MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

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1 Hoja: 1 de 97 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Elaboró: Revisó: Autorizó: Puesto JEFE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA SUBDIRECTOR DE ORTOPEDIA DIRECTOR QUIRÚRGICO Firma F04-SGC-01 Rev.2

2 Hoja: 2 de Propósito Establecer los lineamientos necesarios para que la atención que se brinde a los pacientes que son tratados en el Servicio de Traumatología sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales buscando un mejor pronóstico para la vida del paciente. 2. Alcance Aplica a todo el personal médico adscrito al Servicio de Traumatología. 3. Responsabilidades Subdirector de Ortopedia Implementar y verificar el cumplimiento de este procedimiento. Brindar los recursos. Jefe de Servicio de Traumatología: Elaborar la guía del padecimiento. Supervisar el cumplimiento de la misma. Procurar el cumplimiento de la misma. Médico adscrito: Ejecutar la guía. Participar en su supervisión. 4. Políticas de operación y normas. Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario.

3 Hoja: 3 de FRACTURAS DE CADERA 1.1 Definición Definición del padecimiento Solución de continuidad del extremo proximal de fémur en su porción articular o en su área pertrocanterica. 1.2 Diagnóstico Cuadro Clínico Paciente postrado con dolor, con rotación externa de la cadera afectada, se presenta con adicción y acortamiento de la misma. En jóvenes relacionado con traumatismo de alta energía y en ancianos por caídas de su plano de sustentación Laboratorio y Gabinete AP de pelvis con rotación medial 20 grados. Lowenstein. Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh. EKG Estudios Especiales TAC para detectar fracturas ocultas y en pacientes jóvenes con fracturas complejas y fx de cabeza femoral.

4 Hoja: 4 de Clasificación AO 1.3 Tratamiento Médico Medicamentos Antinflamatorios y protectores del cartílago articular (glucosamina) Rehabilitación Fractura con único trazo incompleto, vigilancia estrecha. Fracturas estables e inestables no desalojadas de pacientes con riesgo quirúrgico mayor de IV, con patología concomitante descompensada. 31C1.1 observación.

5 Hoja: 5 de Otros N/A Quirúrgico Osteosíntesis. Condiciones para osteosíntesis. Uso de mesa de fracturas. Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 2). Considerar uso de recuperador celular. Posición adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosíntesis Drenovac Técnica sugerida FRACTURAS TRANSTROCANTÉRICAS 31ª. 31A1 de trazo simple manejo con tornillos placa tornillo deslizante. 31A1, 31A2 placa atornillo deslizante, 31A2.2 placa con tornillo, deslizante con valgización, 31A2.3 clavo para fémur proximal. 31A3 factible reparación con clavo para fémur proximal de preferencia biaxial. FRACTURAS TRANSCERVICALES 31B1, 31B2 reducción con mesa de fracturas, fijación con tornillos canulados (3), placa tornillo deslizante. 31B3 considerar el uso de endoprótesis por riesgo alto de necrosis avascular por desalojamiento. FRACTURAS CAPITALES 31C1.2 valorar osteosísntesis, resección o Tx conservador, según tamaño del fragmento 31C1.3 valorar osteosíntesis con tornillos de fijación 2.O (2 ó 3) Vs resección del fragmento intraarticular. 31C2.1 y.2 valorar prótesis según edad. 31C2.3 reducción abierta, colocación de injerto para restitución de depresión subcondral y osteosíntesis con tornillos (2.0) de ser posible.

6 Hoja: 6 de Manejo Preoperatorio Analgesia bimodal o trimodal. Enoxaparina 20 ó 40 mg al día SC según riesgo de trombosis, suspender 12 hrs antes de cirugía. Tracción esquelética solo para confort, cutánea con el 3% del peso corporal. Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía. Tratamiento preventivo infección urinaria con antisépticos v.o. Preparación intestinal Manejo Postoperatorio Revisión de H.Q. a las 24 hrs debido. tiro de drenaje de 24 a 48 hrs. Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal. Continúa enoxaparina mg al día SC por 15 a 21 días. Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas estables. Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis insuficiente. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior. Cambio de apósito diariamente posterior al baño. Alta del servicio en evolución normal al tercer día después de haberse sentado Seguimiento PRIMERA SEMANA Fortalecimiento de cuadríceps, procurar flexión a 90o. Deambulación con muletas sin apoyo (pacientes jóvenes) Programa de rehabilitación en casas. SEGUNDA SEMANA Acude a retiro de Puntos. Rx de cadera. Dar cita al cumplir las 4 semanas. Programa de rehabilitación en casa inicia sustentación de pie sin apoyo con andador en ancianos, para fracturas intertrocantéricas

7 Hoja: 7 de 97 CUARTA SEMANA. Revisar cicatriz quirúrgica. Rx de cadera ap y Lowenstein registrar arcos de movilidad. continua rehabilitación, inicia apoyo parcial para fractura intertrocantéricas estables únicamente cita al mes. Se envía a clínica de cadera y pelvis. DOS MESES DE CIRUGÍA Rx de cadera Ap y Lowenstein. Revisión de herida quirúrgica Registrar arcos de movilidad Apoyo total asistido con andador para las intertrocantéricas Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales. Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita. Cita en un mes. TRES MESES DE CIRUGÍA Proyecciones de cadera. Registrar arcos de movilidad. Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%) para fracturas capitales. Cita a la consulta externa en dos semanas. CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA Proyecciones de cadera. Apoyo completo de todos los tipos. Evaluación de Osificación Heterotópica sobre todo en fracturas capitales con gran exposición quirúrgica. Clasificación de Broker. SEIS MESES DE CIRUGÍA Proyecciones de cadera. Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria. Enviar al laboratorio de análisis de marcha. Descartar presentación de necrosis avascular de la cadera. Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. Fotografías clínicas Cita a la consulta externa en 6 meses.

8 Hoja: 8 de 97 AL AÑO DE CIRUGÍA Proyecciones de cadera. Cita abierta a la consulta externa 1.4 Evaluación del Resultado Cuantitativo Escalas de resultado clínico de valoración funcional de Harris (HHP) Cualitativo Evaluación de los resultados de estudios radiográficos postoperatorios. 1.5 Criterios de alta Alta a los 12 meses cita para controles anuales o bianuales. 1.6 Anexos flujograma

9 Hoja: 9 de 97

10 Hoja: 10 de Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed , Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed , Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia,U.S.A Campbell S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed , Elsevier, New York, U.S.A. 4. Hazan-Lasri EJ. Osteoporosis y fracturas. En Ibarra LG, Valvés-Flores M. OSTEOPOROSIS, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. México. Trillas, Primera Edición. Marzo 2012: Hazan-Lasri E. Fracturas en osteoartrosis. En Espinosa-Morales R. y col. Avances en los tratamientos ortopédicos de las enfermedades reumatológicas. México. Masson-Doyma Mésico S.A. 2013:

11 Hoja: 11 de FRACTURAS DE PELVIS 2.1 Definición Definición del padecimiento Disrupción con gran carga del anillo pélvico por trauma de alta energía que causa un problema clínico grave y complejo con alto índice de mortalidad, con dos componentes principales: hemorragia asociada a coagulación intravascular difusa y gravedad inherente a las complicaciones del poli trauma. 2.2 Diagnostico Cuadro clínico Anamnesis exacta (mecanismo). Examen físico Sangrado por meato uretral Sangrado vaginal o rectal Tacto (fracturas expuestas) Palpación de crestas iliacas Palpación de desplazamiento vertical Tumefacción del escroto, labios genitales. Posición anómala de extremidades inferiores Excesiva rotación interna, abducción o aducción, acortamiento etc. Movilidad anormal o respuesta dolorosa exagerada a la exploración. Laceraciones abiertas, denudaciones cutáneas, aplastamientos, etc. Maniobras de provocación Prueba de compresión de la espina ilíaca anterosuperior y rotando suavemente la pelvis de lado a lado, para cada hemipelvis. A ambos lados de las alas iliacas y girando la pelvis. Evitar manipulaciones repetidas (desestabilizar coágulo) Descartar compromiso hemodinámica Lesión de otros aparatos y sistemas, TCE, lesiones por trauma torácico, lesión abdominal, vesícula, etc. Hematoma retroperitoneal.

12 Hoja: 12 de Laboratorio y Gabinete Serie de trauma: Tele tórax, lateral columna cervical, AP pelvis Estudios especiales Proyección de entrada (inlet) Proyección de salida (outlet) Proyecciones de acetábulo ( alar y obturatriz) TAC con reconstrucción tridimensional Clasificación Clasificación AO A.1 - Lesión por avulsión A.2 - Fractura ala ilíaca o arco anterior: - A Por trauma directo A.3 - Fractura transversa sacrocoxigea B.1 - Lesión en libro abierto B.2 - Lesión por compresión lateral - B Lesión anterior y posterior ipsilateral - B Lesiones contralaterales (asa de cubo)

13 Hoja: 13 de 97 B.3 - Bilaterales C.1 - Unilateral - C Fractura del Iliaco - C Fractura-Luxación sacroiliaca - C Fractura del sacro C.2 - Bilateral (un lado lesión B y el otro C) C.3 - Bilateral 2.3 Tratamiento - Evaluación integral y rápida del paciente - Iniciar preanimación en caso necesario - Vigilar el estado hemodinámica del paciente - Evaluar lesiones neurológicas - Evaluación de lesiones intraabdominales Médico Analgesia bimodal o trimodal. Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender 12 hrs.antes de cirugía Medicamentos Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía, de preferencia cefalosporinas de primera generación Rehabilitación Fracturas de la pelvis con trazos transversos de sacro y cóccix, avulsiones, estables del iliaco (A). Diástasis de sínfisis púbica < 25 mm (B1) Fx de rama púbica aisladas, ambas ramas/bilateral c/ desplazamiento < 25 mm (B2) Lesiones Sacroilíaca c/ desplazamiento < 10 mm / vertical-horizontal Otros N/A

14 Hoja: 14 de 97 Se solicitará apoyo de otras especialidades de ser necesario, considerándose el apoyo por urología, cirugía general, terapia pulmonar, medicina interna dependiendo de las complicaciones que derivado de las complicaciones concomitantes del paciente Quirúrgico Técnica sugerida Indicaciones para fijación externa (hemodinámicamente inestable): Pelvis inestable con politraumatismo. TCE severo, fracturas múltiples. Lesiones por quemaduras. Indicaciones de Osteosíntesis. Todas las fracturas inestables que comprometan la anatomía funcional, sean causa de deformidad, alteraciones de la marcha o asimetría Manejo preoperatorio. Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con desalojamiento por inestabilidad vertical y fracturas asociadas con fractura de acetábulo. Preparación intestinal. Sonda uretral. Tricotomia. Valoración por cirugía general, urología y neurología de ser pertinente. Disponer de los siguientes recursos: Uso de mesa translucida o de fracturas. Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4). Considerar uso de recuperador celular. Posición adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción, clavos Steinmann, tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps. Drenovac (espacio de Retzius, fosa ilíaca) Dejar tracción esquelética en caso de conminación o síntesis insuficiente.

15 Hoja: 15 de Manejo post operatorio. -Revisión de H.Q. a las 24 hrs. -Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs. -Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. -Antibióticos por 5 a 7 días/. -Analgesia bimodal o trimodal. -Continua enoxaparina mg al día SC por 5 a 15 días. -Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas estables. -Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis insuficiente. -Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior. - Cambio de apósito diariamente posterior al baño. -Alta del servicio en evolución normal al tercer día. -Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables o conminución Seguimiento PRIMERA SEMANA Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o. Deambulación con muletas sin apoyo. programa de rehabilitación en casa. Limpieza de clavos de tener fijadores externos, uso de peróxido de hidrogeno. SEGUNDA SEMANA Acude a retiro de Puntos. Revisar Rx proyecciones de pelvis. Dar cita al cumplir las 4 semanas. Programa de rehabilitación en casa. Si fijador externo, cuidados del mismo. CUARTA SEMANA. Revisar cicatriz quirúrgica. Proyecciones radiográficas de pelvis. Registrar arcos de movilidad. Si fijador externo, retirarlo. Se permite el apoyo en un 50% Continúa rehabilitación. Cita al mes. Se envía a clínica de cadera y pelvis. TERCER MES

16 Hoja: 16 de 97 SEXTO MES Radiografías de pelvis. Revisar H.Q. Registrara arcos de movilidad. Si no hay cambios radiográficos, apoyo total sin soporte externo. Radiografías de pelvis Registrara arcos de movilidad. El paciente puede volver a su vida normal. Fotografía clínica Cita cada seis meses. AL AÑO DE CIRUGÍA Proyecciones de acetábulo y pelvis Valorar no unión de sacroiliaca Cita abierta a la consulta externa Evaluación del resultado Cualitativo Escala funcional postoperatoria D Aubigne y Postel Cuantitativo Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios Criterios de alta Alta a los 6 meses cita con controles anuales o bianuales Anexos

17 Hoja: 17 de Flujograma Referencias bibliograficas

18 Hoja: 18 de KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 2. Rockwood and Green s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed , Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed , Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A Campbell S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed , Elsevier, New York, U.S.A. 3. FRACTURAS DE ACETÁBULO

19 Hoja: 19 de Definición Definición del padecimiento Solución de continuidad de la superficie articular de la porción coxal de la articulación de la cadera, producida por mecanismo indirecto de alta energía. Fractura de comprensión difícil. Manejo difícil que debe seguir los principios básicos de congruencia articular. Actualmente toma cada vez más importancia. 3.2 Diagnostico Cuadro Clínico El examen físico es de importancia para determinar las condiciones actuales del paciente a su ingreso, ya que son pacientes que por la naturaleza del traumatismo pueden ser portadores, aun cuando el paciente sea derivado de un centro traumatológico, de otras lesiones o presentar complicaciones incipientes o no diagnosticadas. Por la tanto el paciente a primera vista debe ser valorado nuevamente; signos vitales, estado de conciencia, dificultad o insuficiencia respiratoria compromiso abdominal o de vías urinarias y descartándose pelvis inestable o lesiones a otros niveles del sistema músculo esquelético, procediendo como lo marca el ATLS y aplicando las medidas necesarias al respecto. De tratarse de lesión especifica del área coxofemoral, deberá efectuarse diagnóstico diferencial con fractura de cadera, o luxación de la misma, fractura de acetábulo así como de integridad del anillo pelviano. Todas estas patologías pueden presentarse asociadas y se recomienda que ante la sintomatología de dolor importante no efectuar maniobras hasta no contar con los estudios radiológicos básicos. Las lesiones asociadas se presentan en el 50% de los casos y se han descrito principalmente: Lesiones generales.- Shock hemorrágico. Hematoma retroperitoneal. Lesiones de la pelvis Lesiones del fémur ipsilateral. Lesiones locales.- Lesiones nerviosas. Lesiones de la cabeza femoral. Desprendimiento de Morel-Lavalle Laboratorio y Gabinete

20 Hoja: 20 de 97 Proyección AP de pelvis para establecer diagnóstico presuncional y posteriormente proyecciones especiales. Proyecciones especiales de acetábulo. Se obtienen levantando alternativamente las caderas en un ángulo de 45º, para la oblicua alar se levanta la cadera sana, mientras el lado fracturado queda contra la mesa. Proyección oblicua alar. - borde posterior de la columna posterior - pared anterior - el ala ilíaca. Proyección obturadora. - estrecho superior, corresponde a la línea innominada y perfil de la columna anterior. - borde o pared posterior del acetábulo. - el marco obturador. - el perfil del ala ilíaca. Proyecciones especiales de pelvis. Proyección de entrada de la pelvis. Proyección de salida. Estas proyecciones deben incluirse para descartar lesiones asociadas del anillo pélvico Estudios especiales Tomografía Axial Computada Aún cuando el patrón acetabular puede definirse con las radiografías simples, la tomografía computarizada proporciona información adicional importante: - fracturas impactadas de la pared. - fragmentos óseos retenidos intrarticulares. - grado de conminución. - luxaciones inadvertidas. - patología sacroilica. - reconstrucción tridimensional Clasificación Clasificación AO de Mûller

21 Hoja: 21 de A Articular parcial una sola columna A1 Pared posterior. A2 Columna posterior. A3 Pared o columna anterior. 62-B Articular parcial con componente transversal B1 Transversa pura. B2 fractura en T. B3 Columna anterior y hemitransversa posterior. 62-C Articular completa de ambas columnas C1 Columna anterior hasta cresta iliaca. C2 hacia borde anterior del iliaco. C3 Fractura hacia articulación sacroliliaca. La clasificación universalmente aceptada es la descrita por Letournel y Judeten 1981, la cual introduce el concepto de columna y pared anterior y posterior. Fracturas elementales a.- pared posterior

22 Hoja: 22 de 97 b.- columna posterior c.- pared anterior d.- columna anterior e.- transversa Fracturas complejas a.- columna posterior + pared posterior b.- transversa +pared posterior c.- columna anterior + hemitransversa posterior d.- fractura fractura en T e.- de dos columnas 3.3 Tratamiento Médico Medicamentos Analgesia bimodal o trimodal.

23 Hoja: 23 de 97 Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender12 hrs antes de cirugía. Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía. Protectores de la mucosa gástrica Rehabilitación Fracturas estables congruentes Desplazamiento no mayor de 3 mm. Columna anterior extraarticular (base de rama púbica) Fracturas transversas distales o trazo en T bajas. Fracturas de doble columna sin desplazamiento. Domo acetabular con arco > 45º. Pared posterior no articular (menor al 25% de su espesor por TAC) Otros N/A Quirúrgica. Fracturas posteriores con cabeza inestable Fracturas desplazadas en el ámbito de la cúpula Fracturas en T altas De doble columna y desplazamiento Fragmentos intraarticulares Asociadas a fracturas de la cabeza femoral Asociadas a lesión nerviosa, vascular o fractura femoral homolateral Fracturas simples con desplazamiento mayor a 3 mm en articulación. Fx. de pared posterior mayor al 25% (TAC) Domo acetabular con arco menor a Técnica sugerida MANEJO TRANSOPERATORIO Uso de mesa translucida o de fracturas.

24 Hoja: 24 de 97 Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4). Considerar uso de recuperador celular. Posición adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción, clavos Steinmann, placas tercio de radio (para spring), tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps. Drenovac.. Dejar tracción esquelética en caso de conminución o síntesis insuficiente. ABORDAJES Kocher Langenbeck Ilioinguinal Acceso a: Columna posterior, pared posterior, superficie cuadrilátera, tuberosidad y espina isquiática Indicaciones: Fracturas de pared posterior, columna posterior, transversas, transversas con pared posterior, trazos en T. Técnica: Paciente posición lateral, rodilla flexionada, cadera en extensión incisión marcar planos y puntos). Accesos: Primera ventana.- Fosa ilíaca, articulación sacroilíaca/ala del sacro, eminencia iliopectinea superior. Segunda ventana.- Columna anterior, superficie cuadrilátera. Tercera ventana.- Rama púbica, sínfisis del pubis y espacio de Retzius Indicaciones: Fracturas de pared anterior, columna anterior, asociación de las dos Columnas, columna anterior y hemitransversa posterior y transversa T Técnica: Posición supina (0-30º) Incisión (marcar planos y accesos) Manejo preoperatorio. Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con Lx central de la cabeza femoral, fracturas transversas desalojadas, Fx de doble

25 Hoja: 25 de 97 columna con conminución. Sonda uretral. Preparación intestinal. Tricotomía Manejo postoperatorio Revisión de H.Q. a las 24 hrs. Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs. Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina mg al día SC por 5 a 15 días. Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas stables. Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis nsuficiente. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje osterior. Cambio de apósito diariamente posterior al baño. Alta del servicio en evolución normal al tercer día. Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables o conminución Seguimiento PRIMERA SEMANA - Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o. - Deambulación con muletas sin apoyo. - Programa de rehabilitación en casa. SEGUNDA SEMANA - Acude a retiro de Puntos. - Revisar Rx proyeciones de acetábulo. - Dar cita al cumplir las 4 semanas. - Programa de rehabilitación en casa. CUARTA SEMANA. - Revisar cicatriz quirúrgica. - Proyección Ap de acetábulo - -Registrar arcos de movilidad.

26 Hoja: 26 de 97 - Inicia registro de escala de valoración de Postel D Aubigne - Continua rehabilitación sin apoyo. - Cita al mes. - Se envía a clínica de cadera y pelvis. A LOS DOS MESES DE CIRUGÍA - Proyecciones de Acetábulo. - Revisión de herida quirúrgica - Registrar arcos de movilidad - Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita. - Cita en un mes. TRES MESES DE CIRUGÍA - Proyecciones de Acetábulo. - Registrar arcos de movilidad. - Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%). - Cita a la consulta externa en dos semanas. CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA - Proyecciones de Acetábulo - Iniciar apoyo completo. - Evaluación de Osificación Heterotópica. - Clasificación de Brooker - Cita a la Consulta Externa en tres semanas. A LOS SEIS MESES DE CIRUGÍA - Proyecciones de acetábulo. - Registrar arcos de movilidad. - Aplicar escala funcional postoperatoria D Aubigne y Postel. - Enviar al laboratorio de análisis de marcha. - Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. - Fotografías clínicas - Cita a la consulta externa en 6 meses. AL AÑO DE CIRUGÍA - Proyecciones de acetábulo. - Cita abierta a la consulta externa. 3.4 Evaluación del resultado

27 Hoja: 27 de Cualitativo Escala funcional postoperatoria D Aubigne y Postel Cuantitativo Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios. 3.5 Criterios de alta Alta a los 6 meses cita con controles anuales o bianuales 3.6 Anexos Flujograma

28 Hoja: 28 de Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed , Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003

29 Hoja: 29 de Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed , Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. Campbell S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed , Elsevier, New York, U.S.A. 4.1 Definición Definición del padecimiento 4. FRACTURAS DE TOBILLO

30 Hoja: 30 de 97 Solución de continuidad e incongruencia articular del complejo tibio peroneo astragalino con subluxación por mecanismo indirecto. 4.2 Diagnóstico Cuadro Clínico Edema uní o bimaleolar,con datos de inestabilidad, perdida de función para el apoyo y la movilidad activa, en ocasiones con presentación de flictenas Laboratorio y Gabinete Ap y Lateral de Tobillo Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, examen general de orina. Gpo sanguineo y rh. EKG Estudios Especiales ESTUDIOS COMPLEMENTARIOAS. Mortaja (AP con rotación medial 20 grados) y Lateral de tobillo AP de pierna afectada completa EN CASO DE DUDA mortaja del lado sano Clasificación en su caso Clasificación de la AO Clasificación de Weber 4.3 Tratamiento Médico Medicamentos Se administra preferentemente analgésia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgesicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alérgicos a lactamicos.

31 Hoja: 31 de Rehabilitación Fx tipo A1 y B1, sin desplazamiento mayor de 2mm Colocación de yeso suropodálico por 6-8sem Valoración cada 2 semanas, en caso de desplazamiento pérdida de la reducción tx qx inmediato. Inicio de apoyo a las 6-8sem, al retiro del yeso Otros N/A Quirúrgico VALORACIÓN PREOPERATORIA Presencia de edema, flictenas, lesiones dérmicas y exposición ósea. Alteraciones neurovasculares, síndrome compartimental. Indicaciones quirúrgicas Todas los trazos desalojados de cualquier maleolo y lesiones de ligamentos que causen subluxación o incongruencia articular. Acortamiento del peroné. Apertura de la sindesmosis. Claro medial mayor de 4 mm. Borde posterior tibial con más del 20% de superficie articular deslojado. Momento de la cirugía Lo antes posible, de ser posible dentro de las 8hrs posteriorevento. Contraindicaciones Presencia de flictenas, edema importante, enfermedades agregadas o inexperiencia del cirujano. Abordajes quirúrgicos Abordaje lateral, medial y posterior. Kocher, Gatellier y Joyce.

32 Hoja: 32 de 97 Antibióticos - Previo a la incisión y colocación de isquemia. Colocación del paciente-decúbito dorsal o bien lateral en caso de abordaje posterior. Isquemia-Uso de manguito neumático a 100mmHg por encima de presión sistólica, con duración máxima de 90 minutos Técnica sugerida Osteosintesis estable y reparación de ligamento REPARACIÓN DE LAS LESIONES DEL PERONÉ: Rotura del ligamento lateral externo- Sutura del desgarro, en caso de inestabilidad franco, de no ser así tratamiento conservador. Avulsión de la punta del maleolo externo Alambrado tipo Obenque Atornillamiento con T. Esponjosa 4.0 o T. Cortical 3.5. Fractura transversal del peroné a nivel de línea articular- Placa Weber, Cerclaje tipo Obenque. Atornillamiento con tornillo de esponjosa 4.0 (2),-Clavos Kirschner (2) en sentido diagonal. Fractura oblicua transindesmal Compresión interfragmentaria (compresión estática radial) con tornillos 3.5 en caso de trazo oblicuo largo (trazo mayor a dos veces el diámetro del hueso). Placa tercio de caña como protección. Placa antideslizante (posterior o posterolateral) indicada en caso de fx transindesmal con trazo oblicuo en peroné Ventajas 1) Mayor estabilidad, 2) No penetración de tornillos a la articulación, 3) Mayor cobertura de la placa por tejidos blandos Fractura oblicua suprasindesmal - Placa tercio de caña y tornillo de situación. Fractura alta del peroné- Uno o dos tornillos de situación colocados a nivel suprasindesmal, vigilando restitución de longitud del peroné. REPARACIÓN DE LAS LESIONES DE LA SINDESMOSIS Sindesmosis posterior- Por regla general al realizarse la reconstrucción del peroné es más que suficiente para restablecer la integridad de la sindesmosis dorsal. Sindesmosis anterior Revisión y en caso de lesión sutura de la sindesmosis. Protección de la sindesmosis reconstruida.

33 Hoja: 33 de 97 INDICACIONES PARA COLOCACIÓN DE TORNILLO DE SITUACIÓN- 1) Fx peronea 4cm por encima de línea articular. 2) Si al realizar maniobras de rotación externa posterior a reducción de ambos maleolos, se aprecia inestabilidad. 3) Si existe evidencia por rx posterior a reducción final. Técnica para tornillo de situación (T.Cortical 3.5) Colocación 3 a 5 cm por encima de la línea articular Dirección de posterior a anterior con angulación de 30. Mantener tobillo a 90 grados (neutro) al momento de la colocación. Penetración tri cortical: cortical lateral y medial de peroné y cortical lateral de tibia. SIEMPRE MEDIR LA DISTANCIA TRICORTICAL Duración 6 semanas SOLO ES TORNILLO DE POSICIÓN NO DE COMPRESIÓN Reparación de las lesiones de la tibia Rotura del ligamento deltoideo Indicaciones para su exploración son: Si existe bloqueo para la reducción del lado peroneo Si existe un espacio claro mayor de 3mm entre el maleolo medial y astrágalo, posterior a reducción del peroné. De no ser así el tx conservador es el ideal. Avulsión de la punta del maleolo medial: T. Esponjosa Clavo K, Tornillos 2.7 dependiendo del tamaño del fragmento, alambrado tipo Obenque Fractura transversal de la base del maleolo medial tornillos de esponjosa 4.0 (Dos paralelos). Reparación de los fragmentos del maleolo posterior: Se realiza atornillamiento con T. de esponjosa 4.0, cuando existe un fragmento mayor del 20% de la superficie articular y/o escalón mayor de 2mm. Se dirigen de anterior a posterior o bien posterior a anterior Manejo Preoperatorio

34 Hoja: 34 de 97 Crioterapia 10 min cada 2 hrs y compresión intermitente Compresión intermitente neumática Elevación de miembro pélvico afectado Movilización activa de los dedos, movilización de rodilla y cadera e isométricos de cuadríceps Exámenes preoperatorios en caso de requerir tx qx. Analgesia I.V. o I.M. Reducción de la luxación o subluxación. Colocación de férula en U en caso de inestabilidad lateral, férula posterior en caso de inestabilidad anteroposterior y férula trilaminar en caso de inestabilidad combinada. Vendaje de Jones en caso de edema importante Flictenolisis en: Casos de flictenas confluentes Cuando se compromete área quirúrgica y colocación de gasas vaselinadas furacinadas y retraso de Tx Qx Antibióticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema importante Manejo Postoperatorio Cierre de la herida Drenaje a criterio del cirujano Colocación de apósitos Vendaje de Jones + Crioterapia continuo Compresión neumática intermitente Antibióticos- Continuar por vía oral durante 7 dais. Inicio de rehabilitación en forma inmediata. Colocación de férula en U o posterior nocturna para evitar enfermedad en equino (air gel o air cast) en caso de inestabilidad y al inicio de la marcha Seguimiento PRIMERA SEMANA Deambulación con muletas sin apoyo. Programa de rehabilitación en casas.

35 Hoja: 35 de 97 SEGUNDA SEMANA Acude a retiro de Puntos. Dar cita en las 4 semanas. Programa de rehabilitación en casa, uso de muletas. SEXTA SEMANA. Revisar cicatriz quirúrgica. Rx AP y ATERAL. Retiro de tornillo de situación. Registrar arcos de movilidad. Continua rehabilitación, inicia apoyo progresivo. Se envía a programa institucional de rehabilitación. CUATRO MESES DE CIRUGÍA Rx Ap y Lateral de tobillo. Registro arcos de movilidad. Apoyo total independiente. Actividades deportivas moderadas. OCHO MESES DE CIRUGÍA Rx Ap y Lateral de tobillo. Evaluación de consolidación. Evaluación de material de osteosíntesis. AL AÑO DE CIRUGÍA Ap y lateral de tobillo. Registrar arcos de movilidad.

36 Hoja: 36 de 97 Aplicar escala funcional. Cita abierta a la consulta externa. 4.4 Evaluación del resultado Cuantitativo Escala funcional de tobillo tomando en cuenta arcos de movilidad Cualitativo Evaluación de resultados radiográficos. 4.5 Criterios de alta Al año de evolución satisfactoria, siempre y cuando no existan secuelas que tratar. 4.6 Anexos Flujograma

37 Hoja: 37 de Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed , Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003

38 Hoja: 38 de Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed , Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. Campbell S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed , Elsevier, New York, U.S.A. 5.1 Definición 5. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO

39 Hoja: 39 de Definición del padecimiento Solución de continuidad del extremo proximal del humero que puede ser intra y extraarticular y que comprende la superficie articular, las tuberosidades mayor y menor y área metafisaria. 5.2 Diagnóstico Cuadro Clínico Edema de la región, deformidad Valorar estado neurovascular, nervio axilar, arteria axilar principalmente y estructuras del plexo braquial. Lesiones asociadas.-fracturas asociadas (clavícula, escápula) y luxaciones asociadas (glenohumeral, acromioclavicular) Laboratorio y Gabinete Ap de hombro Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años. Laboratorio preoperatorio: BHC, GLUCOSA, UREA, CREATININA, TP, TTP, INR, EXAMEN GENERAL DE ORINA. Gpo SANGUINEO Y Rh. EKG Estudios Especiales Rx AP verdadera de hombro, lateral de escápula y axilar. (Además de Ap y lateral de humero). TAC en casos de conminución importante y para complementar diagnóstico. RMN en casos de sospecha de lesión del manguito rotador Clasificación en su caso Clasificación AO y de Neer 5.3 Tratamiento Médico Se administra preferentemente analgésia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgésicos derivados del mismo genero. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alérgicos a lactamicos.

40 Hoja: 40 de Rehabilitación SE manejarán con tratamiento conservador a base de rehabilitación tan pronto existan datos de consolidación las siguientes fracturas. Fracturas avulsiones de una tuberosidad con desplazamiento menor de 1 cm Fracturas impactadas en pacientes ancianos Fracturas asociadas a luxación glenohumeral en las cuales la fractura se reduce al reducir la luxación Fracturas A1, A2 y A3.1 Fracturas A1, A2 y A Otros N/A Quirúrgico Indicaciones de cirugía urgente Fracturas B3 y C3 Fracturas asociadas con lesión neurológica y/o vascular Fracturas expuestas. Tratamiento quirúrgico Fracturas A3.2, A3.3, Fracturas B1 cuando la tuberosidad se encuentra desplazada más de 1 cm Fracturas B2, B3, C2 y C3 Fracturas en las cuales no es posible mantener o lograr la reducción con métodos cerrados Técnica sugerida Fx avulsiones inestables Fx A.1 Fx A.2 Fx A.3 Fx B.2 Fx C.2 Fx C.3 Cerclaje y clavillos Alambre y tornillos Clavo proximal de humero (ph) Placa Philos o Clavo proximal PH Placa Philos o Clavo proximal PH Placa Philos Prótesis de hombro Manejo Preoperatorio Movilidad de los dedos de la mano Inmovilización temporal con inmovilizador de hombro

41 Hoja: 41 de 97 Antibioticoterapia previo a inicio de cirugía Manejo Post operatorio Analgesia bimodal Uso de cabestrillo por 24 horas Drenajes por 48 horas postoperatorias Profilaxis con antibióticos IV por horas Antibioticoterapia por 10 días vía oral Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio Seguimiento SEGUNDA SEMANA DE P.O. - Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos - Evaluación clínica, dolor y estabilidad. - Inicio de terapia de rehabilitación (Ejercicios de Codman) - Cita en tres semanas a control (al mes de operado) CUATRO SEMANAS - Evaluación clínica, dolor y estabilidad. - Evaluación radiográfica AP y lateral de humero, axilar - Movilidad libre de toda la extremidad - Cita en cuatro semanas a Clínica de hombro con control radiográfico - Valoración funcional DOS MESES DE CIRUGÍA - Rx serie de hombro. - Revisión de herida quirúrgica - Registrar arcos de movilidad - Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales. - Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita. - Cita en un mes. SEIS MESES DE CIRUGÍA Rx serie de hombro.

42 Hoja: 42 de 97 Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria. Descartar presentación de necrosis avascular de la cabeza humeral Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. Fotografías clínicas Cita a la consulta externa en 6 meses. AL AÑO DE CIRUGÍA Proyecciones de hombro. Cita abierta a la consulta externa 5.4 Evaluación del resultado Cuantitativo. Prueba sencilla de hombro Cualitativo. Escala de Constant de hombro 5.5 Criterios de alta Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable. A los dos años de seguimiento. 5.6 Anexos Flujograma

43 Hoja: 43 de Referencias bibliográficas. 1. Rockwood and Green s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed , Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003

44 Hoja: 44 de Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed , Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. Campbell S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed , Elsevier, New York, U.S.A. 6.1 Definición 6. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO

45 Hoja: 45 de Definición del padecimiento Lesión traumática del extremo distal del humero que comprende el área supracondilea y/o la lesión de condilos y superficie articular. 6.2 Diagnostico Cuadro clínico I. - Interrogatorio: Mecanismo de Lesión (valgo, varo, alta o baja energía) Tiempo de lesión (> o < 6 horas) II. - Exploración física: Aumento de volumen Deformidad Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne Evaluación de estado neurovascular distal) Laboratorio y Gabinete AP y lateral de codo (Debe observarse claramente capitelium y cabeza radial) Fotografía clínica Estudios especiales TAC en casos de conminución importante de la superficie articular Clasificación en su caso Calcificación AO

46 Hoja: 46 de Tratamiento Médico Medicamentos Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Diclofenaco. etc. Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizan cefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en a los pacientes alérgicos a lactamicos Rehabilitación TRATAMIENTO CONSERVADOR Fracturas A1 sin desplazamiento Fracturas A2.1 y A2.2 sin desplazamiento, deformidad angular o rotacional ni acortamiento. Inmovilización a través de: Pinza de azúcar

47 Hoja: 47 de 97 Yeso braquipalmar Control radiográfico cada semana por 3 a 4 semanas Inicio de movilidad de hombro cuando el dolor lo permita En caso de acortamiento, deformidad angular o rotacional Tratamiento quirúrgico inmediato Otros N/A Quirúrgico EVALUACIÓN PREOPERATORIA Estado neurológico de la extremidad N. Radial. Motor.- Extensores de muñeca (cubital posterior, 1er y 2ºradial) Extensión de los dedos (Ext. común de los dedos, propio del índice y propio del meñique) Extensión del pulgar (Ext. largo y corto del pulgar) Abducción del pulgar (Abductor largo del pulgar) Sensitivo. Dorso de la mano desde el borde radial del 3er MTC hasta la superficie dorsal del pulgar y el primer espacio interdigital dorsal (pulgar-2º dedo). N. Cubital. Motor.- Flexión de la muñeca (Cubital anterior) Flexor común profundo de los dedos (4º y 5º dedos) Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales mediales) Abducción de los dedos (Interóseos dorsales y abductor del meñique) Aducción de los dedos (Interoseo palmar) Flexión del pulgar (porción medial del flexor corto del pulgar) Aducción del pulgar (Abductor del pulgar oblicuo y transverso) Oposición del meñique (Oponente del meñique) Sensitivo. Lado cubital de la mano (superficie dorsal y palmar). Dedos anular y meñique. Su área más pura es la superficie palmar de la punta del dedo meñique N. Mediano. Motor Flexión de la muñeca (Palmar mayor) Flexor común profundo de los dedos (2º y 3er dedos)

48 Hoja: 48 de 97 Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales laterales) Flexión del pulgar (Porción lateral del flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar) Abducción del pulgar (Abductor corto del pulgar) Oposición del pulgar (Oponente del pulgar) Sensitivo. Porción radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar, índice y medio. Dorso de las falanges terminales de estos dedos. Su inervación es más pura en la piel palmar de a punta del dedo índice Técnica sugerida INDICACIONES DE FIJACIÓN EXTERNA Fractura abierta Fractura con compromiso vascular Fracturas con compromiso neurológico Trauma múltiple (Indicación relativa) INDICACIONES DE FIJACIÓN INTERNA Fracturas A2.3 Fracturas A3, B y C de la clasificación AO Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia previa. Analgesia Inmovilización temporal con "pinza de azúcar" o férula braquipalmar o Fractura de columna lateral antebrazo en supinación o Fractura de columna medial antebrazo en pronación Manejo postoperatorio Analgesia bimodal

49 Hoja: 49 de 97 Uso de cabestrillo por 24 horas Drenajes por 48 horas postoperatorias Profilaxis con antibióticos IV por horas Antibioticoterapia por 10 días vía oral Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado Vigilar estado neurológico de la extremidad (previamente explicado) Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio} Seguimiento DIA QUINCE Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos Evaluación clínica Dolor Estabilidad Inicio de terapia de rehabilitación Cita en tres semanas a control (al mes de operado) CUATRO SEMANAS Evaluación clínica Dolor Estabilidad Evaluación radiográfica AP y lateral de codo Uso de cabestrillo para reposo Movilidad libre de toda la extremidad TERCER MES Con control radiográfico Evaluar consolidación y material de Osteosíntesis. Evaluación funcional. 6.4 Evaluación de resultados Cuantitativo

50 Hoja: 50 de 97 Valoración funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation form) o ( Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey Cualitativo Evaluación clínica de estudios radiográficos. 6.5 Criterios de alta Alta a los dos años de seguimiento de no haber secuelas que tratar y con función aceptable. 6.6 Anexos Flujograma

51 Hoja: 51 de Referencias bibliográficas 1. Rockwood and Green s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed ,

52 Hoja: 52 de 97 Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed , Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. Campbell S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed , Elsevier, New York, U.S.A. 7.1 Definición 7. FRACTURAS DISTALES DE FEMUR

53 Hoja: 53 de Definición del padecimiento Solución de continuidad del extremo distal del fémur que comprende la zona metafisaria extraarticular o la zona articular intercondilea. 7.2 Diagnóstico Cuadro Clínico Inflamación. Dolor. Deformidad. Observar estado de la Piel Lesiones asociadas: Capsuloligamentarias: LCA, LCP, LCM, LCL. Lesiones meniscales. Avulsión de tendón patelar. Paciente politraumatizado. Erosiones o fractura abierta Estado neurovascular Síndrome compartimental Laboratorio y Gabinete AP y lateral de rodilla. Laboragtorio preoperatorio. Tele de tórax, EKG y valoración de riesgo quirúrgico en pacientes < 45 años Estudios Especiales Arteriografía. TAC de rodilla con cortes de 1mm en fracturas tipo C3. AP, lat y oblicuas de fémur distal (con tracción) del lado afectado y del sano. AP y lat. De fémur y tibia completos (arriba y debajo de la articulación) Clasificación en su caso CLASIFICACION AO

54 Hoja: 54 de Tratamiento Médico Medicamentos Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina mg al día SC por 5 a 15 días Rehabilitación Osteopenia severa. En aquellos pacientes que presenten padecimientos sistémicos descompensados o lesiones medulares se manejarán con tratamiento conservador mediante aparato largo de fibra de vidrio Otros. N/A.

55 Hoja: 55 de 97 Posibilidad de fijación externa, con marco modular como procedimiento quirúrgico mínimo en pacientes complicados Quirúrgico Son indicaciones de urgencia quirúrgica: Fracturas expuestas. Fracturas con compromiso vascular y pacientes politraumatizados Se realizará manejo quirúrgico con fijadores externos (provisional) en: 1) Fracturas expuestas severamente contaminadas (Tipo IIIB). 2) Pacientes politraumatizados inestables. En éstos pacientes se debe realizar estabilización del trazo de la fractura con fijadores externos en montaje modular (puenteando rodilla), dejando libre el área de exposición o pérdida cutánea. En las fracturas cerradas presentes en pacientes politraumatizados, éstas deben ser estabilizadas durante o al finalizar los procedimientos quirúrgicos torácicos, abdominales, vasculares o neuroquirúrgicos tan pronto como sea posible. Sólo será necesaria la estabilización inicial de la fractura en procedimientos vasculares que involucren la región poplitea Técnica sugerida Fracturas 33A: Clavo retrógrado de fémur. En paciente anciano uso de placa de soporte condileo especial de preferencia sistemas con placas con oficios de bloqueo. Excepto: 33 A1.1 que se maneja con tornillo de esponjosa y arandela. 33B En paciente se puede utilizar tornillos canulasdos o tronillos esponjosa B3 Se utilizan tornillos de esponjosa 6.5 con arandela, perpendiculares al eje del fémur con introducción anteroposterior y sin protrusión en cartílago articular. 33 C : En paciente joven uso de tornillo dinámico condilar. Uso de placa de soporte condileo

56 Hoja: 56 de 97 especial. La utilización de calvo retrogrado es posible previa reducciòn y fijación con tornillos de compresión del trazo intercondileo Manejo Preoperatorio Antibioticoterapia. (Administrada antes de aplicación de torniquete) Uso de Heparina de bajo peso molecular previo toma de tiempos de coagulación. Medidas antitrombóticas en miembro pélvico sano. El uso de torniquete debe limitarse a 2 horas continuas como máximo a una presión de 150 mm Hg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirar por 20 minutos y posteriormente recolocarlo Manejo Post operatorio Analgesia. Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquema correspondiente. Vigilancia de estado hemodinámico. Uso de drenaje profundo y cuidados del mismo. Crioterapia. Uso de movilizador continuo pasivo. Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental. Uso de vendaje elástico ó medias de compresión Seguimiento SEMANA UNO: Antibioticoterapia por 10 días con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilización pasiva continua desde extensión completa hasta 40-50, el día 3 postoperatorio hasta 90 de flexión. Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO ) Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO. Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3 PO. Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas. Egreso hospitalario a las hr. si no hay complicaciones. Con cita en consulta externa a los 14 días. Retiro de drenajes hr. SEMANA DOS:

57 Hoja: 57 de 97 Retiro de puntos de sutura a los 14 días. Rayos X AP y lateral de la rodilla operada. Continúa con marcha asistida con muletas por 12 semanas. Inicia ejercicios isométricos para cuadríceps. Inicio manejo por rehabilitación. SEMANA CUATRO: Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada. Vigilancia de cicatriz quirúrgica. Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla en el expediente/ valoración funcional. CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS. Citas subsecuentes a clínica de rodilla. En la semana 10 AP y lateral de rodilla, documentar en expediente arcos de movimiento y grado de consolidación. En la semana 10 el paciente inicia a realizar carga con 50% de peso. A los 3 meses del postoperatorio controles radiográficos, fotografía clínica, inicia carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorar retiro de material de osteosíntesis a los dos años. Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo. 7.4 Evaluación del resultado Cuantitativo Valoración de arcos de movilidad Cualitativo Valoración de estudios radiológicos. 7.5 Criterios de alta Alta a los dos años de seguimiento con remodelación de la consolidación con flexión de rodilla de entre 90 y110 grados. 7.6 Anexos