Capitulo 1. Conceptos básicos y medición del agua y los electrolitos.

Transcripción

1 Introducción Como autor de un manual y conciente de lo que es, debo aclarar que adolece de muchos conceptos, da por sentado otros, y la profundidad de los temas tratados es escasa. Sin embargo, pretende presentar al lector puntos clave para desmitificar la ciencia y ponerla al alcance de los mortales, de ese modo cada uno, en su práctica cotidiana pueda enfrentarse y resolver la mayoría de los problemas de los líquidos y electrólitos. Capitulo 1. Conceptos básicos y medición del agua y los electrolitos. Introducción. Agua. El agua la molécula más común en el cuerpo humano. Es el solvente en el cual todos los materiales están disueltos o suspendidos.. Estos materiales incluyen electrolitos, que a su vez, son los solutos disueltos en el agua. Dónde está el agua? El agua está presente en todo el cuerpo humano. Hay dos compartimentos principales: el líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC). El líquido extracelular, a su vez se divide en líquido intersticial (LII) y líquido intravascular (LIV). Las membranas que rodean a las células permiten que el agua pase libremente. LIV LII LEC L I C El agua corporal total varía inversamente con la edad y el porcentaje de grasa corporal. En el paciente mayor de 60 años, para fines prácticos, sin importar si son mujeres, o gordos consideraremos agua corporal total igual al 50% del peso corporal. Como se muestra a continuación: Agua corporal como un porcentaje del peso en Kg Liquido intracelular 40% Liquido extracelular 20% Intersticial 15% intravascular 5% Subtotal 20% Agua corporal total 60% 1

2 Taller de líquidos y electrolitos. Qué controla el movimiento del agua? La cantidad de solutos en cada uno de los compartimientos. De manera que agregar 1 L de agua al LEC, disminuirá todos los solutos en el LEC y en el LIC Electrolitos Son substancias que, cuando se disuelven en el agua liberan iones, y de este modo son capaces de conducir la electricidad. Un Ion es un átomo o grupo de átomos con un cambio en su carga eléctrica. En el cuerpo humano hay cationes (+) y aniones (-). Cómo se distribuyen los electrolitos? CATIONES LIC K = 135 Mg = 43 LEC Na = 140 K = 4.5 ANIONES PO 4 = 90 Proteínas = 70 SO 4 = 18 Cl = 103 HCO 3 = 26 Proteínas = 16 De lo que se deduce lo siguiente: 1. El catión más importante en el LIC es el K y en el LEC es el Na 2. El anión predominante en el LIC es PO 4 y en el LEC es el Cl 3. Las proteínas no son electrólitos pero actúan como aniones en ambos compartimentos. 4. El Mg se encuentra predominantemente en el LIC 5. Recuerde que las concentraciones en ambos líquidos son diferentes. Cómo se miden? Definición de Unidades de medida. 1. Miligramo (mg). No define la capacidad de combinación química o el número de átomos de la sustancia 2. Miliequivalentes (meq). Es la medida del número de átomos de una sustancia, es decir su capacidad de combinación: mg valencia a. meq = peso atómico 23mg 1 b. 1mEqNa = c. 1mEqCl =

3 3. Usar meq en vez de mg es un concepto esencial, ya que es la herramienta para medir el número de partículas presentes en diferentes sustancias, aunque tengan diferente peso y valencia. 4. También, es importante convertir meq/l a mg, ya que algunos electrolitos se reportan como mg, entre ellos calcio y fósforo. Para convertir meq/l a mg/dl mg / dl 10 valencia meq / L = pesoatómico De mg/dl a meq/l meq / L pesoatómico mg / dl = 10 valencia Si el Sodio sérico = 322 mg/dl cuántos meq habrá? Si Calcio = 5 meq/l cuántos mg/dl? Si el Cl = 357 mg/dl cuántos meq/l? La tabla siguiente lo podrá ayudar NORMAL Electrolito Peso Valencia Equivalente Conversión mg/dl meq/l atómico Na K Calcio Magnesio Cloro Fósforo El milimole (mm) es el peso atómico de una sustancia expresado en miligramos. Que puede ser el peso atómico de un elemento o la suma del peso atómico de los elementos que lo componen. La ecuación es la misma que para meq/l, exceptuando la valencia. 6. Cuando la valencia de todos los átomos de una molécula es igual a 1, como el NaCl, el número de mm es igual al número de meq. a. Ejemplo: i. Calcio, Tiene un peso molecular de 40 y una valencia de 2, de modo que CaCl 2 combina 2 átomos de cloro con uno de calcio. Es decir, 1 mm de Ca combina con 2 meq Cl; l Eq de Ca es igual a 20 mg, por lo que 1 meq de calcio igual a 20 mg, pero 20 mg Ca = [(20mg)/(40peso atómico)=0.5mm ii. Fósforo. El fósforo existe en el cuerpo en dos formas, cada una con una diferente valencia a ph de 7.4. Son HPO 4 2- y H3PO 4 -, con una relación fisiológica entre ambos de 4:1. Para preservar el balance ácido-base normal, las soluciones con fosfato son preparadas a ph 7.4 y se llaman fosfatos neutros. La valencia de estas solución es 3

4 de 1.8, ya que tiene 4 mm del Ion divalente (8 iones negativos) y 1 mm del Ion monovalente (1 ion negativo). Así que 8+1 = 9 iones negativos, para 5 mm = 9/5 = 1.8. Así podemos usar este factor para convertir el fósforo sérico P:3.0 mm=1.8x3=5.4meq/l 7. Un miliosmol (mosm) es una medida del número de iones osmóticamente activos o partículas en una solución. Entonces, representan las partículas activas sin tomar en cuenta su valencia, de manera que los miliosmoles son el número de mg divididos por el peso atómico. 8. La Osmolaridad de una solución es el número de partículas por litro de agua. Qué es la Osmolaridad y la tonicidad? Como dijimos previamente, la Osmolaridad es el número de solutos en un litro de agua, su valor normal es de La tonicidad u Osmolaridad efectiva involucra la medición de 2 solutos que producen la mayor parte de la Osmolaridad (Na y glucosa) y su valor normal es de Tonicidad será glu cos a( mg / dl) BUN( mg / dl) mosm / L = 2 Na( meq / L) En condiciones normales, la glucosa aporta poco a la tonicidad efectiva y está sólo cambiara con cambios en el sodio sérico. Problema 2 Calcule la siguiente tonicidad Na = 144 meq/l Glucosa 180 mg/dl BUN = 56 Interpretación de la Osmolaridad y la tonicidad Cuál es la tonicidad para cada uno de los problemas siguientes? La sol salina al 0.45%, Na = 77 meq/l a) Hipotónica b) Isotónica c) Hipertónica Osmolaridad sérica de 265 mosm/l a) Hipotónica b) Isotónica c) Hipertónica Glucosa 10%, Osmolaridad de 504 mosm/l a) Hipotónica b) Isotónica c) Hipertónica 4

5 Capitulo 2. Respuesta al estrés Principales condiciones que producen la respuesta metabólica al trauma 1. SOC 2. Trauma 3. Cirugía 4. Insuficiencia Respiratoria 5. Anestesia 6. Infecciones 7. Sepsis - FOM La secuencia de respuesta neuroendocrina: Estímulo aferente Hipovolemia Hipotensión Hipoxemia Dolor Anestesia Necrosis Toxinas Transmisores Sangre y Linfa Nervios periféricos SNC Sitios efectores SN simpático Hipotálamo Hipófisis anterior Medula suprarrenal Corteza suprarrenal Hipófisis posterior Riñón Páncreas Hormonas efectoras Adrenalina Noradrenalina Cortisona Aldosterona Hormona Crecimiento ADH Renina Angiotensina II Aldosterona Glucagón Insulina 5

6 Taller de líquidos y electrolitos. Agua y Hormona antidiurética La hormona antidiurética es un polipéptido producido en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo y es transportada unida a una proteína transportadora a la hipófisis posterior, donde ante los estímulos adecuados es liberada rápidamente ya que no existe barrera hematoencefálica en el sistema portal hipotálamo hipófisis. Tiene dos principales acciones, una sobre el túbulo colector del riñón y otra de vasoconstricción arterial y venosa. Las causas primarias y secundarias de secreción de ADH A. Primarias i. Hiperosmolaridad ii. Hipovolemia B. Secundarias i. Estrés ii. Náusea severa iii. Hipoglucemia iv. Drogas: Morfina, Nicotina, CFM, CBZ, Haldol etc. Qué inhibe la liberación de ADH? Hipo-osmolaridad Ingesta de agua Etanol Cuánto dura la acción de la ADH? LA vida media es de minutos y se metaboliza por el riñón y el hígado y su aclaramiento sérico dura aproximadamente 90 minutos. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA Aldosterona La Aldosterona es producida en la capa externa de la corteza suprarrenal, la zona granulosa, y un potente mineralocorticoide por su acción sobre el Na + y el k +. El cortisol y el hidrocortisona reproducen en las dos siguientes capas interna de la corteza suprarrenal, fasciculada y reticularis. Cómo es controlada la liberación de Aldosterona? Básicamente por 3 mecanismos 1. Sistema renina angiontensina (véase la siguiente figura) 6

7 Taller de líquidos y electrolitos. Hipotensión Hipovolemia SNS Células Yuxtagomuerulares en la Arteriola aferente Renina Angiotensinógeno Angiotensina 1 (decapéptido) Adrenal Angiotensina II (Pulmón) Aldosterona Angiotensina III Riñón Retención Na y Agua Vasoconstricción arteriorlar Volumen y Presión arterial Presión arterial 2. El K sérico, es un estímulo directo para la secreción de Aldosterona, cuando el nivel pasa de 3.5. Un ejemplo es cuando los tejidos sufren daño y liberan k se libera la Aldosterona, como se ve en la siguiente figura la relación entre 60 el potasio y la Aldosterona plasmática. Muestra que el 50 cambio en la concentración de potasio de 3.5 a 6.0 meq/l causa incremento de 30 a veces en la Aldosterona 10 0 plasmática. Al inicio con una cantidad normal de Aldosterona y una potasio de 4.5 meq/l, cada incremento en 0.5 meq/l [ ] Aldosterona Plasma ug/100m 7

8 causa un incremento de 3 veces en el nivel de Aldosterona previo. 3. ACTH. Es esencial para la producción de Aldosterona. Con una suprarrenal normal, el incremento en la secreción de ACTH en respuesta al estrés produce una inmediata secreción de Aldosterona que sólo dura 24 horas. Cuáles son los efectos de la Aldosterona? Su sitio de acción es el nefrón distal, activa la bomba de sodio y potasio en la membrana basolateral, lo que abre los canales y el sodio pasa a través de la pared lateral de las células activadas y entra al intersticio y las venas. Este proceso causa que el K se secreta dentro de la luz tubular. También es denotar que causa secreción de Hidrogeniónes a la luz tubular. Efecto global La respuesta al estrés desde el punto de vista de los líquidos tiene como principal objetivo el mantener el volumen circulante y la presión sanguínea, produciendo una expansión del volumen con la retención de sodio. 8

9 Capítulo 3. Requerimientos, Mantenimiento y reemplazo de los líquidos y electrólitos. Objetivo Simplificar la tarea de ordenar los líquidos intravenosos para el paciente. Introducción Este capítulo explora el problema del paciente adulto, que no recibe ingesta oral. Qué clase y cuánto de líquidos necesita? Para una respuesta mas adecuada lo dividiremos en: Requerimientos de mantenimiento, remplazo de pérdidas. Exceso o déficit de agua y electrólitos que hayan ocurrido por otras causas (enfermedad, tx. Previo, Qx). Requerimientos para Mantenimiento 1. Cuánto se pierde diariamente en condiciones normales? a. Perdidas sensibles (se pueden medir): Orina y heces b. Insensibles (no se pueden medir): sudor y respiración. A.Pérdidas sensibles Orina Heces B.Pérdidas insensibles Pulmones Sudor Promedio diario (ml) Rango (ml) Media Máxima Total pérdida agua Catabolismo = Ganancia de agua Pérdidas totales/día El nivel mínimo de orina de 500 ml representa la cantidad de orinanecesaria para eliminar la cantidad de solutos producida en un día de 600 mosm a una concentración máxima de 1200 mosm/l. De acuerdo a la tabla anterior el requerimiento de líquido para el mantenimiento de un adulto sano en condiciones normales es de 2000 a 2400 ml/día. De modo que sería adecuado: 1 L cada 12 horas = 84 ml/hora o 2000 ml/día 1 L cada 10 horas = 100 ml/hora o 2400 ml/día Otro método es a razón de 30 ml/kg de peso ideal entre 15 y 65 años. Esto es aceptable siempre y cuando no pese más del 20% de su peso ideal. 9

10 Taller de líquidos y electrolitos. Calculo de requerimientos para adultos de gran tamaño Peso promedio (Kg) Requerimiento de agua 30 ml/kg Altura (cm) Hombre Mujer Hombre Mujer Cuál es la pérdida diaria de sodio? Es verdaderamente variable, en general se aproxima ala ingesta. En paciente normal en el cual el riñón conserva el Na en un nivel mínimo de 5-10 meq/l la pérdida varía entre 10 y 140 meq/día. La mitad de ese rango es 77 meq y esto es igual aproximadamente a 1 L de sol. Salina al 0.45%. Cuál es la pérdida diaria de potasio? Las pérdidas renales de K en una persona sana es de meq/día, por lo que en general se agregan 20 meq de K a cada litro de solución Cuál es la pérdida de cloro? Esta determinado por la ingesta de Cl, el ph, y el HCO3, para fines prácticos el clínico NO necesita calcular los requerimientos de cloro. El nivel esta entre meq/día Resumen de requerimientos: 1) 1000 ml gluc Alternar cada 12 horas 5%/salina 0.45% + 20 meq KCl 2) 1000 gluc 5% + 20 meq KCl Velocidad / Litro 12 hrs 10 hrs ml/hora 84 ml/h 100 ml/h Agua 2000 ml 2400 ml Na 77 meq 109 meq K 40 meq 48 meq Cl 117 meq 156 meq 10

11 Reemplazo de Líquidos Cuáles son las pérdidas gastrointestinales? La siguiente tabla presenta las pérdidas de acuerdo al sitio con el fin de reponer de acuerdo a ello. Fuente de pérdida Na K Cl HCO 3 H + Estómago Duodeno Yeyuno/ ileón Biliar Páncreas Colon Estómago Si el paciente tiene sonda nasogástrica, el gasto usual es de 500 a 1200 ml/día; aquí como habrá Ud. Notado arriba lo notable es que hay poco contenido de sodio y alto contenido de H +, de modo que cuando se pierden cantidad importantes de volumen a través de la sonda nasogástrica se produce ALCALOSIS METABÓLICA, al menos en forma inicial. El modo más adecuado para reponer los líquidos perdidos por estómago es por medio de una solución salina isotónica, lo que finalmente tiene 3 acciones básicas: a) corrige la hipovolemia b) incrementa el aporte a la neurona distal de sodio disminuyendo su reabsorción c) Aumenta la excreción urinaria de NaHCO 3 incrementando la reabsorción de Cl e H +. Por otro lado también hay pérdida de K así que hay que administrar con la solución KCl; con los siguientes beneficios: a) Corrige la pérdida de K b) Incrementa la cantidad de K en el túbulo distal, el cual excretado en la orina intercambiándolo por sodio y H +. c) Aumenta la excreción urinaria de HCO 3 al aumentar el aporte de Cl en túbulo distal. La solución recomendada es: Si el volumen es de hasta 1500 cc dar 1500 cc de gluc 5% con fisiológica al 0.45% + 20 KCl por cada litro. Para pérdidas mayores se debe medir con exactitud la composición de los líquidos perdidos y reponer en cantidades iguales. 11

12 Taller de líquidos y electrolitos. Intestino Delgado, Vía biliar y Páncreas. Las principales características de dichas pérdidas son: a) Son isotónicas b) Bicarbonato es igual al del suero, y se incrementa si es biliar hasta ser el mayor el del líquido pancreático. c) K es igual a 5 meq/l De modo que podemos definir claramente por la pérdida de bicarbonato que las pérdidas intestinales, biliares o pancreáticas producirán acidosis metabólica. La solución de reemplazo debe ser sol Ringer Lactato y se debe agregar HCO 3 si la pérdida es biliar o pancreática: Pérdidas duodenales: Agregar 20 meq de NaHCO 3 en forma independiente de la solución Ringer por cada litro usado para el reemplazo. Pérdidas pancreáticas: En forma semejante a la anterior agregar 50 meq de NaHCO 3 por cada litro de reemplazo. Colón La cantidad de líquido perdido a través del colón es muy variable, desde mínima cuando no hay diarrea (100 cc isotónica), en general se recomienda lo siguiente: Hasta 1000 cc Salina 0.45% + 20 meq KCl Para Volúmenes mayores se recomienda sol Ringer + 20 meq de KCl/L Estas sólo son guías y es frecuente que se requieran ajustes frecuentes de la soluciones a administrar según el estado clínico (y electrolítico) del paciente. Pérdidas Insensibles Normal 0.5 ml/kg/hora Fiebre 10% arriba de lo anterior por cada grado de fiebre arriba de 37.2 Guía rápida 200 ml/día grado de fiebre ml/kg/hora x cada grado de fiebre mayor de 37 La solución para reposición es glucosa al 5% Sudoración Es un líquido hipotónico la mayor parte de las veces en los adultos, la siguiente guía es para calcular las pérdidas de acuerdo a la sudoración (en condiciones básales, es en reposo a temperatura ambiente) Leve (axila pubis) = 300 ml/día Moderada (los anteriores + cabeza y cara) = 600 ml/día Severa = 1000 ml/día La solución adecuada es glucosa al 5% y salina al 0.25% + 20 meq KCl 12

13 Capítulo 4. Método para la Evaluación de los Problemas del Agua y el Sodio (MEPASO) Mantener estos problemas separados facilita el Dx. Y su aplicación en condiciones clínicas de manera que también facilita el tratamiento. Cómo identificar los problemas del agua y electrólitos de un paciente en diferentes circunstancias? 1. Historia clínica. La historia clínica, la exploración física adecuada y los exámenes de laboratorio, nos darán una idea clara de las circunstancias que producen el trastorno y la identificación inicial del mismo. 2. Evaluar y monitorizar al paciente son esenciales circunstancias durante el tratamiento, ya que como todo en el paciente, particularmente las condiciones referentes al agua y electrólitos están en constante movimiento. 3. Este método permite evaluar dichas condiciones constantemente de un modo sencillo y confrontar las diferentes condiciones patológicas del paciente con los hallazgos clínicos y de laboratorio. Tiene este paciente un problema del AGUA? La clave para el diagnóstico de exceso o déficit de agua es examinar el SODIO sérico y la OSMOLARIDAD y decidir si el paciente tiene (1) sodio sérico elevado (hiperosmolaridad), significa que hay DEFICIT DE AGUA o, (2) sodio sérico bajo (hiposmolaridad) que significa EXCESO DE AGUA. Nota importante: el Dx de exceso o déficit de agua se hace a través del laboratorio. La historia y el examen físico pueden orientarnos acerca de cómo se desarrollo el problema, pero no nos prevén del diagnóstico. Entonces, Na sérico de meq/l Isotónico = Agua normal; < 135 es hipotónico = exceso de agua; > 145 hipertónico = déficit de agua. Nota importante: El sodio sérico NO dice nada acerca del sodio, sino del agua. No lo Olvides! 13

14 Tiene este paciente un problema del sodio? Dado que el sodio es el principal catión extracelular y ejerce su efecto osmótico en todo el cuerpo (espacio osmótico del sodio = agua corporal total), porque siempre se conserva en el líquido extracelular, tendera a aumentar o disminuir el volumen de líquido extracelular. De manera que el método para descubrir el problema es el examen físico. Así que fácilmente podemos decir que si el paciente tiene exceso de sodio habrá expansión del volumen extracelular (Edema, Turgencia yugular, hipertensión, etc.) Y viceversa, si por el contrario hay déficit de sodio habrá contracción del volumen extracelular (pérdida de peso, hipotensión postural, pérdida del turgor de la piel, etc.) El conjunto de Diagnósticos que se pueden hacer se puede resumir en la siguiente tabla: Diagnósticos de Agua 1. Déficit agua = Hipernatremia 2. Exceso de agua = Hiponatremia 3. Agua normal = Na sérico normal Diagnósticos de Sodio 1. Déficit de sodio = Disminución del vol. LEC e hipotensión 2. Exceso de sodio = Incremento del vol. del LEC 3. Sodio normal = Vol, Normal En capítulos subsecuentes acerca de agua y sodio veremos como funciona el método MEPASO para cada circunstancia. 14

15 Capítulo 5. Exceso de Agua Clave: Básicamente hay demasiada agua en el cuerpo en relación a los solutos (cualesquiera que sean), lo que resulta en hiposmolaridad. Claramente, el tratamiento entonces, sería restricción de agua. Introducción Iniciaremos siguiente el método previo y sus 2 preguntas básicas: 1. Hay problema de agua? 2. Hay un problema de sodio? Aclaración: La palabra sobrehidratación significa exceso de agua y a su vez deshidratación significa déficit de agua sin embargo, el uso indiscriminado de ambas ha ocasionado una amplia confusión en muchos de los alumnos de medicina. Cómo podemos utilizar el concepto de agua libre? Toda solución corporal esta compuesta por dos partes un componente de agua isotónico, es decir con electrólitos, y un componente sin electrólitos o agua libre. Por ejemplo: 1 Litro de solución salina al 0.45%, tendrá 500 ml de líquido isotónico y 500 ml de agua libre. Cuáles son los síntomas comunes de exceso o déficit de agua? 1. Estado mental alterado: apatía, letárgica, confusión, somnolencia, estupor, delirio, coma. 2. Convulsiones 3. Debilidad muscular Los síntomas son más severos si el problema se desarrollo más rápido que cuando el cambio en la Osmolaridad fue más lento y el paciente tiene tiempo para su adaptación. Hay exceso de agua? Es decir el laboratorio reporta sodio sérico bajo, entonces el siguiente paso es confirma si, efectivamente la Osmolaridad está baja. Si la Osmolaridad esta baja efectivamente hay hipotónicidad y exceso de agua; si la Osmolaridad no esta baja hay pseudohiponatremia. Cuáles son las causas de la Pseudohiponatremia? Es causada por el desplazamiento del agua del plasma por sólo 3 elementos: Lípidos, proteínas o glucosa Si la Hiponatremia es causada por estas substancias, la Osmolaridad real permanece isotónica de este modo, usar sodio o agua para el tratamiento 15

16 sería incorrecta; lo que debe hacerse es encontrar la causa del incremento anormal de lípidos, proteínas o glucosa y tratar la causa. Los tips para la corrección del sodio sérico son: Lípidos plasmáticos en mg/dl x da la reducción de los niveles séricos de sodio. Las proteínas plasmáticas en g/dl por arriba de 8 g/dl x 0.25 da la reducción del sodio sérico. Las formulas mas conocidas, las de la glucosa sérica son: La más común: Por cada 100 g/dl arriba del valor normal (100 mg/dl), el sodio sérico disminuye 1.6 meq/l Glucosa sérica A. Glucosa 100 B.Glucosa incrementada/100 mg/dl Disminución. Na meq/l = B x Más complicada es la formula que considera la concentración efectiva de sodio a una concentración de glucosa normal equivalente al estado hiperglucémico: Na equivalente en euglucemia = Na medido (glucosa 100). Pero para fines prácticos nosotros seguiremos usando la primera que se refiere al sodio sérico después de consumida la glucosa, ya que no existe relevancia clínica entre ambas formulas y la primera es ampliamente distribuida. Si el nivel de sodio medido es inferior que el sodio calculado, puede haber un componente de verdadera Hiponatremia sumado al efecto anterior de pseudohiponatremia. Qué significa verdadera Hiponatremia? En la persona normal 2 mecanismos previenen la Hiponatremia a partir de la ingesta excesiva de agua: 1. La ADH, con la hipotonía disminuye la secreción y el riñón puede excretar hasta 28 L/día 2. Mecanismo renal. Aumenta el filtrado glomerular al aumentar el volumen circulante y se incrementa la excreción. La causa primaria de exceso de agua es la falla renal para excretar el agua. La siguiente causa es la pérdida de líquido isotónico que es reemplazado por soluciones hipotónicas. 16

17 Cuáles son las causas de exceso de agua? Las principales: Respuesta metabólica al trauma SIHAD Hipovolemia Hipoadrenalismo Hipotiroidismo Diuréticos Insuficiencia Renal Todas las causas, excepto la IRC incrementan la secreción de HAD. En todas las causas excepto la SIHAD esta dañada al secreción de agua y hay cambios en el volumen de líquido extracelular. Cuáles son los síntomas y signos de exceso de agua? Los arriba comentados, sin embargo las convulsiones pueden ocurrir cuando hay una caída rápida, es decir de 20 a 30 meq/l en 24 a 48 horas, en general ocurren cuando el nivel de sodio esta igual o es menor de 115 meq/l Cómo se trata el exceso de agua? Remover el agua o agregar sodio Remover el exceso de agua 1. Restringir a < 1000 ml/día la ingesta para que haya mayores pérdidas 2. Manitol entre 25 y 100 g/día produce una orina hipotónica, donde al menos el 50% del volumen es agua libre. Veamos el uso de algunas formulas Cuánta agua necesita eliminar un paciente para regresar la Osmolaridad a lo normal si Hiponatremia en 10 meq/l? Recuerde que el espacio osmótico del sodio es el agua corporal total ACT 1 Na1 = si ACT = 0.6 x Kg de peso y Na1 = 140 meq/l entonces ACT 2 Na2 ACT2=? Na2= 10 meq/l, si arreglamos la formula: Na2 ACT 2 = ACT1 Na1 así que ACT2= (10/140) x (pesox0.6) = x 0.6 = 4.2% x Kg Si la redondeamos a 4% esta formula representa una estimación razonable del cambio que el agua debe tener en litros para incrementar o disminuir el sodio sérico en 10 meq/l, entonces: Para calcular el agua necesaria para aumentar o disminuir el sodio sérico en 10 meq/l, multiplicar el peso en Kg por 4% y expresar el resultado en litros. 17

18 Problema clínico: cuántos litros de agua requiere acumular un hombre de 80 Kg para disminuir el sodio sérico de 140 a 120 meq/l? Agregar sodio e incrementar la Osmolaridad Cuánto sodio sérico es necesario para aumentar el sodio sérico en 10 meq/l? meq Na = 10 meq/l x ACT = 10mEqL x 0.6 x peso en Kg = 6 x peso en Kg Cuánto sodio se requiere para aumentar de 115 a 125 meq/l en un hombre de 70 Kg? 6 x 70 = 420 meq Si Ud quiere dar esta cantidad en una sol al 3% o 5% requiere primero vía central. Salina al 3% = 513 meq/l de Na = 0.5 meq/ml Na = 0.5 meq/l = 2 x 420 = 840 ml Salina 5% = 855 meq/l. Si 420 meq se requieren de salina al 5% 420 = 1000mL = 490mL 855 La siguiente tabla le presenta algunos cálculos hechos: Peso en Kg 6 x Peso = meq de Na ml salina 3% para 10 meq/l UNA ELEVACION DEL SODIO SERICO MAYOR DE 12 meq/l en 24 horas ES PELIGROSA o 0.5 meq/l/hora, por lo que se ha sugerido: 1. Corregir la Hiponatremia dando la mitad de la cantidad de sodio necesario para aumentar 10 meq/l (con salina 3%) en 8 horas, lo que aumentara 5 meq/l. 2. Entonces, dar la otra mitad calculada del sodio en 16 horas 3. Si se requieren otros líquidos, usar salina normal. NO dar líquidos hipotónicos hasta que el sodio sérico sea mayor de 125mEq/L. Una última alternativa es usar antagonistas de HAD. Demeclociclina bloquea su acción dosis dependiente dosis de 300 a 6000 mg 1x2. Causa daño hepático y renal. Se acumula con cualquiera de esas fallas. 18

19 Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética. Esta Hiponatremia depende de la expansión del volumen sanguíneo e inhibición subsiguiente de la aldosterona y sus principales características son: 1. Aumento HAD = Exceso de agua e Hiponatremia. 2. Disminución de la Aldosterona = Aumento del sodio Urinario a > 20 meq/l 3. Osmolaridad sérica < Osmolaridad Urinaria 4. No haya insuficiencia renal, hipotensión o edema. Las principales causas son: 1. Tumores malignos (Pulmón células avena y adeno, Adenocarcinoma páncreas y duodeno; Hodgkin, Leucemia, timoma) 2. Enfermedades del SNC (TCE, meningitis, encefalitis) 3. Enf. Pulmonares (Pneumonía abscesos, TbP) 4. Postoperatorio cuando lo hacen se produce de 2 a 5 días 5. Medicamentos a. Tiazidas b. Quimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina c. Fenotiazinas d. Antonvulsivos: Carbamazepina e. Inhibidor monoamino-oxidasa f. Haloperidol g. Cloropropamida Cómo puede confirmarse el diagnóstico? La hiponatremia es la principal característica, si el paciente no tiene un estimulo primario para la secreción de HAD (hiperosmolaridad, hipovolemia) entonces, ante un cuadro clínico se confirma el diagnóstico. Cuál es el tratamiento? Restricción de líquidos. Si el Na sérico es de menos de 120 meq/l, con o sin síntomas, el paciente debe ser tratado con restricción de agua. Si no hay contraindicaciones los líquidos deben ser de menos de 1000 ml/día de salina o Ringer. 19

20 CAPÍTULO 6 DÉFICIT DE AGUA La hipernatremia significa déficit de agua, la causa principal es la pérdida de la ingesta. Se refiere a la cantidad de agua que un paciente requiere para llevar el agua corporal total a ser isotónica. Sinónimos: deshidratación, desecación, depleción de agua pura. Hay un problema de agua? Si Na sérico > 145 y Osmolaridad mayor de 300 mosm lo hay Cómo se desarrollo la hipernatremia? 1. Pérdida de líquido hipotónico sin el reemplazo adecuado 2. Ingesta de líquido hipertónico sin excreción adecuada de sodio o ingesta de agua. Cuando se desarrolla hipernatremia se desencadenan 2 mecanismos 1. Secreción de HAD 2. Sed Los principales pacientes que desarrollan hipernatremia: 1. pacientes mayores de 60 años con disminución del estado de alerta 2. Niños que no pueden comunicarse o incrementar su aporte de agua en respuesta a la sed 3. Pacientes hospitalizados en ayuno 4. paciente que no puede comer (quemadura esofágica por ejemplo) 5. Paciente con alimentación enteral o parenteral con ingesta proble de líquido libre. Cuáles son las causas de déficit de agua? Razones de déficit Pérdida de agua 1. Insensible: pulmón o piel 2. GI: sonda Nasogastricas, vómito, diarrea 3. Renal: orina Ingesta hiperosmolar 1. Na Hipertónico, NaCl, NaHCO3 2. Alimentos hipertónicos 1. Pérdidas insensibles a. Fiebre b. Golpe de calor. Un desorden de la adaptación al calor ambiental intenso que compromete factores como la pérdida de agua en la disipación del calor, alcoholismo, enfermedad cardiovascular, obesidad, intolerancia al calor, disminución en la producción de sudor, déficit de potasio. 20

21 2. GI. Diarrea. Produce pérdida de líquido hipotónico, < 50 meq/l, 3. Renal. Diabetes Insípida a. Central. Pérdida de la secreción por el hipotálamo b. Nefrogénica. Pérdida de su efecto En ambos tipos se producen grandes cantidades de orina con baja gravedad específica (< 1.003) y concentración (< 100 mosm/l) La siguientes tablas se refieren a las causas principales de diabetes insípida: Causas de Diabetes insípida central Trauma TCE, aneurisma EVC isquémico, Paro cardíaco Hipofisectomía Tumores Primario adenoma pituitario Secundario Metastásico pulmón y mama Infecciones Meningitis y encefalitis Granulomas Sarcoidosis Granuloma eosinofilo Causas de diabetes insípida nefrogénica Disminución de la respuesta ala HAD del túbulo colector Hipercalcemia Hipocalemia Drogas: Demeclociclina Litio Metoxiflourano Túbulos renales: Diurético o Insuficiencia renal Diuresis osmótica: glucosa o manitol Diurético de asa: furosemide IR crónica 21

22 Taller de líquidos y electrolitos. Una vez que se ha hecho el Dx de déficit de agua ver la concentración urinaria ayudara a darse una idea del diagnóstico: Concentración urinaria Respuesta Gravedad MOsm/L Posible causa específica Alta >1.023 >800 Respuesta normal a las pérdidas Baja <1.010 < 300 D insípida central o nefrogénica Media a 800 Diuresis osmótica o D Insípida parcial Cuando existe una sospecha clara de Diabetes insípida por los exámenes anteriores se pueden realizar 2 cosas: administrar 5U de Vasopresina o una prueba de restricción de agua. Básicamente el resultado de osmolaridad urinaria se debe incrementar, y si es menos de 285 mosm/l y la relación entre la osmolaridad urinaria y sérica será < 1, el paciente tendrá Diabetes insípida. Cuáles son los signos y síntomas de déficit de agua? Hay signos de deshidratación Síntomas neurológicos como los expuestos previamente. Cómo se trata el déficit de agua? Dando agua libre Qué solución? Glucosa al 5% Cuánto? Como vimos previamente 4% x peso corporal = reducirá en 10 meq. La tabla siguiente nos da una orientación: Peso en Kg Agua Usamos el límite de 10 meq para mayor seguridad, ya que como mencionamos previamente, para evitar mielinolisis pontina no se debe aumentar más de 0.5mEq/hora, o sea un total de 12 meq/día. DEFICIT MODERADO: calcular para disminuir en 10 meq el Na sérico sumar los requerimientos de agua y sodio y darlo en 24 hrs. Si el paciente tiene un déficit salino (volemia) iniciar la corrección del déficit con salina al 0.45% sólo dar isotónica cuando Na sea menor de 155 meq/l 22

23 DEFICIT SEVERO: Dar 2-4 Litros de glucosa al 5% para disminuir el sodio < 160 meq/l sin exceder de 12 meq/día y seguir el siguiente plan de tratamiento: 1. calcular el requerimiento para reducir el sodio sérico en 10 meq/l en 24 hrs y sumar sus requerimientos diarios de agua. 2. dar 1 litro de glucosa al 5% de 2 4 horas 3. Estar seguro de dar de 2 4 litros de agua antes de dar cualquier cantidad de sodio. Si el déficit es grave aumentar la velocidad de infusión, pero el tratamiento es el mismo. Si hay choque dar salina 0.9% para corregir volemia ya que es inicialmente más importante la volemia que la osmolaridad. 4. Dar salina al 0.45% o Ringer lactato para reunir las necesidades de sodio cuando el Na sérico sea < 155 meq/l 5. Por 1 o 2 días dar glucosa al 5% y Líquidos con sodio para mantener el Na sérico entre 145 a 150 meq/l y luego llevarlo a lo normal. 23

24 Capítulo 7. Exceso de sodio Es causado por la retención renal del sodio ingerido, expande el LEC y causa EDEMA e incremento del volumen sanguíneo. Método de diagnóstico es examen físico y el tratamiento es restringir la ingesta de sal, tratar la causa e incrementar la excreción. Es causado por incremento en el Líquido intersticial (ganancia de peso y edema) e incremento en el líquido intravascular (hipertensión arteral y turgencia yugular) Cuáles son las causas de exceso de sodio? Ingesta excesiva y retención renal de sodio y agua Causas fisiológicas de edema Primaria Retención de sodio renal Obstrucción venosa Incremento en permeabilidad capilar Obstrucción linfática Secundarias Volumen Plasmático Edema Permeabilidad capilar Volumen plasmático Edema Retención renal de Sodio Enfermedades que causan retención de sodio A. Retención renal de Sodio i. Estrés ii. ICCV iii. Medicamentos: Diasoxido, calcioantagonistas, cortisona, AINES B. Obstrucción venosa i. Cirrosis (hipertensión portal) ii. TEP iii. Obstrucción venosa 24

25 C. Incremento en permeabilidad capilar i. Trauma ii. Inflamación iii. Infección iv. Quemaduras v. Reacciones alérgicas D. Obstrucción linfática i. METS Cuáles son los síntomas? Ganancia de peso Edema Tercer espacio Constituye un concepto especial, ya que forma parte del líquido intersticial Causas: Heridas quirúrgicas Íleo Obstrucción intestinal Derrame pleural y ascitis Pancreatitis, peritonitis Quemaduras El edema sólo se torna aparente con una ganancia aproximada de 3 Litros Cuáles son los principales métodos de tratamiento del exceso de sodio? 1. Restringir la ingesta de sodio a < 2g/día o 34 meq/día. Si el paciente esta en ayuno en general, si el riñón funciona bien, se requieren de 3 días para eliminar el exceso de sodio 2. Movilizar el Líquido intersticial al intravascular: reposo en cama, medias elásticas, posición elevada de las piernas, uso de coloides y diurético 3. Tratar la enfermedad que causa el edema a. ICCV b. Hipotiroidismo 4. Uso de diuréticos a. Vigilar. Que la relación urea: Cr no supere su relación normal de 30:1 ya que significaría hipovolemia y daño en la perfusión renal b. Principales diuréticos i. Osmóticos : Manitol, Urea ii. Aquí vale la pena recordar que entre más proximal sea la acción del medicamento es más su potencia: 1. Diuréticos de asa 2. Tiazidas 3. Antagonistas de la aldosterona: Estos últimos son muy efectivos en hiperaldosteronismo primario o sec. 25

26 Capítulo 8. DEFICIT DE SODIO El déficit de sodio siempre produce la contracción del líquido extracelular con la consecuente disminución del líquido intersticial y el líquido intravascular. Cuáles son las causas? Cuando la función renal es normal, la pérdida de sodio (y del volumen de LEC), produce retención de sodio con NaU < 15 meq/l. Entonces las principales causas son: 1. Pérdidas Gastrointestinales a. Vómito, diarrea, succión b. Fístulas y drenajes 2. Pérdidas cutáneas a. Sudoración o quemaduras 3. Tercer espacio a. Heridas en el postoperatorio b. Obstrucción intestinal c. Derrame pleural o ascitis d. Inflamación e. Trauma 4. Pérdidas renales a. Diuréticos b. Diabetes c. Addison 5. Pérdidas sanguíneas Cuáles son los signos y síntomas? Los síntomas de hipovolemia e hipoperfusión. En general el déficit de sodio produce contracción del LEC isotónica, de manera que la sed no es un predominante. El signo más común es la pérdida de peso, excepto cuando el líquido se desvía al tercer espacio Cómo se hace el diagnóstico? Por el examen físico Cuáles son las principales pruebas de laboratorio? 1. NaU < 15 meq/l 2. OSMU > 450 mosm/l o Gravedad específica > BUN/Cr > 20:1 o Urea/Cr > 30:1 4. Aumento del Hematocrito y albúmina sérica Cuál son los métodos para tratar el déficit de sodio? Si las pérdidas de líquido en general son isotónicas surge la pregunta 26

27 Cuál es el volumen necesario para corregir dichas pérdidas? Hay dos métodos: calcular en base al peso perdido y en base al hematocrito. Calculo del déficit de sodio en litros Peso Kg LEC 20% x peso Leve (10%) Moderada (15%) Severa (25%) Calculo del déficit de sodio usando el cambio en el hematocrito PASO 1 CALCULO DEL % DE INCREMENTO DEL HEMATOCRITO A. HT final B. HT inicial C. Final D. (C/B)x100 Inicial (A B) /40 6/30 9/30 25% 20% 30% PASO 2 CALCULO DEL DEFICIT DE LEC D. % HT de incremento x E. Volumen del LEC = déficit salino (70 Kg) 1. 25% 14 L = 3.5 L 2. 20% 14 L = 2.8 L 3. 30% 14 L = 4.2 L Prioridades 1. Tratar el Shock. En la primera hora restaurar la volemia. Presión sistólica mayor de 90 mmhg. 2. Tratar el déficit de sodio leve a moderado 3. Detener las pérdidas 4. Tratar otros problemas a. K b. Acido-base c. Adrenal 27

28 USO DE LIQUIDOS INTRAVENOSOS Los líquidos intravenosos son un método simple, directo y confiable. Están indicados cuando el paciente no los puede recibir por vía oral. Por vía central se administran soluciones hipertónicas. Por vía periférica deben ser soluciones < 560 mosm/l. Las soluciones con pequeños volúmenes ( ml) se administran para dar líquidos especializados o medicamentos. La solución de 1 L se usa para dar líquidos Soluciones de 1 Litro Velocidades de infusión ml/hora h/l ml/día Las gotas por minuto: Estándar: 15 gotas = 1 ml 15 gotas/min = 60 ml/h 21 gotas/min = 84 ml/h 25 gotas/min = 100 ml/h 31 gotas/min = 125 ml/h Tratamiento de hipocalcemia Droga Dosis %Calcio Ca/10mL Mg-mEq Gluconato de calcio Cloruro de Calcio 10 ml 10% 10 ml 10% Velocidad máxima ml/min Comentario Iv, oral no IM IV únicamente Soluciones hipertónicas Solución IV Osmolaridad meq/l de Na meq/l Cl mosm/l NaCl 3% NaCl 5% NaCl 3% da 500 meq/l de Na y Cl Na = 0.5 meq/ml 28

29 Soluciones Alcalinizantes Total de electrolitos Solución Tonicidad % Sol Volumen Na HCO3 NaHCO3 Isotónica L NaHCO3 Hipertónica ml NaHCO3 Hipertónica ml Puntos clave de algunas infusiones 1. K. a. agregar de 20 a 30 meq/en cada solución para dar una dosis al día de 60 meq. b. Hipocalemia. Infusión de 10 a 20 meq/h, máximo de 40 meq/h 2. Fósforo. Se puede dar iv, pero dado que la hipofosfatemia inhibe la reabsorción al darlo iv puede haber el efecto contrario, hiperfosfatemia. Monitorizar el fosfato y limitarla cantidad a 1 g o 32 mm/día. En general se da Fosfato de potasio para corregir hipofosfatemia (< 1 mg/dl). Para calcular fosfato elemental vea la siguiente tabla Fosfato elemental Peso atómico = 31 KH2PO4. PM = 136, P = 23% K2HPO4. PM = 174 P = 18% mm Mg mm g mm g NaH4PO 4, PM = 136 P = 26% Na 2 HPO 4, PM = 145 P = 21% Mg. Es difícil decidir cuanto es la depleción de Mg; el Mg es dado usualmente como sulfato de Mg (MgSO 4 ), la dosis común para un paciente con severa hipomagnesemia es dar 6 g de sulfato de Mg (12 ml de solución al 50%) en 1 L de salina o glucosa al 5%, lo que debe aportar 48 meq (6g x 8 meq/g). En el primer día, posteriormente 1 L/día 2 a 5 días más 4. Soluciones Alcalinizantes. Nunca deben administrarse con una solución con calcio Tabla de conversión de algunos valores de electrolitos Columna A Columna B 1 meq Na = 59 mg NaCl 1 g NaCl = 17 meq Na & Cl 1 meq K = 75 mg KCl 1 g KCl = 13 meq K & Cl 1 meq K = 100 mg acetate de K 1 g acetate de K = 10 meq K & acetate 1 meq Ca = 224 mg gluconato de Ca 1 g gluconato de Ca = 5 meq Ca 1 meq Ca = 55 mg CaCl2 1 g CaCl2 = 18 meq Ca & 36 meq Cl 1 meq Mg = 120 mg MgSO4 1 g MgSO4 = 8 meq Mg & SO4 1 meq Na = 84 mg NaHCO3 1 g NaHCO3 = 12 meq Na & HCO3 1 meq Na = 112 mg Lactato de Na 1 g lactato de Na = 9 meq Na & Lactato 29

30 POTASIO El Potasio corporal total (PCT) es de meq/kg de peso. Es el principal cation intracelular, donde su concentración es de 140 meq/l, y en el LEC es sólo 4 meq/l. La bomba de Na-K en la membrana celular es la que mantiene tal diferencia de concentración entre el LIC y LEC. Una salida de sólo el 2% de LIC al LEC doblaría la concentración del K sérico. Los mecanismos que mantienen el K dentro de límites normales son: La transferencia entre LIC y LEC La excreción renal de K Qué factores influyen en el recambio entre el LIC y LEC? A. K sérico. Si la carga de K se incrementa en el suero, entonces el K se mueve dentro de las células y viceversa. La siguiente tabla muestra la relación que existe entre el K sérico y el K corporal total. Cambio en el K sérico meq/l Cambio en el KCT meq A. Disminución 4 a a a 2 Incremento 4 a 5 5 a a 400 o más a a o más B. Hay una relación recíproca entre los cambios del ph y el K sérico: a. Si el ph se incrementa el K sérico desciende b. Si el ph disminuye el K sérico se incrementa C. La hipoerosmolaridad se asocia a Hipercalemia. D. Secreción de insulina aumenta la captación de k intracelular E. Catecolaminas tienen un efecto dual. Inicialmente hipercalemia, seguido de hipocalemia prolongada mediada por los β receptores Qué factores reglan la excreción renal de K? Una pequeña cantidad es perdida en la heces y el sudor. Los principales factores que reglan la excreción de K renal son: 1. El túbulo distal y el colector 2. El K sérico 3. Aldosterona 4. Velocidad Cómo responde el paciente a una carga o una pérdida de K? Si aumenta el K aumenta el nivel de aldosterona y la excreción de potasio; por el contrario si hay una caída de K y si esta última es los suficientemente grande ( meq o más), este efecto permite la conservación de K limitando la excreción renal a 5 a 25 meq/l 30

31 HIPERCALEMIA Definida como un valor sérico por arriba de 5.0, en una persona sana puede prevenir perfectamente la hipercalemia con un gasto urinario de 30 ml/h. Si se encuentra hipercalemia en un examen y no hay una explicación obvia, REPETIR el examen para confirmar Otras causas de pseudohipercalemia Hemólisis Hipoxia venosa por torniquete Trombocitosis y leucocitosis marcada Cuáles son las principales causas de Hipercalemia? A. Incremento de la Ingesta a. Enteral o IV B. Moviemiento del K del LIC al LEC a. Acidosis metabólica b. Hiperglucemia con déficit de insulina c. Ejercicio d. Catabolismo e. Medicamentos: betabloqueadores, succinilcolina, digital C. Disminución de la excreción urinaria a. Hipovolemia b. Hipoaldosteronismo c. IRC d. Medicamentos: espironolactona, AINES, heparina e inhibidores de ECA Puntos clave 1. Por cada 0.1 unidades de baja de ph hay un incremento de 2.0 meq/l de K. Este cambio NO es observado en la acidosis respiratoria. 2. Déficit de insulina disminuye la captación de K intracelular y además al producir hiperosmolaridad produce movimiento de agua y sodio al LEC 3. Ejercicio intenso severo puede producir incrmento del K sérico hasta 2 meq/l 4. La hipovolemia con gasto urinario de < 600 ml, hay disminucióndel contenido de Na en la orina e incremento de K (40 a 70 meq/l), pero con el volumen bajo hay disminución en la pérdida 31

32 Taller de líquidos y electrolitos. Cuáles son los síntomas y signos de la hipercalemia? Debilidad (muscular y cardíaca), pero sólo aparecen con un nivel sérico de 8 meq/l En el siguiente esquema se muestran los cambios electrocardiográficos en la hipercalemia: Normal 5 meq/l 7mEq/L 8mEq/L 10 meq/l 11 meq/l 12 meq/l Cuál es el tratamiento más apropiado? Hipercalemia leve es entre 6 y 8 meq/l Hipercalemia grave mayor de 8 meq/l 1. Hipercalemia leve. a. Menos ingesta < 40 meq/día b. Volumen urinario > 1 Litro c. Keyaxalate ( no hay en México) remueve 1 gr remueve 1 meq. En general 50 g de Keyaxalate disminuirá 0.5 a 1 meq/l en 4 a 6 horas. 2. Hipercalemia grave a. Secuencia correcta: i. Gluconato de calcio ii. Bicarbonato de sodio iii. Glucosa e insulina iv. NaCl hipertónico o salbutamol. 32

33 Taller de líquidos y electrolitos. Puntos clave El tratamiento inicial de hipercalemia grave es gluconato de calcio 10%mlmL a una velocidad de 2 ml/minuto, o en 5-10 minutos. El calcio revierte la despolarización de la hipercalemia. Básicamente su efecto es agudo y se monitoriza con EKG. Si no ha habido cambios en el EKG en 5 10 minutos dar nueva dosis o administrar cloruro de calcio que es más potente Glucosa e insulina 50ml gluc 50% + 5 U insulina rápida en 10 minutos Glucosa al 50% 100 ml cc glucosa 10%+10 U insulina en 30 a 60 minutos. Respuesta esperada mEq/L en 1 a 2 horas. Medicamentos para el Tratamiento de la Hipercalemia ACCION DOSIS TIEMPO PARA EL EFECTO A. Revierte toxicidad Gluconato de calcio B. Moviliza k dentro la célula NaHCO3 Gluc 50%+IR Na 3% C: Remueve K Keyaxalate Furosemide Hemodiálisis 10 ml (Ca = 0.5 meq/ml) 50 ml(50 meq) 50 ml(5u) ml 20 g en 100 ml mg CUANTO DURA EL EFECTO 3 5 min 1 2 h minutos 1 h min 2 3 h min 30 minutos 2 6 h 4 8 h 2 4 h 4 8 h 6 24 h 1 3 días 33

34 HIPOCALEMIA Taller de líquidos y electrolitos. Se define como K sérico < 3.5 meq/l Cuáles son las principales causas? A. disminución de su ingesta a. Enteral o IV B. Transferencia del LEC a LIC a. Alcalosis b. Exceso de insulina c. Catecolaminas d. Anabolismo e. Hipotermia C. Excreción incrementada a. Pérdida urinaria excesiva b. Pérdida gastrointestinal excesiva Puntos clave 1. k disminuye 0.4 meq/l por 0.1 U de aumento de ph. La alcalosis produce sólo leve hipocalemia. 2. Cuando el paciente tiene un déficit de K corporal, el efecto de las catecolaminas puede disminuir el K sérica a < 3 meq/l y pueden producir arritmia 3. El anabolismo ocurre principalmente en el proceso de curación de las heridas 4. Pérdida urinaria excesiva. Por 3 causas: 1. Disminución de la reabsorción de NaCl en túbulo distal; diuréticos, acidosis tubular renal tipo 1, hipercalcemia, postobstructiva. Acidosis tubular renal tipo 2 como MM, mercurio, plomo, deficiencia de vitamina D. 2. Exceso de mineralocorticoide. Da como resultado también alcalosis metabólica en general es hiperaldosteronismo primario, por un adenoma suprarrenal o hiperplasia de la corteza. Este paciente presenta leve a moderada hipertensión, hipocalemia y alcalosis metabólica. Otra causa es la ingesta de fludrocortisona que el substituto sintético de la aldosterona. Sx o Enf de Cushing. 3. Reabsorción en el túbulo distal de un anión no absorbible.. Esto ocurre cuando el Cl en el túbulo distal disminuye y es substituido por otros aniones como HCO3, Carbenicilina, anfotericina B y cetonas. El Na es reabsorbido y es remplazado en la luz tubular por K e H, los cuales son excretados con uno de estos aniones no absorbibles. 5. Pérdidas gastrointestinales. a. Aunque en el estómago no se pierdan directamente grandes cantidades de K, 34

35 Taller de líquidos y electrolitos. cuando se produce alcalosis metabólica, la compensación renal para la pérdida de volumen e hidrogeniones, produce significativas pérdidas de K ( meq/l) y déficit del potasio corporal total de entre 800 a 1000 meq. b. Intestino delgado y colón producen pérdida de entre 5 y 10 meq/l de k. Si las pérdidas gastrointestinales son mayores a 1.5 litros, se deben medir en ellas Na, K y Cl para una adecuada restitución. La diarrea secretora puede producir pérdida de hasta 10 a 30 meq/l Cuáles son los síntomas y signos de hipocalemia? Debilidad muscular y parálisis Con nivel de k <2.5 meq/l Secuencial mente afecta músculos de las piernas, tronco, brazos y respiración. Los pacientes se quejan de calambres, espasmos musculares y dolorimiento. Íleo distensión, náusea y vómito pueden ocurrir. Arritmias Se presentan cuando el nivel sérico es menor de 3.0 meq/l Las más frecuentes son: Extrasístoles auriculares o ventriculares Taquicardia auricular paroxística Taquicardia nodal Bloqueo auriculoventricular Fibrilación ventricular 35

36 Cambios electrocardiográficos por al hipocalemia T U T U T U T U U U T Pruebas de laboratorio útiles para el Dx de Hipocalemia Prueba Valor Dx/etiología BUN/Cr Alta IRC, Hipovolemia Glucosa sérica, cetonas > 300 mg/dl, 4+ Cetoacidosis diabética Gasometría PH alto Alcalosis metabólica En Orina a 8 12 y 24 h K < 25 meq/día > 25 meq día Normal o K bajo Pérdida renal Na < 15 meq/l Hipovolemia Cl > 20 meq/l < 15 meq/l > 20 meq/l Normovolemia o diurético Pérdida extra-renal de K Diurético o insuf renal 36

37 Taller de líquidos y electrolitos. Niveles de Hipocalemia Nivel K sérico (meq/l) Cambios EKG Déficit estimado meq Leve Moderado Severo No, mínimos Si, Variable Si, Peligrosos KCL dosis (meq/día) Cuando se de KCL estar seguro que al menos el paciente tiene un gasto urinario de 30 ml/h Objetivo es elevar el K a 3.0 meq/l, para disminuir el riesgo de arritmias. Este objetivo se debe alcanzar en 12 a 24 horas máximo y el resto de la restitución en 2 a 5 días Ya se menciono previamente las velocidades de infusión. 37

38 METODO PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS TRANSTORNOS ACIDO BASE SIMPLES Y MIXTOS TRASTORNOS ACIDOBASICOS SIMPLES. DEFINICIONES: A) ACIDEMIA, ALCALEMIA, describe relación con la sangre, acidemia ph menor de 7.36 y (H+) mayor de 44 neq/l. Alcalemia: ph mayor de 7.44 y (H) mayor de 36 neq/l B) ACIDOSIS, ALCALOSIS: el término osis se refiere a los procesos primarios que generan H+ u OH- sin tomar en cuenta la acidez sanguínea. Un trastorno único débil o a la añadidura de un segundo trastorno opuesto pueden hacer que la acidez se conserve dentro de límites normales. C) COMPENSACION: Los trastornos metabólicos primarios desencadenan cambios respiratorios compensatorios. Los trastornos respiratorios primarios desencadenan cambios metabólicos compensatorios. D) ACIDEZ: El equilibrio resultante entre PCO2 y HCO3 define la acidez sanguínea final: (H+) = 24 Pco2/HCO3- FISIOPATOLOGIA: El metabolismo intermediario del adulto, produce 50 a 100 meq de ácido diariamente (1 a 1.5 meq/kg/día), en forma de sulfatos y fosfatos. Se dispone de amortiguadores celulares y extracelulares, entre ellos el HCO 3 para mitigar los cambios mayores en la acidez de la sangre. Las alteraciones entre la producción, amortiguación y excreción de ácido produce acumulación de ácido fijo e hipobicarbonatemia, características básicas de la acidosis metabólica. Los defectos en este sistema pueden presentar: A) Hiperproducción de ácido B) Pérdida de las reservas amortiguadoras C) Excreción pobre de ácido Existen mecanismos compensatorios de todos estos la compensación respiratoria es de las más rápidas y efectivas, la cual va a responder a la estimulación del centro respiratorio en tallo encefálico. Los patrones electrolíticos resultantes de la interacción de protones y aniones, nos permite clasificar todas las acidosis metabólicas. Los protones consumen las reservas de álcalis, y éstos son substituidos por ácidos, concluyendo que cualquier ácido distinto al HCL sustituye al anión HCO3, fácilmente detectado, por aniones que no se miden de manera sistemática. 38