Anestesia en dos casos de resección de un tumor renal con extensión a la vena cava

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: ) CASO CLÍNICO Anestesia en dos casos de resección de un tumor renal con extensión a la vena cava A. Escudero*, A. Flo*, C. Espí**, E. Moret*, E. Massó*, C. Cubells* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Resumen Los tumores renales pueden asociarse a un trombo que afecte a la vena renal e incluso a la vena cava inferior. La cirugía radical puede requerir de una intervención en dos tiempos con necesidades anestésicas diferentes: un abordaje abdominal para la resección del riñón y otro torácico para la extracción del trombo con circulación extracorpórea y en algunos casos de parada circulatoria. Presentamos dos casos en que se realizó nefrectomía y trombectomía con soporte de circulación extracorpórea. El trombo se encontraba en la vena renal y vena cava inferior hasta la entrada de la aurícula derecha en ambos casos y en uno de ellos un fragmento se desprendió hasta la bifurcación de la arteria pulmonar. La intervención se realizó con hipotermia para disminuir los flujos circulatorios y no requirió de pinzamiento aórtico, cardioplejia, ni parada circulatoria. Palabras clave: Tumor renal. Tumor vena cava inferior. Monitorización intraoperatoria. Manejo anestésico. Circulación extracorpórea. Anesthesia in 2 cases of resection of a renal tumor involving the vena cava Summary Renal tumors can be associated with a thrombus that affects the renal vein and even the inferior vena cava. Radical surgery may require a 2-phase approach involving different anesthetic techniques: an abdominal approach for removal of the kidney and a thoracic approach for extraction of the thrombus, with extracorporeal circulation and in some cases cessation of blood circulation. We present 2 cases in which nephrectomy and thrombectomy were carried out with the support of extracorporeal circulation. The thrombus was in the renal vein and the inferior vena cava, extending to the outlet to the right atrium in both cases. In 1 case a portion reached the bifurcation of the pulmonary artery. The operation was performed under hypothermia to reduce circulation and did not require aortic clamping, cardioplegia, or cessation of blood flow. Key words: Renal tumor. Inferior vena cava tumor. Monitoring, intraoperative. Anesthetic management. Extracorporeal circulation. Introducción *Médico Adjunto. **Médico Residente Correspondencia: Adrián Escudero Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol Crta. Canyet, s/n Badalona (Barcelona) Aceptado para su publicación en febrero de El carcinoma renal representa un 2% de los tumores en adultos. Afecta con más frecuencia al sexo masculino con una relación 3:2. Los tumores de células renales se acompañan de trombo tumoral en la vena cava inferior entre el 4 y el 10% de los casos 1. La extensión del tumor puede llegar hasta la aurícula derecha en un 1% de los enfermos 2. La documentación de la presencia y extensión de un trombo o de masa tumoral que invade la vena cava inferior (VCI) es esencial para la planificación del procedimiento quirúrgico 3. El tratamiento radical en algunos casos de tumor renal con extensión a la VCI requiere del abordaje abdominal para la nefrectomía y de forma simultánea el torácico para la trombectomía mediante circulación extracorpórea (CEC) o parada circulatoria. Estos pacientes requieren de un manejo anestésicoquirúrgico complejo y es difícil adquirir experiencia debido a que se trata de una patología muy poco frecuente. Presentamos dos casos intervenidos en nuestro servicio con evolución diferente. Casos clínicos Caso 1 Varón de 24 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patológicos de interés. Consultó

2 A. ESCUDERO ET AL Anestesia en dos casos de resección de un tumor renal con extensión a la vena cava al servicio de urgencias por dolor lumbar izquierdo de diez meses de evolución. Se realizó una ecografía que evidenció una masa renal izquierda con ocupación de la vena renal compatible con un trombo tumoral. Ingresó en el servicio de urología para estudio donde se le realizó una resonancia magnética nuclear que confirmó la tumoración renal y un trombo en la vena renal izquierda y VCI hasta la entrada de la aurícula derecha (Figuras 1 y 2). Fue dado de alta a domicilio pendiente de reingreso para la intervención quirúrgica. Consultó al servicio de urgencias por presentar dolor en hipocondrio derecho y dolor torácico a las 24 horas del alta hospitalaria. Se realizó una ecografía cardiaca que evidenció un ventrículo izquierdo normal, un movimiento anómalo del septo por sobrecarga de cavidades derechas, una dilatación severa de la aurícula y del ventrículo derecho con reducción moderada de la contractilidad; el tronco de la arteria pulmonar estaba dilatado y a nivel de la bifurcación de las dos ramas principales se objetivó una imagen móvil compatible con restos de trombo. Con el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar ingresó en el servicio de medicina intensiva para control evolutivo. Se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. Valorado de forma conjunta por el servicio de urología y de cirugía cardiaca se indicó la intervención quirúrgica urgente. La monitorización que se utilizó fue la recomendada por la Sociedad Americana de Anestesiología (electrocardiograma, tensión arterial no invasiva, pulsioximetría y capnografía) y además el índice biespectral, un termómetro nasofaríngeo. La tensión arterial se monitorizó de forma invasiva en la arteria femoral izquierda, se colocó una vía de tres luces en la vena subclavia derecha y un introductor 9 French en la vena yugular interna derecha. Se realizó una inducción anestésica inhalatoria con sevoflurano, fentanilo y rocuronio como relajante muscular, y un mantenimiento con sevoflurano inhalado y dosis fraccionadas de fentanilo y rocuronio. Se administró profilaxis antibiótica con cefazolina y gentamicina. La cirugía se planificó en dos tiempos con el paciente en decúbito supino: el primer tiempo abdominal consistió en una laparotomía media con disección, ligadura Fig. 1. Imagen de resonancia magnética del primer caso. Se puede apreciar el trombo tumoral en la vena cava inferior (1) y el tumor renal izquierdo (2). Fig. 2. Imagen de resonancia magnética del primer caso. La flecha señala la vena cava inferior en su porción intrahepática. El trombo tumoral ocluye casi totalmente el vaso quedando una pequeña luz en forma de semiluna. de la arteria renal, linfadenectomía paraaórtica, resección del riñón y del trombo de la vena renal con una duración de 230 minutos. El segundo tiempo torácico se realizó mediante circulación extracorpórea sin pinzamiento aórtico ni cardioplejia y consistió en la apertura de la arteria pulmonar en la zona próxima a la bifurcación y la extracción del trombo que acabalgaba entre ambas ramas mediante un catéter balón de Fogarty. Se mantuvo al enfermo en hipotermia de 29 grados centígrados para poder disminuir los flujos circulatorios. La duración de la CEC fue de 55 minutos. Se utilizó ácido tranexámico como antifibrinolítico. El paciente presentó un sangrado por el tubo endotraqueal durante el tiempo de CEC, por lo que se colocó un tubo de doble luz para aislar los dos pulmones. Mediante el fibrobroncoscopio se identificó que la sangre procedía del árbol bronquial izquierdo. La salida de CEC se realizó con ventilación selectiva derecha con una FiO 2 de 1,0 y no necesitó aminas vasoactivas. La hemoptisis se limitó cuando se administró la protamina para revertir la heparina. Requirió la transfusión de un concentrado de hematíes y ml de plasma. Fue trasladado a la unidad de medicina intensiva para el control postoperatorio. El enfermo no presentó un nuevo sangrado por el tubo endotraqueal, no requirió de una FiO 2 elevada, en la radiografía de tórax tan sólo se apreció un aumento de densidad parahiliar izquierdo y pudo ser extubado a las 20 horas del ingreso sin incidencias. Dada la estabilidad clínica se inició anticoagulación con heparina sódica. El tercer día postoperatorio presentó esputos hemoptoicos por lo que se realizó una nueva fibrobroncoscopia que evidenció un sangrado activo poco importante en el segmento VI pulmonar izquierdo y una gammagrafía pulmonar que permitió el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar de predominio izquierdo. El paciente pudo ser dado de alta a planta de hospitalización el cuarto día postoperatorio. La anatomía patológica confirmó que se trataba de un

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 6, 2006 tumor de Wilms o nefroblastoma. Se inició tratamiento ambulatorio quimioterápico con vincristina, actinomicina-d y doxorrubicina. El paciente fue diagnosticado de una metástasis hepática única en el segmento VIII en un control de consultas externas dos meses después. Se realizó una laparotomía supraumbilical de forma programada y resección de la metástasis guiada por ecografía sin incidencias. Caso 2 Mujer de 62 años sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tratamiento con candesartan e hidroclorotiazida, miomectomía uterina y mastopexia bilateral. Por una clínica de vómitos postpandriales fue estudiada de forma ambulatoria por su médico de familia y se le realizó una ecografía, una tomografía abdominal y una resonancia magnética que evidenciaron una lesión sólida e infiltrativa en el polo inferior del riñón derecho con adenopatías retroperitoneales y trombosis de la vena renal derecha que se extendía por la VCI hasta el hiato diafragmático. Para completar el estudio se practicó un ecocardiograma que evidenció un ventrículo izquierdo de dimensiones normales y con contractilidad conservada, sin dilatación de las cavidades derechas y con válvulas normofuncionantes. En la VCI se observó una masa que llegaba hasta la entrada de la aurícula derecha. Se intervino de forma programada. La monitorización fue la misma que en el paciente anterior excepto que las dos vías centrales fueron una en la vena yugular interna derecha y otra en la izquierda. Se realizó una inducción anestésica inhalatoria con sevoflurano, fentanilo y rocuronio como relajante muscular. El mantenimiento se realizó con sevoflurano y dosis fraccionadas de fentanilo y rocuronio. Se realizó profilaxis antibiótica con cefazolina y ciprofloxacino. La cirugía se realizó también en dos tiempos con la paciente en decúbito supino: el primer tiempo abdominal consistió en la disección, ligadura de la arteria renal, linfadenectomía paraaórtica, resección del riñón y del trombo de la vena renal con una duración de 240 minutos. El segundo tiempo torácico se realizó mediante la canulación aórtica y de dos cánulas venosas: una en vena cava superior y otra insinuada en la aurícula derecha. Se disminuyó la temperatura central a 27,1 grados centígrados para bajar los flujos circulatorios. Se mantuvo a la paciente en circulación extracorpórea con el corazón latiendo durante 53 minutos mientras se realizó la cavotomía de la VCI por encima de la salida de la vena renal y la trombectomía mediante un catéter Fogarty. La enferma presentó un sangrado estimado al retirar el trombo de unos ml que requirió la transfusión de 8 concentrados de hematíes y 10 unidades de plaquetas. La paciente requirió dobutamina a 7 µg Kg -1 min -1 para la desconexión de la CEC. Fue trasladada a la unidad de medicina intensiva para el control postoperatorio. Las primeras 24 horas de ingreso presentó inestabilidad hemodinámica que requirió aminas vasoactivas, un descenso del hematocrito y coagulopatía que precisó la transfusión de hemoderivados y una oligoanuria que requirió hemodiafiltración. Se decidió realizar una laparotomía exploradora de urgencias por un sangrado abundante de los drenajes quirúrgicos abdominales el segundo día postoperatorio que evidenció abundantes coágulos intrabdominales y un hemoperitoneo. Se revisó la hemostasia sin encontrar un punto de sangrado arterial o venoso y se observó un hematoma subcapsular del lóbulo hepático derecho y otras zonas sugestivas de isquemia. En el postoperatorio inmediato requirió la politransfusión de hemoderivados hasta que se administró una dosis de factor VII activado recombinante con lo que disminuyó el sangrado por los drenajes. La paciente presentó una elevación de las transaminasas, la bilirrubina y coagulopatía de forma progresiva sugestiva de insuficiencia hepática, por lo se realizó una tomografía abdominal el séptimo día postoperatorio que evidenció un hematoma subcapsular e isquemia del lóbulo hepático derecho y un defecto de repleción de la VCI desde la aurícula derecha hasta la bifurcación ilíaca con extensión a la vena renal izquierda. La anatomía patológica confirmó que se trataba de un hipernefroma o adenocarcinoma renal. La paciente evolucionó a fracaso multiorgánico siendo exitus el octavo día postoperatorio. Discusión El tratamiento del carcinoma renal que ha demostrado una mayor probabilidad de curación o supervivencia a largo plazo es la combinación de cirugía radical e inmunoterapia coadyuvante 2. La mayoría pueden resecarse de forma satisfactoria sin necesidad de abordaje torácico 4. La extensión intravascular del tumor no se asocia con un peor pronóstico. Los factores que influyen en la supervivencia son: la infiltración perinefrítica con disrupción de la cápsula renal, la afectación de los nódulos linfáticos locales y las metástasis a distancia 5. Las ventajas del abordaje quirúrgico conjunto abdominal y torácico con CEC son que facilita la resección completa del riñón y del trombo, las pérdidas hemáticas son menores, disminuye la incidencia de embolismo pulmonar intraoperatorio y permite la reparación de la VCI 5. La elección del sistema de monitorización de la función cardiaca en quirófano y en el postoperatorio es importante para el control hemodinámico. No es aconsejable colocar un catéter de Swan-Ganz si existen trombos que ocupen la luz de la aurícula derecha. En nuestro primer caso estaría totalmente contraindicado ya que el trombo se extendía hacia la arteria pulmonar, mientras que en el segundo podría haberse colocado guiado por ecografía transesofágica para disminuir el riesgo de manipulación del trombo 6. Los monitores que utilizan el sistema de termodilución como el PiC- CO, dilución de un colorante como el LiDCO o

4 A. ESCUDERO ET AL Anestesia en dos casos de resección de un tumor renal con extensión a la vena cava medición del CO 2 espirado como el NICO son una buena alternativa, ya que permiten medir el gasto cardiaco sin tener que cateterizar las cavidades cardiacas derechas. La ecocardiografía transesofágica también puede ser de gran utilidad para valorar la función cardiaca en quirófano, visualizar en tiempo real el movimiento, deformidad o desprendimiento de fragmentos del trombo por la manipulación quirúrgica y puede ayudar al cirujano a elegir un lugar seguro para realizar la canulación venosa 7,8. La extensión del trombo tumoral en la VCI es la que determina la planificación del abordaje quirúrgico (Tabla 1) 2,9. La CEC puede realizarse mediante la canulación de la aorta ascendente y una cánula venosa en la vena cava superior. Si el drenaje venoso no es suficiente, puede colocarse otra cánula venosa en la vena femoral o en la proximidad de la bifurcación de la vena cava inferior 2. Según algunos autores la parada circulatoria con hipotermia profunda sólo sería necesaria si el trombo tumoral invade la pared de la vena cava o llega hasta el ventrículo derecho. La parada circulatoria con hipotermia profunda es una técnica que permite un campo quirúrgico sin sangre, minimiza la probabilidad de fragmentación del tumor, reduce el riesgo de diseminación de las células tumorales, disminuye la incidencia de embolismo pulmonar y de hemorragia grave de las venas intra y suprahepáticas. Presenta como inconvenientes que requiere un tiempo de CEC más prolongado ya que es necesario el recalentamiento del paciente, un mayor sangrado postoperatorio, la incidencia de coagulopatía es más elevada y un mayor riesgo de lesiones neurológicas 2. Aunque los trabajos publicados son casos clínicos o series con pocos pacientes, la CEC no induce una morbilidad excesiva 1. Un trabajo realizado por Welz y cols. con 44 enfermos comparó la nefrectomía TABLA 1 Extensión del tumor y tipo de abordaje quirúrgico recomendado 2 Tumor que invade la vena renal Extensión del tumor limitada a la VCI intrahepática Trombo tumoral con extensión a la VCI retrohepática Extensión del tumor al interior de la aurícula derecha Abordaje abdominal: Control de la VCI por encima y por debajo del tumor. No se requiere CEC. Abordaje abdominal: Control de la VCI por encima y por debajo del tumor. No se requiere CEC. Abordaje tóraco-abdominal para controlar la VCI intrapericárdica. Si es necesario puede utilizarse CEC con o sin parada circulatoria. Abordaje tóraco-abdominal: esternotomía y CEC con o sin parada circulatoria radical con linfadenectomía y extirpación del trombo de la VCI mediante la técnica convencional o con CEC y parada circulatoria con hipotermia profunda. Los pacientes intervenidos con CEC presentaron una menor incidencia de hemorragia grave, una menor mortalidad perioperatoria (5,6 respecto a 16%) y aunque sin diferencias estadísticamente significativas la supervivencia a largo término fue mayor (1289 ± 278 respecto a 746 ± 166 días) 10. No se conoce como pueden influir los efectos inmunosupresores de la CEC sobre el crecimiento y diseminación del tumor 11. La hipotermia que se induce al paciente durante la CEC para disminuir los flujos circulatorios disminuye la ingurgitación venosa y presenta como ventaja que las pérdidas hemáticas son menores 6. El principal inconveniente de la utilización de la CEC es que requiere la heparinización sistémica, y en estos pacientes en los que se realiza la apertura de la cavidad abdominal y torácica el riesgo de hemorragia perioperatoria es muy elevado 11,12. Los enfermos que pueden presentar un mayor sangrado son los que requieren una manipulación retroperitoneal extensa o tienen una circulación colateral venosa accesoria debida a la obstrucción de la VCI 2. La alteración de la función hepática es otra complicación postoperatoria frecuente. Puede ser debida a la movilización hepática que se requiere durante la cirugía, ya que para exponer la porción de la VCI retrohepática es necesario en ocasiones la incisión de los ligamentos falciforme, triangular y coronario. El desprendimiento de restos del trombo o tumor puede producir un drenaje deficiente de las venas hepáticas y producir un fallo hepático mantenido como el que se produjo en el segundo caso que presentamos 13. El uso de sistemas de recuperación de sangre del campo quirúrgico como el Cell Saver es controvertido en cirugía oncológica, ya que existe riesgo de diseminación sistémica de células neoplásicas. Moskowitz y cols. reportan el caso de un paciente testigo de Jehová en el que se utilizó dentro de la estrategia perioperatoria de ahorro de sangre. Las células recuperadas por el sistema se pueden irradiar con rayos gamma (2.500 Rads) y utilizar un filtro leucocitario antes de reinfundirlas al paciente 6. Se han publicado series 11 o casos aislados 14 en los que se realizó con buenos resultados nefrectomía y cirugía de revascularización coronaria o sustitución valvular aórtica en pacientes con patología concomitante. La perforación de la arteria pulmonar secundaria al catéter de Swan-Ganz es una situación poco frecuente, pero que presenta una elevada morbimortalidad. La manifestación clínica más frecuente es la hemoptisis o

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 6, 2006 el sangrado por el tubo endotraqueal. El tratamiento de esta complicación puede requerir la reparación de la arteria pulmonar, la realización de una embolización arterial o incluso una resección pulmonar. Nuestro primer caso no tenía colocado un catéter en arteria pulmonar, por lo que la hemoptisis autolimitada que presentó la atribuimos a las maniobras de extracción del trombo con el catéter de Fogarty y a la anticoagulación necesaria para la CEC. Los pacientes con un tumor renal con extensión a la VCI y que requieren un abordaje toracoabdominal suponen un reto para el anestesiólogo. La planificación preoperatoria con una elección adecuada de la monitorización, un buen manejo hemodinámico durante la resección renal y del trombo, un control estricto de la coagulación durante la CEC y la reversión al finalizar son esenciales para el éxito del procedimiento quirúrgico. BIBLIOGRAFÍA 1. Braud F, Soulie M, Soula P, Tollon C, Pontonnier F, Plante P. Renal adenocarcinoma with retrohepatic vena cava thrombus: role of extracorporeal circulation in a retrospective series of 10 cases. Prog Urol 1999;9(4): Schimmer C, Hillig F, Riedmiller H, Elert O. Surgical treatment of renal cell carcinoma with intravascular extension. Interactive Cardiovascular and Thoracic surgery [serie en Internet] 2004; [citado 1 octubre 2005] 3: Disponible en 3. Hedderich GS, O Connor RJ, Reid EC, Mulder DS. Caval tumor thrombus complicating renal cell carcinoma: a surgical challenge. Surgery 1987;102(4): Parekh DJ, Cookson MS, Chapman W, Harrell F Jr, Wells N, Chang SS, Smith JA. Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement: clinicopathological features, surgical techniques and outcomes. J Urol 2005;173(6): Fukui K, Narita J, Takahashi S, Ono Y, Takeuchi I, Iwabuchi T, Shudo K, Sawada M, Nomura S, Suzuki S. A case report of a massive pulmonary tumor embolism occurring during surgery for renal cell carcinoma. Kyobu Geka 1992;45(6): Moskowith DM, Perelman SI, Cousineaur KM, Klein JJ, Shander A, Margolis EJ, Katz SA. Multidisciplinary management of a Jehovah s witness patient for the removal of a renal cell carcinoma extending into the right atrium. Can J Anesth 2002;49(4): Kurokawa S, Hida S, Fukuda S, Denda S, Shimoji K. Anesthetic management for renal tumor extending to the inferior vena cava. Masui 1998;47(5): Cabrera MC, Murillo C, Díaz de Valdés V, Farías J, Bernier P, Luly de La Fuente EU. Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en el manejo de resección de hipernefroma con compromiso de vena cava y aurícula derecha. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52(1): Kalaycioglu S, Sinci V, Aydin H, Soncul H. Cardiopulmonary bypass technique for treatment of renal cell carcinoma extending into the vena cava. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1999;5(6): Welz A, Schmeller N, Schmitz C, Reichart B, Hofstetter A. Resection of hypernephromas with vena caval or right atrial tumor extension using extracorporeal circulation and deep hypothermic circulatory arrest: a multidisciplinary approach. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12(1): Litmathe J, Atmaca N, Menghesha D, Krian A. Combined procedures using the extracorporeal circulation and urologic tumor operation Experiences in six cases. Interactive cardiovascular and thoracic surgery [serie en Internet] 2004 [Citado 1 octubre 2005];3: Disponible en: Ngaage DL, Sharpe AC, Prescott S, Kay PH. Safe technique for removal of extensive renal cell tumors. Ann Thorac Surg 2001;71(5): Tanda K, Shinohara N, Mori T, Seki T, Nonomura K, Koyanagi T et al. Resection of intra-atrial tumor thrombi from renal malignant tumors with the use of cardiopulmonary bypass and temporary exsanguination. An experience based on 4 cases. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1994;85(6): Franke UFW, Wahlers T, Wittwer T, Schubert J. Renal carcinoma with caval vein infiltration and triple coronary disease: one-stage surgical management. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20(4):