronales cerebrales, al fijarse a los receptores específicos citoplasmáticos que mediante su internalización nuclear, codificarán la síntesis de proteínas. Estas neuronas fijadoras de estrógenos se encuentran en la zona preóptica e hipotalámica. Por el contrario, para la progesterona no se han identificado receptores cerebrales específicos, y parece que es degradada con facilidad. Los esteroides ováricos juegan un papel primordial sobre el sistema hipotálamo-hipófisis, imprescindible para regular el ciclo menstrual. Feed-Back positivo. Activado de forma puntual, permitiendo que estímulos periféricos crecientes de estrógenos originen una respuesta aguda y positiva de la hipófisis. Feed-Back negativo. Activo de manera continua. La disminución importante de estrógenos circulantes eleva la secreción de gonadotropinas (FSH sobre todo) y su aumento origina el efecto contrario. Resumamos de manera esquemática la regulación neurohormonal del ciclo ovárico: Para una adecuada liberación GnRH se precisa la correcta interacción entre neurotransmisores, gonadotropinas y esteroides gonadales (regulación-retroalimentación +/-). Existen 2 almacenes de gonadotropinas hipofisarias, el de secreción inmediata y el de reserva. La acción GnRH regula la síntesis y el almacenamiento de gonadotropi- 7

7 Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 8 nas, la activación y el traslado de ellas desde la reserva al almacén de secreción inmediata, y activación de la misma. La acción estrogénica estimula la síntesis y activa las gonadotropinas, disminuye la sensibilidad de la membrana a la GnRH. Con niveles bajos estrogénicos se aumenta la liberación de FSH y con niveles altos se sintetiza fundamentalmente LH. La producción ovárica de proteínas (inhibina-activina) regula directamente la secreción de FSH. Durante la fase folicular ovárica, los niveles crecientes de estrógenos circulantes originan un efecto positivo en la síntesis y almacenamiento de las gonadotropinas, evitando una liberación prematura de las mismas. A mitad del ciclo aproximadamente, se potencia la respuesta liberadora de gonadotropinas a la GnRH. El pico ovulatorio de LH es la respuesta a una acción de feedback positivo del estradiol sobre la hipófisis. Su objetivo es detener el crecimiento folicular inducido por FSH y promover la luteinización. Se precisan niveles de estradiol circulante superiores a 200 pg/ml durante 50 horas para que la acción inhibidora sobre LH cambie a estimuladora. Durante la postovulación, tiene lugar la luteinización folicular con elevación de niveles de progesterona, que en presencia de estrógenos, ejercen un feed-back negativo, suprimiendo la secreción de gonadotrofinas, fundamentalmente de LH. El ciclo menstrual es el resultado de la interrelación entre la hipófisis y las gónadas. La regulación de las hormonas producidas, confieren al proceso reproductivo una naturaleza cíclica. El día que consideramos inicio del ciclo sexual femenino es aquel en el que se pierde el epitelio endometrial, apareciendo la menstruación. Con el objetivo de analizar el ciclo, estudiaremos primero las tres fases ováricas (fase folicular, ovulación y fase lútea); y posteriormente como se sincroniza el ciclo endometrial. La fase folicular puede variar entre 9 y 19 días, determinando la duración del ciclo, ya que como veremos más adelante, la fase lútea tiene una duración más constante. Durante esta fase un número determinado de folículos crecen, el primero de ellos capaz de responder al estímulo de la gonadotropinas iniciará el proceso, siendo seleccionado en los primeros días. Resulta imprescindible el aumento de los niveles de FSH durante un periodo crítico para evitar la atresia (apoptosis celular) y permitir que surja un folículo dominante que llegue a la ovulación. Signos visibles de desarrollo folicular son el aumento de tamaño del oocito y los cambios en la morfología celular de la granulosa (maduración). La multiplicación (15 células) celular origina el folículo primario, apareciendo las capas teca interna y externa.

8 Folículo preantral. El oocito se rodea de la membrana pelúcida. Este crecimiento folicular depende de las gonadotropinas y coincide con el aumento en la producción de estrógenos. Aparece la capacidad de aromatización de andrógenos a estrógenos, activada por la FSH que inicia la esteroidogénesis, mediada por la unión a los receptores FSH en la granulosa. En conjunto, la FSH y los estrógenos aumentan el contenido de receptores FSH foliculares. Folículo antral. La acción conjunta de FSH y estrógenos aumenta el líquido folicular, que se acumula originando una cavidad. Si hay FSH los estrógenos predominan en el líquido. Cuando no es así predominan los andrógenos, al igual que cuando predomina la LH (no detectada hasta la mitad del ciclo normalmente). Para que el folículo continúe creciendo es imprescindible la dominancia de FSH-estrógenos, ya que un medio androgénico detiene la proliferación de la granulosa inducida por los estrógenos y origina degeneración en el oocito. El sistema de dos células-dos gonadotropinas resulta primordial para la esteroidogénesis ovárica, que a su vez depende de la entrada de colesterol mediada por la LH. La producción de estrógenos en la fase folicular se explica por el mecanismo de las dos células, ocurriendo la selección del folículo dominante entre el 5-7 día del ciclo. Los niveles de estradiol periférico se elevan hacia el 7 día, y aumentan progresivamente, influyendo positivamente sobre la acción FSH dentro del folículo en maduración, pero su efecto feed-back negativo a nivel hipotálamohipofisario sirve para retirar el apoyo de las gonadotropinas a los otros folículos, con menor desarrollo. Además de originar un descenso de FSH, el aumento de estradiol a mitad del ciclo provoca una elevación de LH, por feed-back positivo. Estos niveles aumentan en la fase folicular tardía y estimulan la producción tecal de andrógenos. Debido a la mayor sensibilidad del folículo dominante respecto a la FSH, éste utiliza los andrógenos para acelerar la producción estrogénica. Toda la respuesta folicular a las gonadotrofinas es regulada por factores de crecimiento y péptidos como la inhibina, secretada por la granulosa en respuesta a FSH, que suprime directamente la secreción hipofisaria de FSH y la activina, secretada en la hipófisis y granulosa, que estimula la secreción y actividad de la FSH. Folículo preovulatorio. En este periodo la producción estrogénica es suficiente para mantener concentraciones periféricas decisivas de estradiol, necesarias para desencadenar el pico de LH. Esta hormona comienza el proceso de luteinización y producción de progesterona en la granulosa mediante la unión a receptores específicos. El aumento preovulatorio de la progesterona facilita la acción de retroalimentación positiva de los estrógenos y es posible que sea necesario para inducir el pico FSH de la mitad del ciclo, produciendo en este periodo un aumento local y periférico de andrógenos tecal. 9

9 Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 10 La ovulación se produce como resultado del estímulo que representa la producción de estradiol por el folículo preovulatorio. Se estima que ésta ocurre horas después del pico de LH y horas después del pico de estradiol. El indicador más fiable de la ovulación inminente es el inicio del pico de LH, horas antes de la rotura del folículo. La concentración adecuada de LH se debe mantener al menos horas para conseguir la maduración total del oocito. El pico de LH estimula la reanudación de la meiosis en el oocito, la luteinización de la granulosa y la síntesis de progesterona y prostaglandinas en el folículo, que son responsables del aumento de actividad de las enzimas proteolíticas encargadas de la rotura de la pared folicular. El aumento de la FSH en la mitad del ciclo, controlado por la progesterona preovulatoria, provoca la liberación del oocito mediante la conversión de plasminógeno en la enzima proteolítica plasmina y determina el número suficiente de receptores LH para una fase lútea adecuada. Para que la ovulación se lleve a cabo tienen que estar garantizados los mecanismos de maduración folicular que respondan a los estímulos de las gonadotropinas. En los ciclos normales, la liberación FSH-LH y la maduración final del folículo están coordinadas y coinciden en el tiempo, porque el momento del pico hormonal es controlado por los niveles de estradiol, que a su vez es una función del correcto crecimiento y maduración folicular. Para una correcta fase lútea se requiere del desarrollo folicular preovulatorio óptimo, fundamentalmente basado en una adecuada estimulación FSH, junto con el estímulo continuo LH. En esta fase, de duración más constante que la fase folicular, la hormona propia de esta fase, la progesterona, actúa a nivel central y ovárico para evitar el crecimiento de nuevos folículos. Antes de la ovulación, las células de la granulosa aumentan de tamaño (vacuolización) y acumulan un pigmento amarillo (luteína). En los tres días posteriores las células luteínicas de la teca forman parte del cuerpo lúteo y la angiogénesis intrafolicular representa un fenómeno típico del proceso de luteinización. El cuerpo lúteo involuciona debido a la acción luteolítica de su propia producción de estrógenos, influenciada por las alteraciones en los niveles de prostaglandinas y endotelina locales. En caso de gestación, la hormona gonadotropina coriónica (HCG) permite la no involución del cuerpo lúteo, manteniendo su función hasta que la placenta se ocupa de la esteroidogénesis. La aparición de la menstruación determina el intervalo desde la disminución de estradiol y progesterona en la fase lútea hasta la selección del folículo dominante. La regresión del cuerpo lúteo se asocia a niveles mínimos de estradiol, progesterona e inhibina, eliminando esta última, la acción supresora sobre la secreción hipofisaria de FSH. Además, la disminución de estradiol y progesterona va a permitir el au-

10 mento progresivo y rápido de la frecuencia de secreción pulsátil de GnRH, finalizando con ello el feed-back negativo sobre la hipófisis. La eliminación de la inhibina A, estradiol y el progresivo aumento de GnRH, se combinan para conseguir una mayor secreción FSH que LH, con un incremento en la secreción pulsátil. Este aumento FSH permite rescatar de la atresia a un grupo de folículos preparados de 60 días de desarrollo, consiguiendo que destaque de este pool el folículo dominante. El endometrio es un buen efector de los esteroides ováricos. El ciclo endometrial está sincronizado con el ciclo ovárico de manera que, durante la fase folicular, el endometrio prolifera y durante la fase luteal el endometrio se transforma en secretor. Cuando termina la actividad del cuerpo lúteo, el epitelio endometrial se desprende y da lugar a la menstruación. Tras la menstruación, el endometrio tiene un grosor inferior a 2 mm. Durante la fase proliferativa y debido al estímulo estrogénico creciente, el endometrio aumenta de grosor, las glándulas se alargan, las células glandulares son claramente cilíndricas y aparecen figuras de mitosis y células ciliadas. El estroma está constituido por células con poco citoplasma; a medida que progresa el ciclo, se edematiza y también aparecen figuras de mitosis. La fase secretora se produce tras la ovulación, la presencia creciente de progesterona y el descenso de los estrógenos mantienen el crecimiento glandular y como dado que el grueso endometrial no aumenta, las glándulas adoptan un aspecto tortuoso, apareciendo vacuolos subnucleares en las células glandulares. Las células del estroma endometrial aumentan el volumen citoplasmático formando una estructura poliédrica. Al final de la fase secretora se distinguen tres partes en el endometrio: la superficial o compacta, la esponjosa y la basal. Las dos primeras son las desprendidas en el momento de la menstruación. La causa de esta descamación periódica es el descenso brusco de los estrógenos y la progesterona al desaparecer el cuerpo lúteo. Teniendo en cuenta todo lo comentado anteriormente, cabe esperar variaciones importantes entre diferentes ciclos menstruales normales. Así consideramos normales aquellos ciclos menstruales separados entre sí desde 23 hasta 35 días. La duración de la fase folicular es el factor que determina la duración del ciclo y ésta depende del índice de crecimiento y desarrollo del folículo y de su calidad. Los pocos días próximos a la ovulación constituyen la fase fértil. Durante la fase luteal (post-ovulatoria) el óvulo, si es fecundado por un espermatozoide, se desplazará por las trompas de Falopio hacia el útero y tras un periodo comprendido entre 6 a 13 días podrá implantarse en el endometrio 11

11 Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 12 (fase proliferativa). La probabilidad de embarazo varía según el día del ciclo en el que se mantiene la relación sexual, siendo máxima los días previos a la ovulación (hasta un 30%), disminuyendo justo después de la ovulación, siendo prácticamente del 0% a las 24 horas, debido a que la viabilidad del óvulo tras ser liberado no supera este periodo. Así puede comprobarse en la publicación de Trusell et al, la cual recoge los resultados de diversos estudios (Tabla 1), el primero de 241 mujeres británicas a las que se les calculaba el día del ciclo mediante el método de temperatura basal, el segundo en Carolina del Norte con 221 mujeres de edades comprendidas entre los 21 y los 42 años con recogida diaria de una muestra de orina como método de cálculo del día del ciclo y un tercer grupo que engloba a mujeres de ambos estudios. Debido a la metodología utilizada en ambos casos, en el estudio británico la concepción se definía como los embarazos que duraban al menos 2 meses desde el primer día del último ciclo menstrual (o 6 semanas desde la ovulación), excluyéndose por tanto las pérdidas fetales que ocurrían antes del segundo mes de embarazo. Por otra parte, en el estudio de Carolina del Norte era la muestra de orina diaria la que determinaba si la mujer estaba embarazada o no. La ovulación en promedio ocurre hacia el día 14 de un ciclo menstrual de duración promedio (28 días). Sin embargo, es normal que el día en que se produce la ovulación se aparte del promedio, siendo comunes ovulaciones entre el día 10 y 19 del ciclo menstrual. La longitud del ciclo por sí misma no es un indicador fiable del día de ovulación. Mientras que por lo general una ovulación temprana resulta en un ciclo menstrual más corto, y vice versa, la fase luteal (post-ovulatoria) del ciclo menstrual suele ser constante. Para aproximarnos a conocer el día de la ovulación y, por ende, la fase Probabilidad de embarazo según el día pre o post-ovulatorio en el que se mantuvo la relación sexual Tabla 1 Día del ciclo de la relación sexual Británico (a) 3,8% 13,8% 20,2% 19,7% 34,5% 14,0% 6,8% Carolina del Norte (b)-todos los embarazos 9,9% 15,5% 13,7% 27,5% 31,3% 33,2% Carolina del Norte (c)-embarazos reconocidos 13,9% 8,9% 28,8% 27,2% 9,4% Combinación (d)-todos los embarazos 4,4% 15,6% 18,7% 25,9% 31,4% 22,1% 4,9% Combinación (e)-embarazos reconocidos 3,6% 13,6% 15,5% 27,7% 29,8% 12,3% 4,5% Fuente: Trusell, et al. Contraception (a) 90 embarazos en 427 ciclos ovulatorios. (b) 192 embarazos en 594 ciclos ovulatorios. (c) 147 embarazos en 582 ciclos ovulatorios. (d) 282 embarazos en ciclos ovulatorios. (e) 237 embarazos en ciclos ovulatorios.

12 fértil de la mujer, estaría indicado realizar el registro diario de la temperatura corporal durante tres meses. El fundamento lógico en el que se basa esta técnica es el efecto termogénico de la progesterona, así como el inverso provocado por altos niveles circulantes de estrógenos. Durante la primera fase del ciclo menstrual, predominan niveles crecientes de estrógenos, manteniéndose temperaturas más o menos estables. En el día previo a la ovulación, la producción de estrógenos alcanza su nivel máximo, produciendo un breve pero brusco descenso de la temperatura corporal. A las 24 horas de producida la ovulación, el cuerpo lúteo eleva los niveles circulantes de progesterona, determinando así un ascenso de la temperatura corporal que ha de mantenerse hasta cerca de la siguiente menstruación, cuando la misma disminuye abruptamente. Por último, hemos de tener en cuenta que los espermatozoides pueden sobrevivir en el aparato reproductor femenino de 2 a 5 días. Ante todo lo comentado, y debido a la dificultad de asegurar la inexistencia de probabilidad de embarazo, está indicada la anticoncepción de urgencia independientemente del momento en el que la mujer se encuentre del ciclo menstrual. SITUACIÓN ACTUAL DEL USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS REGULARES EN ESPAÑA Desde el año 1997 el grupo DAPHNE, constituido por expertos en anticoncepción, lleva realizando encuestas, con carácter bienal, para conocer los hábitos anticonceptivos de la población española en edad fértil. En la VI encuesta realizada en 2009 encontraron que el 78,80% de las mujeres utilizan métodos anticonceptivos, existiendo un aumento del 30% en la tasa de utilización desde la primera encuesta (Figura 2). Su uso es más bajo en las edades extremas de la vida fértil, es decir, en los grupos de edades comprendidas entre y años, aunque en la última muestra se ha observado un incremento del uso en la población más joven y una disminución en la de más edad (Figura 3). De las mujeres que no utilizan métodos anticonceptivos, la mayoría no lo necesitan, bien porque no tienen relaciones sexuales (47%), porque desean un embarazo (15%) o están embarazadas (6%) (Figuras 4 y 5). A diferencia del resto de los países europeos de nuestro entorno, en España, el preservativo es el método más utilizado en todas las edades, siendo su principal problema el hecho de que, sólo el 78% de los encuestados declaran utilizarlo en todas las ocasiones (relaciones imprevistas, euforia del momento, etc.) y el 30% declaran no saber utilizarlo correctamente. 13

13 Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 14 Figura 2. Evolución del porcentaje de utilización de métodos anticonceptivos en España. Figura 3. Porcentaje de utilización de métodos anticonceptivos según franjas de edad en España en 2009.

14 Figura 4. Comparativa del porcentaje de utilización de anticonceptivos en las encuestas de 2007 y La anticoncepción hormonal ocupa el segundo lugar, principalmente en su presentación oral, aunque aparecen otras vías de administración (Tabla 2). Una de las conclusiones de esta encuesta es que, a pesar de la existencia actual de métodos anticonceptivos eficaces y seguros y de la tendencia favorable a su utilización observada, más de un 18% de las mujeres en edad fértil ( mujeres) se exponen a un embarazo no deseado, por el uso de métodos no eficaces o por no usar ninguno (Tabla 3). La eficacia es la capacidad que ofrece un método anticonceptivo para impedir la gestación, suele expresarse mediante el índice de Pearl (Tabla 4). Este Figura 5. Razones para no utilizar métodos anticonceptivos las mujeres españolas. 15

15 Utilización de anticoncepción en España Tabla 2 Método anticonceptivo Total Preservativo 47,10% 49,50% 38,80% 36,70% 34,80% 28,00% 29,60% 37,30% Píldora 11,30% 27,00% 30,50% 23,20% 14,30% 12,30% 2,90% 17,90% Doble Método 0,90% 2,10% 3,40% 1,50% 1,20% 0,60% 0,40% 1,50% DIU 0,90% 1,10% 2,60% 6,30% 4,60% 9,70% 8,20% 4,90% Vasectomía 0,00% 0,00% 0,00% 2,10% 6,40% 12,60% 10,00% 4,60% Ligadura 0,00% 0,40% 0,30% 2,10% 5,80% 9,10% 11,80% 4,30% Otros (anillo, parche, implante, etc.) 3,20% 7,10% 9,20% 6,60% 5,70% 3,40% 3,30% 5,70% Coitus interruptus 1,40% 2,50% 1,10% 1,80% 3,40% 2,80% 2,50% 2,20% Naturales 0,00% 0,40% 0,30% 0,90% 0,60% 0,90% 0,70% 0,60% Ninguno 35,30% 10,00% 13,80% 18,70% 23,20% 20,40% 30,70% 21,00% Fuente: VI encuesta DAPHNE. Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 16 índice es el número de embarazos que presentarían teóricamente 100 mujeres que utilizaran el mismo método anticonceptivo durante un año. Debe considerase dos parámetros, uno sería la eficacia teórica que sería la tasa de embarazos por 100 mujeres en un año en utilización de un método anticonceptivo en condiciones óptimas, y el otro sería la eficacia real que es la condicionada por posibles fallos humanos en su utilización. LA ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA: QUÉ ES? Denominamos anticoncepción de urgencia al uso de diferentes métodos que, utilizados por la mujer después de una relación coital con riesgo de embarazo no deseado, son capaces de prevenirlo. Evolución de los métodos anticonceptivos utilizados en España Tabla 3 Método anticonceptivo Preservativo 21,00% 21,90% 29,50% 31,90% 38,80% 37,30% Píldora 14,30% 16,50% 19,20% 18,30% 20,30% 17,90% Doble Método 0,40% 1,50% DIU 5,70% 5,90% 4,70% 4,60% 4,50% 4,90% Vasectomía 6,40% 6,50% 6,80% 4,30% 4,60% Ligadura 5,20% 4,50% 5,30% 5,30% 4,10% 4,30% Otros (anillo, parche, implante, etc.) 0,50% 0,50% 0,70% 1,10% 4,50% 5,70% Coitus interruptus 1,50% 4,30% 2,60% 2,90% 2,50% 2,20% Naturales 0,90% 0,70% 0,60% 0,30% 0,50% 0,60% Ninguno 50,90% 39,30% 30,90% 28,80% 20,10% 21,00% Fuente: VI encuesta DAPHNE.

16 Eficacia de los anticonceptivos Tabla 4 I.P. Teórico* I.P. real** Métodos Naturales Ogino-Knaus Temperatura Moco cervical 0,06-2,8 20 Sintotérmico 0,5 20 Lactancia prolongada Coito interrumpido Métodos barrera Diafragma 2,6-3,8 18 Preservativo masculino Preservativo femenino 2, Espermicida 5 21 DIU Inertes 0,6-2 0,6-2 Iones 0,6-2 0,6-2 Hormonales <0,1 <0,1 Métodos hormonales AO combinados 0,12-0, AO gestágenos 0,5 3 Intramuscular: combinado Intramuscular: gestágeno 0,3-1,2 1,5-16,2 Implantes 0,05 0,05 Anillos Parches Métodos quirúrgicos Esterilización tubárica 0,4 0,4 Vasectomía <0,1 <0,1 **Índice de Pearl teórico: Tasa de embarazos por 100 mujeres en un año en utilización ideal de un método anticonceptivo. **Índice de Pearl real: Tasa de embarazos por 100 mujeres en un año al utilizar un método anticonceptivo. El riesgo de embarazo en una relación coital oscila entre el 2 y el 30% en función del día del ciclo menstrual en que tenga lugar dicha relación. Si 100 mujeres tienen una relación coital, sin método contraceptivo, durante las dos semanas centrales del ciclo menstrual, de éstas, aproximadamente 8 mujeres quedan embarazadas. Actualmente la anticoncepción de urgencia es un tema de interés tanto por su demanda creciente como por la diversidad de ámbitos y/o servicios, donde se ofrecen: centros de salud, servicios de atención continuada, programas de planificación familiar y servicios de urgencias hospitalarias. Es necesario señalar aquí que, a pesar de las actividades de orientación y planificación familiar dentro de la Atención Primaria y de que disponemos de numerosos métodos anticonceptivos de alta efectividad, se siguen produciendo muchos embarazos que no son ni planificados ni deseados y que, en adolescentes, el embarazo no planificado se produce con mucha frecuencia. 17

17 Por tanto, la anticoncepción de urgencia puede ser una buena opción para prevenir de un posible aborto y para evitar los problemas psicosociales que comporta una maternidad no deseada. CUÁNDO UTILIZARLA? Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 18 La anticoncepción de urgencia está indicada en mujeres, en edad reproductiva, que han tenido una relación coital con riesgo de embarazo no deseado, independientemente del momento del ciclo menstrual en el qué haya tenido lugar esta relación. Las situaciones que suponen un riesgo de embarazo son las siguientes: 1. Relaciones coitales sin método anticonceptivo. 2. Uso incorrecto u otras incidencias de los métodos de barrera (diafragma, preservativo). 3. Uso incorrecto u otras incidencias de los métodos naturales (Ogino- Knaus, Billings) 4. Olvido o retraso en la toma mayor de 12 horas de anticonceptivos orales combinados y relaciones coitales sin uso de método anticonceptivo adicional en los siguientes 7 días. 5. Olvido de más de 3 horas respecto al horario habitual de la minipíldora de gestágenos y relaciones coitales sin uso de método anticonceptivo adicional en los siguientes 7 días. 6. Relaciones coitales sin uso de método anticonceptivo adicional durante la toma de anticonceptivos orales hormonales combinados y fármacos que reducen su efectividad. 7. Relaciones coitales sin uso de método anticonceptivo adicional durante la toma de anticonceptivos orales hormonales combinados con vómitos en las 2 horas siguientes a la toma y/o diarreas persistentes sin uso de método contraceptivo adicional en los siguientes 7 días. 8. Expulsión y/o extracción del DIU habiendo mantenido relaciones sexuales no protegidas en los 5 días previos a la misma. 9. Expulsión o uso incorrecto del anillo vaginal contraceptivo, como su extracción durante más de 3 horas dentro del periodo de 22 días en el que debería estar insertado o el retraso en la colocación del siguiente anillo. 10. Si el parche transdérmico de estrógenos y gestágenos se despega durante más de 24 horas, si se retrasa el cambio del parche más de 48 horas o si se retrasa el inicio del siguiente ciclo de parches. 11. Violación.

18 MÉTODOS DISPONIBLES Hasta hace poco en la bibliografía médica aparecían como métodos utilizados para la anticoncepción de urgencia diferentes pautas combinadas de estrógenos y gestágenos, gestágenos solos, danazol, la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) y la mifepristona (Ru-486). Actualmente se ha incorporado un nuevo fármaco, el acetato de ulipristal, del que hablaremos a continuación. Método Yuzpe: consiste en la prescripción de 0,2 mg de etinilestradiol (EE) + 1 mg de levonorgestrel (LNG), administrados en dos tomas con un intervalo de 12 h, y dentro de las 72 h siguientes al coito desprotegido. La tasa de fallos es del 2-4,5%, la reducción del riesgo de embarazo es del 75%, la efectividad no es superior, en los mejores casos, al 88%. Los efectos secundarios son: náuseas (hasta 50%) y vómitos (hasta 20%). DIU de cobre: puede utilizarse hasta 120 horas tras el coito desprotegido o el 5º día postovulación. Su mecanismo de acción es antiimplantatorio. La tasa de fallos es inferior al 1% (cerca del 0%), aunque es poco utilizado debido a la dificultad de su aplicación. Danazol: 2 dosis de mg con un intervalo de 12 horas entre ambas y dentro de las 72 horas del coito desprotegido. A nivel ovárico interfiere con el desarrollo del folículo dominante e induce una atrofia en el endometrio. La tasa de fallos es del 0,9-3,6%. RU 486 (Mifepristona): tiene actividad antiprogestacional. La tasa de fallos es del 1%. A pesar de su alta efectividad y seguridad, no está disponible para su utilización como anticonceptivo de urgencia, ya que sólo está autorizada en el estado español asociada a análogos de la prostaglandina, con la indicación de finalización médica de un embarazo intrauterino y su disponibilidad queda restringida al ámbito hospitalario. Levonorgestrel (LNG): 1 dosis de 1,5 mg dentro de las 72 horas siguientes al coito desprotegido. Fue el primer fármaco comercializado con indicación de anticoncepción de urgencia (Norlevo y Postinor ). Su administración produce una inhibición o retraso de la ovulación, una alteración del transporte tubárico del óvulo fecundado y un acortamiento de la fase lútea. La tasa de fallos es del 1% al 4%, dependiendo del tiempo que transcurra desde la relación sexual de riesgo hasta la toma del fármaco. Esta es la consideración más importante que se debe tener con respecto al LNG, el fármaco va perdiendo eficacia en función del tiempo. La reducción del riesgo de embarazo del 85%. Los efectos secundarios son menos frecuentes, siendo los principales en más del 10% de los casos náuseas, sangrado, retraso de las menstruaciones, menstruaciones abundantes, aumento de la sensibilidad mamaria, cefaleas, mareos, dolor en hipogastrio y fatiga. 19

19 Anticoncepción de urgencia, la necesidad de una segunda oportunidad 20 Su utilización no es eficaz si hay embarazo, ya que no se trata de un fármaco abortivo, no tiene efectos teratogénicos ni adversos sobre la evolución del mismo. Pueden reducir la eficacia del LNG: fenitoína, carbamacepina, hierba de San Juan (Hiperion), rifampicina, rifabutina, ritonavir, griseofulvina. Pueden aumentar los niveles plasmáticos de: ciclosporina y warfarina. Tras diferentes estudios comparando la efectividad y la seguridad de los diferentes métodos se han abandonado las pautas iniciales de dosis muy elevadas de estrógenos y gestágenos y el danazol, ya que no mejoran la efectividad y se observa un aumento considerable de los efectos secundarios. Actualmente se utiliza la anticoncepción de urgencia con gestágenos (por su mayor efectividad respecto a las pautas combinadas de estrógenos y gestágenos) o la inserción de un DIU (Tabla 5). La actitud frente a los efectos secundarios de los preparados orales hormonales será: Náuseas: recomendar a la paciente que tome los comprimidos en las comidas o al acostarse. Administrar domperidona 30 minutos antes. Vómitos: si aparecen en las 2 horas siguientes repetir la toma, si son profusos administrar por vía vaginal. Hemorragia uterina irregular: puede aparecer manchado intermenstrual, la menstruación suele producirse en la fecha prevista o algo adelantada, si existe un retraso de más de 5 días de la fecha prevista de regla hay que realizar un test de embarazo. Sensibilidad mamaria, cefalea suele durar menos de 24 horas y se puede tratar con paracetamol u otro analgésico. La única contraindicación para el uso de la anticoncepción hormonal de urgencia es el embarazo establecido, ya que la OMS considera, basado en las evidencias actualmente disponibles, que no existen otras contraindicaciones médicas absolutas a su uso. La dosis hormonal es relativamente pequeña, las píldoras se usan durante sólo un tiempo corto y por consiguiente las contraindicaciones asociadas con el uso regular de la anticoncepción hormonal oral no son aplicables a la anticoncepción de urgencia hormonal. No obstante, siempre debe realizarse una valoración del riesgo-beneficio. LA NUEVA GENERACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA, EL ACETATO DE ULIPRISTAL El acetato de ulipristal (ellaone ) es el primer anticonceptivo de urgencia no hormonal. Es un modulador selectivo de los receptores de progesterona que

20 Métodos anticonceptivos de urgencia: comparación entre métodos hormonales y DIU Tabla 5 Gestágenos (G) Estrógenos y Gestágenos (EyG) Dispositivo Intrauterino (DIU) Indicaciones <72 horas desde el coito de riesgo <72 horas desde el coito de riesgo < 5 días desde el coito de riesgo Dosis total 1,5 mg de levonorgestrel 0,2 mg de etinilestradiol y 1 mg de levonorgestrel Posología Dosis única de 1 comprimido 2 dosis de 2 comprimidos cada 12 horas Efectos secundarios Náuseas, vómitos, mastodinia, fatiga, cefaleas. Náuseas, vómitos, Hipermenorrea, mastodinia, fatiga, cefaleas. dismenorrea, metrorragia Más intensos y frecuentes en la pauta de Yuzpe Contraindicaciones absolutas Embarazo. Hipersensibilidad a alguno de los componentes Embarazo. Hipersensibilidad a alguno de los componentes Embarazo. Sospecha clínica de ETS Contraindicaciones relativas Síndrome de mala absorción grave Lactancia materna. Periodo postparto (6 semanas). Antecedentes de tromboembolismo venoso. Síndrome de mala absorción grave Alergia al cobre. Enfermedad de Wilson. Cirugía uterina previa (excepto cesárea). Hipermenorreas. Trastornos de coagulación. Tratamientos de anticoagulación. Anemia grave. Conductas de riesgo de ETS. Tasa de embarazos 1%-4% 2%-4,5% 0%-0,1% Ventajas Menor frecuencia de efectos secundarios. Más efectiva que pauta Yuzpe Más efectivo que pauta Yuzpe o G. Asegura la contracepción a largo terminio. Desventajas Según transcurre el tiempo tras la relación sexual de riesgo la eficacia del fármaco disminuye Mayor frecuencia de efectos secundarios. Más contraindicaciones relativas. Menos efectiva que G o DIU Necesidad de profesionales preparados para la inserción. Menos asequible económicamente. PVP Norlevo / Postinor (1 dosis/1 comprimido) entre 18 y 19 Ovoplex, Neogynona (5 dosis/21 comprimidos) 9,37 A partir de 20 (según las características) 21