FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSÉ TABLA DE CONTENIDO

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1 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 1 de 12 GUÍA DE MANEJO TUMORES DE OVARIO DEPARTAMENTO DE No GRUPO DE GINECOLOGÌA Y OBSTETRICIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE DRA. CLAUDIA MARCELA OTÀLORA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DRA. ADDA ROZO COORDINADORA SERVICIO OBSTETRICIA COORDINADOR SERVICIO DE GINECOLOGÍA FIRMA REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ 4 GINECOLOGO-FELOW ONCOLOGIA REVISÒ Y ADAPTÒ

2 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 2 de 12 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS METODOLOGIA DEFINICIÓN... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 5. CLASIFICACION TUMORES EPITELIALES COMUNES... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES - ESTROMA... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 6. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EXAMEN FÍSICO EXAMENES DE LABORATORIO IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS ANALISIS DE RESULTADOS... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 7. ORIENTACÍON TERAPEUTICA OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES TABLA DE EVIDENCIA BIBLIOGRAFÍA... 12

3 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 3 de INTRODUCCION El diagnóstico de una masa ovárica es una de las entidades clínicas mas frecuentes tanto en la consulta de urgencias como ambulatoria en los servicio de ginecología. Hace parte de un espectro de entidades clínicas que hacen referencia a la región anexial dentro de la pelvis. El ovario, por su complejo desarrollo embriológico, puede dar origen a tumores de variada histología, cada uno con una biología particular que determinará diferentes características clínicas, así como distinto pronóstico y tratamiento. El cáncer de ovario a nivel mundial ocupa el octavo lugar en los canceres en la mujer. A nivel local, el cáncer de ovario ocupa el tercer lugar en incidencia en los canceres ginecológicos después del cáncer de mama y de cuello uterino pero tiene el primer lugar en cuanto hace referencia a mortalidad. El riesgo global de que una masa anexial sea maligna es de casi un 13% en premenopáusicas y 45% en postmenopáusicas. La posibilidad de encontrar un cáncer ovárico varía directamente con la edad y alcanza el máximo en el grupo de 60 a 69 años. El riesgo general de una mujer de presentar cáncer de ovario a través de toda su vida es de 1.7%, cifra que puede variar de acuerdo a la carga genética y riesgo familiar. En la actualidad no se cuenta con métodos de screening aplicables a la población general, por lo que la sospecha clínica, los métodos diagnósticos y las asociaciones genético hereditarias tiene un papel importante para acceder a un diagnostico temprano. Lamentablemente, la mayoría de las pacientes debido a estas limitaciones, serán diagnosticadas en estadios avanzados hasta en un 75%. 2. OBJETIVOS 2.1. GENERAL Realizar una revisión de la literatura que permita la aproximación clínica de los tumores de ovario para instaurar guías de manejo en el departamento de Ginecología y Obstetricia OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los factores de riesgo asociados a los tumores de ovario. Revisar la clasificación histología y por estadíos clínicos de los tumores del ovario. Conocer el enfoque diagnostico y terapéutico inicial de la paciente con tumor de ovario. Concientizar al grupo de trabajo (médico y paramédico) manejo de estas pacientes. del seguimiento estricto de las guías de

4 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 4 de METODOLOGIA Se realizo una revisión de la literatura médica acerca de tumores de ovario encontrando: Dentro de la revisión por PUBMED se encontraron 1658 artículos con la palabra masas de ovario. Se depuro la búsqueda con términos como clasificación, diagnostico y tratamiento logrando 656 artículos. Se limito la búsqueda con artículos en humanos, femeninos, y estudios de revisión o ensayos clínicos de 13 años máximo (1995) logrando 93 artículos, de los cuales se revisaron 16 artículos de los cuales se encontró full text. 4. CLASIFICACION CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA ADAPTADA DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal: Seroso Mucinoso Endometroide Células Claras (Mesonefroide) Tumor de células transicionales (Brenner) Escamoso o Mixto o Indiferenciado En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión Benigno Borderline Maligno Tumores derivados de células germinales Disgerminoma Tumor de seno endodérmico (tumor de saco vitelino) Carcinoma embrional Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma o Inmaduro (solido, quístico, ambos) o Inmaduro Solido

5 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 5 de 12 Quístico Teratoma quístico maduro (Quiste dermoide) Teratoma quístico maduro (Quiste dermoide) con transformación maligna o Monodérmico Struma ovarii Carcinoide Struma ovarii y carcinoide Formas mixtas Tumores de origen Estromal y cordones sexuales Tumor de células Estromales-Granulosa: o Tumor de culas de la granulosa Tumor de células de la granulosa del Adulto Tumor de células de la grunulosa Juvenil o Grupo Tecoma-fibroma Tecoma Fibroma Fibroma celular Fibrosarcoma Otros No clasificables Tumor de células Estromales Sertoly o Tumor de células estromales grupo Sertoly Leyding (androblastomas) o Tumor de células de Sertoly o Tumor de células estromales de Leyding Tumores Estromales-cordones sexuales mixtos o no clasificables o Tumor de cordones sexuales con túbulos anulares o Ginandroblastoma o No clasificables Tumor de Células esteroideas Gonadoblastoma Tumores de tipo no gonadoblastoma Tumores del rete ovarii Tumores Mesoteliales Tumores de origen incierto y misceláneos Tumores Secundarios Linfomas y Leucemias Tejidos Blandos Metastásicos

6 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 6 de ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Presentación clínica Dentro de la evaluación de las masas anexiales es muy importante en el interrogatorio preguntar sobre tiempo de evolución si hay o no dolor, sangrado u otro síntoma asociado, indagar sobre tratamientos previos y estado actual de la paciente. RECOMENDACIÓN A. NIVEL EVIDENCIA 1 En pacientes premenárquicas predominan los tumores de origen germinal y exigen exploración quirúrgica inmediata. Los tumores del estroma y epiteliales predominan en mujeres posmenopáusicas y deben ser considerados malignos hasta que se demuestre lo contrario. Durante la etapa reproductiva la detección de anormalidades pelvianas es más común por la frecuencia de trastornos menstruales y dismenorrea que motiva consulta médica. RECOMENDACIÓN A. NIVEL EVIDENCIA EXAMEN FÍSICO Generalmente los tumores ováricos son a menudo clínicamente silenciosos salvo por síntomas no muy específicos de compresión, incluyendo síntomas de frecuencia urinaria, estreñimiento y pesantez pelviana. Los tumores muy grandes pueden causar distensión abdominal. El dolor se puede presentar por estiramiento de la cápsula ovárica, torsión, ruptura, o hemorragia dentro del tumor en caso de ser quístico. Los quistes funcionales (productores de hormonas), pueden causar anormalidades menstruales. Dentro del examen físico se debe realizar una inspección de la paciente teniendo en cuenta estado general, signos vitales, y el grado de repercusión de la enfermedad. En el examen abdomino pélvico observar si hay o no masas palpables, ascitis o signos de irritación peritoneal. Durante el tacto vaginal es de vital importancia definir las características de la vagina, cuello y fondos de saco vaginales, así como el tamaño del útero y la presencia o no de masas dependientes del ovario y su tamaño. Debemos recordar que los tumores benignos son característicamente unilaterales, quísticos, móviles y no causan ascitis (líquido libre dentro de la cavidad abdominal). Los malignos son usualmente sólidos, fijos, nodulares y causan ascitis. Los tumores grandes sobrepasan la pelvis verdadera y puede provocar agrandamiento del abdomen con varices y edema de las Extremidades inferiores. RECOMENDACIÓN A. NIVEL EVIDENCIA EXAMENES DE LABORATORIO Marcadores tumorales: Los marcadores tumorales son sustancias biológicas o bioquímicas que aparecen como respuesta del organismo ante cierto tipo de tumores, se detectan en el torrente sanguíneo y reflejan su crecimiento y actividad. Constituyen una herramienta útil sobre todo para el seguimiento, evolución y control del tumor, así como para el diagnóstico precoz de sus recidivas. Para el apoyo diagnostico en el caso de los tumores de ovario se solicitan los siguientes:

7 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 7 de 12 ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA): Es una glucoproteína oncofetal descubierta por Gold y Freedman en 1965, en pacientes con cáncer de colon. Sin embargo, el CEA no es un marcador específico de tumor, sino más bien un marcador plasmático asociado a tumor. Aparece sobreexpresado particularmente en adenocarcinomas de colon y recto, especialmente en tumores bien diferenciados, pero pueden observarse incrementos de la cifra de CEA en otros tumores como el cáncer de mama, ovario, pulmón, páncreas, estómago, vejiga y tiroides, entre otros. Incluso pueden observarse niveles discretamente elevados en ausencia de enfermedades malignas, por ejemplo, en fumadores, pacientes con tuberculosis pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal y en hepatopatías, ya que el CEA plasmático se aclara normalmente a través del hígado. Las mediciones de CEA se efectúan por radioinmunoanálisis y los niveles pueden variar según la técnica empleada. Los valores normales habitualmente se sitúan en torno a 5 mg/ml. GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG): La HCG es una glucoproteína compuesta por dos subunidades, a y ß. Al contrario que la subunidad a, la ß es inmunológicamente diferente a otras hormonas como LH, FSH o TSH, otorgándole esta especificidad, su utilidad como marcador tumoral. Sus concentraciones en suero pueden elevarse en pacientes con tumores de células germinales de origen gonadal y extragonadal y en enfermedad trofoblástica gestacional, pero también en otras neoplasias epiteliales malignas como el carcinoma de mama, pulmón, vejiga y tumores gastrointestinales. El incremento de HCG se debe igualmente a la presencia ocasional de células de sincitiotrofoblasto en el tumor e indica "carga tumoral" y no agresividad biológica. ALFAFETOPROTEINA: AFP es una proteína sintetizada en el hígado, saco vitelino y tracto gastrointestinal fetales, que se aclara rápidamente de la sangre poco después del nacimiento. Como marcador tumoral, es útil en pacientes diagnosticados de tumores de células germinales de origen testicular, extragonadal y ovárico, así como en el hepatocarcinoma. Al igual que HCG, su medición por radioinmunoanálisis es altamente sensible y específica. CA 125: Este antígeno se descubrió en 1981 utilizando anticuerpos monoclonales murinos, desarrollados como respuesta inmunológica a una línea celular de carcinoma de ovario. Muestra valores elevados en un 75 a un 90% de las pacientes con cáncer de ovario y en la actualidad tiene un papel claramente reconocido en el seguimiento de la respuesta al tratamiento y detección de la recidiva. El CA-125 se debe solicitar en el caso de los tumores de ovario derivados del epitelio celómico. Su sensibilidad se relaciona con el estadio y el tipo histológico del cáncer de ovario, presentando su máxima sensibilidad en los carcinomas serosos. Su asociación con el CASA (Cancer Associated Serum Antigen) puede mejorar la discriminación clínica entre masas anexiales benignas y malignas.

8 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 8 de 12 Después del tratamiento las concentraciones séricas disminuyen, este marcador se nos presenta como un arma importante para monitorizar la respuesta al tratamiento y para reconocer con precocidad la aparición de recidiva, cuando se detecta una elevación del mismo RECOMENDACIÓN A. NIVEL EVIDENCIA IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS Para el estudio imagenològico siguientes exámenes: de las características de las masas anexiales contamos con un los Ecografía: La Ultrasonografía pélvica combinada, abdominal y vaginal, es hoy la técnica más útil para la valoración diagnóstica de un tumor anexial. Su sensibilidad se señala como cercana al 95%, aunque carece de especificidad de tal forma que detecta un solo caso de carcinoma de ovario de entre 10 a 15 lesiones benignas durante la laparoscopia o laparotomía. Algunas características ecográficas para su clasificación son: RECOMENDACIÓN B. NIVEL EVIDENCIA II La ecografía con Doppler color convencional y el Power Doppler, evaluando la distribución de los vasos y la resistencia de estos (índice de pulsatilidad), incrementa la precisión diagnóstica en la detección de masas anexiales complejas malignas. Las lesiones asociadas a cáncer se caracterizan por un incremento de la angiogénesis, el flujo sanguíneo y disminución del índice de resistencia vascular. La sensibilidad de estas técnicas varía entre el 37 y el 100%. TAC Y RMN El TAC y la RNM tienen aproximadamente la misma sensibilidad y especificidad que la ecografía en el diagnóstico diferencial de la masa anexial compleja, teniendo la ventaja sobre esta ultima de darnos información acerca de las características de una forma mas objetiva de la masa, la posible existencia de lesiones asociadas o metástasis a distancia y la resecabilidad de la masa.

9 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 9 de 12 TAC: La Tomografía Axial Computarizada de abdomen y pelvis nos proporciona abundante información sobre el tamaño y localización del tumor en la pelvis, la presencia de afectación de ganglios linfáticos regionales, la existencia de ascitisy la presencia de metástasis viscerales en bazo o hígado. El TAC también puede detectar implantes peritoneales (implantes tumorales en la cavidad abdominal) que son muy frecuentes en el cáncer de ovario. El TAC suele detectar implantes de 1-2 centímetros, por lo que con frecuencia se utiliza en el seguimiento posoperatorio y posquimioterapia Resonancia Nuclear Magnética (RNM): No se indica como primera elección. Permite determinar infiltración y características de los tejidos circundantes al tumor. RECOMENDACIÓN B. NIVEL EVIDENCIA II PET SCAN: La tomografía de emisión de positrones (PET) es una técnica no invasiva que utiliza moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones. Permite distinguir tumores malignos de benignos, seleccionar los sitios de biopsia, estadificar las neoplasias, determinar la respuesta al tratamiento y distinguir entre cicatriz y enfermedad residual post tratamiento. Diversos estudios han concluido que el PET-FDG es un examen útil en el manejo de la patología gineco-oncológica, destacando en cáncer de endometrio, cérvico uterino y ovárico La F18-fluordeoxiglucosa (FDG) detecta aumento del metabolismo glucídico celular, existiendo correlación entre magnitud de captación y malignidad tumoral. La FDG ingresa a la célula a través de transportadores de membrana Glut-1 y luego es fosforilada por la hexoquinasa, quedando atrapada intracelularmente. Su distribución habitual es mayor en tejidos con alta actividad metabólica, como cerebro y miocardio. Otras localizaciones de captación variable son: músculos, glándula tiroídea, tracto gastrointestinal, así como excreción por vía renal a pelvis, ureteres y vejiga. Este examen tiene la ventaja de evaluar cuerpo entero, detectando compromiso local y a distancia, así como de linfonodos aún cuando sean de tamaño normal en la TC, siendo además útil en casos con anatomía alterada por cirugía o radioterapia previa Otros estudios que deben solicitar para la clasificación del tumor son: Rx torax AP y Lateral la cual da información sobre metástasis pulmonares RECOMENDACIÓN B. NIVEL EVIDENCIA III 6. ORIENTACÍON TERAPEUTICA Toda masa pélvica menor de 6 cm, móvil, quística, unilateral y sin signos de ascitis, con marcadores tumorales negativos y sin signos de sufrimiento se observa entre 4-6 semanas; si la masa desaparece o se hace más pequeña se hace seguimiento de la paciente cada 4 meses si la masa persiste, aumenta de tamaño o hace signos de sufrimiento o elevación de los marcadores tumorales se llevará a exploración quirúrgica.

10 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 10 de 12 Si la masa tiene más de 6 cm o es sólida, fija, bilateral, con marcadores positivos o signos de sufrimirnto o con ascitis es quirúrgica. Indicaciones de intervención quirúrgica: - Masa ovárica quística mayor de 6 cm que se observó durante 6-8 semanas y sin regresión. - Toda lesión ovárica sólida. - Toda lesión ovárica con vegetaciones papilares en la pared del quiste. - Toda masa anexial con diámetro mayor de 6 cm. - Toda masa ovárica en presencia de ascitis. - Masa anexial palpable en paciente premenárquica o posmenopáusica. - Ante la sospecha de torsión o ruptura. - ANTE MARCADORES ELEVADOS RECOMENDACIÓN A. NIVEL EVIDENCIA I 7. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES El diagnóstico diferencial debe realizarse con masas que comprometen vejiga, riñón pélvico, quiste del uraco, neoplasia retroperitoneal, hematoma o absceso de la pared abdominal, lesiones inflamatorias o neoplásicas del intestino, fecalomas, miomas pediculados o intraligamentarios, embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico, Hidrosalpinx, quiste del paraóforo, endometriosis Dentro de las complicaciones mas frecuentemente asociadas a esta patología tenemos: Torsión: en los tumores de mediano tamaño, es más frecuente en las primeras semanas de la gestación, en el puerperio. La torsión origina trastornos circulatorios que pueden conducir a éxtasis e incluso necrosis del tumor. El síntoma cardinal es el dolor que puede tener carácter agudo o subagudo. El dolor puede ceder espontáneamente cuando se corrige la torsión espontáneamente. Rotura: es una complicación poco frecuente, el cuadro clínico que se produce depende del tipo de tumor y sobre todo de su contenido. La rotura de un quiste dermoide o un endometrioma produce una sintomatología mucho más aparatosa que los Cistoadenomas serosos o mucinosos. El cuadro se caracteriza por dolor más o menos agudo acompañado frecuentemente de náuseas, vómitos, en definitiva un cuadro de abdomen agudo. A veces el cuadro es totalmente asintomático. Hemorragia: cuando se rompe un quiste puede originarse una hemorragia peritoneal más o menos intensa según el calibre del vaso desgarrado. Otras veces la hemorragia se produce en el interior del quiste por rotura de alguno de sus vasos permaneciendo intacta su pared. Infección. Es una complicación poco frecuente que puede asociarse a la torsión, es más frecuente en los quistes dermoides y en los endometriomas. En los teratomas, el estruma ovárico puede dar signos de tirotoxicosis por la producción de hormonas tiroideas.

11 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 11 de 12 NOTA: SE DEBE TENER EN CUENTA LA CLASIFICACIÓN DEL NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN FORMATO ANEXO PARA VALIDEZ DE LA GUÍA. 8. TABLA DE EVIDENCIA NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS NIVEL 1 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUIA NIVEL 2 NIVEL 3.1 NIVEL 3.2 NIVEL 3.3 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 4 Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración.

12 TUMORES DE OVARIO PÀGINA 12 de BIBLIOGRAFÍA Ascher SM, Imaoka I, Hricak H. Diagnostic imaging techniques in gynecologic oncology. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, eds. Principles of Gynecologic Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:629. Marcadores tumorales. Documentos de consenso SEGO, 85; 2001 Gadducci A, Negri S, Fanucchi A. Valor clínico del análisis de marcadores séricos en el cancer ginecológico. Folia clínica en Obstetricia y Ginecología. 40:12, 2003 Borderline ovarian tumours: a review of the recent literature, Marta Ann Crispens, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2003, 15:39 43 Valoración prequirúrgica de las masas anexiales, Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(3): Comparison of pattern recognition and logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic masses: a prospective cross validation, L Valentin, B, Hagen, Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18 : 357Ð365 Differentiation of Benign and Malignant Adnexal Masses: Relative Value of Gray-Scale, Color Doppler, and Spectral Doppler Sonography, Sharon M. Stein, AJR:164, February 1995 Transvaginal color Doppler ultrasonography and CA-125 in suspicious adnexal masses. Alcázar JL, Errasti T, Zornoza A, Int J Gynaecol Obstet Sep;66(3): Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125, Van Calster B, Timmerman D, : J Natl Cancer Inst Nov 21;99(22): Diagnosis and management of the adnexal mass.drake J, Am Fam Physician May 15;57(10):2471-6, Ultrasonography and color Doppler-based triage for adnexal masses to provide the most appropriate surgical approach. Guerriero S, Am J Obstet Gynecol Feb;192(2):401-6 Guidelines for referral of the patient with an adnexal mass. Gostout BS, Brewer MA Gynecol Sep;49(3): Clin Obstet Pathology of ovarian carcinoma Jeffrey D. Seidman, MDa. Hematol Oncol Clin N Am 17 (2003) Mechanisms of transcoelomic metastasis in ovarian cancer. Oncology.thelancet.com Vol 7 November 2006 Epithelial Ovarian Cancer: A Review of Current Management A. E. Guppy, P. D. Nathan, G. J. S. Rustin. Clinical Oncology (2005) 17: