REHIDRATACIÓN, NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN EN AVES RAPACES EN ESTADO CRÍTICO

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1 REHIDRATACIÓN, NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN EN AVES RAPACES EN ESTADO CRÍTICO Juan Manuel Blanco, DVM, PhD; Ursula Höfle, DVM, PhD. Fundación Aquila. Centro de Estudios de Rapaces Ibéricas. Sevilleja de la Jara, Toledo UHOLFEH@nexo.es INTRODUCCIÓN No hay nada más frustrante que ver como un ave emaciada continúa perdiendo peso irremisiblemente hasta la muerte, sin que nuestras pautas terapéuticas consigan revertir o tan siquiera para este descenso. Se trata de un reto común para el personal: rehabilitadores, biólogos y veterinarios, que trabajan diariamente en los centros de recuperación de especies amenazadas. Quién no ha admitido un rapaz con una fractura, que tras haber sobrevivido 9 días comiendo escarabajos al pié de una carretera, ha sido localizada y llevada al centro más cercano?. En efecto, si acudimos a las estadísticas generadas en el Centro de Estudios de Rapaces Ibéricas, el 93% de las rapaces admitidas presentaron un nivel de deshidratación de leve a extremo. El 76% presentaron pesos significativamente inferiores al valor medio para la especie, sexo y edad. El 58% presentaron emaciación o caquecsia en diferentes grados, con pesos significativamente inferiores al extremo inferior del rango de referencia. Hay que tener en cuenta que las rapaces figuran entre aquellas especies que obtiene la mayoría del agua que requieren de la comida que ingieren. Privados de ella se deshidratan con rapidez y pierden condición física. Pero, Cuál es la etiología primaria de este proceso?, Por qué una rapaz deja de comer?. La respuesta parece obvia: bien ha perdido la capacidad para conseguir alimento o el interés por hacerlo. Esto nos lleva a analizar un aspecto crucial: la etiología de la anorexia en aves rapaces. Si nos atenemos una vez más a las estadísticas y estudios rigurosos observamos que un porcentaje mínimo de estos pacientes son pollos del año con dificultades para cazar o procurarse comida. En muchos casos son aves que han sufrido problemas traumáticos que les imposibilitan para la consecución de alimento, pero en otros se trata de aves que padecen procesos de etiología infecciosa, tóxica, parasitaria,...etc. En un porcentaje amplio de casos las últimas preceden a las primeras. Desgraciadamente, en un amplio número de casos, el equipo rehabilitador se enfrenta no sólo a la pérdida notable de condición del ave sino, lo que es más difícil, a procesos infecciosos crónicos responsables primarios del proceso. Se trata en muchas ocasiones de enfermedades como aspergillosis, tuberculosis, clamidiosis, salmonellosis, de curso crónico, difíciles de diagnosticar y tratar. Obviamente, en estos casos, no será posible la recuperación del ave si no logramos diagnosticar y resolver el proceso primario.

2 El tratamiento de aves salvajes con desnutrición avanzada requiere cubrir los siguientes aspectos: necesidades en fluidos, electrolitos y requerimientos energéticos. Todos ellos se encuentran íntimamente relacionados por lo que, aunque los trataremos por separado, haremos referencia a aquellos aspectos comunes. A la hora de abordar capítulo es importante unificar los criterios en relación con la nomenclatura de los procesos de modo que cada término defina un concepto concreto. Así se denomina inanición a la ausencia prolongada de alimentación. Anorexia es un término similar que define la ausencia del deseo de ingerir alimento de forma voluntaria. Habitualmente los términos que definen la pérdida gradual de peso son los siguientes: delgadez, se define así la pérdida de peso dentro de los límites fisiológicos para la especie como consecuencia de la combustión de los hidratos de carbono y la depleción parcial de las reservas grasas del ave. No tiene porqué ser patológica sino que en ocasiones se produce como consecuencia de procesos o ciclos biológicos como la migración, la reproducción,...etc. Emaciación es la depleción casi absoluta de las reservas grasas quedando habitualmente la grasa pericárdica como testigo, para entonces ya suele haber comenzado el consumo de la musculatura para la obtención de la energía para mantenimiento. Caquecsia es el estado o condición caracterizada por la depleción total de las reservas grasas e importante de la masa muscular como consecuencia del catabolismo proteico para la supervivencia. DESHIDRATACIÓN CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESHIDRATACIÓN EN AVES Las investigaciones en aves indican que sus fluidos se comportan de forma similar a los mamíferos si bien existen características específicas. El total de fluidos en las aves se calcula entorno al 60% del peso corporal. El contenido en líquidos de machos y jóvenes es superior al de las hembras debido al superior contenido en lípidos de estas. El porcentaje de agua extracelular se sitúa entre 17, 5% y 23,9% si bien varía con el sexo, edad,...etc. La mayoría de los signos clínicos que se observan en aves enfermas se deben a alteraciones en los fluidos corporales. Alteraciones en el consumo de agua o alimento, diarreas, vómitos, poliuria,...etc, son causas más o menos frecuentes de deshidratación en aves. En otras ocasiones las rapaces sufren traumas severos que pueden resultar en hemorragias internas o externas con la consiguiente pérdida de fluidos. No hay que olvidar que el estrés del trauma, enfermedad o inanición da lugar inmediatamente a una serie de cambios fisiológicos que pueden constituir una amenaza para la salud. En casos de estrés por trauma o enfermedad la sangre tiende a redistribuirse centralizándose en el corazón y el cerebro, disminuyendo el riego en el riñón, aparato digestivo o miembros. Esta concentración de sangre en el sistema central es consecuencia de la liberación de epinefrina y norepinefrina. La reducción del flujo de sangre a los riñones da lugar a una reducción en la formación de orina y una retención de sodio y agua. Por estas razones cualquier paciente que se encuentre hospitalizado ha de recibir fluidos para paliar las pérdidas por evaporación, hemorragia o vasodilatación.

3 Muchos de los pacientes deshidratados se encuentran en acidosis como consecuencia de procesos infecciosos, estados catabólicos o pérdidas importantes de sangre. El equilibrio ácido-base es uno de los aspectos más importantes a evaluar en pacientes críticos ya que la elección de los fluidos a suministrar irá en función de los resultados de esta evaluación. Estos estados pueden ir acompañados de hiperkalemia hecho que es necesario tener en cuenta para evitar problemas adicionales durante la administración e fluidos. Si la deshidratación es resultado de la pérdida de sangre, esta puede complicarse con septicemia y acidosis. Las aves son ciertamente más resistentes al shock hemorrágico que los mamíferos ya que poseen una mayor capacidad para movilizar fluidos extravasculares hacia el torrente circulatorio en parte gracias a baroreceptores muy sensibles. No obstante, estos casos de deshidratación requiere actuaciones muy concretas para resolver la hipovolemia. Cuando la deshidratación es un proceso crónico resultado de la inanición el cuadro clínico se complica notablemente como consecuencia de las alteraciones fisiológicas ligadas a los estados catabólicos. Estos estados hipermetabólicos ligados a factores estresantes dan lugar a depleción del potasio, hipoglucemia e intolerancia a la glucosa, hechos que han de tenerse en cuenta a la hora de instaurar la fluidoterapia. La bajada de los niveles de insulina y la elevación del glucagón favorece la lipolisis lo que aumenta los cuerpos cetónicos dando lugar a acidosis que ha de ser convenientemente controlada. Cuando la deshidratación se debe a vómitos reiterados habitualmente se produce una pérdida progresiva de potasio apareciendo hipokalemia que acompaña a la deshidratación. EVALUACIÓN DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN DEL PACIENTE El primer objetivo del clínico es determinar el porcentaje de agua que el paciente puede haber perdido de modo que pueda establecerse un plan terapéutico para restablecer dichas carencias. La determinación exacta de dicho déficit resultaría extremadamente compleja en una situación práctica ya que se requieren métodos sofisticados. No obstante, existen distintos parámetros: bioquímicos, clínicos y de urianálisis que pueden ayudarnos a determinar de forma objetiva el porcentaje de deshidratación de un ave 1- EVALUACIÓN MEDIANTE BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Existen diferentes parámetros bioquímicos cuyos valores de referencia pueden permanecer invariables o verse alterados en mayor o menor medida en función del grado de deshidratación existente. Seguidamente detallamos estas variaciones y los parámetros implicados en función del grado de deshidratación a) Deshidratación leve (5-7%). En pacientes con este grado de deshidratación se aprecia un aumento ligero y artefactual de los valores de proteínas totales y hematocrito como consecuencia de la hemoconcentración fruto de la deshidratación. El clínico ha de comprobar si la condición del ave y la coloración de sus mucosas

4 corresponde con los valores de estos dos parámetros o si por el contrario son superiores a lo esperado. NOTA: estos aspectos presentan excepciones como en el caso de aves con desnutrición o problemas infecciosos o traumáticos severos. En los primeros puede existir un descenso importante de las proteínas totales y el hematocrito, artefactuado en parte por la deshidratación. En el segundo caso existe un aumento notable de las proteínas totales. b) Deshidratación moderada (8-11%). La imagen de las alteraciones bioquímicas características en estos pacientes es la siguiente: - Aumento superior y artefactual de los valores de proteínas totales y hematocrito (en ausencia de procesos de desnutrición). - Aumento ligero de los valores de urea (este aumento será superior en casos de emaciación). c) Deshidratación severa (12-15%). La imagen de las alteraciones bioquímicas características en estos pacientes es la siguiente: - Aumento notable de los niveles de proteínas totales y urea. - Aumento significativo de los niveles de ácido úrico. - Aumento de los niveles de potasio, cloro y sodio.(nota: esto puede variar en función del estado ácido base consecuencia de problemas nutricionales o infecciosos asociados) - Aumento ligero de los triglicéridos (También dependiente del estado nutricional). - Aumento de los niveles de creatinina (Fundamentalmente en casos de trauma renal). - Disminución de los niveles de bicarbonato (asociada a estados de acidosis). 2- EVALUACIÓN MEDIANTE URIANÁLISIS a) Deshidratación leve: ausencia de cambios detectables. b) Deshidratación moderada: Aumenta la concentración de uratos y la osmolaridad de la orina. Se aprecia una orina más densa. c) Deshidratación severa: En los casos en los que la deshidratación es de origen renal aumenta la gravedad específica de la orina. En otros casos se observa un aumento de los cuerpos cetónicos como en el caso de emaciaciones severas con acidosis. 3- EVALUACIÓN EN FUNCIÓN DE LOS SIGNOS CLÍNICOS a) Deshidratación leve: Por debajo del 5% no aparecen signos detectables. Por encima de esta cifra: - Comienza a verse afectada la elasticidad de la piel. - La saliva se hace más viscosa. - Los vasos y en particular las venas sufren una reducción visualmente apreciable de su volumen luminal, la turgescencia es inferior a lo habitual. En porcentajes superiores dentro de este rango aparece:

5 - Sequedad de las mucosas. - Aumento del tiempo de repleción venosa. - Pérdida del brillo de los ojos. b) Deshidratación moderada: - Al pellizcar la piel, esta permanece inmóvil. - Palidez de mucosas y escamas. - Sequedad de mucosas. - Extremidades inferiores frías. - Depresión-debilidad. - Taquicardia. - Venas poco aparentes. - Soplo de deshidratación audible. - Oliguria + aumento de la densidad urinaria. - Palidez de mucosas. c) Depresión extrema: - Shock. - Obnubilación del sensorio. - Hipotermia-Hipertermia. - Disnea-taquipnea OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA Obviamente el objetivo fundamental de la terapia de fluidos es conseguir finalmente la correcta hidratación del paciente. No obstante, este objetivo no puede lograrse de forma inmediata sino que se requiere actuar de forma progresiva. De manera adicional es imprescindible tratar de resolver los problemas secundarios generados en muchos casos por la deshidratación y que pueden no resolverse adecuadamente exclusivamente mediante la administración de fluidos. De este modo los objetivos de la fluidoterapia son los siguientes: -Remplazar en déficit estimado en un periodo entre 48 y 72 horas y compensar las pérdidas adicionales. - Cubrir las necesidades de mantenimiento. - Tratar y resolver los desequilibrios ácido-base. - Ayudar en la corrección de la hipotermia o el shock. CÁLCULO DE NECESIDADES EN FLUIDOTERAPIA Las necesidades de fluidos en aves rapaces se han estimado aproximadamente en 50 ml/kg/día, lo que significa aproximadamente el 5% del peso vivo. Estos cálculos se han demostrado como convenientes y eficientes en experiencias clínicas si bien el consumo de agua varía notablemente entre especies y según circunstancias climatológicas, de estrés,..etc. Para calcular la cantidad de fluidos necesaria a administrar durante las primeras 24 horas hemos de sumar: el volumen de fluidos para mantenimiento (50ml x Peso en kg/día) más la mitad del Déficit de fluidos (ml) calculado:grado de deshidratación (%) x Peso medio para la especie y sexo (g).

6 Es importante tener en cuenta que cuando hablamos del peso en kgs es necesario utilizar el peso medio para la especie y sexo en condiciones nutricionales óptimas. A menudo las aves deshidratadas presentarán pesos inferiores a los normales para la especie como consecuencia de la inanición. El resto del déficit de fluidos calculado se administrará dividido en dos partes iguales durante las 48 horas siguientes. Hay que tener en cuenta que tan solo el 25% del suero suministrado permanece en el torrente circulatorio pasado un tiempo breve si no se utilizan soluciones coloidales, por tanto puede ser necesario administrar volúmenes adicionales en los casos de hipovolemia severa. ELECCIÓN Y PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO La deshidratación puede ir acompañada de problemas secundarios o primarios como acidosis, hemorragia, hiperkalemia,..etc. La terapia variará en función del grado estimado de deshidratación y la presencia o ausencia de estas complicaciones. 1- Deshidratación simple: en estos casos el suero de elección es el Ringer lactato por su capacidad de rehidratación. Las vías de administración más recomendables son la intravenosa y la intraósea por su rapidez. En aves con deshidratación leve a moderada es relativamente sencillo utilizar las venas, salvo en las especies muy pequeñas. La vía subcutánea es poco recomendable dada la escasa vascularización que posee requiriendo un tiempo superior para su absorción. 2- Deshidratación complicada con acidosis moderada: ocurre en casos de trauma importante, enfermedades infecciosas, emaciación o anorexia sin vómitos. En estos casos el tratamiento indicado es de nuevo el Ringer lactato en las cantidades emanadas de los cálculos correspondientes. El lactato se metaboliza a bicarbonato en el hígado contribuyendo a eliminar la acidosis. 3- Deshidratación con acidosis severa: Se produce fundamentalmente en casos de enfermedades infecciosas, golpe de calor y traumatismos severos con gran exposición de tejidos blandos. En estos casos se requiere la adición de bicarbonato además del empleo de Ringer lactato según los cálculos habituales. El déficit de bicarbonato a suministrar se calcula según la fórmula: (20 Meq/l Meq en sangre) x 0,3. La pauta de administración es 1 Meq/kg/30 min hasta completar 4 Meq. La primera dosis se administra vía intravenosa siendo las siguientes vía subcutánea. 4- Deshidratación acompañada de hiperkalemia: Se produce en casos de enfermedades infecciosas y traumas severos. El déficit de fluidos calculado en cada caso se ha de reponer utilizando Ringer lactato y suero glucosado 5% a partes iguales y en jeringas distintas. La glucosa facilita la eliminación celular del potasio. De forma adicional ha de emplearse calcio en forma de Gluconato a razón de 5mg/kg intramuscular. 5- Deshidratación con hipokalemia y alcalosis: Se produce en casos de vómitos reiterados acompañados de anorexia. En estos casos está contraindicado el uso de Ringer lactato que acentuaría la alcalosis. En su defecto debe utilizarse suero fisiológico cuyo volumen se ajustará a los cálculos habituales. Al suero fisiológico ha de adicionarse cloruro potásico a la dosis de 0,1-0,3 Meq/kg hasta un máximo de

7 11 Meq/día. Ha de controlarse la evolución de la alkalosis de forma regular hasta conseguir la normalización de los valores. 6- Deshidratación acompañada de hemorragia severa con PCV por debajo de 20%: En estos casos suele existir acidosis acompañando el proceso, si bien hay casos de aves en alkalosis. En estas aves es necesario utilizar sangre completa o bien expansores de volumen. Es recomendable utilizar 2/3 del volumen de reposición calculado de Ringer lactato o Dextrano en función de la hipovolemia, y 1/3 de sangre completa anticoagulada con citrato dextrosa. En aquellas aves que presenten alkalosis será necesario cambiar el Ringer lactato por suero fisiológico. 7- Deshidratación con hipernatremia: Para la rehidratación ha de utilizarse 2,55 mg de dextrosa en un litro de suero fisiológico (0,45%). El volumen final se ajustará a los cálculos habituales. SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN DURANTE LA HIDRATACIÓN DEL PACIENTE A) A CORTO PLAZO Durante la administración de fluidos por vía intravenosa o intraósea pueden aparecer reacciones del paciente que indiquen la aparición de efectos secundarios ligados a las patologías que padecen en combinación con la administración rápida de fluidos. En ocasiones se observan aves que manifiestan gran agitación y ansiedad durante la administración de grandes volúmenes. En estos casos es conveniente evaluar si puede estar induciéndose un colapso vascular por exceso de volumen, en cuyo caso estaría indicado el cese en la administración. En otras ocasiones puede que el ave muestre disnea severa como consecuencia de acentuarse el edema de pulmón presente. En estos casos ha de suspenderse la terapia, el ave ha de ser auscultada y de confirmarse proceder a inyectar furosemida e incluso dexametasona en algunos casos. Tras la administración y una vez el ave en sus dependencias es esencial observar la micción, su volumen, aspecto,...etc. Tras la administración de volúmenes importantes de fluidos ha de producirse micción; de no observarse es posible que nos encontremos ante un secuestro de fluidos lo que implica riesgo de edema. De confirmarse puede ser necesaria la supresión de la fluidoterapia y la administración de furosemida y la vigilancia posterior de los niveles de iones. En aves con hipovolemia severa, dado que gran parte de los líquidos suministrados desaparecen del torrente circulatorio en un espacio breve de tiempo, el ave puede mantener e incluso ver acentuado su estado de shock. En estas aves el tiempo de llenado capilar se encuentra visiblemente aumentado. La terapia de eleccción en estos casos consiste en la administración de Dextran como expansor de volumen y dexametasona para producir una vasoconstricción periférica. B) A LARGO PLAZO Ciertos pacientes tras terapias prolongadas con Ringer lactato pueden presentar taquipnea. Estos casos pueden deberse a hiperkalemia. También se produce en casos de alkalosis respiratoria. El tratamiento consiste en la suspensión inmediata de la

8 administración de Ringer lactato y el tratamiento de elección según la patología detectada. En pacientes realmente críticos puede aparecer depresión acompañada de disnea. En general es el resultado de un colapso vascular por lo que resulta imprescindible u tratamiento inmediato que ha de realizarse administrando oxígeno, transfundiendo sangre completa y utilizando expansores de volumen en las dosis terapéuticas habituales. En otras ocasiones los pacientes críticos pueden presentar obnubilación del sensorio. En estos casos es imprescindible realizar un diagnóstico diferencial de la presencia de traumatismos craneales con presencia de hemorragias, o edema cerebral, o bien sea consecuencia de debilidad extrema con alteración del equilibrio ácido base. En los primeros casos ha de actuarse utilizando soluciones hipertónicas o dexametasona respectivamente. EMACIACIÓN: ORIGEN Y DIFICULTAD DEL TRATAMIENTO. Con demasiada frecuencia ingresan en el centro de recuperación aves que han perdido un porcentaje importante de su peso corporal. Previo a la puesta en marcha de cualquier medida terapéutica es imprescindible emprender una aproximación diagnóstica adecuada para llegar a conocer la causa primaria del proceso. Muchas de las aves que ingresan con una pérdida importante de su peso corporal padecen en realidad enfermedades crónicas de etiología infecciosa. Obviamente, si no se diagnostican y tratan convenientemente estas patologías jamás se conseguirá una recuperación del animal con la consiguiente ganancia de peso. En este contexto, es bien conocido que la condición de cautividad es un factor adicional de estrés lo que compromete notablemente la capacidad del ave salvaje para combatir la enfermedad. La afección por enfermedades de carácter crónico presenta además una serie de implicaciones notables en las necesidades energéticas y la capacidad de recuperación del ave. Así, en aves enfermas las necesidades de energía metabolizable se multiplican por tres mientras que estos requerimientos son menores en aves que simplemente padecen inanición como consecuencia de adversidades climáticas o desastres naturales. Una de las diferencias fundamentales entre los pacientes con simple malnutrición y aquellos emaciados como resultado de procesos infecciosos crónicos, o traumáticos sépticos es que en los últimos se produce un estado hipermetabólico. Estos pacientes desarrollan hipoglucemia y acidosis con suma facilidad como consecuencia de la activación endocrina. Se elevan los niveles de corticosterona apareciendo intolerancia a la glucosa, al tiempo que se depleciona nitrógeno y potasio lo que complica notablemente la recuperación del ave. Otro factor importante a tener en cuenta es que muchos pacientes que ingresan con traumas severos, heridas, quemaduras,...etc, pueden acentuar su desnutrición como consecuencia de la anorexia ligada a estos procesos, o la disminución en la asimilación de los mismos como consecuencia de diarreas, vómitos, enfermedad hepática,..etc.

9 Estudios en pacientes humanos hospitalizados reflejan que el uso de alimentación enteral conlleva importantes beneficios: mayor rapidez en la cicatrización y una correcta respuesta inmunomediada. Por estas y otras razones resulta de gran interés realizar inmediatamente una valoración del estado nutricional del paciente de manera que se puedan realizar los cálculos correspondientes a la ingesta necesaria. Para determinar el grado de desnutrición pueden emplearse parámetros cuantitativos y cualitativos que analizamos seguidamente. EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CONDICIÓN Y ESTABLECIMIENTO DE CATEGORÍAS. Resulta de extremo interés realizar una valoración adecuada del paciente con pérdida de peso. En función de la categoría que se le asigne, el tratamiento variará ya que predominan diferentes estados metabólicos. En función de la valoración de parámetros objetivos y subjetivos podemos establecer tres categorías: CATEGORÍA I: DELGADEZ. Las aves a incluir en esta categoría presentan las siguientes características. Parámetros subjetivos: 1- La quilla del esternón y los huesos lumbares son algo prominentes. 2- Escaso volumen de heces de aspecto normal. Parámetros objetivos: 1- Pérdidas de entre 5-10% del peso corporal medio calculado para la especie, edad y sexo. 2- Habitualmente no hay alteraciones significativas de los parámetros bioquímicos. CATEGORÍA II: EMACIACIÓN Parámetros subjetivos: 1- La quilla es más marcada y disminuye el volumen de gastronemio y peroneo largo. 2- Las heces aparecen de color verde oscuro. Palidez de mucosas. 3- Deshidratación 7-10%. Parámetros objetivos: 1- Pérdidas de entre 10 y 25% del peso corporal. 2- Aumentos ligeros continuos y lineares de los valores de urea y ácido úrico en sangre (influencia de la deshidratación). 3- Aumento ligero de los valores de colesterol. CATEGORÍA II: CAQUECSIA. Parámetros subjetivos: 1-La masa muscular queda reducida al mínimo en todas sus localizaciones. 2-Debilidad extrema. Postración. 3-Los ojos parecen disminuir de tamaño. 4- Deshidratación extrema 15%, hipovolemia.

10 Parámetros objetivos: 1- Pérdidas entre 25 y 45% del peso corporal. 2-Aumentos destacados de los niveles de urea y ácido úrico 3-Posible aumento de la glucosa. 4- Disminución de las proteínas totales y el hematocrito. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DESNUTRICIÓN La inanición lleva consigo una multitud de problemas asociados. Estos problemas pueden estar relacionados con la disminución de la ingesta de agua, macro o micronutrientes (Fe, Zn,...etc.). La carencia de algunos de estos elementos conlleva cambios dramáticos en la homeostasis y en algunas de las funciones orgánicas esenciales tales como la inmunológica o la circulatoria. DESHIDRATACIÓN Las rapaces toman gran parte del agua que requiere su organismo de las presas que ingieren. Por esta razón, privados de alimento pueden deshidratarse hasta niveles críticos. La deshidratación da lugar a una serie de problemas asociados que hemos descrito en el capítulo anterior. De forma genérica, aves rapaces puede producirse fallo renal agudo cursando con gota visceral y muerte. ANEMIA La alteración en la ingesta de nutrientes hace que aparezcan déficits de Fe, Zn, y vitaminas del grupo B, y proteinas lo que, a largo plazo, incide sobre la función medular y hepática dando lugar a hipoplasia medular. Con el tiempo se aprecia una disminución de la producción de las series blanca y roja con la consiguiente disminución de formas jóvenes liberadas al torrente circulatorio. El cuadro puede variar como consecuencia de la influencia de otros factores como hemorragias, anemias no regenerativas de carácter infeccioso,..etc. En presencia de estos efectos secundarios el cuadro hematológico puede variar notablemente. En presencia de anemia diagnosticada es imprescindible dilucidar el tipo de anemia y la causa primaria. Existe la tentación de inyectar hierro de forma inmediata, sin embargo esta práctica entraña riesgos bien conocidos como el sobrecrecimiento de ciertas bacterias para las cuales este es un factor esencial y limitante. De forma adicional el tratamiento con hierro no será efectivo en aquellos casos en los que exista anemia no regenerativa de etiología infecciosa mientras no se trate la causa primaria. En aquellos casos en los que esté indicado la inyección de hierro resulta vital cubrir al ave mediante una terapia antibiótica de amplio espectro. INMUNOSUPRESIÓN En mamíferos se ha demostrado que un descenso de entre 60 y 70% de la energía consumida da lugar a un efecto bifásico. Por un lado da lugar a un descenso importante en la inmunidad celular pero por otro ralentiza el envejecimiento del sistema inmune.

11 La afección del sistema inmune puede venir dada por la deficiencia de ciertas sustancias consecuencia de la inanición. Por ejemplo las deficiencias de arginina, aminoácido que estimula el sistema inmune previniendo la atrofia del timo y activando la multiplicación de los monocitos, puede dar lugar a problemas severos. De modo similar, la deficiencia de Zn produce atrofia del timo y linfopenia al tiempo que disminuye la inmunidad humoral y celular, viéndose afectada notablemente la función de los linfocitos T y las respuestas de hipersensibilidad. Pero quizá la acción inmunosupresora más relevante está ligada a los efectos del estrés derivado de la falta de comida o de sus causas primarias. De forma adicional los niveles de corticosterona pueden verse aumentados notablemente en presencia de enfermedades concomitantes, por lo que es imprescindible tener siempre en cuenta estos factores secundarios. INFECCIONES SECUNDARIAS Y PARASITOSIS Obviamente la afección del sistema inmunológico predispone al desarrollo y padecimiento de enfermedades de etiología infecciosa. De forma adicional existen otros factores ligados a la hiponutrición que pueden contribuir como predisponentes al aumento de procesos infecciosos de etilología bacteriana. Las deficiencias de arginina, vitaminaa, C y E dan lugar a un retraso manifiesto en la capacidad de cicatrización de las heridas en pacientes con traumatismos lo que aumenta las posibilidades de contaminación de las mismas. En pacientes caquécticos, el hígado puede eventualmente utilizar las inmunoglobulinas y linfoquinas como fuente energética lo que complica notablemente la función inmune permitiendo el desarrollo de enfermedades infecciosas. Es bien conocido que cualquier factor que disminuya las defensas produce una alteración de la relación huésped-hospedador que se inclina a favor de parásito lo que desemboca en enfermedades parasitarias que complican el cuadro general. TERAPIA DE SOPORTE NUTRICIONAL: OBJETIVOS La misión principal de la terapia nutricional es proveer al organismo de la energía y nutrientes necesarios no sólo para mantener las funciones fisiológicas en condiciones de mantenimiento sino además combatir las deficiencias ya instauradas así como los problemas secundarios asociados: hipopotasemia, acidosis, hipovitaminosis,..etc. En primer lugar ha de proveer de las necesidades energéticas precisas para cada situación. Hoy sabemos que en el caso de enfermedades infecciosas se produce hipermetabolismo lo que multiplica por tres las necesidades energéticas para mantenimiento. Este multiplicando depende en gran parte del proceso, lo estresable de la especie,...etc, elementos que la terapia nutricional ha de tener en cuenta durante los cálculos. Pero no sólo es importante aportar la energía adecuada en cada caso sino que resulta crucial hacerlo mediante la proporción de nutrientes acertada según el caso. Por ejemplo, si la hiponutrición es consecuencia de un proceso infeccioso primario el ave

12 presenta un estado hipermetabólico como consecuencia de la alteración neuroendocrina. En este situación, se produce un aumento considerable de los niveles de corticosterona en sangre lo que resulta en una intolerancia a la glucosa incluso pese a la hiperinsulinemia. En estos casos un aporte excesivo de glucosa como fuente de energía dará lugar a problemas severos. Las aves caquécticas carecen de la energía suficiente para romper las proteínas en cadenas de aminoácidos de manera que puedan ser asimilados con facilidad. El primero de estos procesos requiere una cantidad nada desdeñable de energía que el ave no posee en ese momento. En estos casos la dieta ha de ser rica en lípidos y polisacáridos de cadena corta fácilmente asimilables y que provean de energía de forma rápida de modo que el ave pueda ganar en condición. De forma adicional han de suministrarse las cantidades adecuadas de aminoácidos esenciales para permitir las funciones fisiológicas. Al igual que los aminoácidos esenciales, las dietas para pacientes críticos han de contener cantidades suficientes de micronutrientes tales como Zn, Mn,..etc. El Zn por ejemplo es un metal esencial para la función de las DNA y RNA polimerasas. Del mismo modo la dieta óptima ha de contener los niveles adecuados de vitaminas en especial A, E y C son esenciales para la respuesta inmune y otras funciones esenciales como el recambio epitelial o la microcirculación. Uno de los aspectos esenciales de la terapia de soporte nutricional en pacientes emaciados es la rehidratación. Indudablemente esta debe llevarse a cabo en función de los cálculos explicados en la sección anterior en general por otras vías. No obstante, la vía oral es la vía natural por la que determinadas soluciones tiene una capacidad rehidratante similar a la vía endovenosa. Dado que la mayoría de las dietas a utilizar en pacientes emaciados van a ser originalmente líquidas es importante incluir este volumen en los cálculos generales de modo que no se produzcan problemas asociados como edema, hipokalemia, hemodilución,...etc. En ocasiones las dietas a suministrar serán ligeramente hiperosmolares, o excesivamente líquidas debido a su composición por lo que pueden dar lugar a diarrea. En estos casos el clínico ha de corregir estas anomalías al tiempo que actuar en consecuencia para evitar la deshidratación del paciente. CÁLCULO DE LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS El primer paso antes de proceder al tratamiento de un ave en estado catabólico es evaluar las necesidades energéticas en función de su condición y los procesos asociados diagnosticados en función de los cuales va a variar su estado metabólico. Este proceso conlleva una serie de pasos. 1- CÁLCULO PRELIMINAR DE LA ENERGÍA METABOLIZABLE PARA MANTENIMIENTO (MER, Kcal/día) Se define como la energía necesaria para el mantenimiento de las funciones vitales en condiciones de confort, es decir dentro del rango de temperaturas en el que no hay un gasto energético adicional para el mantenimiento de la temperatura corporal. Existen diferentes fórmulas para la realización de este cálculo: MER (Kcasl /día) = 1,5 x BMR. BMR (Aves) = 80 x W 0,67

13 MER (Kcal/día)( Rapaces) = 109 x W 0,68 MER (Kcal/día)( Falconidae) = 118 x W 0,78 MER (Kcal/día)( Accipitridae) = 110 x W 0,65 Cualquiera de estas fórmulas puede utilizarse si bien las dos últimas están quizás más perfeccionadas y por tanto más ampliamente utilizadas. Obviamente la energía requerida variará en función de la especie, sexo, edad,...etc. 2- AJUSTE DEL MER EN FUNCIÓN DEL FACTOR DE ESTRÉS APLICABLE: MER x SF. Como comentábamos anteriormente las necesidades energéticas aparte de mantenimiento van a variar notablemente en función de diversos factores que indirectamente determinan su estado metabólico. De forma genérica, estos factores se denominan de estrés, si bien no todos están relacionados con este aspecto. Por ejemplo, un ave en crecimiento necesitará entre 1,5 y 3 veces la energía de mantenimiento de modo que pueda deponer en forma de proteína y materia ósea para el crecimiento y desarrollo de la musculatura. De modo similar un adulto que padezca una enfermedad infecciosa o un traumatismo necesitará más energía debido al hipermetabolismo ligado a estas patologías. Seguidamente exponemos algunos ejemplos de los factores que han de aplicarse al cálculo energético en según que situaciones. Ayuno (0,5-0,7) Cirugía (1,0-1,2) Trauma (1,0-1,2) Trauma severo (1,1-2,0) Crecimiento (1,5-3,0) Sepsis (1,2-1,5) Quemaduras (1,2-2,0) Heridas en región de la cabeza ( 1,0-2,0) SITUACIÓN FACTOR Una vez analizado el paciente se ha de multiplicar el MER por el factor correspondiente de modo que se obtiene la energía (Kcal/día) necesaria para cada caso. 3- AJUSTE FINAL DE LA CANTIDAD DE ALIMENTO A SUMINISTRAR En función del estado nutricional del paciente le suministraremos dietas líquidas, sólidas o semisólidas. Conocida la energía de la dieta o presas a suministrar se realizarán los siguientes cálculos para determinar finalmente el volumen o cantidad de comida a suministrar.

14 Dietas enterales: MER(kcal/día) kcal/ml de fórmula = ml a Suministrar al día. Alimento sólido: MER (Kcal/día) Energía metabolizable de la presa (Kcal/ g peso fresco) Finalmente, los cálculos efectuados son siempre estimativos debido a que existen factores importantes como la especie o el individual que pueden hacer que las necesidades sean superiores o inferiores a las determinadas. Por esta razón, se comenzará suministrando la cantidad calculada controlando los aumentos o pérdidas de peso corporal en los días siguientes. De este modo se ajustará la dieta siguiendo la siguiente pauta: - Pesar el ave en ayunas en ayunas y calcular la ganancia o pérdida de peso. - Incrementar entre 0,2 y 0,5 unidades día el factor de estrés para lograr una ganancia diaria progresiva de peso. - Controlar clínicamente al paciente. EJEMPLO DEL CÁLCULO DE LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS Ratonero macho caquéctico con fractura de cúbito y radio cerrada, peso = 560 g. Accipitridae, MER (Kcal/día)=110 x W 0,65 = 110x0,56 0,65 = 75,4 Kcal/día. MER corregido = Factor de estrés por trauma:1,2 x MER = 1,2 x 75,4 kcal /día = 90,5 Kcal / día. Dieta enteral: Traumacal (1,5 Kcal/ml). MER correg 1,5Kcal = 90,5 1,5 = 60,3 ml/día Tras el primer día de tto peso = 575 g (aumento debido a la hidratación). Heces dentro de la normalidad para la dieta enteral. Corrección (1,2 + 0,2 = 1,4) x MER= 1,4x 75,4= 105,5 Kcal/día. ASPECTOS BÁSICOS A EVALUAR PREVIO AL APORTE NUTRICIONAL Aspecto y cantidad de heces y orina. Las aves emaciadas y caquécticas defecan pequeñas cantidades de aspecto verde oscuro. Ante este tipo de heces es necesario tomar precauciones y no suministrar grandes cantidades de alimento que el ave puede no tener energía suficiente para digerir. En este tipo de pacientes puede existir oliguria especialmente en verano con las altas temperaturas como consecuencia de la deshidratación lo que indica la necesidad de rehidratación efectiva. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con el shock hipovolémico como consecuencia de hemorrragias e incluso con insuficiencias renales agudas de distinta etiología.

15 Tiene comida en el buche o ventrículo? Es importante no sólo por la información que pueda darnos sobre el acceso del ave a fuentes de alimentación sino además por las medidas profilácticas a tomar. Las aves con pérdidas importantes de peso, en caso de tener acceso a grandes cantidades de comida pueden ingerir grandes cantidades siendo luego incapaces de digerirla. En estas situaciones la comida sufre fermentaciones anómalas en buche y ventrículo lo que puede dar lugar a endotoxemias con resultado de muerte si no se consigue eliminar la comida del tracto digestivo. Ha vomitado? Es esencial observar signos de vómito en la caja de transporte o en las comisuras lo que puede indicarnos la incapacidad del ave para digerir al margen de problemas de tipo tóxico. Ha regurgitado la egagrópila?, aspecto. La presencia de egagrópila indica que el ave ha tenido acceso a la comida en breve y ha sido capaz de digerirla lo cual implica un buen pronóstico y la posibilidad de suministrar comida sólida de forma prudente. Grado de actividad: activo, letargia, obnubilación...etc. Es esencial asegurarse de que el ave no presenta obnubilación del sensorio. En esta situación si se suministra cualquier dieta líquida el ave puede llegar a vomitarla produciéndose neumonía por aspiración y muerte. Las aves con un grado importante de actividad revelan un mejor pronóstico. Grado de deshidratación: Un ave puede fallecer como consecuencia de una deshidratación severa por lo que resulta imprescindible proceder a la mayor brevedad con la terapia de fluidos lo que mejora notablemente la posibilidad de una correcta asimilación de los nutrientes. Pruebas para la determinación de CATEGORÍA: Pérdida estimada de peso,parámetros bioquímicos,..etc. Tanto el pronóstico como el tratamiento varían ostensiblemente en función de la pérdida de peso estimada en el ave. La categorización del paciente en función de este parámetro es esencial para establecer el tratamiento adecuado.

16 LO QUE NUNCA DEBE HACERSE Desde el punto de vista clínico existen una serie de actuaciones que jamás deben realizarse por entrañar un grave riesgo para la salud del ave. Estos aspectos han de conocerse en profundidad ya que aunque son básicos no siempre son bien conocidos y habitualmente poco entendidos. Rehidratar con soluciones con alto contenido en glucosa (i.e. 10%). Alimentar con comida sólida aves categoría II o III, o aves con contenido en buche o ventrículo. Aportar dieta líquida en aves en estado comatoso. Alimentar a última hora de la tarde o durante la noche en diurnas. Mantener al ave a temperatura inferior a la de confort (21-26ªC). Manejar un ave tras haberla alimentado. TIPO DE ALIMENTO A SUMINISTRAR CATEGORÍA I: Pérdida del 5 al 7% del peso corporal: Primeras 24h: rehidratación + musculatura de codorniz o pollo limpio macerado en RL (10 min). Cantidad según cálculos (0,7 x MER, musculatura de pollo-codorniz (1,8-1,9 Kcal/g MH). Pesar la carne necesaria antes de ser macerada. Repartir en al menos tres tomas. * Inyectar Duphafral multi + Aminolid. 48 horas siguientes: culminar rehidratación + misma dieta pero calculando SF (Según patología) x MER. Adicionar osopan + Nekton S CATEGORÍA I: Pérdida del 7 al 10% del peso corporal: Primeras 24h: rehidratación + energía metabolizable: Cantidad según cálculos (0,7 x MER): 1/2 (musculatura de codorniz o pollo limpio macerado en RL, como en el anterior) + 1/2 Traumacal. Pesar la carne necesaria antes de ser macerada. Repartir en al menos tres tomas.

17 * Inyectar Duphafral multi + Aminolid. 48 horas siguientes: culminar rehidratación + misma dieta pero calculando SF (Según patología) x MER. CATEGORÍA II: Pérdida del 10 al 25% del peso corporal: Primeras 24h: rehidratación + energía metabolizable: Cantidad según cálculos (0,7 x MER): (Ultracal, Isocal, Ensure, u Osmolyte). Inyectar Duphafral multi + Aminolid Vigilar la aparición de diarreas por hiperosmolaridad 48 horas siguientes: culminar rehidratación + energía metabolizable: SF (Según patología) x MER:(Traumacal). CATEGORÍA III: Pérdida del 25 al 45% del peso corporal: OPCIÓN A:ALIMENTACIÓN ENTERAL Primeras 24h: rehidratación + energía metabolizable: Cantidad según cálculos (0,7 x MER): (Duocal 37,5g + dextrinomaltosa 12,5g + Aminoveinte 10 ml)/ 150 ml DW Inyectar Duphafral multi + Aminolid. 24 horas siguientes: culminar rehidratación + energía metabolizable: 1 x MER:(Hepacomp). 24 horas siguientes: culminar rehidratación + energía metabolizable: SF (Según patología) x MER:(Hepacomp, Emeraid-II). 24 horas siguientes: culminar rehidratación + energía metabolizable: SF (Según patología) x MER:(Traumacal). CATEGORÍA III: Pérdida del 25 al 45% del peso corporal: OPCIÓN B:ALIMENTACIÓN PARENTERAL Primeras 48h: rehidratación + energía metabolizable: Cantidad según cálculos (1 x MER):Solución parenteral consistente en: 20% emulsión de

18 lípidos (Kabivitrium), 50% solución de dextrosa (UPS, Abbott), 8,5% solución de aminoácidos y minerales (Travasol 8,5, Baxter Healthcare), 5 meq de gluconato cálcico (UPS 10% Lyphomed), 1 U de heparina sódica (Heparina UPS, 1000 U/ml, Lyphomed) 24 horas siguientes: culminar rehidratación + energía metabolizable: 1 x MER:(Hepacomp, VÍA ENTERAL) CÁLCULO DE VOLÚMENES EN NUTRICIÓN PARENTERAL Para el cálculo de los volúmenes de la fórmula parenteral a emplear se ha de seguir el siguiente esquema de cálculo: REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS: SF x MER = Kcal/día REQUERIMIENTOS PROTEICOS: Calorías proteicas: 4 Kcal/g x (1,5-6) g/kg/día x Peso (kg)= Kcal Clorías no proteicas: Requerimientos diarios - calorías proteicas VOLUMEN DE LA SOLUCIÓN NUTRITIVA: 8,5% soluc aa: 6 g/kg/día x Peso (kg) 0,08 g/ml= ml solución 20% soluc lip: 1/2 kcal no prot 2 Kcal/ml. 50% soluc dextrosa: 1/2 kcal no prot 1,7 Kcal/ml REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS: Gluconato cálcico: 5 mg/kg VITAMINAS:Duphafral multi + Vit K SQ (1 vez a la semana) INDICACIONES Y PROBLEMAS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL La alimentación parenteral es una técnica sobre la que se tiene poca información en aves. En general la alimentación enteral es superior ya que al ser la vía natural presenta mucho menor riesgo. La alimentación parenteral entraña cierta complejidad no sólo en su aplicación sino en la posibilidad de que aparezcan problemas secundarios como septicemias o reacciones adversas. INDICACIONES: Estasis intestinal, cirugías del aparato digestivo, regurgitación persistente, trauma craneal, malabsorción. DIFICULTADES: Problemas mecánicos: catéteres.

19 Problemas metabólicos: hipofosfatemia, hipo o hiperkalemia, hiperglucemia, disfunciones hepáticas,...etc. Problemas sépticos. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ALIMENTACIÓN ENTERAL ASPECTOS PRÁCTICOS: En general se ha de sondar hasta el ventrículo. Lubrificar la sonda y no sobrepasar la capacidad. Comenzar diluyendo 1:1 los preparados y observar la tolerancia (diarreas hiperosmolares). Si se utilizan dietas con energía 2Kcal/ml es imprescindible. CUÁNDO Y CÓMO EMPEZAR CON ALIMENTOS SÓLIDOS rrecta 1-PARÁMETROS A EVALUAR Bioquímicos: TP( albúmina), urea, colesterol. Clínicos: Ganancia de peso (paso a categoría anterior), actividad, ausencia de vómitos, interés voluntario por la comida. 2- COMO EMPEZAR: Suministrar el 10% de los requerimientos en forma de comida sólida. Comenzar con a/d de Hill s (1,6 Kcal/ml) preferiblemente o en su defecto pienso para gatos. Cambiar lo antes posible a pectoral de codorniz limpio en pequeños trozos macerado en Traumacal. RECUPERACIÓN DEL PESO Es importante evaluar la progresión del paciente para asegurarse de que gana peso correctamente. En este sentido resulta interesante comprobar que el paciente evoluciona dentro de los siguientes parámetros. Condiciones óptimas: - 9 primeros días: 2,6% de ganancia de peso diaria. - Posteriormente: 0,7% de ganancia diaria..