gpc gpc con Plan Terapéutico en el Adulto Evidencias y Recomendaciones Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-626

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1 gpc GUÍA D PÁTIA LÍNIA gpc PSIPIÓN D JIIOS con Plan Terapéutico en el Adulto videncias y ecomendaciones atálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS

2 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Avenida Paseo de La eforma #450, piso 13, olonia Juárez, Delegación uauhtémoc, P 06600, México, D. F. Publicado por NT opyright NT Derechos eservados. Ley Federal de Derecho de Autor ditor General entro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud sta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del entro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. n cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del eglamento Interior de la omisión Interinstitucional del uadro Básico y atálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GP con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. ste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. Deberá ser citado como Prescripción de jercicios cios con Plan Terapéutico en el Adulto. México: Secretaría de Salud, sta guía puede ser descargada de Internet en: 2

3 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto I-10: Z50.1 Otras terapias físicas, ejercicios terapéuticos y reparadores GP: Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto oordinadora: Autores y olaboradores Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Pediatría Médica Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa de Área. División xcelencia línica UMA, Unidad de Atención Médica Autores : Dr. Víctor Daniel Aldaco García Traumatología y Ortopedia Director Médico (HG 12 Mérida, Yucatán Director médico Dr. Sergio Flores Aguilar Traumatología y Ortopedia UMA Hospital de Traumatología y Ortopedia. Puebla, Pue. Dr. Nicolás Manilla Lezama Traumatología y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Social oordinador Médico UMA Hospital de Traumatología y Ortopedia. Puebla, Pue. Dra. Milagros Victoria odríguez Meza Medicina Física y de ehabilitación Unidad de ehabilitación entro. DF Dra. atalina Valencia Hernández Medicina Física y de ehabilitación oordinación de Atención Médica Delegación México Validación interna: Dr. arlos Landeros Gallardo Medicina Física y de ehabilitación Jefe de Laboratorio de Isocinecia. Unidad de Medicina Física y de ehabilitación. Siglo XXI, DF Dra. María Leticia Olivares amírez Traumatología y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Social UMA Hospital de Traumatología y Ortopedia. Monterrey, Nuevo León Dr. Jose icardo Mendoza de la ruz Traumatología y Ortopedia UMA Hospital de Traumatología y Ortopedia. Monterrey, Nuevo León 3

4 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Índice Autores y olaboradores lasificación Preguntas a responder por esta guía Aspectos generales Antecedentes Justificación Objetivo de esta guía Definición videncias y ecomendaciones Valoración clinica Principios para la Prescripción ontraindicaciones para la Prescripción iesgos del ejercicio Tipos de jercicio con Plan Terapéutico jercicios de Fortalecimiento Muscular Vigilancia y Seguimiento eferencia y ontrareferencia Anexos Protocolo de búsqueda Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación lasificación o scalas de la nfermedad Algoritmos Glosario Bibliografía Agradecimientos omité académico Directorio Sectorial y del entro Desarrollador omité Nacional de Guías de Práctica línica

5 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto 1. lasificación. atálogo maestro: IMSS Profesionales de la salud. Médico en rehabilitación, Ortopedistas y traumatólogos. lasificación de la enfermedad. ategoría de GP. I-10: Z50.1 Otras terapias físicas, ejercicios terapéuticos y reparadores Primero, segundo y tercer nivel de atención Usuarios potenciales. Tipo de organización desarrolladora Población blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador. Intervenciones y actividades consideradas. Impacto esperado en salud. Metodología a. Médico en rehabilitación, Médico traumatólogo y ortopedista, Médico familiar, terapista físico, nfermera. Instituto Mexicano del Seguro Social <organización(es) gubernamental(es), no gubernamental(es) o privada(s) en la que laboran los expertos que desarrollaron la guía> Hombres y mujeres de 18 a 60 años Instituto Mexicano del Seguro Social <organización(es) gubernamental(es), no gubernamental(es) o privada(s) que participan proporcionando financiamiento para el desarrollo de la guía> jercicio de resistencia jercicio de fortalecimento jercicio de equilíbrio jercicio de estiramiento <código del anexo de intervenciones en salud, de la novena clasificación internacional de enfermedades> <intervención> Mejorar la resistencia para realizar actividades funcionales. Mejorar y mantener la mas muscular y ósea Incrementar la flexibilidad en las actividades de la vida diaria. Mejorar la estabilidad de la postura y la marcha; para reducir el riesgo de caídas <efectos esperados sobre indicadores de salud, factibles de medición y útiles para la evaluación de la guía> <Adopción de guías de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.> Método de validación y adecuación. nfoque de la GP: enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva creación laboración de preguntas clínicas. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de búsqueda. evisión sistemática de la literatura. Búsquedas mediante bases de datos electrónicas. Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores. Búsqueda en páginas Web especializadas Número de fuentes documentales revisadas: 29 Guías seleccionadas: 5 evisiones sistemáticas: 1 nsayos controlados aleatorizados:0 eporte de casos: 0 Otras fuentes seleccionadas: 23 Método de validación onflicto de interés egistro y actualización Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validó el protocolo de búsqueda>. Método de validación de la GP: validación por pares clínicos. Validación interna: IMSS Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. atálogo Maestro IMSS Fecha de Publicación: 21 de marzo sta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación. Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía puede contactar al NT a través del portal: 5

6 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto 2.. Preguntas a responder por esta guía 1. Qué pruebas se deben realizar en la valoración clínica para la prescripción del ejercicio? 2. uáles son los principios para la prescripción del ejercicio terapéutico? 3. n qué condiciones clínicas se contraindica la prescripción del ejercicio? 4. uáles son los riesgos del ejercicio? 5. uáles son los tipos de ejercicio que se pueden prescribir para el ejercicio con plan terapéutico? 6. uáles son los ejercicios para el fortalecimiento musculo-esquelético (isométricos, isotónicos e isocinéticos)? 7. Qué pacientes deber ser valorados por otras especialidades? 6

7 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto 3. Aspectos generales 3.1 Antecedentes La inactividad física es el cuarto factor de riesgo de mortalidad en el mundo, es decir representa el 6% de defunciones a nivel mundial, además influye en la prevalencia de enfermedades no transmisibles tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes, en sus factores de riesgo, y en la salud general de la población. Por otra parte, la actividad física practicada con regularidad reduce el riesgo de cardiopatías coronarias y accidentes cerebrovasculares, diabetes de tipo II, hipertensión, cáncer de colon, cáncer de mama y depresión. La actividad física es un factor determinante en el consumo de energía, por lo que es fundamental para conseguir el equilibrio energético y el control del peso. n general, las recomendaciones sobre la actividad física para la salud se enfocan en mejorar la salud cardiorrespiratoria, metabólica, musculoesquelética y en la prevención de caídas, así como reducir los síntomas de la depresión y ansiedad (OMS, 2009, 2010; Department of Health, 2011). Actualmente países como Australia, anadá, Finlandia, Nueva Zelanda, scocia y Suecia han publicado sus propias Guías de actividad física para adultos; estas son consistentes con el documento Actividad Física y Salud Un eporte del irujano General ; al referir que la actividad física debe ser de intensidad moderada por lo menos 30 minutos, de preferencia todos los días de la semana, de manera continua o acumulada (U.S. Department of Health and Human Services, 1996; OMS, 2008). Se recomienda que los adultos deban permanecer activos cada día y además distribuir 150 minutos de actividad física a lo largo de la semana. ste énfasis en las actividades de la vida diaria, se sustenta en los efectos agudos posterior a las 24 a 48 horas siguientes a la actividad, que son benéficos para la salud tales como la mejora en el estado de ánimo, el incremento en la sensibilidad de la insulina y los efectos favorables en el metabolismo de glucosa y de lípidos (Department of Health, 2011). n las comunidades sedentarias, la actividad física moderada se adapta mejor que el ejercicio vigoroso, debido al menor riesgo de lesiones ortopédicas y otras complicaciones médicas que podrían sobrevenir durante su práctica (OMS,2010). n México, la práctica del deporte no es una actividad común. Se reportan niveles bajos de actividad física en adultos mexicanos, predominantemente en la población con baja escolaridad. Según datos del Instituto Nacional de stadística, Geografía e Informática (INGI, 2009) en México, la tasa de participación de los integrantes del hogar de 12 y más años en deportes y ejercicio físico de 29.2 y un promedio de 4.6 horas a la semana dedicadas a este tipo de actividades. Datos epidemiológicos nacionales ratifican y publican cifras de prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas en el adulto, que preocupan ya que se observa un aumento porcentual importante de estas con el consecuente crecimiento exponencial de sus complicaciones; por lo que se han convertido en la principal causa de discapacidad tanto en el grupo etario económicamente activo como en el de edad avanzada, que ha ocasionado un aumento del costo de su atención y seguimiento debido a que son entidades solo controlables. Por lo anterior la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, cobran aun mayor importancia para las autoridades del sector salud. Se requiere de la participación de todas las Instituciones para cubrir esta esta problemática de salud pública nacional (órdova J, 2008). Algunas de las acciones tomadas para enfrentar de la mejor manera esta problemática es la identificación y el estudio de factores riesgo y desencadenantes de cada una de estas entidades. ncontrándose como factores comunes el sedentarismo y los estilos de vida, por lo que las medidas preventivas importantes para 7

8 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto evitar esta condición son la orientación relacionada con la nutrición, el ejercicio y cambios en el estilo de vida las cuales han demostrado tener un impacto importante, en la salud al disminuir el número de casos de enfermedades crónicas así como el riesgo de discapacidad por estas enfermedades (García-Tenorio P, 2009). n la actualidad los estilos de vida han producido cambios notorios en los hábitos de las personas; la falta de una actividad física en las personas ha conllevado a problemas graves de salud pública. s decir, una vida sedentaria, en la cual no existe el hábito de realizar ejercicios, puede ocasionar daños en la salud y costos en la población, que se relacionan a un aumento simultáneo en el número de enfermedades (Boraita, 2008). Se ha descrito que la falta del ejercicio constituye un factor de riesgo significativo para determinadas enfermedades como son: diabetes mellitus tipo 2, afecciones cardiovasculares, osteoporosis, cáncer de colon y pulmón, así como obesidad; siendo estas, causas importantes de mortalidad e incapacidad. Por tanto, los adultos inactivos tendrán un deterioro progresivo en su capacidad funcional y en la tolerancia a los esfuerzos físicos de la vida laboral y cotidiana. (Boraita, 2008). uando el ejercicio físico es parte de las actividades laborales y recreativas, mejora la sensibilidad de las células a la insulina y el control glucémico en personas con diabetes tipo 2; por tanto, disminuye la mortalidad general, la presión arterial, los niveles de lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos, así como aumenta la lipoproteínas de alta densidad. Otros beneficios potenciales son: disminuye la prevalencia de cáncer de colon y cáncer de endometrio, ayuda a mejorar la osteoartritis y a controlar la obesidad, la migraña y la fibromialgia. Además, contribuye a la prevención de la cardiopatía isquémica. (Boraita, 2008). 3.2 Justificación Actualmente es de dominio público que el ejercicio físico es complemento de las medidas para la promoción a la salud y el control de enfermedades crónico-degenerativas. Sin embargo, en México se continúan reportando niveles bajos de actividad física en adultos mexicanos. La Organización Mundial de la Salud, propone implementar la actividad física, tomando en cuenta las opciones más adecuadas y viables en función de las necesidades, y, siempre evitando riesgos de lesiones ortopédicas y otras complicaciones médicas que podrían sobrevenir durante su práctica. n México, la práctica del deporte no es una actividad común, independientemente de los programas que se difunden a la población. n virtud de lo anterior, se propone la Guía de Práctica línica para la prescripción de actividad física en el adulto, como complemento de las medidas para la promoción a la salud y el control de este problema de salud pública. Los profesionales de la salud deben implementar la actividad física recomendada para la salud, tomando en cuenta las opciones más adecuadas y viables en función de las necesidades, características, tipos de actividad física y recursos, procurando al mismo tiempo que sean participativas y socialmente integradoras. n virtud de la necesidad de enfocar las intervenciones para promover la salud en la población adulta, se deben diseñar estrategias para el fomento a la actividad física en el adulto. sta Guía de Práctica línica tiene el objetivo de ofrecer una herramienta para la prescripción individualizada de actividad física en el adulto, como complemento de las medidas para la promoción a la salud y el control de este problema de 8

9 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto salud pública. abe señalar que es sumamente importante considerar las capacidades físicas y mentales del individuo al aplicar la Guía de Práctica línica (Department of Health, Hemos detectado que al mejorar las condiciones físicas del paciente se disminuye el impacto en salud de la enfermedad crónica degenerativa, lo cual mejora la expectativa de vida y disminuye el impacto económico de atención en los subsistemas de salud. 3.4 Objetivo de esta guía La guía de práctica clínica: jercicios terapéuticos para el condicionamiento físico en adultos forma parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica línica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. sta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Fomentar el hábito de realizar ejercicios terapéuticos en las personas adultas 2. Mejorar la capacidad funcional y la tolerancia a los esfuerzos físicos habituales, por medio de ejercicios estructurados y sistematizados. 3. educir el riesgo de padecer enfermedades y sus complicaciones cardiovasculares, metabólicas y musculoesqueléticas. 4. Alentar a una mayor participación en el jercicio Físico de la población adulta, para la reducción del riesgo de enfermedades crónico degenerativas. Para los profesionales de la salud, el reto consiste en conseguir que la población adulta participe en programas de ejercicio físico planificados y adaptados a cada Individuo y que sean evidentes los beneficios en salud con los menores riesgos, teniendo presente las necesidades específicas. Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3.5 Definición jercicio con plan terapéutico: s un conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad terapéutica de manera planificada, estructurada y repetitiva; incrementando la capacidad funcional del organismo para fomentar la salud y la calidad de vida del adulto que lo aplica con regularidad, ejerciendo un efecto preventivo o complementario para tratamiento sobre diversas enfermedades. 9

10 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto 4. videncias y ecomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GP internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GP utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GP. n la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GP o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: videncia / ecomendación. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007) n el caso de no contar con GP como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada. uando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: videncia / ecomendación. l zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Nivel / Grado Ia [: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo

11 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: videncia ecomendación / Punto de buena práctica 4.1 Valoración clinica videncia / ecomendación La evaluación inicial incluye: Una historia clínica completa sobre enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo cardiovascular. Un registro del nivel de actividad física previo. xploración física con valoración cardiorrespiratoria (incluyendo la medición de la frecuencia cardiaca y la presión arterial), neurológica y locomotora, con especial interés en otras patologías que puedan provocar algún grado de deficiencia o discapacidad con limitación en el ejercicio físico. lectrocardiograma. Se recomienda como parte de la evaluación identificar en la historia clínica enfermedades crónicas degenerativas, como enfermedades cardiovasculares, deficiencias motoras o intelectuales, discapacidades o limitaciones para realizar ejercicios, así como el nivel de actividad previo al plan. ealizar una exploración física completa que incluya valoración cardiovascular y del sistema musculoesquelético. Nivel / Grado Pleguezelos, 2006 Garcia -Tenorio P, 2009 Physical Activity and Health, 1996 Pleguezelos, 2006 Garcia -Tenorio P, 2009 Physical Activity and Health,

12 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Las pruebas de esfuerzo cardiovascular son parte de la evaluación funcional, ya que determinan la intensidad del ejercicio (el componente más importante del ejercicio). Se recomienda en aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares que requieran de un programa de ejercicios con un plan terapéutico, valoración previa por el médico especialista y la realización de una prueba de esfuerzo, en caso que se requiera. Se recomienda durante la exploración física valorar los componentes de la condición física que son: 1.- Aparato cardiorrespiratorio (consumo de oxígeno, funcionamiento cardiaco, funcionamiento pulmonar y presión arterial). 2.- orporal (índice de masa corporal, grasa corporal, distribución de grasa subcutánea y densidad ósea). 3.- Sistema muscular (fuerza y resistencia) 4.- Flexibilidad (movilidad articular y elasticidad). Hoffmann P, 2011 A/AHA 2002 guideline update for exercise testing. Fletcher G, et al, 2001 ASM s Guidelines for xercise Testing and Prescription 2000 Hoffmann P, 2011 A/AHA 2002 guideline update for exercise testing. Fletcher G, et al, 2001 ASM s Guidelines for xercise Testing and Prescription 2000 Pleguezelos, 2006 Garcia -Tenorio P, 2009 Physical Activity and Health, 1996 La valoración de los componentes de la condición física se efectúa por medio de la dinamometría de manos, de miembros inferiores y de espalda; el test de ooper o la caminata de 12 minutos; la carrera de 6x9mts y la prueba de sit and reach (sentarse-alcanzar). xisten diferentes protocolos que incluyen dichas variables; sin embargo, 3 han demostrado su utilidad: el panel de uforit para adultos (Oja, Tuxworth, 1995), la PAFLA (anadian Physical Activity, Fitness and Lifestyle Appraisal, 1996) y la Health-elated Fitness Test Battery for Adults UKK (Suni e al, 1996). Heyward V.2001 eed L,

13 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Se recomienda utilizar la prueba motora de la PAFL (anadian Physical Activity, Fitness and Lifestyle Appraisal, 1996) con la finalidad de valorar los componentes de la condición física previo a la prescripción de un programa de ejercicios con plan terapéutico (uadro I). Heyward V.2001 eed l, Principios para la Prescripción videncia / ecomendación Nivel / Grado Las personas que son activas, físicamente, tienden a desarrollar y mantener altos niveles de capacidad o condición física. amírez-hoffmann, n diversos estudios se ha demostrado el efecto protector que tiene la actividad física en distintas entidades crónicas como osteoporosis, enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes mellitus, cáncer de colon, ansiedad, depresión y trastornos mentales. Aunque la actividad física realizada sea menos a la propuesta en personas adultos inactivas, esta proveerá beneficios en la salud. n estos casos, se sugiere incrementar gradualmente la frecuencia, duración e intensidad de la actividad para alcanzar la actividad física recomendada. Los bajos niveles de actividad física pueden incrementar las causas de mortalidad; el aumento en la actividad física durante la edad madura se asocia con disminución en el riesgo de mortalidad. amírez-hoffmann, Department of Health, 2011 amírez-hoffmann, Se recomienda prescribir actividad física en los pacientes adultos amírez-hoffmann,

14 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Para asegurarse que la actividad física tiene relación directa con la disminución de la morbilidad y mortalidad deben existir elementos vinculantes como: A. Secuencia temporal: se observa por ejemplo que la inactividad física es predictiva de un diagnóstico. B. La relación dosis-respuesta: el riesgo de enfermar aumenta con la disminución de actividad física.. Pertinencia: la actividad física reduce el riesgo de enfermar a partir de una serie de mecanismos fisiológicos y metabólicos (aumenta el HDL, disminuye los triglicéridos, estimula la fibrinólisis, altera la función plaquetaria, reduce el riesgo de trombosis aguda, mejora la tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina, disminuye la sensibilidad del miocardio a los efectos de las catecolaminas, etc.). Se recomienda al prescribir un programa de ejercicios con plan terapéutico tener en cuenta: A. La periodicidad en la realización del ejercicio. B. l tiempo de realización que mejore las condiciones físicas del paciente.. Los efectos que pueden ser medibles mediante auxiliares clínicos que mejoren las condiciones físicas. amírez-hoffmann, amírez -Hoffmann, Los factores que se han identificado para que una persona realice o no actividad física, son: fisiológicos, conductuales y psicológicos; así como la falta de tiempo, los traumas, el tabaquismo y el peso corporal (la mayoría de las personas con sobrepeso y obesidad son inactivas). amírez-hoffmann, xisten determinantes sociales que pueden afectar la realización de la actividad física como son: los amigos, falta de equipos, vías de acceso, falta de tiempo, la inseguridad y las horas que pasan en la televisión. amírez-hoffmann, on el propósito de lograr la realización de la actividad por parte de la persona, se recomienda investigar los factores o determinantes que puedan ser modificables, así como las limitaciones. amírez-hoffmann,

15 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto l gasto energético debe ser por lo menos de kilocalorías/día para alcanzar los beneficios. l programa de ejercicio depende del nivel de acondicionamiento que tenga la persona. La mayoría de los adultos jóvenes no requieren una evaluación médica para iniciar su actividad, a diferencia de los hombres mayores de 40 años y las mujeres de 50 años, que deseen un plan de ejercicio vigoroso (donde la actividad sobrepase 60% del consumo de oxígeno máximo) o aquellos que presenten enfermedades crónicas o factores de riesgo para alguna enfermedad crónica deberán consultar a su médico para que le elabore un programa seguro y efectivo. n hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años, con enfermedades crónica-degenerativas que requieran un plan de ejercicios intensos se sugiere una evaluación previa por el médico especialista. Se recomienda sugerir un programa que se ajuste al nivel de acondicionamiento que tenga la persona, considerando más la cantidad que la manera en que se realice la actividad (tipo, intensidad, frecuencia, duración de los intervalos y sesiones). evisiones sistemáticas recientes han determinado la cantidad, frecuencia, intensidad y tipo de actividad física requerida para lograr beneficios en la salud mental y física en población adulta; considerándose, en promedio, 150 minutos de actividad física moderada por semana. Un plan de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada, en 5 días de la semana es un opción para mantenerse activo (total=150 minutos). La realización de actividad física por más de 300 minutos genera beneficios en salud Para mejorar la fuerza muscular, se requiere al menos dos días a la semana de actividad física; los beneficios incluyen incremento en la fuerza y potencia muscular y habilidad funcional, así como estimulación de formación de hueso y reducción de la pérdida ósea. amírez-hoffmann, amírez-hoffmann, amírez-hoffmann, Shekelle Department of Health, Shekelle O Donovan, Shekelle Department of Health, 2011 Shekelle Department of Health,

16 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto ecomendar un programa de actividades que incluya entrenamiento de resistencia, fortalecimiento, equilibrio, y flexibilidad, considerando que la progresión de la intensidad debe ser gradual. D. Shekelle ress, 2004 ecomendar actividades acuáticas, el ciclismo o caminar como actividades para el entrenamiento de resistencia. s decir, actividades que involucren el movimiento continuoo de grandes grupos musculares, sostenido por un mínimo de 10 minutos. Para incrementar fuerza muscular recomendar a las personas 2 a 3 series de 10 a 12 repeticiones. Proponer a la persona que el entrenamiento de la fuerza no se desarrolle en días consecutivos con la finalidad de dar el tiempo necesario para la recuperación del músculo entre sesiones. ecomendar realizar ejercicios de estiramiento, mínimo, 2 días a la semana. ste tipo de ejercicio puede desarrollarse como una sesión independiente o parte de la etapa de enfriamiento de un programa de fortalecimiento o de resistencia. n el estiramiento dinámico, el músculo se mueve a través del total del arco de movimiento de la articulación (movimientos circulares o de circunducción). n el estiramiento estático, el músculo es alargado a través de la articulación y mantenido por un período de 10 a 30 segundos. Los ejercicios de equilibrio inicialmente deben contar con un objeto sólido como apoyo físico. Gradualmente se debe reducir la dependencia en el apoyo físico e inclusive del apoyo visual, cerrando los ojos. ntre los componentes del ejercicio se encuentran el reposo, calentamiento, resistencia, enfriamiento y recuperación. D. Shekelle ress, 2004 D. Shekelle ress, 2004 D. Shekelle ress, 2004 D. Shekelle ress, 2004 IV. Shekelle ress, 2004 D. Shekelle ress, 2004 IV ASM s Guidelines for xercise Testing and Prescription

17 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Se recomienda enfatizar a la persona que cumpla con los tiempos sugeridos durante el ejercicio: 1.- eposo: 15 min 2.- alentamiento: 5 min 3.- esistencia: 20 min 4.- nfriamiento: 5 min 5.- ecuperación: 10 min l nivel de actividad física se mide por medio del consumo máximo de oxígeno, considerando: l gasto calórico y tiempo total de actividad física se asocian directamente con la reducción de la incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular. xiste una relación dosis-respuesta. La actividad física moderada que se practica con regularidad produce beneficios sustanciales en la salud. Prácticas intermitentes de actividad física entre 8 y 10 minutos, que totalizan por lo menos 30 minutos diarios, producen beneficios directos en la salud. Se recomienda en el momento de prescribir un programa de ejercicios con un plan terapéutico establecer el tiempo de realización de la actividad física, midiendo el consumo máximo de oxígeno mediante la práctica de actividad física por 30 minutos diarios de forma continua o intermitente entre 8 y 10 minutos. La intensidad de la actividad física ( primer parámetro) se estima por medio de: l Porcentaje de la Frecuencia ardiaca máxima (Fm), medido por el consumo máximo de oxígeno (%VO 2 ), que se calcula con la fórmula de Inbar: Fm= (0.685 x por la edad de la persona) Las Unidades Metabólicas [MT (Metabolic quivalent of Task, por sus siglas en inglés)] que corresponden a la cantidad de oxígeno consumido en reposo, que equivale a 3.5 ml/kg/min/l de Volumen de oxígeno. D ASM s Guidelines for xercise Testing and Prescription 2000 amirez-hoffmann, amirez-hoffmann Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P,

18 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Se recomienda calcular la intensidad de la actividad por medio de la siguiente fórmula: Fm=205.8 (0.685 X edad) Del resultado obtenido, se considerará el 60% de la Fm, valor que representará la frecuencia cardiaca adecuada que debe alcanzar la persona al realizar el ejercicio. De este modo puede establecerse la intensidad correcta del ejercicio (Tabla II). jemplo: n un persona de 37 años, la Fm que se requiere para lograr una intensidad adecuada de actividad física es: ; que se obtiene de la siguiente manera: =205.8 (0.685 x 37) x 37= = = = x 60/100 = (F ideal) La duración (segundo parámetro) que interactúa a su vez con la intensidad, el tiempo recomendado varía de 20 a 60 minutos con un aumento de 4 a 6 min por semana. Se recomienda prescribir un rango de 20 a 60 minutos diario con un aumento de 4 a 6 minutos por semana en el programa de ejercicios. La prescripción del ejercicio debe ser el 60% de la Fm (uadro II). n Suecia, stados Unidos, Alemania, Japón y México, se han realizado diferentes estudios para calcular la validez y confiabilidad de la scala de sfuerzo Percibido de Borg. La escala de Borg es una escala subjetiva que evalúa (percepción) el esfuerzo físico y es una aproximación de la intensidad a la que se está trabajando. l instrumento consiste en una tabla con números entre 6 y 20, colocados verticalmente y acompañados de valoraciones cualitativas que van desde muy intenso hasta muy ligero (cuadro ). l sujeto debe realizar ejercicio con un esfuerzo comprendido entre los 12 y los 16 puntos. Además, la escala mantiene una elevada correlación con la Frecuencia ardiaca (F) y resulta de ayuda para las personas que no se saben medir la F o en las que se altera la F por la medicación (cuadro II-). Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P, 2009 Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P, 2009 Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P, 2009 IV. Shekelle astellanos-fajardo, 2009 IV Physical Activity Guidelines Advisory ommittee eport,

19 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Se recomienda utilizar la escala de Borg para hacer la medición del esfuerzo físico. fectuar valoraciones cualitativas en relación a la intensidad y se le da una escala numérica a cada valoración durante la sesión del ejercicio a evaluar, en donde la persona deberá realizar ejercicios con un esfuerzo comprendido entre los puntajes 12 y 16 (cuadro II). La prescripción del ejercicio físico se realiza de forma individualizada y controlada por un médico; las dosis prescritas deben de tener efectos predecibles evitando efectos adversos. Los componentes de la prescripción del ejercicio incluyen: el tipo de ejercicio o actividad (caminar o correr), duración, frecuencia e intensidad. Se recomienda individualizar el programa de ejercicios para cada caso y proponer un seguimiento mensual (tipo de ejercicio o actividad, duración frecuencia e intensidad) para evitar los efectos adversos (cuadro IV). La intensidad se refiere a la cantidad de trabajo realizado o a la magnitud de la fuerza requerida para llevar a cabo una actividad o ejercicio; y representa el parámetro más importante por sus efectos positivos y negativos (efectos adversos) en la salud de las personas. Para la evaluación, la persona debe presentarse en estado de alerta, sin cansancio, sin efecto de drogas que puedan alterar los resultados, y sin antecedentes de ingesta de alimentos, debido a que pudieran afectar en la percepción del esfuerzo. D Physical Activity Guidelines Advisory ommittee eport, 2008 IV Physical Activity Guidelines Advisory ommittee eport, 2008 IV Physical Activity Guidelines Advisory ommittee eport, 2008 D Physical Activity Guidelines Advisory ommittee eport, 2008 IV Physical Activity Guidelines Advisory ommittee eport, 2008 IV. Shekelle astellanos-fajardo,

20 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto 4.3 ontraindicaciones para la Prescripción videncia / ecomendación ontraindicaciones para efectuar ejercicio: Aparato locomotor (procesos inflamatorios agudos, y traumatismos recientes). nfermedades neurológicas (V, estupor, focalización). nfermedades cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca, angina, miocarditis, estenosis aórtica, infarto agudo del miocardio, hipertensión arterial descontrolada, tromboflebitis, aneurismas, antecedente de tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda). nfermedades respiratorias (broncoespasmo, procesos inflamatorios, tuberculosis activa, hemoptisis y fracturas costales). nfermedades metabólicas (diabetes mellitus descontrolada, retinopatía diabética proliferativa, y patología tiroidea descontrolada) Las contraindicaciones para la prescripción del ejercicio involucran diferentes aparatos y sistemas: osteomuscular, neurológico, cardiovascular, respiratorio y metabólico. Precauciones: angina estable, trastornos de la conducción cardiaca, arritmias cardiacas y marcapasos de frecuencia fija, prolapso de válvula mitral, obesidad e hipertensión arterial severa. Se recomienda antes de prescribir un programa de ejercicios con plan terapéutico investigar enfermedades o patologías que contraindiquen la realización de actividad física (uadro V). es necesario contar con una valoración médica reciente. Nivel / Grado Garcia -Tenorio P, 2009 Garcia-Tenorio P, 2009 Garcia-Tenorio P,

21 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto 4.4 iesgos del ejercicio videncia / ecomendación iesgos del ejercicio: Lesiones osteomusculares o rabdomiolisis. ardiovasculares (arritmias, muerte súbita o infarto al miocardio) Se recomienda siempre aclarar a la persona que existen riesgos al realizar un programa de ejercicios con plan terapéutico como pueden ser lesiones osteomusculares, arritmias, muerte súbita o infarto al miocardio, entre otros. Nivel / Grado Pleguezelos, 2006 Fletcher, 2001 Pleguezelos, 2006 Fletcher, Tipos de jercicio con Plan Terapéutico videncia / ecomendación Nivel / Grado jercicios en pacientes con hipertensión arterial (cuadro VI) : Los programas de ejercicio con actividades de alto componente dinámico previenen el desarrollo de hipertensión arterial (HTA), o bajan la presión sanguínea en adultos con presión arterial normal o HTA. Sin embargo, el efecto de la actividad física en la presión arterial es más acentuado en los pacientes hipertensos, y se reduce en promedio de 6 a 7 mm Hg en la presión arterial sistólica y en la diastólica, 3 mmhg en los normotensos. Se recomienda en personas con antecedentes o riesgo de hipertensión arterial, y en pacientes con HTA, un programa de ejercicios con plan terapéutico con un alto componente dinámico. 21

22 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto n cuanto a las características del programa de entrenamiento, todos los tipos de ejercicio, incluyendo los ciclos con pesas, pueden disminuir los valores de presión arterial en pacientes con HTA. Se recomienda un programa de ejercicio sin restricciones (aeróbico o anaeróbico) en pacientes con HTA. Hasta el momento no hay un acuerdo sobre cuál es la intensidad de ejercicio más adecuada. Sin embargo, se aprecia disminuciones similares en la tensión arterial entre los ejercicios de intensidad moderada y los de gran intensidad Se recomienda realizar en pacientes con hipertensión arterial ejercicios de moderada intensidad. n lo que respecta al tipo de ejercicio, la mayor parte de los autores concuerdan sobre la efectividad de programas que incluyan actividades aeróbicas de intensidad moderada. Se recomienda realizar actividades al aire libre (aeróbicas) como caminar, trotar, correr, nadar, andar en bicicleta o bailar de intensidad moderada(40-60% del máximo consumo de O2 o 60-75% de la Fm), de 30 a 45 min por sesión y al menos, 4 a 5 días por semana. Se pueden realizar circuitos de pesas, una serie de 8 a10 repeticiones por ejercicio, de intensidad entre 40 y 50% de una repetición máxima individual (1 M), de tal manera que no se sobrepasen valores de 150 mm Hg de presión arterial sistólica y 100 mm Hg de presión arterial diastólica. Se recomienda en casos específicos y si las condiciones físicas del paciente lo permiten, realizar un programa de ejercicios que incluya ejercicio anaeróbico (usando pesas) con series de 8 a 10 repeticiones por ejercicio, con una intensidad de 40 a 50% de intensidad. (.. Shekelle) 22

23 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Los programas de entrenamiento mixtos que incluyan tanto ejercicios de resistencia como de fuerza, favorecen el efecto antihipertensivo deseado y el apego al entrenamiento, por parte de la persona. Se recomienda prescribir programas de ejercicio mixtos (de fuerza y resistencia) jercicio en pacientes con hipercolesterolemia (cuadro VII) Se ha observado que tras un período de entrenamiento aeróbico de 12 semanas a intensidad moderadaelevada se producen cambios positivos en el perfil lipídico. Aunque no se ha podido establecer el umbral en el cual se obtienen los beneficios. Se recomienda en aquellos pacientes con dislipidemias realizar programas de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a elevada. n este grupo pacientes la frecuencia, la duración de la sesión de ejercicio y el tiempo dedicado desde el inicio en el programa de entrenamiento tienen más efecto que la intensidad para obtener beneficios en salud. Las sesiones sugeridas son aquellas de menor intensidad y más prolongadas para asegurar un gasto calórico suficiente. n poblaciones jóvenes, períodos de 6-12 meses son suficientes para lograr incrementos en el colesterol HDL, pero en los adultos de 50 años o más deben ser más prolongados, de al menos 2 años, para lograr las adaptaciones del metabolismo lipídico, aunque desde el inicio de un programa de ejercicio regular muestren una mejoría del estado físico y pequeñas modificaciones en las cifras de colesterol HDL. Se recomienda en el programa de ejercicios con plan terapéutico de los pacientes con dislipidemia, sesiones de ejercicio de intensidad moderada por periodos de mantenimiento del programa de 6 a 12 meses en paciente jóvenes y de 2 años en personas mayores de 50 años. 23

24 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto l programa de entrenamiento para mejorar el perfil lipídico, incluye ejercicio isotónico o dinámico con implicación de grandes masas musculares. Se recomienda en el programa de ejercicio con plan terapéutico: ejercicios de tipo isotónico o caminata vigorosa, carreras, natación y andar en bicicleta. jercicios de intensidad: 55-65% de la Fm; 50-60% de F de reserva + F reposo; 50-60% del VO2máx; F de reserva = FM F reposo (fórmula de Karvonen). Frecuencia: 3-5 sesiones por semana (individuos con baja capacidad funcional deben repartir en dos sesiones de menor duración/día). Duración de la sesión: Inicio del programa: min; fase de mantenimiento: min (añadir 10 min previos de ejercicios de calentamiento (calisténicos) y 10 min finales de ejercicios de enfriamiento (estiramientos). (cuadro VI). Se recomienda en el programa de ejercicio con plan terapéutico para pacientes con hiperlipidemia ejercicios de mediana intensidad, de 3 a 5 sesiones a la semana, con duración por sesión 20 a 30 minutos diario en la fase inicial y 40 a 50 minutos con calistenia por 10 minutos previo al ejercicio y 10 minutos de enfriamiento posterior al ejercicio, en la fase de mantenimiento (cuadro VII). jercicios en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (cuadro V) Diferentes estudios han mostrado disminución de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en individuos físicamente activos, y el estudio finlandés de prevención de la diabetes ha estimado una reducción del riesgo en un 58% cuando se compara a los individuos activos con los sedentarios. 24

25 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Se recomienda emplear un programa de ejercicios con plan terapéutico en pacientes con predisposición familiar y en pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 Un programa de entrenamiento en diabéticos tipo 2 incluye ejercicios de moderada intensidad dinámica y un alto grado de entrenamiento de fuerza, para lograr una mejoría en la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y los diferentes parámetros fisiológicos y bioquímicos. Se recomienda un programa de ejercicios en los pacientes diabéticos que incluya ejercicios de moderada intensidad y ejercicios de fortalecimiento muscular. Plan de jercicios, en general (cuadro IX) Tipo de ejercicio: Isotónico o dinámico con implicación de grandes masas musculares. Se recomienda en el momento de elegir el tipo de ejercicio en el paciente diabético optar por ejercicio isotónico, en combinación con caminar vigorosamente, carreras, natación o andar en bicicleta. Intensidad: jercicio isotónico moderado-intenso de la escala de Borg, 70-80% de la frecuencia cardiaca máxima (FM); 60-75% de la F de reserva + F reposo; 60-75% del VO2máx., (F de entrenamiento aplicando la fórmula de Karvonen). jercicio isométrico: 40-50% de 1 carga máxima que se puede mover (M),(circuitos de pesas y aparatos con mucho volumen y poca intensidad) Se recomienda sugerir al paciente ejercicios isotónicos de moderada a alta intensidad, así como ejercicios isométricos de moderada intensidad. 25

26 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto Frecuencia: 3 sesiones a la semana de ejercicio isotónico; 2 sesiones de entrenamiento de fuerza (individuos con baja capacidad funcional deben repartir en 2-3 sesiones/día de min.) Duración de la sesión para: jercicio isotónico: inicio del programa: 15 min; fase de mantenimiento: min. jercicio isométrico: repeticiones por aparato. Añadir 5 min previos de ejercicios de calentamiento (calisténicos) y 5 min finales de ejercicios de enfriamiento (estiramientos). Tiempo: Indefinido [Tabla VII] Se recomienda sesiones de ejercicios isotónicos de 2 a 3 sesiones de fuerza de 10 a 15 minutos por día, con una duración por sesión de 15 min al inicio del programa y de 35 a 40 minutos en la fase de mantenimiento, por día. Para el ejercicio isométrico se recomienda de 10 a 15 repeticiones por aparato, añadiendo 5 minutos de calentamiento al inicio y 5 minutos al final del programa para enfriamiento. l programa es por tiempo indefinido (Tabla VII). Se recomienda enfatizar a la persona realizar de forma continua y permanente el programa para lograr los beneficios esperados en salud (Tabla IX). 4.6 jercicios de Fortalecimiento Muscular videncia / ecomendación l ejercicio físico puede dividirse de acuerdo al tipo de contracción muscular y consumo de oxígeno. Nivel / Grado Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P,

27 Prescripción de jercicios con Plan Terapéutico en el Adulto De acuerdo a la contracción muscular, el ejercicio puede ser: Isotónico o dinámico Isométrico o estático Isocinéticos Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P, 2009 l isotónico o dinámico consiste en la contracción y relajación sucesivas de las fibras musculares. Por ejemplo: correr o nadar. Por sus características, suelen ser ejercicios prolongados que se realizan con consumo de oxígeno, por lo que también suelen ser denominados «aeróbicos». Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P, 2009 Las contracciones isotónicas se dividen en concéntricas (cuando un músculo desarrolla una tensión suficiente para superar una resistencia, de tal forma que éste se acorta y moviliza una parte del cuerpo venciendo dicha resistencia) y excéntricas (cuando una resistencia dada es mayor que la tensión ejercida por un músculo determinado, de forma que éste se alarga, extendiendo su longitud). Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P, 2009 l ejercicio isométrico o estático es aquel en el que se genera tensión en las fibras musculares, sin cambios importantes en la longitud muscular. jemplo: mantener la posición tras el levantamiento de pesas. Suelen ser ejercicios intensos y no muy prolongados; además en estos la utilización del oxígeno es escasa, por lo que este tipo de ejercicios son de predominio anaeróbico. n la mayoría de los ejercicios el tipo de actividad muscular es mixta y su clasificación se hace en función del tipo de contracción predominante. 3.-Isocinéticos: jercicios que involucran fortalecimiento con uso de aparatos. Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P, 2009 Isocinéticos son ejercicios que involucran fortalecimiento con uso de aparatos. Boraita A,2008 Garcia -Tenorio P,