ORÍGENES Y TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

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1 ORÍGENES Y TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

2 Introducción Introducción a la espasticidad La espasticidad puede estar causada por afecciones de la columna vertebral o del cerebro tan diversas como las lesiones medulares o cerebrales, la esclerosis múltiple, la parálisis cerebral, el accidente cerebrovascular o por determinadas enfermedades genéticas (Figura 1). A pesar de las diferencias aparentes, todas causan espasticidad al dañar los tractos nerviosos que modulan el tono muscular. La espasticidad se asocia a numerosas complicaciones que pueden afectar enormemente a la capacidad funcional y reducir la calidad de vida: desde una marcha anormal y discapacidades motrices, a úlceras de decúbito y contracturas. La gravedad de la espasticidad guarda correlación con el grado de deterioro de la calidad de vida 1. La espasticidad también supone una carga pesada para los cuidadores no profesionales y el equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios. En la mayoría de los casos, los médicos no pueden solucionar la causa subyacente. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento es reducir la espasticidad, reducir el riesgo de complicaciones, mejorar los resultados funcionales y maximizar la mejora en la calidad de vida. Este folleto se ocupa de la definición, causas y características de la espasticidad. A continuación explica las diferentes terapias que permiten al personal médico desarrollar un plan de tratamiento para optimizar la movilidad y mejorar la calidad de vida. La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por un aumento de los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular) dependiente de la velocidad con reflejos tendinosos exagerados, resultantes de una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento 9 2

3 Qué es la espasticidad? Clínicamente hablando, el término espasticidad hace referencia a un tono muscular elevado que se produce cuando los reflejos de estiramiento tónicos responden al estiramiento pasivo. 7 El tono muscular elevado depende de la velocidad: cuanto más rápido es el movimiento pasivo, mayor es la resistencia 7. Los pacientes con espasticidad muestran también reflejos tendinosos exagerados así como unos umbrales menores a la percusión 7,8. La mayoría de los pacientes con espasticidad presentan otros signos y síntomas relacionados con trastornos de las neuronas motoras superiores tales como espasmos, clono, debilidad y pérdida de destreza. 8 Causas de la espasticidad Las lesiones o el daño en zonas del sistema nervioso central (SNC) que controlan los movimientos voluntarios, tales como el hemisferio, la cápsula interna o el tronco encefálico pueden producir espasticidad 7. La Figura 1 muestra algunos de los trastornos que pueden afectar a estas vías y causar espasticidad. Las causas de la espasticidad pueden ser de dos tipos: medulares y cerebrales.. Espasticidad de origen cerebral Accidente Cerebro Vascular Parálisis cerebral Lesión cerebral Un diagnóstico correcto es esencial para descartar trastornos como la distonía, parkinson y otras afecciones similares, que causan anormalidades en el movimiento pero que no son espásticas y por lo tanto requieren un enfoque terapéutico diferente. La evolución del trastorno puede ayudar al diagnóstico: por lo general, la espasticidad se desarrolla gradualmente después de la lesión inicial y se hace evidente en los primeros meses 5,6. El tiempo puede variar según la afección neurológica subyacente. Espasticidad de origen medular Lesiones medulares Esclerosis múltiple La gravedad y localización de la espasticidad pueden variar enormemente. Algunos pacientes desarrollan rigidez muscular leve mientras que otros presentan espasmos fuertes, dolorosos e incontrolables. La espasticidad puede presentarse de forma localizada en una extremidad (espasticidad focal) o afectar a varias extremidades o varios segmentos del cuerpo (espasticidad generalizada). El patrón de la espasticidad influye sobre la elección del tratamiento. Figura 1. La espasticidad puede ser de origen medular o cerebral 2-6 3

4 Neurofisiología Neurofisiología de la de la espasticidad La espasticidad se produce por un cambio en el equilibro de los impulsos de excitación y de inhibición del músculo afectado. Por ejemplo, la sobreexcitación de las neuronas motoras causa la contracción en exceso del músculo por estimulación pasiva. De forma similar, la reducida actividad de los nervios inhibidores puede causar una contracción excesiva en reposo. En ambos casos, el paciente puede sufrir espasticidad 8,10. Tono muscular normal Tono muscular anormal Bucle de retroalimentación sensorial Inhibición descendente Estimulación sensorial ascendente Inhibición descendente Estimulación sensorial ascendente Golpeo de la rodilla Receptores de estiramiento Fibras primarias aferentes 1a Interneuronas Se contrae el cuádriceps Al cerebro A la otra pierna Motoneuronas Muchos estudios sugieren que la hiperactividad de las motoneuronas alfa es la responsable de la espasticidad. Esto hace que los nervios que parten del tronco encefálico y de la médula espinal y responsables del inicio de la contracción de la unidad motora del músculo esquelético, se vuelvan hiperexcitables, de manera que la contracción, como respuesta a un estímulo, es mayor que en las personas sanas. Clínicamente, esto se manifiesta como un reflejo de estiramiento aumentado. 8,10 mantienen cierto nivel de contracción (tono). Los receptores en el huso muscular, unidos a nervios aferentes primarios 1a, responden a los cambios del tono. El estiramiento pasivo de un músculo excita estas fibras aferentes primarias 1a. Los nervios 1a conectan con: Motoneuronas alfa en el músculo de origen Motoneuronas alfa en los músculos sinérgicos Interneuronas que inhiben la acción de los músculos antagonistas. 8 Además, casi todos los músculos esqueléticos están anclados al esqueleto por ambos extremos. Estos anclajes implican que los músculos estén estirados en estado de reposo. Para asegurar una postura y una marcha normales, por ejemplo contra la gravedad, la mayoría de los músculos Las disfunciones en los nervios aferentes 1a pueden producir desequilibrios en las motoneuronas alfa o en la interneurona inhibidora. Este desequilibrio, a su vez, aumenta el tono muscular y, si es lo suficientemente grave, provoca espasticidad. 4

5 Espasticidad de origen medular Lesiones medulares: las lesiones de la médula espinal pueden provocar una pérdida funcional, sensitiva o ambas. Los pacientes con lesiones cervicales y lesiones torácicas superiores tienen una mayor probabilidad de desarrollar espasticidad que aquellos con lesiones en las regiones torácica inferior y lumbosacra. 5 Esclerosis múltiple (EM): la espasticidad en la EM se asociada a formas de la enfermedad que progresan activamente. A medida que aumenta la espasticidad, aumenta gradualmente la discapacidad y los pacientes informan sobre una reducción de la movilidad, un aumento del dolor y una menor calidad de vida en general 1. Síntomas de la espasticidad Los efectos negativos de la espasticidad no son absolutos. El tono muscular aumentado ayuda a sostener el peso del cuerpo contra la gravedad y, como resultado, la espasticidad puede ayudar a conservar la masa muscular y la densidad ósea. 10,13 Sin embargo, los efectos negativos normalmente predominan sobre estos aspectos positivos, como muestran los tres ejemplos siguientes. Espasticidad de origen cerebral Parálisis cerebral: en función de la zona cerebral dañada, los pacientes con parálisis cerebral pueden experimentar rigidez muscular o espasmos, movimientos involuntarios y alteraciones de la marcha y la movilidad. Lesión cerebral traumática: Causada por una fuerza externa, como por ejemplo un accidente, los daños causados por una lesión cerebral traumática pueden ser graves y a menudo se asocian a la espasticidad. Accidente Cerebro Vascular (ACV): El ACV isquémico o hemorrágico produce la muerte de células cerebrales. En algunos pacientes, el daño cerebral producido por el ACV provoca espasticidad. Movimientos y marcha anormales La dificultad de movimiento y la marcha anormal son las consecuencias más obvias de la espasticidad. El efecto sobre los movimientos y la marcha depende de los músculos afectados: los cambios en el tono del tronco pueden afectar al equilibrio; algunas personas pueden experimentar dificultades a la hora de mover los brazos o las piernas. Muchos pacientes tienen dificultades para iniciar los movimientos y un tono aumentado en los músculos abductores e isquiotibiales puede producir 5

6 dificultades para sentarse. Los problemas para moverse en la cama pueden originar como consecuencia úlceras de decúbito y las dificultades para lavarse pueden causar problemas de higiene. 10,13 Contractura Con el tiempo, la espasticidad puede causar un acortamiento de los músculos. A menos que esto se prevenga correctamente con un programa de estiramientos, se pueden producir cambios permanentes, incluyendo fibrosis muscular y deformidades óseas, que bloquearán la articulación originando una contractura permanente. 10 Crecimiento muscular y esquelético Muchos adultos que desarrollaron espasticidad durante la infancia presentan un crecimiento muscular y esquelético anormal. Los músculos sanos están estirados en estado de relajación. La espasticidad inhibe esta relajación, lo que afecta al crecimiento. Además, los músculos acortados pueden producir una tensión anormal y mantenida que, de no tratarse, puede causar deformidades óseas. Por ejemplo: La espasticidad del tríceps sural y del tibial posterior puede rotar la tibia hacia dentro. La espasticidad de los abductores de la cadera pueden rotar el fémur hacia dentro. 10 La fisioterapia es la base del cuidado de los pacientes con espasticidad 6

7 Tratar la espasticidad Es necesario tratamiento cuando la espasticidad: Ocasiona una pérdida funcional considerable Tiene un efecto negativo sobre la postura del paciente Provoca dolor Interfiere con el sueño Causa problemas a la hora de cuidar al Neurocirugía Tratamientos ortopédicos Terapia de inyección Paciente sometido a una terapia de rehabilitación Fármacos orales Evitar la nocicepción paciente. 13 Terapia ITB Fisioterapia La fisioterapia es el tratamiento más habitual y de mayor importancia para la espasticidad. Otros tratamientos (medicamentos orales, ITB Therapy y cirugía) son complementarios y se aplican sobre la base establecida por la fisioterapia (véase Figura 2). Los especialistas en rehabilitación, en colaboración con otros miembros de un equipo multidisciplinar, pueden diseñar programas personalizados que se ajusten a los objetivos de cada adulto, consultando al paciente y a los cuidadores. En los casos más leves pueden ser suficientes los tratamientos primarios, como eliminar los estímulos nociceptivos (p. ej. estreñimiento, disfunción vesical, uñas de los pies encarnadas) y aplicar fisioterapia para ampliar el rango de movilidad y mejorar la capacidad de sentarse y la postura. 13 Figura 2. Gama de cuidados para el tratamiento de la espasticidad ortopédica. También se acepta el uso de una terapia combinada si los medicamentos individuales no son eficaces. Sin embargo, los medicamentos orales a menudo no son adecuados, ya que se necesitan dosis altas para conseguir un efecto favorable y con frecuencia los efectos adversos son desagradables para los pacientes. Actualmente, las opciones incluyen: 13 Baclofeno, un agonista del ácido gamma aminobutírico (GABA), que reduce la espasticidad y aumenta la inhibición de las motoneuronas alfa. Desafortunadamente, Medicamentos orales fármacos antiespásticos Los medicamentos orales están indicados para el tratamiento de la espasticidad generalizada 13 como medida complementaria a la fisioterapia. Los medicamentos orales son útiles en pacientes con espasticidad no focal y son útiles tras la cirugía 7

8 el baclofeno oral no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica (la administración intratecal permite superar esta limitación; véase Figura 3). 14 Benzodiacepinas, como el Diazepam, que actúan como agonistas GABA. 13 El dantroleno sódico inhibe la contracción muscular. El dantroleno sódico puede ser hepatotóxico y requiere vigilancia 13. La tizanidina es un agonista alfa-2. También es hepatotóxico y requiere un control de la función hepática 13. Bloqueantes neuromusculares Los pacientes con espasticidad focal se pueden tratar con bloqueantes neuromusculares inyectables. 15 La toxina botulínica combinada con la fisioterapia mejora las contracturas dinámicas que interfieren con la capacidad funcional (siempre que los pacientes no presenten contracturas musculares permanentes). El efecto dura entre 3 y 6 meses. 10 El alcohol y el fenol producen un bloqueo neuromuscular al causar lesiones nerviosas locales. Las inyecciones pueden causar dolor, lesiones nerviosas permanentes y dolor neuropático. 15 ITB Therapy La medicación que se utiliza habitualmente para controlar la espasticidad no cruza inmediatamente la barrera hematoencefálica. No obstante, la administración intratecal introduce el medicamento directamente en el líquido cefalorraquídeo (LCR) por medio Oral 60 mg/d Administración intratecal 200 µg/d Medicación antiespástica ng/ml Medicación antiespástica ng/ml Plasma LCR Plasma (est) LCR 8 Figura 3. La administración intratecal de baclofeno, directamente en el LCR, permite tratar eficazmente la espasticidad severa sin los efectos adversos de las altas concentraciones en plasma del baclofeno experimentadas con los medicamentos orales 16

9 ITB Therapy es un tratamiento eficaz para adultos con espasticidad severa generalizada severa que no se puede controlar con medicación oral

10 de una bomba implantable y un catéter. La Figura 3 muestra las ventajas del uso de ITB Therapy en lugar del baclofeno oral con la que se consigue, con una dosis menor del medicamento, un mejor control de la espasticidad y una reducción de los efectos secundarios sistémicos. 16 Cirugía ortopédica La cirugía ortopédica se utiliza para corregir contracturas y deformidades y mejorar la movilidad del paciente. 20 Los tratamientos ortopédicos son irreversibles. Neurocirugía La neurocirugía puede reducir el tono muscular excesivo. La rizotomía dorsal selectiva es la técnica neuroquirúrgica que se utiliza con mayor frecuencia, aunque por el momento sólo es adecuada para una minoría de pacientes, incluyendo los niños. Implica la sección de una porción de la raíz dorsal para reducir el tono muscular. 21 La rizotomía dorsal selectiva reduce el tono muscular de las extremidades inferiores sin producir debilidad. 10 Sus efectos son permanentes. 10 La intervención tiene relativamente pocas complicaciones, 21 aunque hay pacientes que muestran una pérdida de las sensibilidades superficial y profunda. 10 Resumen Hasta el momento, ningún tratamiento constituye la panacea para tratar la espasticidad: todos los métodos tienen limitaciones. Todos los pacientes necesitan fisioterapia y, diseñando cuidadosamente un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente, el personal sanitario contribuye en gran medida a aliviar el sufrimiento provocado por la espasticidad, para maximizar la funcionalidad y minimizar el impacto que ésta tiene sobre la calidad de vida del paciente. "Minimizar el impacto que la espasticidad tiene sobre la calidad de vida del paciente."

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