Estudio del ganglio centinela en el cáncer de mama mediante linfogammagrafía y citoqueratina por congelación

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1 originales Estudio del ganglio centinela en el cáncer de mama mediante linfogammagrafía y citoqueratina por congelación J.M. CORDERO a, L. BERNET b, R. CANO b, M. BUSTAMANTE c, R. VILA a, B. BALLESTER d, P.J. GONZÁLEZ d Servicios de a Medicina Nuclear, b Patología, c Digestivo y d Cirugía General y Digestivo. Hospital de La Ribera. Alcira. Valencia. Resumen. Introducción: El estudio histológico del ganglio centinela axilar (GC) está estableciéndose como un procedimiento habitual en la cirugía del carcinoma infiltrante de mama. Los falsos negativos descritos son imputables tanto a la identificación del verdadero ganglio centinela como al protocolo aplicado para el estudio de dicho ganglio. Material y métodos: Estudiamos 62 enfermas de carcinoma infiltrante de mama, clínicamente N0 (TNM), subsidiarias de exéresis tumoral y vaciamiento axilar. En todas se practicó linfogammagrafía y detección intraoperatoria tras la administración peritumoral de 99m Tc-nanocoloide de albúmina. El estudio histológico del GC se efectuó realizando pares de cortes de 4 y tinción mediante hematoxilina-eosina (H/E) y técnica rápida de citoqueratinas (CK) por congelación. Resultados: Del total de 62 enfermas, en dos no fue posible detectar el GC. De las 60 restantes, 18 presentaban metástasis en el GC, sin observarse afectación de otros ganglios en 6 de ellas. Diez de estas enfermas mostraron la presencia de micrometástasis exclusivamente (depósito tumoral 2 mm). En dos de estos diez últimos casos, el diagnóstico de las micrometástasis sólo fue posible a partir de los cortes teñidos con CK. No se obtuvo ningún resultado falso negativo. Conclusiones: La linfogammagrafía, previa inyección peritumoral de volúmenes pequeños y dosis bajas del radiotrazador, permite obtener excelentes resultados en la localización intraoperatoria del GC en el cáncer de mama. Su posterior estudio mediante CK rápida permite disminuir el número de falsos negativos de la técnica. PALABRAS CLAVE: Ganglio centinela. Cáncer de mama. Linfogammagrafía. Citoqueratina. STUDY OF THE SENTINEL NODE IN BREAST CANCER USING LYMPHOSCINTIGRAPHY AND A FAST METHOD FOR CYTOKERATIN Summary. Introduction: Histopathological examination of the axillary sentinel node (SN) is becoming a routine procedure in the surgical phase of infiltrating ductal carcinoma of the breast (IDC). The SN exam may yield false negative Recibido: Aceptado: Correspondencia: J.M. CORDERO Servicio de Medicina Nuclear Carretera de Corbera, s/n Alcira. Valencia jmcordero@hospital-ribera.com cases mainly due to identification failure of the SN but some of the false negative cases may be the result of the pathological examination procedure applied. Material and methods: Sixty two (62) cases of clinically staged N0 IDC of the breast by TNM nomenclature were assigned to breast surgery along with conventional axillary node dissection. The identification technique included lymphoscintigraphy and intraoperative gamma-detecting probe after peritumoral injection of 99m Tc-labeled colloids. The histological study of SN was performed with paired 4 m slices and staining with hematoxylin-eosin and with a fast method of cytokeratins for freezing. Results: In only two of the 62 patients, it was not possible to identify the SN. Eighteen of the remaining 60 had SN involvement by metastasis, having no metastases in the other nodes of the axillary dissection in 6 of them. Ten of those were micrometastasis (size of metastasis = or < 0.2 cm). In two out of these last 10 cases, diagnosis of the micrometastasis was only possible using slices stained with CK. There were no false negative results. Conclusions: The lymphoscintigraphy, after peritumoral injection of small volumes and low dose of the tracer, makes it possible to obtain excellent results in the intraoperative detection of the SN in breast cancer. The study of this SN with a fast method for CK decreases the number of false negative results of the technique. KEY WORDS: Sentinel node. Breast cancer. Lymphoscintigraphy. Cytokeratin. INTRODUCCIÓN Entre las aportaciones más significativas de la medicina nuclear en el manejo del enfermo oncológico en los últimos años se encuentra, en un lugar preeminente, la técnica de detección y localización gammagráfica del ganglio centinela, especialmente en el cáncer de mama. El estado de los ganglios axilares es, en la actualidad, el factor pronóstico más importante para el cáncer de mama. El vaciamiento axilar puede dar lugar a complicaciones hasta en el 80 % de los casos 1. Sin embargo, el 60 % de los tumores T1 y T2 no mostrarán afectación linfática alguna con el estudio histológico convencional. 25 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(1):9-14 9

2 FIG. 1. Linfogammagrafía en que se aprecian los cuatro puntos de inyección (cubiertos por un protector plomado para reducir la radiación dispersa), y la vía de drenaje linfático hasta un único ganglio centinela. Fundamentada en la teoría de la diseminación ordenada de los tumores sólidos, la detección gammagráfica del ganglio centinela ha demostrado, en los diversos trabajos publicados hasta la fecha, unos excelentes resultados en cuanto a la capacidad de detección del primer ganglio de la vía de drenaje tumoral 2,3. La identificación de este ganglio centinela, el primero en ser afectado por esta diseminación, en caso de que ocurra, permite evitar linfadenectomías innecesarias, reduciendo drásticamente la morbilidad del procedimiento quirúrgico, así como los costes secundarios al vaciamiento axilar convencional. Asimismo, permite realizar un estudio histológico más minucioso del mismo, aplicando técnicas como la PCR o las tinciones inmunohistoquímicas, que pueden aumentar la capacidad de detección de pequeños implantes tumorales. La ausencia de infiltración de este ganglio haría innecesaria la linfadenectomía axilar. Nuestro objetivo es describir los resultados obtenidos en nuestro centro en la detección gammagráfica del ganglio centinela en el cáncer de mama hasta el momento, con vistas a reducir el número de linfadenectomías axilares en estos paciente. MATERIAL Y MÉTODOS La muestra esta constituida por 62 pacientes, diagnosticadas de cáncer de mama operable en estadio T 1, T 2 o T 3 según la clasificación TNM, sin signos clínicos de afectación adenopática axilar (N 0 ) ni de afectación metastática a distancia (M 0 ), incluidas en programa de cirugía conservadora o radical con vaciamiento axilar. Consideramos como criterios de exclusión la sospecha clínica de afectación ganglionar, el embarazo o la lactancia, la linfadenectomía previa o la presencia de afectación tumoral multicéntrica. La inyección del radiotrazador se realizó vía peritumoral, empleándose control ecográfico en el caso de las lesiones no palpables, administrándose entre 29 y 74 MBq (0,8 y 2 mci) de 99m Tc-coloide de albúmina (Nanocoll, Amersham Health) en un volumen de entre 0,3 y 1 ml, y realizando la toma de imágenes de 5 min. de duración en proyecciones anterior y oblicua anterior, eventualmente en proyección lateral, al cabo de al menos 2 h. de la inyección del radiotrazador, y hasta 18 h. después, en los casos en que no fue posible una identificación más precoz (fig. 1). Se admitieron como válidos aquellos estudios en los que el número de ganglios identificados fue igual o inferior a tres. Para la detección intraoperatoria de los ganglios se empleó una sonda modelo Navigator GPS (Tyco). Los ganglios identificados como ganglios centinela fueron remitidos al servicio de Patología del hospital, donde fueron cortados en dos mitades si eran menores de 0,5 cm. y en cortes seriados a 2-3 mm. si eran mayores de 0,5 cm. Cada corte se incluyó en una cápsula independiente y se le asignó un número de orden. De cada bloque se hicieron 2 secciones consecutivas de 4 m a intervalos de 70 m, de las cuales una se tiñó con hematoxilina-eosina (H/E). Sólo en caso de que la H/E fuera negativa para metástasis, se procedía a teñir cada uno de los cortes-pareja con la técnica inmunohistoquímica de citoqueratina para congelación (protocolo Dako EnVision TM ) 4. Se recogieron los siguientes datos: identificación de la paciente, diagnóstico y tamaño del tumor primario, presencia o ausencia de invasión linfovascular, número de GC identificados en el estudio gammagráfico, presencia o ausencia de macro y micrometástasis en el/los GC y cociente entre número de ganglios positivos en el vaciamiento axilar y número total de ganglios aislados en el mismo. A partir de estos datos se calcularon la tasa de detección (número de pacientes en los que fue posible la detección del ganglio centinela de entre el total de 10 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(1):

3 enfermos). Igualmente, calificamos cada ganglio centinela como verdadero positivo (VP), verdadero negativo (VN) o falso negativo (FN), definido por el estudio histológico del vaciamiento axilar completo y el del propio GC (tabla 1), calculando a continuación la sensibilidad (S = VP/VP + FN), valor predictivo negativo (VPN = VN/VN + FN) y tasa de falsos negativos (TFN = FN/FN + VP) de la prueba. RESULTADOS Del total de las 62 enfermas incluidas en el estudio, en dos no fue posible la localización gammagráfica del ganglio centinela (tasa de detección = 95,82 %). La media de ganglios identificados gammagráficamente fue de 1,7, en ningún caso más de tres, localizados en región axilar en todos los casos excepto en uno, en el que, además del depósito en cadena axilar se observó la presencia de un segundo ganglio en zona de cadena mamaria interna 5. Los datos histológicos de los sesenta restantes se muestran en la tabla 2. De ellas, dieciocho mostraron afectación metastática del ganglio referido como centinela (VP = 18), en diez de ellas en forma de micrometástasis, definida como depósito tumoral menor de 2 mm 6, dos de las cuales sólo pudieron ser identificadas mediante estudio con citoqueratinas (11,1 %) (fig. 2). En ambos casos se trató de carcinomas lobulares. Por otro lado, en ocho de las enfermas el ganglio centinela fue el único afectado (44,4 %), mientras que en el resto de enfermas se encontró afectación tumoral al menos en otro ganglio regional. No se encontró ningún caso de ganglio centinela falso negativo (FN = 0); por tanto, obtuvimos cuarenta y dos casos verdaderos negativos (VN = 42) (tabla 1). Con estos datos, obtuvimos una sensibilidad del 100 %, con un valor predictivo negativo también del 100 % y una tasa de falsos negativos del 0%. DISCUSIÓN El reducido porcentaje de enfermas que, en los estadios iniciales del cáncer de mama, presentan afectación linfática (dieciocho de un total de sesenta en nuestra serie, un 30 %), unido a la elevada proporción de complicaciones que siguen a la Tabla 1 RESULTADOS DE LA LINFOGAMMAGRAFÍA Número VP 18 FN 0 VN 42 GC no identificado 2 Total de pacientes 62 FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; GC: ganglio centinela. linfadenectomía, han impulsado el desarrollo de la técnica de detección y estudio del GC. De este modo se consigue no sólo reducir la morbilidad postoperatoria, sino también reducir los costes del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. El estudio mediante cortes finos seriados y tinciones inmunohistoquímicas, que resulta inviable cuando el número de ganglios es superior a dos o tres, permitió en nuestra serie, detectar la presencia de depósitos metastáticos en dos enfermas de las dieciocho con afectación ganglionar (11,1 %), que habrían pasado inadvertidos en el estudio convencional. En ambos casos se trató de carcinomas lobulares, en los que sólo el estudio histológico mediante citoqueratinas permitió detectar la infiltración tumoral; ello supuso cambiar el estadio de la enfermedad de N0 a N1, con la consiguiente modificación tanto del pronóstico como de la estrategia terapéutica subsiguiente. Estas cifras se encuentran en el rango de las descritas en otras series 7-9. Se han referido distintas técnicas para la identificación del GC: colorantes vitales, linfogammagrafía o, incluso, la combinación de ambas, con resultados parecidos, si bien parece obtenerse un porcentaje ligeramente superior de detección cuando se usan ambas combinadas 8,10. Sin embargo, la escasa diferencia existente entre los resultados de la combinación de ambas técnicas respecto al uso de la linfogammagrafía aislada no justifica, a nuestro juicio, el empleo sistemático de los colorantes vitales, que suelen dificultar la correcta identificación de estructuras anatómicas en el campo quirúrgico, y pueden tener efectos secundarios tales como anafilaxia, no descritos hasta la fecha cuando se emplean radiotrazadores 11. En nuestro trabajo utilizamos volúmenes de inyección pequeños, inferiores a 1 ml (habitualmente 0,2-0,4 ml), con el fin de no forzar un aumento de la 27 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(1):

4 Tabla 2 TOTAL DE ENFERMOS CON GANGLIO CENTINELA DETECTABLE N.º N.º gg. cc. Metástasis Vaciamiento axilar Tipo tumoral Diámetro Edad 1 1 No 0/18 Ductal infiltrante 1, No 0/24 Ductal infiltrante 1, No 0/11 Ductal infiltrante 1, No 0/16 Ductal infiltrante 1, Micro 2/22 Ductal infiltrante 1, No 0/20 Ductal infiltrante 1, No 0/21 Ductal infiltrante 1, No 0/16 Ductal infiltrante 1, Macro 12/16 Ductal infiltrante 2, No 0/13 Ductal infiltrante 0, No 0/24 Ductal infiltrante 0, No 0/17 Ductal infiltrante 2, No 0/10 Ductal infiltrante 0, No 0/12 Ductal infiltrante 2, No 0/12 Ductal infiltrante 1, No 0/13 Ductal infiltrante 0, Micro 1/9 Ductal infiltrante 1, No 0/18 Ductal infiltrante 2, Macro 3/20 Ductal infiltrante 1, Micro 3/17 Ductal infiltrante 1, No 0/10 Ductal infiltrante 1, Macro 3/16 Ductal infiltrante 2, Macro 2/11 Ductal infiltrante 1, Macro 2/9 Ductal infiltrante 2, No 0/16 Ductal infiltrante 1, No 0/19 Ductal infiltrante 2, No 0/11 Ductal infiltrante 1, No 0/15 Ductal infiltrante 1, No 0/21 Ductal infiltrante 1, No 0/20 Ductal infiltrante 1, No 0/19 Ductal infiltrante 0, No 0/17 Ductal infiltrante 2, Micro 1/19 Ductal infiltrante 1, Micro 2/7 Ductal infiltrante 1, No 0/13 Ductal infiltrante 3, Micro 1/15 Ductal infiltrante 1, No 0/14 Ductal infiltrante 0, Micro 2/13 Ductal infiltrante 0, Micro 1/14 Lobular infiltrante 2, Micro 1/28 Lobular infiltrante 8, No 0/19 Lobular infiltrante 0, No 0/18 Lobular infiltrante 0, No 0/13 Medular atípico 2, Micro 1/15 Micropapilar invasivo 1, No 0/16 Micropapilar invasivo 5, No 0/18 Mixto* 1, No 0/25 Mixto 1, Macro 1/12 Mixto 1, No 0/17 Mixto 6, Macro 3/12 Mixto 2, Macro 1/32 Mixto 1, No 0/15 Mixto 1, No 0/16 Papilar infiltrante 1, No 0/15 Papilar infiltrante 1, No 0/15 Papilar infiltrante 0, No 0/20 Papilar infiltrante 1, No 0/14 Tubular infiltrante 2, No 0/21 Tubular infiltrante 0, No 0/23 Tubular infiltrante 1, No 0/9 Tubular infiltrante 0,6 60 *Mixto: carcinoma lobular + carcinoma ductal infiltrante. N.º gg. cc.: número de ganglios centinela localizados; Macro; metástasis ganglionares macroscópicas; Micro: metástasis ganglionares microscópicas. 12 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(1):

5 presión sobre los capilares linfáticos de la zona de inyección, que pudiera provocar una distorsión en el patrón de drenaje linfático local. Por otro lado, volúmenes pequeños nos ayuda, en la práctica, a evitar el enmascaramiento de ganglios próximos al punto de inyección, facilitando su identificación peroperatoria 3. Se han descrito diversas vías para la administración del trazador, sin que se hayan podido demostrar claras ventajas para ninguna de ellas. Así, algunos grupos de trabajo emplean la vía periareolar, basándose en el desarrollo embriológico de la mama. Otros autores abogan por la inyección intratumoral, aunque la cantidad de vasos linfáticos que se encuentran en el tumor es menor que la del resto del parénquima, lo que podría hacer disminuir el número de ganglios detectables de este modo. Nosotros escogimos la vía peritumoral, en detrimento de la intradérmica o subdérmica, las dos de uso más generalizado, dado que permite observar la presencia de ganglios linfáticos en la cadena mamaria interna con mayor frecuencia, si bien requiere un tiempo de espera mayor para la migración del trazador 3,9. A pesar de que no existe consenso acerca de la estrategia terapéutica a seguir sobre las metástasis en los ganglios de la mamaria interna, nos parece suficiente justificación para el uso de la vía peritumoral el conseguir un estadiaje más preciso del tumor. La dosis administrada dependió, fundamentalmente, del tiempo que fuera a transcurrir entre la inyección del radiotrazador y la intervención quirúrgica, que nunca debe ser inferior a 2 horas. Así, evitamos administrar actividades superiores a 1 mci cuando la intervención iba a producirse pocas horas después, con el objeto de reducir al mínimo la radiación dispersa y el posible enmascaramiento del GC. A pesar de que el presente estudio describe fundamentalmente el período de aprendizaje de la técnica, el número de enfermos en los que no se detectó gammagráficamente el GC fue similar al descrito en otras series 9,10 (tan sólo dos casos, menos del 4 % del total). En ambos casos, por otra parte, fue igualmente imposible la localización peroperatoria de éstos. Los resultados obtenidos en nuestra serie confirman que se trata de una prueba con una alta sensibilidad y valor predictivo negativo para la detección de la afectación ganglionar metastática. FIG. 2. Micrometástasis ganglionar de carcinoma ductal infiltrante (tinción con citoqueratina). Por otro lado, no hemos encontrado hasta el momento ningún caso de ganglio centinela falso negativo. Nosotros atribuimos esta circunstancia en gran medida a la técnica histológica aplicada en el estudio del ganglio centinela. De hecho, se ha referido que la detección de micrometástasis aumenta desde 6,8 % 12,13 hasta 10 % (Cox, datos no publicados) o un 20 % 14, según el protocolo de estudio histológico aplicado. La sensibilidad de la técnica en estas series oscila entre el 88,1 % y el 96 % 10, con una especificidad y valor predictivo positivo del 100 %. El hallazgo de que en ocho enfermos el único ganglio afectado fue el calificado como centinela confirma la validez de la técnica gammagráfica utilizada en su detección. Sin embargo, hasta el momento, no hay evidencia definitiva de que un GC negativo se correlacione invariablemente con una axila negativa, excepto tal vez en los T1a-b 3,15. Además de las ventajas que esta técnica supone para la enferma, principalmente en cuanto a reducción de la morbilidad postoperatoria, y del ahorro económico que comporta, la técnica del ganglio centinela permite plantear el estudio detallado de este ganglio o pequeño número de ganglios, Esto supone, en la práctica, la detección de un número de micrometástasis importante, que no habrían podido ser probablemente diagnosticadas en el vaciamiento axilar convencional 16,17. El significado pronóstico y las implicaciones terapéuticas del hallazgo de micrometástasis en el ganglio centinela son, aún, asuntos controvertidos para cuya elucidación se necesita de la realización de estudios prospectivos. Si bien algunos autores han 29 Rev Esp Med Nucl, 2004;23(1):

6 encontrado una incidencia de afectación ganglionar en otros ganglios cuando se ha identificado la presencia de micrometástasis en el ganglio centinela 18, por lo que recomiendan ampliar la disección linfática en estos enfermos, existen también series grupos que desestiman la ampliación quirúrgica en estos enfermos, especialmente en los tumores de pequeño tamaño y sin infiltración linfática o vascular, dada la baja probabilidad de encontrar ganglios afectados en el resto de la cadena en estas condiciones 19. Algunos trabajos han mostrado, por otro lado, un empeoramiento del pronóstico en aquellos enfermos que presentan afectación ganglionar por micrometástasis 20,21. Por ello, habremos de esperar el resultado de ensayos clínicos randomizados con un tiempo de seguimiento mayor para comprobar si la presencia de micrometástasis ganglionares obliga a modificar la conducta terapéutica y el pronóstico de este grupo de enfermos 22,23. Nosotros encontramos de suma importancia la utilización de una técnica histológica rigurosa y minuciosa para su detección 9,24,25. Creemos que un porcentaje del 11,1 % de posibles falsos negativos es una tasa excesiva para la conservación de la axila y que, sobre la base de nuestros resultados, puede ser drásticamente reducido con el uso sistemático de la citoqueratina en congelación De este modo, sin duda, obtendremos un número de ganglios centinela falsamente negativos mucho menor y, a su vez, dispondremos de una información más precisa acerca del grado de afectación ganglionar y de la verdadera extensión del tumor original. BIBLIOGRAFÍA 1. Krag D, Weaver D, Ashikaga T; Moffat F, et al. The sentinel node in breast cancer: a multicenter validation study. N Eng J Med 1998;339(14): Nieweg OE, Jansen L, Valdes Olmos RA, Rutgers EJ, Peterse JL, Hoefnagel KA, Kroon BB. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in breast cancer. 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