Manual del participante (Evidencia de Cobertura)

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1 2015 Manual del participante (Evidencia de Cobertura) Plan RiverSpring FIDA (Plan Medicare-Medicaid) ElderServe Health, Inc. / RiverSpring Health Plans

2 H6435_2015EOCSP_Approved Plan RiverSpring FIDA (Plan Medicare-Medicaid) Manual del participante 1º de enero de de diciembre de 2015 Su cobertura de salud y medicamentos del Plan RiverSpring FIDA Este manual le informa acerca de su cobertura del Plan RiverSpring FIDA (Plan Medicare- Medicaid) a partir de la fecha en que se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA hasta el 31 de diciembre de Le explica la manera en que el Plan RiverSpring FIDA cubre los servicios Medicare y Medicaid, lo que incluye la cobertura de medicamentos con prescripción, sin costo alguno para usted. Le explica los servicios de cuidados de la salud y de salud mental, los medicamentos con prescripción y los servicios a largo plazo; además del apoyo que cubre el Plan RiverSpring FIDA. Los servicios y apoyo a largo plazo incluyen servicios y apoyo en centros comunitarios e instalaciones de cuidados a largo plazo. Los servicios y apoyo basados en la comunidad a largo plazo le proporcionan los cuidados que usted necesita en su casa y en su comunidad, y pueden ayudar a reducir la probabilidad de que usted deba asistir a centros de enfermería especializada o a un hospital. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) ofrecido por ElderServe Health, Inc. Cuando este Manual del participante indica nosotros, nos, o nuestro significa el ElderServe Health, Inc. Cuando indica el plan o nuestro plan significa el Plan RiverSpring FIDA. Exclusión de responsabilidad El Plan RiverSpring FIDA es un plan de gestión de cuidados que establece un contrato tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la Demostración de Ventaja Doble Completamente Integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Pudieran aplicar ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al número de Servicios al Participante del Plan RiverSpring FIDA o lea el manual del participante del Plan RiverSpring FIDA. Esto significa que debe regirse por ciertas reglas para que el Plan RiverSpring FIDA pague por sus servicios. Beneficios, lista de medicamentos, farmacias y red de proveedores pudieran cambiar cada cierto tiempo a lo largo del año y el 1 de enero de cada año. 1

3 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame al y usuarios TTY/TDD: al , de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información en otros idiomas de forma gratuita. Llame al y TTY/TDD: , de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY/TDD: ant 8:00 am ak 8:00 pm., Lè Zòn Lès, 7 jou pa semèn. Koutfil la gratis. Vous pouvez obtenir ces informations gratuitement dans d autres langues. Appelez le ou notre numéro TTY/TDD: jours sur 7 de 8 a.m. à 8 p.m. Heure de l'est. L appel est gratuit. 이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 주 7일 8:00 am 8:00 pm 동부 시간중 나 TTY/TDD: 으로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다. 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 於 週 一 至 週 日 美 國 東 部 標 準 時 間 上 午 8 時 至 下 午 8 時, 東 部 時 間. 時 致 電 : ,TTY/TDD 使 用 者 : 每 週 7 天 服 務 此 為 免 付 費 電 話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или (линия TTY/TDD) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени 7 дней в неделю. Звонок бесплатный. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il e TTY/TDD: dalle ore 8:00 alle ore 20:00 (ora standard orientale degli Stati Uniti), 7 giorni su 7. Il servizio è gratuito. Usted puede solicitar este manual en otros formatos, como Braille o letras grandes. Llame al y usuarios TTY/TDD: , de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este, 7 días a la semana desde El Estado de Nueva York ha creado un programa de ombudsman del participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) para proporcionar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio ofrecido por el Plan RiverSpring FIDA. Puede llamar a la ICAN gratuitamente al o puede contactarla en línea en Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 2

4 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Capítulo 1: Iniciándose como Participante Tabla de contenido A. Bienvenido al Plan RiverSpring FIDA... 4 B. Qué es Medicare y Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 5 C. Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA... 5 D. Cuál es el área de servicio del Plan RiverSpring FIDA... 6 E. Qué le hace elegible para convertirse en un Participante en el Plan... 6 F. Qué esperar cuando usted se inscribe por primera vez en un Plan FIDA... 7 G. Qué es un Plan de Servicios Centrado en la Persona... 8 H. Tiene el Plan RiverSpring FIDA una prima de plan mensual... 8 I. Acerca del Manual del Participante... 8 J. Qué otra información obtendrá de nosotros... 9 Su tarjeta de identificación de Participante del Plan RiverSpring FIDA... 9 Directorio de proveedores y farmacias Lista de medicamentos cubiertos La Explicación de Beneficios K. Cómo puede mantener un registro de salud del participante actualizado Mantenemos la privacidad de su información personal sobre salud Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 3

5 Capítulo 1: Iniciándose como Participante A. Bienvenido al Plan RiverSpring FIDA El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Integrada (FIDA). Un Plan FIDA es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo y otros proveedores. También tiene Gerentes de Cuidado y Equipos Interdisciplinarios (Interdisciplinary Teams, IDT) que le ayudarán a gestionar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan conjuntamente para proporcionarle los cuidados que usted necesita. El Plan RiverSpring FIDA fue aprobado por el Estado de Nueva York (NYS) y los Centros de Servicio Medicare & Medicaid (CMS) para proporcionarle servicios como parte de la Demostración de FIDA. FIDA es un programa de demostración administrado de manera conjunta por el gobierno del Estado de Nueva York y el gobierno federal para prestar mejores servicios de cuidados de la salud para personas que cuenten tanto con Medicare como Medicaid. En el marco de esta demostración, los gobiernos estatal y federal desean probar nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de cuidados de la salud Medicare y Medicaid. En la actualidad, esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de A ElderServe Health, Inc. le complace que haya elegido formar parte de nuestro Plan FIDA Medicare-Medicaid llamado Plan RiverSpring FIDA. Ha sido diseñado para ayudarle a vivir lo más independiente posible ofreciéndole cuidados de alta calidad y personalizados, así como servicios integrales que incluyen todos los beneficios y servicios tradicionales de Medicare y Medicaid, y mucho más. El equipo del Plan RiverSpring FIDA se compromete a ofrecer cuidados de alta calidad y compasivos que sean apropiados para usted y sus necesidades particulares. Y somos afiliados del Hebrew Home en Riverdale, el cual ha suministrado cuidados extraordinarios a las personas de avanzada edad y discapacitados en el área metropolitana de Nueva York desde su fundación en Una vez más, Bienvenido! B. Qué es Medicare y Medicaid Medicare Medicare es el programa de seguro de salud federal para: personas con 65 años de edad o más, algunas personas con edad menor a 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedades renales en etapa terminal (enfermedades de los riñones). Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 4

6 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Medicaid Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el gobierno del Estado de Nueva York que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar servicios y apoyo a largo plazo y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos extra no cubiertos por Medicare. Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos y quién califica. Cada estado también decide qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados pueden decidir la manera en que administrarán sus programas, siempre y cuando se rijan por los reglamentos federales. Medicare y el estado de Nueva York deben aprobar un Plan RiverSpring FIDA cada año. Usted puede obtener los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre y cuando: Usted sea elegible para participar en la Demostración de FIDA, Nosotros elegimos ofrecer el Plan FIDA y Medicare y el estado de Nueva York aprueban que el Plan RiverSpring FIDA participe en la Demostración de FIDA. Si en cualquier momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para obtener los servicios Medicare y Medicaid no será afectada. C. Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA En la Demostración de FIDA, usted obtendrá todos sus servicios de Medicare y Medicaid cubiertos a través del Plan RiverSpring FIDA, lo que incluye los servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) y los medicamentos con prescripción. Usted no paga nada para inscribirse o recibir los servicios de este plan. El Plan RiverSpring FIDA hará que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor conjuntamente y que funcionen mejor para usted. A continuación mencionamos algunas de las ventajas de contar con el Plan RiverSpring FIDA: Usted tendrá un Equipo Interdisciplinario que usted ayudará a conformar. Un Equipo Interdisciplinario (IDT, Interdisciplinary Team) es un grupo de personas que conocerán acerca de sus necesidades y trabajarán conjuntamente con usted para desarrollar y llevar a cabo un Plan de servicios centrado en la persona y específico, de acuerdo a sus necesidades. Su IDT pudiera incluir un Gerente de Cuidados, médicos, proveedores de servicio, u otros profesionales de la salud, quienes le ayudarán a obtener los cuidados que usted requiere. Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 5

7 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Usted tendrá un Gerente de Cuidados. Esta es una persona que trabaja conjuntamente con usted, con el Plan RiverSpring FIDA y con sus proveedores de cuidados a fin de garantizar que obtenga los cuidados que requiere. Podrá dirigir sus propios cuidados con la ayuda de su IDT y su Gerente de Cuidados. El IDT y el Gerente de Cuidados trabajarán conjuntamente con usted para crear un Plan de servicios centrado en la persona, específicamente diseñado para satisfacer las necesidades que usted tenga. El IDT tendrá la responsabilidad de coordinar los servicios que usted requiere. Esto significa, por ejemplo que:» Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan todos los medicamentos que usted toma, de manera que puedan reducir cualquier efecto secundario.» Su IDT se asegurará de que los resultados de sus pruebas sean compartidos por todos sus médicos y otros proveedores.» Su IDT le ayudará a programar y obtener citas con sus médicos y otros proveedores. D. Cuál es el área de servicio del Plan RiverSpring FIDA Los condados de Bronx, Kings, Nueva York, Nassau, Queens y Richmond. Únicamente las personas que vivan en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el Plan RiverSpring FIDA. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, usted no puede permanecer en nuestro plan. E. Qué le hace elegible para convertirse en un Participante en el Plan Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando: usted viva en nuestra área de servicios; usted tenga derecho al Medicare Parte A, esté inscrito en el Medicare Parte B y sea elegible para el Medicare Parte D; usted sea elegible para Medicaid; usted tenga la edad de 21 años o más al momento de la inscripción; usted requiera 120 días o más de servicios y apoyo a largo plazo (LTSS, Long-Term services and support) en centros comunitarios o instalaciones, sea elegible clínicamente para centros de enfermería especializada y para recibir servicios de apoyo a largo plazo en instalaciones o elegible para el Asilo de Transición y Distracción (Nursing Home Transition and Diversion,NHTD) exención 1915(c) ; y Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 6

8 Capítulo 1: Iniciándose como Participante su inscripción no ha sido suspendida por causa de alguno de los motivos de exclusión que se mencionan más adelante. Usted quedará excluido de la posibilidad de inscribirse en nuestro plan si: es residente en algún centro de salud mental de la Oficina de salud mental del Estado de Nueva York (Office of Mental Health, OMH) o de algún centro psiquiátrico; usted está recibiendo los servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas con Discapacidades de Desarrollo (OPWDD, Office for People with Developmental Disabilities) independientemente de que esté recibiendo servicios en un centro de la OPWDD o centro de tratamiento, recibiendo los servicios a través de una exención de la OPWDD, independientemente de que usted pueda estar recibiendo servicios en un ICF/IID (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities) pero haya elegido no hacerlo, o de otra manera; se espera que usted sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses; usted es elegible para los beneficios de Medicaid solamente para servicios relacionados con tuberculosis, cáncer de senos o cáncer cervical; usted está recibiendo servicios en un centro de cuidados paliativos (al momento de la inscripción); usted es elegible para el programa de expansión de planificación familiar; usted es residente en un programa de tratamiento residencial a largo plazo contra el abuso del alcohol/sustancias; usted es elegible para Medicaid de emergencia; usted está inscrito en el programa de exención 1915(c) para Lesiones Traumáticas del Cerebro (TBI); usted participa en, y reside en, un Programa de Vida Asistida; o usted se encuentra en la Demostración de Cuidados de Familia de Acogida. F. Qué esperar cuando usted se inscribe por primera vez en un Plan FIDA La primera vez que se inscribe en el plan, usted será objeto de una evaluación completa de sus necesidades durante los primeros 30 o 60 días dependiendo del tipo y fecha de su inscripción. Esta evaluación será realizada por una Enfermera Registrada del Plan RiverSpring FIDA. Si el Plan RiverSpring FIDA es nuevo para usted, puede continuar viendo a los médicos que visita en la actualidad y seguir recibiendo sus servicios actuales durante cierto período Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 7

9 Capítulo 1: Iniciándose como Participante de tiempo. Esto se denomina período de transición. En la mayoría de los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que su Plan de servicios centrado en la persona finalice y sea implementado, lo que ocurra después. Después del período de transición, deberá consultar con los médicos y otros proveedores de la red del Plan RiverSpring FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan RiverSpring FIDA. Consulte el Capítulo 3 para obtener más información acerca de cómo recibir cuidados. Hay dos excepciones al período de transición descrito arriba: Si usted es un residente de un centro de enfermería especializada, puede continuar viviendo en tal centro de enfermería mientras dure la Demostración de FIDA, incluso si el centro de enfermería no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA. Si usted está recibiendo los servicios de un proveedor de salud mental al momento de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años. Esto se cumple aún si el proveedor no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA. G. Qué es un Plan de Servicios Centrado en la Persona Después que la Enfermera Registrada del Plan RiverSpring FIDA realice la evaluación completa, usted conocerá a los miembros de su Equipo Interdisciplinario (IDT) para conversar acerca de sus necesidades y desarrollar su Plan de Servicios Centrados en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP). Un PCSP es el plan que define cuáles servicios de salud, servicios y apoyo a largo plazo, y medicamentos con prescripción podrá obtener y la manera como los obtendrá. Usted tendrá una reevaluación completa cuando sea necesario, pero al menos con seis meses de frecuencia. En el transcurso de 30 días posteriores a la reevaluación completa, su IDT trabajará conjuntamente con usted para actualizar su PCSP. En cualquier momento usted puede solicitar una nueva evaluación o una actualización a su PCSP llamando a su Gerente de Cuidados. H. Tiene el Plan RiverSpring FIDA una prima de plan mensual No. No hay prima de plan mensual y no hay ningún otro costo por participar en el Plan RiverSpring FIDA. I. Acerca del Manual del Participante Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 8

10 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Este Manual del Participante es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos regirnos por todas las reglas del presente documento. Si usted cree que hemos hecho algo que va en contra de estas reglas, usted tiene la posibilidad de apelar o impugnar nuestras acciones. Para obtener información acerca de cómo realizar una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al MEDICARE ( ) o llame a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) gratuitamente al También puede hacer reclamos acerca de la calidad de los servicios que prestamos llamando a Servicios al Participante al El contrato estará vigente durante los meses en que esté inscrito en el Plan RiverSpring FIDA, entre el 1º de enero de 2015 y 31 de diciembre de J. Qué otra información obtendrá de nosotros Ya debería haber recibido una tarjeta de identificación del Participante del Plan RiverSpring FIDA, un Directorio de proveedores y farmacias, y una Lista de medicamentos cubiertos. Su tarjeta de identificación de Participante del Plan RiverSpring FIDA En el marco de nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, lo que incluye servicios y apoyo a largo plazo y medicamentos. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba cualquier servicio o medicamentos con prescripción. Aquí le mostramos una tarjeta de muestra para que tenga una idea de cómo lucirá: Si su tarjeta está dañada, extraviada o robada, llame a Servicios al Participante inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. Mientras usted sea un Participante de nuestro plan, usted no necesita utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, ni su tarjeta Medicaid para obtener servicios. Mantenga esas tarjetas en un lugar seguro, para casos en que las requiera posteriormente. Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 9

11 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de proveedores y farmacias en la red del Plan RiverSpring FIDA. Mientras usted sea un Participante de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Hay algunas excepciones cuando se inscribe en nuestro plan por primera vez (consulte la página 7). También hay algunas excepciones si usted no puede encontrar un proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Usted necesita conversar sobre esta eventualidad con su Equipo Interdisciplinario (IDT). Usted recibirá un Directorio de proveedores y farmacias anual. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en Tanto Servicios al Participante, como el sitio web le pueden proporcionar la información más actualizada acerca de los cambios en nuestra red de proveedores. Qué son los proveedores de la red Los proveedores de la red son médicos, enfermeras, profesionales de cuidados de la salud y otros proveedores a los que usted puede recurrir como Participante de nuestro plan. Entre los proveedores de la red también figuran clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros centros que prestan servicios de salud en nuestro plan. También incluyen agencias de salud en el hogar, proveedores de equipos médicos y otros proveedores que proporcionan bienes y servicios que usted obtiene a través de Medicare o Medicaid, tales como: Atención médica diurna para adultos Cuidado Diurno para Adultos con SIDA Tratamiento Asertivo en la Comunidad (Assertive Community Treatment, ACT) Programa de vida asistida Tecnología asistencial Medición de la densidad ósea Administración de Cuidados Asesoramiento de integración comunitaria Servicios de Asistencia Personal Dirigidos al Consumidor Tratamiento diurno continuo Tratamiento diurno Servicios odontológicos Equipo médico duradero Modificaciones ambientales Servicios de planificación familiar Servicios en maternidad no afiliada Educación para la Salud/el Bienestar Servicios de apoyo en el hogar y la comunidad (Home and Community Support Services, HCSS) Entrega en el hogar y alimentos balanceados Servicios de salud en el hogar Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 10

12 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Servicios de infusión a domicilio Servicios para el mantenimiento del hogar Visitas al hogar por parte del personal médico Habilidades y capacitación para vivir de manera independiente Cuidado para el paciente hospitalizado (incluye servicios por abuso de sustancias y rehabilitación) Servicios de salud mental para pacientes internos Servicios de salud mental para pacientes internos por un límite mayor de 190 días Servicios de pacientes hospitalizados durante una hospitalización no cubierta Beneficios de farmacia de Medicaid Servicios médicos sociales Administración de terapia de medicamentos Tratamiento móvil para salud mental Asistencia en mudanzas Nutrición (incluye orientación y educación nutricional) Oficina del Estado de Nueva York para Residencias de Comunidades con Licencia para tratar la Salud Mental Servicios para el tratamiento por uso de opioides. Abuso de sustancias. Otros servicios de apoyo que el IDT considere necesarios Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Abstinencia ambulatoria supervisada por personal médico. Abuso de sustancias. Ambulatorio de Salud Mental Consulta externa de rehabilitación (Ocupacional, física y de lenguaje) Terapia ambulatoria para tratar el abuso de sustancias Cirugía ambulatoria Cuidado paliativo Hospitalización parcial Servicios prestados por un individuo con un caso similar Tutoría de individuos similares Servicios de cuidado personal Servicios de respuesta personal ante emergencias Servicios de recuperación personalizados (Personalized Recovery Oriented Services, PROS) Intervenciones y apoyo a la conducta positiva (Positive Behavioral Interventions and Support, PBIS) Servicios preventivos Protésis Servicios de cuidado respiratorio Relevo Centros de Enfermería Especializada Cese del consumo de cigarrillo y tabaco Atención social diurna y transporte Apoyos sociales y ambientales Programa estructurado diurno Servicios de TeleSalud Servicios de transporte (emergencia y no emergencia) Orientación en bienestar Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 11

13 Capítulo 1: Iniciándose como Participante Los proveedores de la red han convenido aceptar el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como un pago total. Al recurrir a estos proveedores, usted no tendrá que pagar nada por los servicios cubiertos. Qué son las farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias (establecimientos de venta de medicamentos) que han convenido en surtir medicamentos a nuestros Participantes. Utilice el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desea utilizar. Excepto durante una emergencia, usted debe surtirse de sus medicamentos en una de nuestras farmacias de la red si usted desea que nuestro plan pague por esos medicamentos. Los medicamentos que usted adquiere en las farmacias de la red no tienen costo para usted. Llame a Servicios al Participante al para obtener más información acerca del Directorio de proveedores y farmacias. También puede visitar el Directorio de proveedores y farmacias en o descargarlo desde nuestro sitio web. Tanto Servicios al Participante, como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en nuestra red de farmacias y proveedores. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos la lista de medicamentos para abreviar. Le indica cuáles medicamentos con prescripción están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. La Lista de medicamentos le indica si hay alguna regla o restricción en cualquier medicamento, como un límite a la cantidad que usted puede obtener. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, aunque pudieran producirse algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada acerca de cuáles medicamentos están cubiertos, visite o llame al La Explicación de Beneficios Cuando usted utilice medicamentos con prescripción y beneficios de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender llevar un registro de los pagos de sus medicamentos con prescripción estipulados en la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios (EOB, Explanation of Benefits). La Explicación de Beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con prescripción de Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le proporciona Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 12

14 Capítulo 1: Iniciándose como Participante información acerca de la Explicación de beneficios y como esta explicación puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios también está disponible si usted la solicita. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Participante. K. Cómo puede mantener un registro de salud del participante actualizado Puede mantener actualizado su registro de salud del participante informándonos cuando su información sufra cambios. Los proveedores y farmacias de la red pertenecientes al plan necesitan tener la información correcta acerca de su persona. Ellos utilizan su registro de salud del participante para saber los servicios y medicamentos que recibe. Por esta razón, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de lo siguiente: Si usted realiza cambios a su nombre, su dirección o su número telefónico Si usted realiza cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud, como la que le suministra su empleador, el empleador de su cónyuge o su compensación laboral Si usted tiene reclamaciones de responsabilidad, como reclamaciones producto de un accidente de tránsito Si usted es admitido a un centro de enfermería especializada o a un hospital Si recibe cuidados de salud en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia a su proveedor de cuidados de salud o a cualquier otra persona responsable por usted Si usted es parte de algún estudio de investigación clínica Si cambia alguna información, por favor infórmenos llamando a Servicios al Participante al Mantenemos la privacidad de su información personal sobre salud Sí. Las leyes exigen que mantengamos la privacidad registros médicos y su información personal sobre salud. Nos aseguramos de que su información sobre salud esté protegida. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal sobre salud, consulte nuestro Aviso de prácticas de privacidad. Puede solicitar una copia de este aviso Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan RiverSpring FIDA al , 7 días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del Este. La llamada es gratuita. Para más información, consulte 13

15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Tabla de contenido A. Cómo contactar a los Servicios del Participante del Plan RiverSpring FIDA Comuníquese con Servicios al Participante para: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjeta de identificación del participante Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos Apelación sobre sus servicios y artículos Reclamos sobre sus servicios y artículos Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos Apelaciones acerca de sus medicamentos Reclamos acerca de sus medicamentos Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó B. Cómo comunicarse con su Gerente de Cuidados Comuníquese con su Gerente de Cuidados para: Preguntas sobre atención médica y servicios cubiertos, artículos y medicamentos Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y apoyo a largo plazo (long-term services and supports, LTSS) Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos Solicitudes para una reevaluación completa o cambios en el plan de servicio centrado en la persona C. Cómo comunicarse con la línea de llamadas de asesorías de enfermería Comuníquese con la línea de llamadas de asesorías de enfermería para: Preguntas inmediatas sobre su salud

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes D. Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud Mental Comuníquese con la Línea de Emergencias de Salud Mental por: Preguntas sobre los servicios de salud mental Cualquier problema que pueda estar presentando E. Cómo comunicarse con el Corredor de Inscripciones Comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York para: Preguntas sobre sus opciones de Plan FIDA F. Cómo comunicarse con el Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado (State Health Insurance Assitance Program, SHIP) Comuníquese con HICCAP para: Preguntas sobre su seguro médico de Medicare G. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) Comuníquese con Livanta para: Preguntas sobre atención médica H. Cómo comunicarse con Medicare I. Cómo comunicarse con Medicaid J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) K. Cómo comunicarse con el Defensor del Participante de Cuidado a Largo Plazo del estado de Nueva York

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Cómo contactar a los Servicios del Participante del Plan RiverSpring FIDA LLAME AL TTY , esta llamada es gratuita. De 7 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana Hora del Este. Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés , esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. De 7 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana Hora del Este. ESCRIBA A SITIO WEB RiverSpring FIDA Plan 94 West 225 th Street, 2 nd floor Bronx, New York Comuníquese con Servicios al Participante para: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjeta de identificación del participante Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos servicios y artículos cubiertos o cuánto puede recibir de los mismos. Llámenos o llame a su Gerente de Cuidados si tiene alguna pregunta acerca de una decisión de cobertura que haya tomado el Plan RiverSpring FIDA o su Equipo Interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) sobre sus servicios y artículos. Para obtener información acerca de las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9. Apelación sobre sus servicios y artículos 16

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión de una decisión tomada por nosotros o su IDT sobre su cobertura para solicitar que la cambiemos si considera que hubo un error por parte de nosotros o de su IDT. Para obtener información acerca de cómo realizar una apelación, consulte el Capítulo 9. Reclamos sobre sus servicios y artículos Usted puede presentar un reclamo (también se denomina presentar una queja ) sobre nosotros o cualquier proveedor (incluyendo proveedores de la red o fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan RiverSpring FIDA. También puede presentarnos un reclamo o presentarlo a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) sobre la calidad del cuidado que recibió (consulte la Sección G a continuación ). Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el Plan RiverSpring FIDA o su IDT acerca de sus servicios o artículos, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). También puede enviar un reclamo sobre el Plan RiverSpring FIDA directo a Medicare. Puede usar un formulario en línea de O puede llamar a MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Para obtener mayor información acerca de cómo presentar un reclamo, consulte el Capítulo 9. Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos medicamentos cubiertos o cuánto puede recibir de algún medicamento cubierto. Esto aplica a sus medicamentos de la Parte D, medicamentos con prescripción de Medicaid y medicamentos de libre venta cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de medicamentos cubiertos para más información sobre sus beneficios de medicamentos o sobre cómo recibir medicamentos cubiertos. Para obtener más información acerca de las decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9. Apelaciones acerca de sus medicamentos Una apelación es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisión de cobertura. Para apelar los medicamentos de Medicaid y de la Parte D, puede llamar al Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9. Reclamos acerca de sus medicamentos 17

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Usted puede presentar un reclamo (también se denomina presentar una queja ) sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo sobre sus medicamentos con prescripción. Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con prescripción, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). También puede enviar un reclamo sobre el Plan RiverSpring FIDA directo a Medicare. Puede usar un formulario en línea de O puede llamar a MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Para obtener más información sobre la presentación de un reclamo sobre sus medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9. Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó Para obtener información sobre cómo solicitarnos un reembolso, consulte el Capítulo 7, Sección A. 18

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes B. Cómo comunicarse con su Gerente de Cuidados El Gerente de Cuidados es una persona importante de contacto que le ayudará a manejar sus proveedores, servicios y apoyos. Su Gerente de Cuidados trabaja con usted, su plan de salud y sus proveedore para asergurarse de que todas sus necesidades están coordinadas. Se le asignará un Gerente de Cuidados automáticamente. Puede contactar su Gerente de Cuidados o solicitar su cambio, de las siguientes maneras: LLAME AL TTY ESCRIBA A SITIO WEB , esta llamada es gratuita. De 7 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana Hora del Este. Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés , esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. De 7 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana Hora del Este. RiverSpring FIDA Plan 94 West 225 th Street, 2 nd floor Bronx, New York Comuníquese con su Gerente de Cuidados para: Preguntas sobre atención médica y servicios cubiertos, artículos y medicamentos Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y apoyo a largo plazo (long-term services and supports, LTSS) Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos Solicitudes para una reevaluación completa o cambios en el plan de servicio centrado en la persona 19

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes C. Cómo comunicarse con la línea de llamadas de asesorías de enfermería La línea de llamadas de asesorías de enfermería suministra ayuda e información acerca de las opciones de tratamiento y los recursos disponibles para usted. LLAME AL TTY , esta llamada es gratuita. La línea de llamadas telefónicas de asesoría de enfermería está disponible 24 horas al día, 7 días de la semana. Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés , esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. La línea de llamadas telefónicas de asesoría de enfermería está disponible 24 horas al día, 7 días de la semana. Comuníquese con la línea de llamadas de asesorías de enfermería para: Preguntas inmediatas sobre su salud D. Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud Mental LLAME AL TTY , esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días de la semana. Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés , esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. 24 horas al día, 7 días de la semana. 20

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese con la Línea de Emergencias de Salud Mental por: Preguntas sobre los servicios de salud mental Cualquier problema que pueda estar presentando 21

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes E. Cómo comunicarse con el Corredor de Inscripciones Medicaid Choice de Nueva York es el Corredor de Inscripciones del estado de Nueva York para el programa FIDA. Medicaid Choice de Nueva York ofrece asesoría gratis sobre las opciones del Plan FIDA y puede ayudarlo a inscribirse o a cancelar su Plan FIDA. Medicaid Choice de Nueva York no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA. LLAME AL TTY ESCRIBA A SITIO WEB FIDA; esta llamada es gratis. El Corredor de Inscripciones está disponible de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 10:00 a.m. a 6:00 p.m ,; esta llamada es gratis. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. New York Medicaid Choice P.O. Suite 5081 New York, NY Comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York para: Preguntas sobre sus opciones de Plan FIDA Los asesores de Medicaid Choice de Medicaid pueden:» ayudarlo a entender sus derechos,» ayudarlo a entender sus opciones de Plan FIDA y» responder sus preguntas sobre cambiarse a un nuevo Plan FIDA. 22

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes F. Cómo comunicarse con el Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado (State Health Insurance Assitance Program, SHIP) El Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado (SHIP) ofrece asesoramiento gratis sobre seguros médicos a las personas con Medicare. En el estado de Nueva York, al SHIP se le llama Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (Health Insurance Information, Counseling and Assitance Program, HIICAP). HIICAP no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA. LLAME AL SITIO WEB ; esta llamada es gratis. También puede comunicarse directamente con su oficina local de HIICAP: OFICINA LOCAL LLAME AL ESCRIBA A Condado de Nassau Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York Ciudad de Nueva York Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Condado de Suffolk Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY Condado de Westchester Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Comuníquese con HICCAP para: Preguntas sobre su seguro médico de Medicare Los asesores de HIICAP pueden:» ayudarlo a entender sus derechos, 23

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes» ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y» responder sus preguntas sobre cambiarse a un plan nuevo de Medicare. 24

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes G. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) Nuestro estado tiene una organización llamada Livanta. Es un grupo de médicos y otros profesionales en cuidados de la salud que ayudan a mejorar la calidad de los cuidados de la salud para personas con Medicare. Livanta no tiene conexión con nuestro plan. LLAME AL ; esta llamada es gratis. Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:30 am a 5:00 pm y sábados y domingos de 11:00 am a 3:00 pm. TTY Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. ESCRIBA A CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com Comuníquese con Livanta para: Preguntas sobre atención médica Usted puede presentar un reclamo sobre el cuidado que recibió si:» Tiene un problema con la calidad del cuidado,» Piensa que su estadía en el hospital termina muy pronto o» Piensa que los servicios de atención médica en el hogar, la atención de centros de enfermería especializada o Centros de Rehabilitación Integral Ambulatoria (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) terminan muy pronto. 25

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes H. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (insuficiencia renal permanente o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services). LLAME AL TTY MEDICARE ( ) Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días de la semana ; esta llamada es gratis. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. 26

28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SITIO WEB Este es el sitio web oficial para Medicare. Contiene información actualizada sobre Medicare. De igual manera, contiene información sobre hospitales, asilos para ancianos, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar información de contactos de Medicare en su estado seleccionando Forms, Help & Resources (formularios, ayuda y recursos) y luego haciendo clic en Phone numbers & websites (números telefónicos y sitios web). El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para ayudarlo a encontrar planes en su área: Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes de medicamentos con prescripción que ofrece Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione Find health & drug plans (encuentre planes de salud y medicamentos). Si no tiene computadora, en su biblioteca local o centro de atención para ciudadanos de la tercera edad pueden prestarle sus computadoras para acceder a dicho sitio web. O, puede llamar a Medicare al número antes mencionado y preguntar la información que necesita. Ellos le buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. 27

29 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes I. Cómo comunicarse con Medicaid Medicaid ayuda con los servicios médicos y a largo plazo y con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene dudas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con la línea de ayuda de Medicaid. LLAME AL TTY ; esta llamada es gratis. La línea de ayuda está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m ; esta llamada es gratis. Este número es para personas con problemas de audición y de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) La ICAN ayuda a las personas inscritas en un Plan FIDA a acceder a los servicios y artículos cubiertos, con las preguntas sobre facturación u otras preguntas y problemas. Pueden ayudarlo a presentar un reclamo o apelación con nuestro plan. LLAME AL ; esta llamada es gratis. TTY 711 SITIO WEB

30 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes K. Cómo comunicarse con el Defensor del Participante de Cuidado a Largo Plazo del estado de Nueva York El programa de cuidado a largo plazo del Defensor del Participante ayuda a las personas a conocer sobre los asilos para ancianos y otros centros de cuidados a largo plazo. También ayuda a solucionar problemas entre dichos centros y los residentes o sus familiares. LLAME AL SITIO WEB ; esta llamada es gratis. También puede comunicarse directamente con su defensor del participante local de cuidado a largo plazo. La información de contacto del defensor del participante en su condado se encuentra en el directorio del siguiente sitio web:

31 Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Tabla de contenido A. Acerca de servicios y artículos, servicios y artículos cubiertos, proveedores y proveedores de la red B. Reglas generales para recibir atención médica, salud conductual, y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA C. Su Equipo Interdisciplinario (IDT) D. Su Gerente de Cuidados Qué es un Gerente de Cuidados Quién tiene derecho a un Gerente de Cuidados Cómo puedo contactar a mi Gerente de Cuidados Cómo puedo cambiar a mi Gerente de Cuidados E. Recibir cuidado de los Proveedores de Cuidados Primarios, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red Recibir cuidado de un Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red F. Obtener aprobación para servicios y artículos que requieren autorización previa G. Cómo recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) H. Cómo recibir los servicios de salud conductual I. Cómo recibir cuidados autodirigidos J. Cómo recibir los servicios de transporte K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atención urgente