TUMORES MALIGNOS ORBITARIOS EN NIÑOS. PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA

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1 CAPÍTULO 57 TUMORES MALIGNOS ORBITARIOS EN NIÑOS. PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA Ana Sastre Urgellés, Purificación García-Miguel Durante la infancia pueden aparecer varios tipos de tumoraciones de localización orbitaria. A diferencia de lo que ocurre en el adulto, en el niño las causas más frecuentes de tumores en la órbita corresponden a procesos benignos (1-3): quistes (dermoide, teratoma), lesiones vasculares (hemangiomas, linfangiomas), cuadros inflamatorios (pseudotumor orbitario, celulitis) Sin embargo, los tumores malignos en esta región anatómica suponen hasta el 18% de las lesiones biopsadas (1), correspondiendo sobre todo a las neoplasias primarias de órbita (12%). Aunque no sean frecuentes, es importante pensar en las neoplasias a la hora de realizar un diagnóstico diferencial de una lesión ocupante de espacio en la órbita. Si bien la clínica y la radiología pueden proporcionar datos indirectos de malignidad, sólo la biopsia de la lesión aclarará el diagnóstico anatomopatológico definitivo, y permitirá iniciar un tratamiento lo más rapidamente posible. La cirugía en este tipo de lesiones no siempre constituye una parte importante del esquema terapeútico, por lo que ante la sospecha de tumor maligno la actitud quirúrgica inicial debe ser lo más conservadora posible, y limitarse a una biopsia. Confirmada la presencia de un tumor maligno, el siguiente paso será determinar su extensión, mediante las pruebas complementarias que sean precisas dependiendo del tipo histológico de cada tumor y de la localización preferente de las posibles metástasis a distancia: TAC pulmonar, gammagrafía ósea, biopsia de médula ósea, estudio de LCR, etc. Una vez completado el estudio de extensión, se puede establecer el esquema terapeútico a seguir. En la mayoría de los casos, la quimioterapia debe ser el tratamiento inicial. La radioterapia y la cirugía suelen reservarse para un segundo tiempo, y tienen una utilidad limitada si el tumor está ya muy extendido. Además producen mayores secuelas y efectos secundarios a largo plazo: alteraciones estéticas, limitaciones funcionales y mayor frecuencia de desarrollo de un segundo tumor tras el uso de radioterapia. Los tumores malignos de la órbita más frecuentes en niños son: Rabdomiosarcoma Linfoma No Hodgkin Infiltración orbitaria en las Leucemias Histiocitosis de células de Langerhans Extensión orbitaria del Retinoblastoma Tumores metastásicos: Neuroblastoma Sarcoma de Ewing Tumores Neuroectodérmicos Periféricos (PNET) Osteosarcoma RABDOMIOSARCOMA El rabdomiosarcoma es el tumor maligno primario de la órbita más frecuente en niños, supo-

2 694 Capítulo 57. Tumores malignos orbitarios en niños. Papel de la quimioterapia niendo el 4-7% de las biopsias realizadas en tumoraciones orbitarias (1,3). Aparece sobre todo en la primera década de la vida, con una incidencia mayor entre los 7 y 8 años de edad. Es discretamente más frecuente en varones. Es un tumor que deriva de las células indiferenciadas del mesénquima. De los 4 tipos histológicos posibles: embrionario, alveolar, botrioide y pleomórfico, son los dos primeros los más frecuentes, particularmente el tipo embrionario (84%) (4). El alveolar conlleva un peor pronóstico por su crecimiento más agresivo y su tendencia a recidivar, tanto localmente como a distancia. Clínicamente suele originar una protopsis unilateral de evolución rápida, con desplazamiento del globo ocular, acompañado de eritema y quemosis conjuntival (5,6). Radiológicamente aparece como una tumoración sólida, de forma irregular, bordes bastante definidos, y en algunos casos existe destrucción ósea, dato que se aprecia más claramente en el TAC que en la RMN. La localización más frecuente de las metástasis es el pulmón, seguido de médula ósea y huesos. La invasión ganglionar es poco frecuente, posiblemente por la escasez de vasos linfáticos en la región orbitaria (5). El estudio de extensión se debe realizar antes de iniciar el tratamiento, y debe incluir un TAC torácico, bioquímica hepática y gammagrafía ósea, y en casos de enfermedad localmente extensa, biopsia de médula ósea y estudio de LCR (15). El tratamiento del rabdomiosarcoma es un ejemplo claro del éxito que supone un abordaje multidisciplinario del problema: cuando sólo se empleaba la cirugía, la supervivencia a los 3 años no superaba el 25% (7). Cuando se añaden la quimioterapia y la radioterapia, 85-93% de los pacientes sin metástasis están vivos y sin enfermedad a los 3-4 años del diagnóstico (8-10). Tan pronto se sospeche el diagnóstico de rabdomiosarcoma, se debe realizar una biopsia. Sólo si la lesión es muy pequeña se puede intentar la extirpación en bloque, pero estos son casos verdaderamente excepcionales. Las estructuras vitales circundantes, como los músculos oculares deben respetarse, pues el tumor responde muy bien a la quimio y radioterapia, consiguiendo importantes reducciónes en el volumen tumoral. Por ello en los protocolos actuales, tanto de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP- MMT95) como del The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committe (IRS-IV), tras la cirugía parcial se inicia la administración de citostáticos. Las drogas eficaces en esta neoplasia incluyen Actinomicina, Vincristina, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Etopósido, Epiadriamicina y Carboplatino. Combinando los quimioterápicos en tríos se consigue incrementar su eficacia. Las asociaciones más clásicas son Vincristina, Actinomicina y Ciclofosfamida (VAC) e Ifosfamida, Vincristina y Actinomicina (IVA). La duración del tratamiento y el número de citostáticos a emplear dependerá del tamaño y grado de extensión del tumor tras la biopsia, utilizándose la clasificación TNM para el estadiaje. En los casos de subtipo alveolar se debe intensificar el tratamiento, por el mayor riesgo de recaída local y a distancia. Un tema de controversia es la aplicación de Radioterapia. En los protocolos norteamericanos elaborados por el IRS la Radioterapia se ha aplicado de forma sistemática en todos los estadíos, si bien en el último estudio (IRS-IV) no se radia a los pacientes con enfermedad localizada que ha sido completamente resecada (5). En los protocolos elaborados por la SIOP, seguidos mayoritariamente en los paises europeos, se ha intentado evitar la administración de Radioterapia, por el gran número de secuelas que ésta conlleva: pérdida de visión, ojo seco, hipoplasia orbitaria, y retinopatía por radiación (8,11). Para ello se intensifica la quimioterapia, con ciclos IVA para los tumores más localizados, y añadiendo otras 3 drogas (Carboplatino, Etopósido y Epiadriamicina) en los casos con enfermedad local más extensa al diagnóstico (ganglios positivos), subtipo alveolar, o en pacientes que no se consigue una reducción superior al 50% en el volumen tumoral en las 6 primeras semanas de tratamiento con ciclos IVA. Si tras la Quimioterapia aún existe tumor, en pocas ocasiones se consigue una resección completa. Por ello la presencia de masa residual supone una indicación para emplear la Radioterapia. Por otro lado, si el tumor orbitario se asocia a

3 Actualización en cirugía oftálmica pediátrica 695 destrucción ósea, se considera una enfermedad parameníngea, y se debe asociar igualmente la Radioterapia. Con quimioterapia sola, el 70% de los niños con enfermedad no metastásica alcanzaron una remisión completa (9). Sin embargo, la tasa de recaída local es muy alta en los pacientes no radiados (45%); en estos casos se procede a la administración de Radioterapia. La supervivencia global alcanzada es similar entre los pacientes radiados o no radiados (86% a los 4 años), y de esta forma se consigue evitar las importantes secuelas de la Radioterapia orbitaria a casi la mitad de los pacientes. En pacientes con enfermedad recidivante a pesar de tratamiento radio y quimiterápico la cirugía radical de la órbita puede «rescatar» a un número significativo de pacientes (12). Clasificación TNM para el Rabdomiosarcoma Estadío I T1 Tumor localizado en el órgano o tejido de origen Estadío II T2 Tumor que se extiende más allá del órgano o tejido de origen Estadío III T1óT2 Estadío IV T1ó T2 LINFOMAS Ganglios positivos Metástasis a distancia Los linfomas malignos se clasifican como Linfoma de Hodgkin y Linfomas No Hodgkin (LNH), siendo estos últimos los que con más frecuencia pueden afectar a estructuras oculares. Constituyen neoplasias derivadas de las células del sistema inmunológico, las cuales circulan en condiciones normales por todo el organismo. Por ello casi todas los linfomas en niños son enfermedades generalizadas desde el diagnóstico. Histológicamente corresponden mayoritariamente a formas de Alto Grado de malignidad. La aparición de una masa orbitaria como única manifestación de un linfoma en niños es excepcional. No obstante, hasta en el 11% de LNH de tipo Burkitt puede existir una afectación de la región orbitaria (13), sobre todo en niños pequeños. Clínicamente aparecen como una masa orbitaria que origina proptosis, sin signos inflamatorios ni dolor (14). Normalmente no es preciso recurrir a la biopsia del tumor para el diagnóstico, pues suelen existir signos y síntomas de la enfermedad a otro nivel. En cualquier caso, puede ser suficiente realizar una PAAF de la lesión, antes que una biopsia abierta. Desde el punto de vista del estadiaje del tumor, la órbita se considera localización extralinfática. Establecido el diagnóstico de linfoma maligno, se completará el estudio de extensión en busca de otras localizaciones de la enfermedad: TAC toracoabdominal, estudio de médula ósea y LCR. Dado que los linfomas se consideran enfermedades sistémicas, el tratamiento se basa en la quimioterapia. El tipo y duración de la misma dependerá del grado de extensión del tumor y del inmunofenotipo (de estirpe B ó T). Es importante conocer la alta sensibilidad que los linfomas tienen ante los corticoides, que son capaces por sí solos de reducir de forma rápida el tamaño del tumor. Esto puede conducir a retrasos en el diagnóstico de un linfoma, si ante una masa orbitaria que se sospecha pueda ser de origen inflamatorio se administran corticoides sin contar con una biopsia previa. La respuesta puede ser inicialmente muy buena, y enmascarar la verdadera naturaleza del problema. LEUCEMIAS En las leucemias las células blásticas pueden infiltrar diferentes estructuras oculares: órbita, vítreo, retina, coroides, iris, nervio óptico Además pueden producirse hemorragias intraoculares y orbitarias debido a las alteraciones hematológicas propias de la enfermedad. La afectación ocular puede ocurrir tanto al comienzo la enfermedad, como en las recaídas. La infiltración difusa de la órbita puede tener un componente hemorrágico, y aparece como prop-

4 696 Capítulo 57. Tumores malignos orbitarios en niños. Papel de la quimioterapia tosis, edema de párpados, equimosis y hemorragia subconjuntival. En ocasiones existe dolor (14). En las Leucemias Agudas Linfoblásticas es más frecuente la afectación del nervio óptico que la aparición de una masa orbitaria (15). Los síntomas oculares pueden ser la primera manifestación de una recaída. En las Leucemias Agudas Mieloblásticas (LAM) puede aparecer un tipo de tumoración llamada sarcoma granulocítico (cloroma) (15), por el color verdoso de tienen en su superficie, lo cual se debe al contenido de mieloperoxidasa en las células. Son más frecuentes en niños pequeños con subtipos de LAM que contienen monocitos (M4 y M5 de la clasificación FAB). Los cloromas pueden aparecer incluso antes de que aparezcan blastos en sangre periférica (15) Generalmente no es preciso biopsiar la lesión, salvo en casos en que se sospeche una recaída y sólo exista la afectación ocular en ese momento. Generalmente es suficiente realizar una PAAF de la lesión. El tratamiento de la infiltración ocular será siempre con quimioterapia sistémica, variando el tipo de citostáticos a emplear según el estirpe linfoide o mieloide de los blastos. HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS Conocida tradicionalmente como «Histiocitosis X», la Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es un proceso que se caracteriza por la proliferación y acúmulo de un tipo de células cuyo origen es histiocitario, las células de Langerhans. Afecta fundamentalmente a niños, y las formas más severas se producen en niños menores de 2 años. Las lesiones asientan preferentemente en los huesos, pero pueden afectarse la piel, ganglios linfáticos, e incluso órganos (hígado, pulmón, médula ósea) causando una severa, y en ocasiones mortal, enfermedad multisistémica. La localización en la órbita en la HCL no es una rareza, dentro de lo poco frecuente que es la enfermedad en sí. Los síntomas son proptosis, edema y eritema de párpados, y dolor periorbitario. La lesión asienta con mayor frecuencia en hueso frontal, en la pared superior o superolateral de la órbita. Puede acompañarse de otras lesiones óseas, particularmente en calota. Radiologicamente es típica la imagen de osteolisis, con presencia de masa en partes blandas que infiltra glándula lagrimal, recto lateral y otras estructuras periorbitarias (16) Para realizar el diagnóstico es preciso biopsiar la lesión, ya que en ausencia de otras manifestaciones de la enfermedad, ni clínica ni radiologicamente se puede distinguir de otras masas orbitarias. Para conseguir un nivel de diagnóstico «definitivo» según los criterios de The Histiocyte Society se ha de demostrar la presencia de gránulos de Birbeck en las células de la lesión o positividad para el antígeno CD1 (17). La actitud terapéutica dependerá de la extensión de la enfermedad. Aunque la HCL no se considera una neoplasia, lo cierto es que el tratamiento, para los casos con múltiples lesiones, o en los que se produce compromiso funcional, se realiza con corticoides y quimioterapia, siendo los agentes empleados la Vinblastina y el Etopósido (Vp16). Para los pacientes con afectación orbitaria única, se pueden tomar diversas actitudes según el tamaño de la lesión: expectante, si es pequeña, pues en ocasiones remiten solas; si origina proptosis y deformidad estética, se puede administrar corticoides y Vinblastina por vía sistémica. Otras posibilidades son el curetaje parcial, la inyección intralesional de corticoides, y la Radioterapia ( cgy) para los casos que no responden a la quimioterapia (18) RETINOBLASTOMA El Retinoblastoma es el tumor derivado de las células neurales de la retina. En los países desarrollados el diagnóstico suele realizarse precozmente, cuando el tumor está confinado al globo ocular. La supervivencia en estos casos supera el 95%, y actualmente se consigue conservar el globo ocular en muchos pacientes utilizando un tratamiento combinado de quimioterapia sistémica y diversas técnicas locales (crioterapia, termo-

5 Actualización en cirugía oftálmica pediátrica 697 terapia, placas radiactivas ). La presencia de enfermedad extraocular, sea de forma primaria o como resultado de una recidiva conlleva un mal pronóstico. El tratamiento local no consigue buenos resultados: la cirugía origina importantes deformidades estéticas, y la radioterapia externa también produce secuelas severas, y con ninguna de ellas se elimina el alto riesgo de que aparezcan metástasis a distancia, especialmente en SNC, (19) lo cual empeora considerablemente el pronóstico vital. Por ello asociar quimioterapia es la opción más adecuada en estos casos. Las combinaciones de drogas son más eficaces que el uso de un citostático sólo. En general se emplean protocolos similares a los diseñados para el neuroblastoma, dada la histogénesis parecida entre ambos tipos de tumores. La asociación de etopósido y carboplatino parece la más efectiva, consiguiendo hasta un 85% de respuestas en niños con enfermedad extraocular (20). TUMORES METASTÁSICOS Son varias las neoplasias malignas de la infancia que pueden originar metástasis en la región orbitaria. La frecuencia tiende a disminuir (1), reflejando quizás un diagnóstico más precoz en la mayoría de tumores que pueden metastatizar en la órbita, así como un tratamiento más efectivo de los mismos. En cualquier caso su presencia implica que la enfermedad primaria está diseminada, y por lo tanto el pronóstico es muy desfavorable en la mayoría de los casos. En general no es preciso recurrir a realizar biopsia de la masa orbitaria para establecer el diagnóstico, pues el tumor primario ya es conocido. El Neuroblastoma, derivado de células de la cresta neural, es el tumor que con más frecuencia produce metástasis en órbita, que con frecuencia son bilaterales. Aparece en niños pequeños, por debajo de los 5 años. Además de causar proptosis son características las equimosis periorbitarias (6). La masa primaria se localiza con más frecuencia en la glándula suprarrenal, y la región orbitaria no suele ser la única localización de las metástasis. El tratamiento requiere la administración de quimioterapia sistémica. En la mayoría de los casos desaparecen los síntomas oculares, pero a largo plazo el pronóstico es malo. El Sarcoma de Ewing, así como los ppnet (tumor neuroectodérmico periférico) pueden localizarse en región orbitaria, pero con más frecuencia la lesión es de origen metastásico; en este caso generalmente no son las únicas metástasis óseas que presenta el paciente, y en general no causan sintomatología ocular, son un hallazgo gammagráfico al realizar el estudio de extensión del tumor primario. La presencia de metástasis óseas en cualquier localización implica un mal pronóstico, con escasas posibilidades de supervivencia a largo plazo. Las mismas consideraciones son válidas para el Osteosarcoma. En niños que han padecido un retinoblastoma bilateral existe un mayor riesgo de que aparezca un osteosarcoma particularmente si han recibido Radioterapia externa para el tratamiento del tumor inicial. La localización puede ser orbitaria, pero también en otras zonas fuera del campo radiado, lo cual hace suponer que existe una predisposición genética en este grupo de pacientes a padecer osteosarcomas. BIBLIOGRAFÍA 1. Kodsi SR, Shetlar DJ, Campbell RJ, Garrity JA, Bartley GB. A review of 340 orbital tumors in children during a 60-year period. Am J Ophthalmol, 117: , 1994 (Mayo Clinic and Found, Rochester, Minn). 2. Bullock JD, Goldberg SH, Rakes SM. Orbital tumors in children. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989; 5(1): Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, Donoso LA, Bernardino V. Space-occupying orbital masses in children. A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986 Mar; 93(3): Kodet R, Newton WA Jr, Hamoudi AB, Asmar L, Wharam MD, Maurer HM. Orbital rhabdomyosarcomas and related tumors in childhood: relationship of morphology to prognosis-an Intergroup Rhabdomyosarcoma study. Med Pediatr Oncol 1997 Jul; 29(1): Wexler LH, Helman LJ. Rhabdomyosarcoma and the undifferentiatted sarcomas. En Pizzo and Poplack: Principles and Practice of Pediatric Oncology, 3rd ed

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