Opciones terapéuticas en la epilepsia de difícil control

Transcripción

1 Opciones terapéuticas en la epilepsia de difícil control Diciembre 6, 2013 Américo C. Sakamoto, MD, PhD Ribeirão Preto School of Medicine University of São Paulo, Brazil American Epilepsy Society Annual Meeting

2 Declaración No declaración American Epilepsy Society Annual Meeting

3 Objetivos Tratamiento farmacológico: limitaciones y farmacorresistencia Enfoque de las epilepsias farmacorresistentes Cirugía de la epilepsia (principales escenarios clinicos) Otras alternativas terapéuticas

4 Tratamiento de las Epilepsias Tratamiento de elección: tratamiento farmacológico Sin embargo, existen limitaciones: Disponibilidad y costos Efectos adversos Falta de eficacia o farmacorresistencia

5 Bromato CBZ: FAE más eficaz Crisis PC: 65% control Crisis TCG: 55% control Fenobarbital Fenitoína Clobazam Clonazepam Acido valproico Diazepam Carbamazepina Etosuximida Sulthiame Primidona FAE de 1 era generación

6 Farmacorresistencia: 30% Bromato Fenobarbital Fenitoína Retigabina Eslicarbaz. Lacosamida Stiripentol Rufinamida Pregabalina Zonisamida Levetiracetam Tiagabina Topiramato Felbamato Gabapentina Lamotrigina Oxcarbazepina Vigabatrina Clobazam Clonazepam Acido valproico Diazepam Carbamazepina Etosuximida Sulthiame Primidona FAE de 1 era, 2 da e 3 era generación

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8 Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma) Ep. Farmacorresistentes Evaluación prequirúrgica Cirugía No cirugía

9 Opciones quirúrgicas Modificado de Elger & Schmidt, Epilepsy & Behavior 2008, 12:

10 Pre-requisito 1: Centro de Cirugía de Epilepsia Infraestrutura EEG / Video-EEG (no invasivo / invasivo / ECoG) Resonancia Magnética (estructural / funcional / DTI) SPECT (ictal, interictal) PET-CT Test de Wada (Amital sódico, Ethomidato) Equipo multidisciplinario Epileptólogo (neurólogo & neuropediatra) Neurofisiólogo clínico Neurocirujano Neurorradiólogo Neuropsicólogo Psiquiatra, Psicólogo, Asistente Social

11 Pre-requisito 2: Síndrome epiléptico quirurgicamente remediable Adultos Niños Epilepsia del lóbulo temporal mesial (esclerosis hipocampal) Epilepsias focales sintomáticas (tumores, malformaciones del desarrollo cortical, gliosis, etc) Epilepsias focales sintomáticas (malformaciones del desarrollo cortical, tumores, gliosis, etc) Síndromes hemisféricos (quistes porencefálicos, gliosis, hemimegalencefalia, S. Sturge-Weber, Encefalitis de Rasmussen) Epilepsias multifocales o difusas (epilepsias catastróficas de la infancia)

12 Pre-requisito 3: la cirugía puede ser posible Depende de la localización de la zona epileptógena ( localización de la lesión cerebral) Depende de la relación zona epileptógena/corteza elocuente Depende de la relación riesgo/beneficio

13 Escenario clínico 1: Síndrome de la Epilepsia del lóbulo temporal mesial (esclerosis hipocampal)

14 Epilepsia del lóbulo temporal izquierdo Parada comportamental Automatismos MSI Postura tónica mano D

15 PET interictal SPECT Interictal Ictal

16 Esclerosis hipocampal bilateral Inicio ictal hipocampo ant izquierdo (contactos HAI1 y HAI3)

17 Escenario clínico 2: Síndrome: Epilepsias focales sintomáticas (malformaciones del desarrollo cortical)

18 Desafíos de la cirugía de epilepsia en displasias corticales DC corresponden al 14% de cirugías de epilepsia. Dependiente de la edad: niños > adultos UCLA: 75% pacientes operados < 2 años, 48% inicio de crises 1 año DC tipo I: mas común Mayor en adultos, distribución más lobar (temporal) DC tipo II: menos frecuente Mayor en niños, multilobar (extratemporal) Gary W. Mathern, Epilepsia 50(Suppl.9):45-50, 2009

19 33 años, crisis desde los 6 años Crisis focal tónica (extensión precoz del brazo D)

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21 EEG Interictal Puntas en región frontal Izquierda (F3)

22 Inicio ictal frontal izquierdo Inicio crisis clínica

23 Inicio ictal Area de Broca Corteza motora

24 Escenario clínico 3: Síndrome: Epilepsia focal asociada a múltiples lesiones (esclerosis tuberosa)

25 RMN y Lesiones Múltiples Filipe F., 8 años, crisis tónicas breves desde los 3 meses, controladas hasta los 3 años, leve retraso del desarrollo psicomotriz Semiología actual: - Llama a sus padres, mirada fija, contracción tónica axial - Crisis tónica axial, automatismos gestuales, vocalización Exámen físico: - Nevos hipercrómicos - Angiofibromatosis facial e ungüeal - Discreto retraso mental - Hiperactividad

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27 Aura inespecífica, llama a los padres, contracción tónica de los MMSS

28 SPECT Ictal + SISCOM

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30 Escenario clínico 4: Síndromes hemisféricos

31 S. Rasmussen Hemimegalencefalia Porencefalia Sturge-Weber

32 Libertad de Crisis Resultados Quirúrgicos - CIREP Lóbulo Temporal Cuadrante Posterior Hemisférica Lóbulo Frontal Multilobar Meses Leite et al, 2000, Wichert-Ana et al, 2001, Velasco et al, 2002, Walz et al, 2003, Dalmagro et al, 2005, Terra-Bustamante et al, 2005, Terra-Bustamante et al, 2005b, Alexandre Jr et al, 2006, Velasco et al, 2006, Terra-Bustamante et al, 2007, Guarnieri et al, 2009, Oliveira et al, 2011, Velasco et al, 2011, Pinheiro-Martins et al, 2012, Souza-Oliveira et al, 2012, Dalmagro et al, 2012

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34 Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma) Ep. Farmacorresistentes Evaluación prequirúrgica Dieta cetogénica Cirugía No cirugía

35 EA Kossof, EA Zupec-Kania, PE Amark, KR Ballaban-Gil, AGC Bergqvist, R Blackford, JR Buchhalter, RH Caraballo, JH Cross, MG Dahlin, EJ Donner, J Klepper, RS Jehle, HD Kim, YMC Liu, J Nation, DR Nordli Jr, HD Pfeifer, JM Rho, CE Stafstrom, EA Thiele, Z Turner, EC Wirrell, JW Wheless, P Veggiotti, EPG Vinning, and the Charlie Foundation, and the Practice Committee of the Child Neurology Society Propuesta original de la Clínica Mayo, Rochester, MN (Wilder, 1921) Difundida en los años 90 (Freeman et al, 1998), e ampliamente usada en la última década (Kossoff & McGrogan, 2005; Henderson et al, 2007; Freeman et al, 2007) Selección de pacientes: Falla a dos o tres drogas antiepilépticas, independientemente de lo tipo de síndrome epileptica, de la edad y sexo, mayormente en casos de epil. generalizadas sintomáticas No está indicada en pacientes con errores innatos del metabolismo No debiera ser utilizada en candidatos a cirugía de epilepsia.

36 EA Kossof, EA Zupec-Kania, PE Amark, KR Ballaban-Gil, AGC Bergqvist, R Blackford, JR Buchhalter, RH Caraballo, JH Cross, MG Dahlin, EJ Donner, J Klepper, RS Jehle, HD Kim, YMC Liu, J Nation, DR Nordli Jr, HD Pfeifer, JM Rho, CE Stafstrom, EA Thiele, Z Turner, EC Wirrell, JW Wheless, P Veggiotti, EPG Vinning, and the Charlie Foundation, and the Practice Committee of the Child Neurology Society Selección y suministro de la dieta: La dieta clásica o de triglicéridos de cadena larga y media son igualmente efectivas. La dieta modificada Atkins (menos restrictiva) y la dieta de bajo índice glicémico (LGIT: low glicemic index treatment), parecen ser igualmente efectivas Administración concomitante de FAE, suplementos minerales y ENV son permitidos. Efectos colaterales: Anormalidades metabólicas son relativamente menores (hiperuricemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, niveles de ácido disminuídos, acidosis) Síntomas gastrointestinales se presentan en 12-50% (vómitos, constipación, diarrea, dolor abdominal) Litiasis renal en 3-7% de niños. Datos contradictorios sobre sus efectos a largo plazo y en el crecimiento. Discontinuación de la dieta: Reducción > 50% de las crisis: en promedio 2 años, pero puede ser utilizada por un tiempo mayor (6-12 años)

37 216 niños, , 140 (65%) sometidos a dieta cetogénica. Resultados: Libertad de crisis: 29 niños (20.5%) Reducción de crisis en 75-99%: 50 niños (36%) Mejores resultados: crisis mioclónico-astáticas, síndrome de Lennox- Gastaut y Síndrome de West.

38 Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma) Ep. Farmacorresistentes Evaluación prequirúrgica Dieta cetogénica Cirugía No cirugía Estimulador del nervio vago

39 George L Morris III, David Gloss, Jeffrey Buchhalter, Kenneth J Mack, Katherine Nickels, Cynthia Harden Neurology 81: , : aprobación por la FDA (terapia adyuvante en pacientes >12 años) 1999: Academia Americana de Neurología (pacientes >12 años, portadores de crisis focales medicamente refractarias, y no candidatos a cirugía de epilepsia) : 216 artículos de 1274 fueron revisados. No se hallaron estudios de clase I. VNS en niños: 14 estudios de clase III; reducción de crisis >50%: 55%; libre de crisis: 7%. VNS en Síndrome de Lennox-Gastaut 4 estudios de clase III; reducción de crisis >50%: 55%

40 Estudio prospectivo, de caso-control, , seguimiento de 1-4 años Grupo VNS: 36 pacientes con epilepsia intratable, no candidatos a cirugía o con falla quirúrgica Grupo control: en espera de cirugía (26 pacientes), evaluación prequirúrgica incompleta (24 pacientes), en espera de implantación de VNS (16 pacientes), rechazaron cirugía (2 pacientes), trombocitopenia severa (1 paciente) > 50% reducción de crisis: 55,5% 95% reducción de crisis: 11,1% libre de crisis (última consulta): 2,8% empeoramiento en la frecuencia de las crisis: 5,6% Efectos adversos: ronquera-36,1%, tos-30,6%, hipo-16,7%, falta de aliento-8,3%, somnolencia-8,3%.

41 Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma) Ep. Farmacorresistentes Evaluación prequirúrgica Dieta cetogénica Cirugía No cirugía Estimulador del nervio vago

42 Muchas Gracias!