Artículo principal. Hernán G. Rincón H.* * Psiquiatra de Enlace. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.

Transcripción

1 Artículo principal SIDA y trastorno mental : riesgos de la polifarmacia Hernán G. Rincón H.* El paciente con VIH/Sida tiene con frecuencia trastornos mentales concomitantes que aumentan la discapacidad física y llevan a una percepción negativa del estado de salud, riesgo suicida, frustración y discapacidad mental, con incumplimiento del tratamiento y deterioro de la calidad de vida. El tratamiento de los trastornos mentales, en este grupo de pacientes, es un desafío para el clínico teniendo en cuenta que requieren alto número de medicamentos con riesgo de interacciones que aumentan la morbimortalidad. Sin embargo, el tratamiento puede ser efectivo cuando es realizado, con base en la evidencia, por un equipo liderado por un psiquiatra. En el análisis previo a la realización de una evaluación psicosocial y neuropsiquiátrica para ofrecer un tratamiento psicofarmacológico ajustado a las necesidades del paciente, debe tenerse en cuenta que: 1. La infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida ejerce un impacto psicosocial importante que va desde el duelo normal y las reacciones de adaptación hasta la psicosis reactiva. 2. El SIDA se puede acompañar de lesiones estructurales cerebrales con síntomas neurológicos y psiquiátricos secundarios (Tabla 1). 3. El SIDA altera la farmacodinamia de los medicamentos. 4. El tratamiento del VIH / SIDA con antivirales y antibióticos puede producir síntomas neuropsiquiátricos e interacciones entre medicamentos. 5. El tratamiento con psicofármacos puede causar interacciones con otros medicamentos con consecuencias que pueden ir desde síntomas físicos molestos, hasta insuficiencia transitoria de algunos órganos que incluyen el cerebro (delirium), con riesgo de muerte. LA EVAL ALUACIÓN DEL PACIENTE Debe incluir una historia médico psiquiátrica corroborando la información con el médico infectólogo y tratando de aclarar con el paciente y su familia la forma como se iniciaron y evolucionaron los síntomas neuropsiquiátricos. Es importante averiguar el cumplimiento y aceptación de los tratamientos, el nivel de funcionamiento psicosocial en comparación con periodos previos de la vida y el nombre de los medicamentos que recibe incluyendo las de prácticas curativas no sistemáticas (alternativas). En el examen del estado mental se incluye un examen de las funciones cognoscitivas superiores. Es necesario realizar un análisis de la farmacodinamia actual y del impacto que el SIDA y su tratamiento puedan tener en cuanto a: 1. Absorción de medicamentos 2. Distribución total de agua corporal, masa magra y masa grasa 3. Excreción renal y metabolismo hepático 4. Unión a proteínas y niveles de la albúmina sérica 5. Sensibilidad de los receptores 6. Sinergia o antagonismo 7. Inducción, inhibición o interacción metabólica recíproca * Psiquiatra de Enlace. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali. 3

2 Tabla 1 Prevalencia de trastornos mentales en VIH / Sida Trastorno mental % Demencia y otros trastornos orgánicos 0-40 Trastorno orgánico del ánimo Trastorno de adaptación 13 Trastorno por abuso de sustancias Depresión mayor Trastorno de personalidad Los medicamentos utilizados en el tratamiento del VIH/SIDA pueden tener efectos neuropsiquiátricos como insomnio, agitación, cefalea, confusión, fatiga, ansiedad, alucinaciones, pesadillas y depresión. En ensayos clínicos, 52% de los pacientes tienen efectos neuropsiquiátricos. Además pueden inducir, inhibir y ser metabolizados por algunas enzimas del citocromo P450 (Tablas 2 y 3). EL USO DE PSICOFÁRMACOS En general se recomienda, al igual que en geriatría, empezar con dosis bajas y aumentarlas muy lentamente vigilando la aparición de efectos colaterales frecuentes. Además se debe estar atento a posibles interacciones de drogas (tablas 2 y 3). En la tabla 4 se describen en forma breve los tratamientos recomendados en cada trastorno mental asociado con VIH/ SIDA. A continuación se destacan algunos aspectos relacionados con las interacciones farmacológicas comunes en los pacientes con VIH/SIDA en tratamiento con psicofármacos: El 50% de los medicamentos es metabolizado por el citocromo 3A4, por lo tanto cualquier medicamento que lo inhiba debe vigilarse. Todos los inhibidores de la proteasa son inhibidores competitivos y reversibles de algunos citocromos, a su vez son metabolizados principalmente por el citocromo 3A4, es decir que son inhibidores de su propio metabolismo. El ritonavir, el nefinavir y el nevirapine son inductores moderados de los citocromos. Aumentan la transcripción de RNAm con subsecuente aumento en la concentración de enzimas. Los siguientes medicamentos son inductores del metabolismo de la mayoría de los ansióliticos benzodiacepínicos, exceptuando al loracepam y al oxacepam: teofilina, carbamacepina, fenitoína, rifampicina, inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores no nucleótdos de la transcriptasa reversa (NNRTI). Los siguientes medicamentos son inhibidores del metabolismo de las benzodiacepinas: valproato, SSRI, nefazodona, IP, NNRTI, eritromicina, macrólidos, azoles y cimetidina. La carbamacepina induce el metabolismo del haloperidol. La fluvoxamina inhibe el metabolismo de la clozapina. El litio puede potenciar la acción y toxicidad de los neurolépticos. Drogas metabolizadas pero con un índice terapéutico bajo son: antihistamínicos no sedantes, analgésicos opiáceos de larga acción, agentes que promueven motilidad, antiarrítmicos, benzodiacepinas de larga acción, drogas ilícitas, antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos orales.

3 Tabla 2 Citocromo P 450-Interaciones de medicamentos Sustratos de enzimas P450 1A2 2C9-2C19 2D6 3A3/4 Propanolol Citalopram Fluoxetina Inh. proteasa Cafeína ATC 3rios Trazodona Sildenafil ATC 3rios Diazepam Opiáceos BZD Teofilina AINES B-bloqueadores Codeina Acetaminofen Fenitoina Clozapina Clozapina Haloperidol Propanolol Haloperidol Paracetamol Fenobarbital Fenotiacinas Cocaína S-warfarina Risperidona Lidocaína Omeprazol ATC 2 rios Oncológicos Antiarritmicos 1C Astemizol Venalfaxina Bloq Calcio Paroxetina CMZ Eritromicina Sertralina Terfenadina ATC 3rios Venlafaxina Inhibidores de enzimas P-450 Cimetidina Fluoxetina Fluoxetina Indinavir (moderada) Haloperidol Fluvoxamina Flufenacina Nelfinair (moderada) J de Toronja Sertralina (leve) Norfluoxetina Saquinavir Fluvoxamina Metilfenidato Paroxetina Nevirapine Citolapram (leve) Fenotiacinas Delavirdine* Haloperidol Ritonavir* Sertralina (leve) Bupropión (leve) ATC Valproato Citalopram (leve) Cimetidina Eritromicina Imidazoles Fluoxetina Fluvoxamina J de Toronja Norfluoxetina Sertralina (leve) Macrólidos Inductores Cigarrillos Ritonavir Ritonavir (leve) Ritonavir* Fenitoína Fenobarbital Fenitoína Secobarbital Alcohol** Teofilina Fenitoína Nevirapine Delavirdine Rifampicina* FNBarbital* * Realizan una inhibición fuerte. **La evidencia no es consistente 5

4 Drogas depuradas renalmente con índice terapéutico bajo son: ganciclovir, foscarnet y aminoglucósidos. Cuando se presenta una reacción adversa o interacción molesta, se debe tratar de mantener al máximo el régimen de tratamiento para el VIH/SIDA. En un estudio realizado para evaluar las interacciones con los Inhibidores de la proteasa, solo el 16% suspendieron el tratamiento por efectos adversos. El bupropión esta contraindicado con ritonavir (riesgo de convulsiones). Es importante evaluar niveles de testosterona en los pacientes con VIH/Sida por la alta prevalencia de hipogonadismo en esta población. Referencias Consultadas 1. Adson D, Crow S, Meller W, Magraw R: Potential drug-drug interactions on a tertiary care hospital consultation-liaison psychiatry service. Psychosomatics 1998; 39: Bialer P, Wallack J, Prenzlauer S, Bogdonoff L, Wilets I: psychiatric comorbidity among hospitalized AIDS patiens vs. Non-AIDS patients referred for psychiatric consultation. Psychosomatics 1996; 37: Bialer P: Psychopharmacology of HIV/AIDS Update. En The Impact of Technology on Consultation-Liaison Psychiatry Symposium IV: Developments in the medical psychiatric management of HIV/AIDS in the age of protease inhibitors and highly active antiretroviral therapy (HAART). Orlando, Florida, The Academy of Psychosomatic Medicine 45 th Annual Meeting, November 19 22, Breitbart W, Marotta R, Platt M, Weisman H, Derevenco M, Grau C, et al: a double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153: Cohen MAA: Psychiatric care in an AIDS nursing home. Psychosomatics 1998; 39: DeVane CL, Nemeroff CB: 1998 guide to psychotropic drug interactions. New York, New York, MBL Communications, Inc., Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, Hauser S, Longo D: Harrison Principios de Medicina Interna 14 ed. Madrid, España, McGraw-Hill-Interamericana de España, S.A.U., Grassi L, Righi R, Sighinolfi L, Makoui, Ghinelli F. Coping styles and psychosocial-related variables in HIV-infected patients. Psychosomatics 1998; 39: Lyketsos CG, Fishman M, Hutton H, Cox T, Hobbs S, Spoler C, et al: The efectiveness of psychiatric treatment for HIV-infected patients. Psychosomatics 1997; 38: Rundell J, Wise M: Textbook of consultation-liaison psychiatry. Washington, DC., American Psychiatric Press, Inc., 1996

5 Tabla 3 Efectos Neuropsiquiátricos de fármacos usados en VIH/SIDA FÁRMACO EFECTO CARACTERÍSTICAS DIDANOSINA (ddi) Encefalopatía Letargia (5%-7%), Depresión (2%), ansiedad (2%), labilidad emocional, delirium (2%), convulsiones(1%), (Bajar dosis, reducir insomnio (1%), delirios (1%), ACV con afasia (1%). acumulación) SCO predispone. Pancreatitis (5%-10%) Falla hepática ( 1%) Alcohol aumenta riesgo ACYCLOVIR Alto indíce terapéutico (1%) letargía, alucinaciones, delirium, convulsiones. Encefalopatía dosis dependiente. Potencia la encefalopatía por meperidina Más frecuente IV en dosis 500 mg/m2 cada 8 horas. Predisponentes Enfermedad crónica Otros medicamentos: zidovudina GANCICLOVIR (DHPG) Delirium, mania 1%-5% de los pacientes. Ansiedad, sueño, pesadillas, ataxia, delirium, convulsiones y coma. Tener en cuenta función renal, ajustes de dosis, Cr Cl Pancitopenia puede Hipoxemia o Hemorragia. afectar SNC Indíces hematológicos FOSCARNET Encefalopatía Fatiga, cefalea, convulsiones generalizadas (7-10%), pesadez (5%), fatiga (5%), depresión y ansiedad(5%), confusión (5%), demencia (1-5%), alucinaciones (1-5%), irritabilidad y agresividad (1-5%), signos extrapiramidales (1%), psicosis (<1%), delirium (<1%). Predisponentes: SCO y anormalidades electrolíticas Dismin. de función renal. Daño renal (30%) y anormalid. electrolíticas (5%). (resuelven en 2 semanas). Anemia 50% disminución de hemoglobina < 10 g/l. BACTRIM Encefalopatía Delirium DAPSONA Encefalopatía Agitación, alucinaciones Tabla 4 Recomendaciones farmacológicas en trastornos mentales asociados a VIH / SIDA Síndrome Depresión Ansiedad Complejo demencia relacionada con Sida Delirium (Sindrome confusional transitorio) Tratamiento recomendado Aminas secundarias, ISRS, Venlafaxina, metilfenidato, TEC. Loracepam, buspirona, antidepresivos, neurolépticos. Vigilar o evitar alprazolam con I Proteasa. Neurolépticos de alta potencia. Manía: Litio, Acido Valproico Haloperidol. Las benzodiacepinas aumentan la inhibición 7