Anestesia para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales

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1 Página 1 de 10 Anestesia para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez- Chacón Médico Adjunto Hospital de la Princesa. Madrid. España Primera Publicación: Enero 1998 Actualizado: Octubre 2001 Parte I Introducción Recuerdo Anatómico Aneurismas Hemorragia Subarac Epidemiología Mecanismos de formación de los aneurismas Fisiopatología: Hemodinámica cerebral Alteraciones Electrocardiográficas Hidrocefalia Convulsiones Hipertensión Hiponatremia Otras complicaciones Parte III Manejo Intraoperatorio Premedicación Monitorización Cardiovascular Neurológica Presión Intracraneal Inducción Mantenimiento Recuperación y Despertar ÍNDICE (Conexiones rápidas) Parte II Manejo Preoperatorio Características Clínicas: Neurológicas Cardiovasculares Otras manifestaciones Estudios Diagnósticos: TAC e IRM Punción Lumbar Angiografía Doppler Transcraneal Resangrado Vasoespasmo: Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento Momento de la Cirugía Tratamiento de los Aneurismas Parte IV Técnicas Especiales Hipotensión inducida Oclusión vascular temporal Hipertensión inducida Hipotermia Protec. cereb. Farmacológica Problemas Durante la Cirugía Rotura intraoperatoria Hemorragia Aguda Enfermedad de Células Falciformes y Aneurismas Intracraneales Fisiopatología Manifestaciones Clínicas Tratamiento

2 Página 2 de 10 Enfermedad de Células Falciformes y Aneurismas Intracraneales Tratamiento Manejo Anestésico Complicaciones Aneurismas intracraneales y Revascularización Criterios de Revascularización Riesgos Relativos de la Revascularización Selectiva y Universal Procedimientos Quirúrgicos para la Revascularización de la Circulación Anterior Procedimientos Quirúrgicos para la Revascularización de la Circulación Posterior Manejo Anestésico Versión pdf Anestesia para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales y Revascularización La revascularización es una importante técnica quirúrgica para tratar aquellos aneurismas complejos que no pueden ser clipados directamente o por tratamiento endovascular y requieren la oclusión del vaso aferente. Existen controversias entre las técnicas e indicaciones de la revascularización por medio de un bypass para estos pacientes. Se ha demostrado que la revasculariazación puede ser realizada con unos índices de baja mortalidad y morbilidad. Los riesgos acumulativos de la no realización de la revascularización en pacientes que toleran las pruebas de oclusión con balón (POB) de la arteria carótida interna exceden los riesgos quirúrgicos de la revascularización (1). Existe controversia para las indicaciones de la revascularización, aunque estas han sido limitadas. Criterios de Revascularización (Volver conexiones rápidas) Criterios preoperatorios. Basados en la existencia de una pobre perfusión cerebral en pacientes que presentan síntomas isquémicos, accidentes cerebrovasculares, o síntomas tromboembólicos con las POB de la carótida interna, por aneurismas con arteriografias demostrativas de la incompetencia de los vasos, flujo sanguíneo colateral pobre o flujo sanguíneo distal al aneurisma pobre. Criterios intraoperatorios. La posibilidad del clipaje de los aneurismas viene determinada por la angiografía, pero en ocasiones la inspección intraoperatoria puede ser el mejor método. Criterios postoperatorios. La aparición de deterioro neurológico postoperatorio después del clipado rutinario de un aneurisma por migración del clip y producción de un inadecuado flujo distal. Este problema puedes ser solucionado por la recolocación del clip, pero la lesión del vaso o los cuellos ateromatosos puede necesitar la aplicación de un clip y un bypass. Para la selección de los pacientes candidatos a una revascularización se utilizan dos procedimientos: De una forma selectiva. Mediante la prueba de oclusión con balón para evaluar la reserva cerebrovascular, que es el procedimiento más generalmente utilizado o De una forma universal. Utilizando la revascularización en todos los pacientes que sufren la oclusión

3 Página 3 de 10 de un vaso aferente. Existen algunos protocolos para clasificar a los pacientes en clases o grupos (2,3,4). Grupo I. Están incluidos los pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes toleran la POB y en ellos se demuestra una disminución leve hemisférica simétrica del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y con cifras por encima de 30 ml/100gr/min. Estos pacientes se consideran de bajo riesgo. No requieren normalmente revascularización. Grupo II. Están incluidos los pacientes de riesgo moderado. Estos toleran la POB, pero tienen una disminución asimétrica del FSC hemisférico con cifras menores o iguales a 30 ml/100gr/min. Requieren revascularización. Grupo III. Están incluidos los pacientes de alto riesgo. Estos desarrollan déficit neurológicos con la POB. Necesitan revascularización. Riesgos Relativos de la Revascularización Selectiva y Universal (Volver conexiones rápidas) El riesgo de complicaciones permanentes por la POB oscila del 0 al 0.7% y el riesgo de las de complicaciones transitorias del 1 al 7% El riesgo de complicaciones isquémicas después de la oclusión de la arteria carótida interna (ACI) oscila del 2 al 22%. El riesgo de complicaciones agudas y muerte en pacientes que toleran la POB puede ser considerable por tanto la capacidad de esta prueba de predecir con precisión la oclusión arterial sin revascularización es poco perfecta. Aparecen complicaciones tardías con frecuencia en varias series. Se encuentran incidencias de accidente cerebrovascular agudo después de la oclusión de la ACI del 1.4% riesgo/año en un periodo de 12.5 años. Otras series encuentran una incidencia del 1.9% de ACV riesgo/año en un periodo de 5.2 años. Los resultados de la POB en pacientes del grupo I después de pasado un tiempo encuentra falsos negativos. Un riesgo tardío de la oclusión arterial es la nueva formación de aneurismas en el territorio del vaso ocluido o lejano a el por la alteración hemodinámica producida en el polígono de Willis y con la posibilidad de posterior rotura. Este riesgo tiene un rango del 0 al 10%. La restauración el flujo sanguíneo por medio de la revascularización minimiza los cambios hemodinámicos a nivel del polígono de Willis. La oclusión arterial puede producir el agrandamiento de otros aneurismas existentes (Tabla I) (1) Tabla I PBO: Morbilidad Complicaciones Neurológica Agudas Complicaciones Tardías Isquemia después Tratamiento de Morbilidad Permanente Transitoria oclusión quirúrgica Isquemia/Embolismo Aneurisma (%) (%) ACI (%) (Este (%/año) (%/año) c (Falsonegativo) estudio) Revasc. Selectiva Grupo I No Bypass Grupo II, III Bypass a b 0 Revasc. Universal Todos los pacientes Bypass a a Incluye las complicaciones neurológicas relacionadas (7%) y no relacionadas con el bypass (3%) b Los índices de complicaciones pueden ser diferentes para los subgrupos, pero los datos publicados son insuficientes para hacer esta distinción

4 Página 4 de 10 c Formación de nuevos aneurismas/agrandamiento de los existentes Resultados de los Pacientes con Aneurismas Tratados con Revascularización (Tabla II) (1) Tabla II Series Resultados Tamaño Nº Total Revascularización Aneurisma Pacientes Pacientes n(%) Excelentes/Buenos Regulares/Pobres Muerte n (%) n (%) n (%) Drake Gigante (6) 9 (82) 1 (9) 1 (9) Yasargil Gigante 30 6 (20) 3 (50) 3 (50) 0 (0) Spetzler y Carter Gigante (100) 30 (86) 5 (14) 0 (0) Hosobuchi Gigante (23) 17 (89) 0 (0) 2 (1) Heros Gigante, grande 41 5 (12) 2 (40) 2 (40) 1 (20) Sundt y Gigante, col. grande (23) 20 (69) 4 (14) 5 (17) Ausman y col. Gigante (50) 25 (81) 4 (13) 2 (6) Drake y col. Gigante (29) 39 (85) 3 (7) 4 (9) Este estudio Gigante, grande (100) 57 (93) 3 (5) 1 (2) Procedimientos Quirúrgicos para la Revascularización de la Circulación Anterior (Volver conexiones rápidas) Localizaciones más comunes de los aneurismas de la circulación anterior susceptibles de revascularización en la base del craneo (Fig. 1): Arteria Carótida Petrosa (A) Arteria Carótida Cavernosa (B) Arteria Carótida Supraclinoidea (C) Arteria Cerebral Media (D) Arteria Cerebral Anterior (E) Figura 1 1. Arteria Petrosa. Mediante clipaje de la arteria carótida interna (ACI) proximal y distal al aneurisma e injerto de vena safena de arteria carótida externa (ACE) a ACI (Fig. 3)

5 Página 5 de Arteria Carótida Cavernosa. a. Mediante clipaje de la ACI petrosa y supraclinoidea proximal a la arteria oftálmica, y revascularización con injerto de vena safena de ACI petrosa a ACI supraclinoidea (Fig. 4) b. Si existe dificultad para la anastomosis en la ACI petrosa puede hacerse un bypass de la ACE a la ACI supraclinoidea con vena safena (Fig. 5). 3. Arteria Carótida Interna Supraclinoidea. a. Clipaje proximal y distal al aneurisma y revascularización mediante bypass de arteria temporal superficial (ATS) a arteria cerebral media (ACM) (Fig. 6). b. Alternativamente bypass de ATS a ACM con injerto de

6 Página 6 de 10 vena safena (Fig). 4. Arteria Cerebral Media. a. Revascularización con ATS a ACM o ramas de la ACM (Fig. 8). b. Revascularización con arteria temporal anterior (ATA) (Fig.9). 5. Arteria cerebral anterior. Mediante bypass de A 2 a A 2 (Fig. 13). Procedimientos Quirúrgicos para la Revascularización de la Circulación Posterior (Volver conexiones rápidas) Localizaciones más comunes de los aneurismas de la circulación posterior susceptibles de revascularización en la base del craneo (Fig. 2):

7 Página 7 de 10 Arterias Vertebrales (B) Arteria Basilar (A) 1. Arteria vertebral a. Clipaje proximal de la arteria vertebral y de la arteria cerebelosa postero inferior (ACPI) con embolización con coils de la arteria vertebral distal al aneurisma. Revascularización mediante bypass de ACPI a ACPI (Fig. 10) b. Clipaje de la arteria vertebral proximal y de la ACPI con revascularización de la ACPI con bypass de la arteria occipital (Fig. 11). 2. Arteria basilar. Clipaje proximal y distal y revascularización con bypass de la ATS a la arteria cerebral posterior (Fig. 12). Otra técnica quirúrgica utilizada para los aneurismas (gigantes) a los que no se puede clipar el cuello con seguridad, es la oclusión arterial del vaso proximal con o sin bypass extra-intracraneal. La realización de un bypass extra-intracraneal y la obliteración inmediata del vaso proximal, después de comprobar el funcionamiento del bypass, produce cambios hemodinámicos y el flujo del vaso aferente, no bien conocidos, que conducen a la trombosis posterior del aneurisma (5).

8 Página 8 de 10 Manejo Anestésico (Volver conexiones rápidas) Monitorización Además de la monitorización general utilizada para la cirugía de los aneurismas intracraneales debe utilizarse: Temperatura corporal. Mediante termómetro esofágico. Saturación regional cerebrovascular de oxígeno (rso 2 ). La monitorización de la rso 2 tiene una especificidad y sensibilidad similar a la electroencefalografía y potenciales evocados somotosensitivos con un índice de falsos negativos del 2.5 % y un 66.7 % de falsos positivos. Si la rso 2 no disminuye es improbable la isquemia, pero la disminución (³ del 20%) no siempre indica isquemia cerebral (6). Presión tisular de O 2, CO 2 y ph. La medida de la PO 2, PCO 2 y ph pueden demostrar la presencia de isquemia cerebral que no es demostrada por la saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. La combinación de los aumentos de la PCO 2 y disminuciones de la PO 2 y el ph son indicadores de isquemia mas fiables que la sola medida de la PO 2 (7). Protección cerebral Durante el periodo de tiempo en que se realiza la anastomosis del injerto venoso o bypass con arteria al vaso ocluido es necesario utilizar todas las medidas a nuestro alcance para evitar la isquemia cerebral. La oclusión vascular de corta duración normalmente no presenta problemas. Se ha estimado un tiempo crítico de 15 a 20 minutos después del cual puede aparecer infarto cerebral postoperatorio (13). Hipertensión inducida. La hipertensión inducida es utilizada durante la cirugía de los aneurismas intracraneales para aumentar el FSC en zonas cerebrales potencialmente isquémicas. El aumento de la presión de perfusión mejora el FSC y puede evitar la muerte cerebral en zonas vasculares cerebrales por facilitación de la circulación colateral. La hipertensión inducida por tanto, se usa para reducir la isquemia durante la oclusión vascular temporal. Para la hipertensión inducida se utilizan drogas como la fenilefrina, norepinefrina y dopamina. La fenilefrina es alfaagonista y no causa vasoconstricción cerebral directa. El aumento del FSC por la fenilefrina es por su efecto presor. Hipotermia leve La hipotermia leve (33-35º C) se utiliza a menudo durante el clipado temporal para producir protección cerebral por la oclusión temporal del vaso aferente del aneurisma. Aun no está determinado el balance riesgo/beneficio de esta protección cerebral en estos pacientes. Varios informes recientes documentan los efectos neuroprotectores de la hipotermia leve en modelos de animal de isquemia cerebral. Los resultados de los estudios clínicos son poco claros, particularmente cuando se consideran los resultados a largo plazo. En algunos trabajos se ha demostrado que el efecto protector de la hipotermia leve (disminución de 1.5 a 3ºC de la temperatura central) aporta una protección cerebral contra el daño isquémico en modelos animales. La hipotermia moderada (28-33º C) puede utilizarse para prolongar el periodo oclusión vascular (11). Las posibles complicaciones de esta técnica (arritmias e isquemia miocardica, depresión miocárdica, coagulopatía, aumento de la viscosidad sanguínea, aumento del consumo de oxígeno por escalofríos, aumento de la tasa de infecciones y metabolismo prolongado de las drogas) hace que esta técnica no se utilice de rutina (12). Protección cerebral farmacológica La oclusión arterial temporal es la situación de la cirugía de los aneurismas intracraneales en la que se puede aplicar la protección cerebral farmacológica.

9 Página 9 de 10 A pesar de no existir estudios clínicos radomizados, algunos autores recomiendan utilizar dosis de thiopental capaces de producir supresión del EEG durante cortos periodos de tiempo de oclusión vascular. Son necesarias altas dosis de barbitúricos para producir supresión de la actividad eléctrica cerebral y producir una reducción importante del metabolismo cerebral. Estas altas dosis de barbitúricos producen una profunda depresión cardiovascular. En pacientes con una función cardiaca disminuida la utilización de la protección cerebral con barbitúricos puede estar limitada y si es utilizada realizada con gran precaución. El thiopental se utiliza a dosis de 5 a 6 mg/kg IV de 2 a 3 minutos antes de la oclusión temporal. Son necesarias dosis adicionales según indicación del electroencefalograma. Estas dosis pueden no ser efectivas si la circulación colateral no es adecuada. Una alternativa a los barbitúricos es el etomidato. Este produce una reducción del metabolismo cerebral parecida al thiopental con poca acción sobre la función ventricular, en pacientes sometidos a cirugía de aneurismas intracraneales. Una ventaja del etomidato sobre el thiopental es la estabilidad hemodinámica. La dosis de etomidato para producir burst suppression es de / mg/kg y para el mantenimiento 48 +/- 30 microg/kg/min. El etomidato con dosis de burst suppression, disminuye la presión arterial media en pacientes anestesiados durante la cirugía de los aneurismas cerebrales. El propofol produce una significativa reducción del FSC, PIC, y en menor grado del CMRO 2, pero el uso como protector cerebral está desaconsejado por varios informes que le atribuyen una actividad convulsivante después de la anestesia. Manitol La utilización de altas dosis de manitol (2 g/kg) IV producen una mejora de la microcirculación y un aumento del FSC regional en las áreas de isquemia (8, 9,10,11). Volver aneurismas II texto (Volver conexiones rápidas) 1. Lawton MT, Hamilton MG, Morcos JJ, Spetzler RF. Revascularization and aneurysm Surgery: Current Techniques, Indications and Outcome. Neurosug : (Volver texto) 2. Horton JA, Jungreis CA, Pistoia F: Balloon test occlusion, in Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York, Raven Press, 1993, pp (Volver texto) 3. Linskey ME, Sekhar LN, Sen C: Cerebral revascularization in cranial base surgery, in Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York, Raven Press, 1993, pp (Volver texto) 4. Sekhar LN, Sen C, Jho HD: Saphenous vein graft bypass of the cavernous internal carotid artery. J neurosurg 1992, 72: (Volver texto) 5. Yeh H, Tomsick TA. Obliteration of a giant carotid aneurysm after extracranial-intracranial bypass surgery: case report. Surg Neurol 1997;48: (Volver texto) 6. Samra SK, Dy EA, Welch K, Dorje P, Zelenock GB, Stanley JC. Evaluation of a cerebral oximeter as a monitor of cerebral isquemia during carotid endarterectomia. Anesthesiology 2000;93: (Volver texto) 7. Hoffman WE, Charbel FT, Abood C, Ausman JI. Regional isquemia during cerebral bypass surgery. Surg Neurol 1997;47: (Volver texto) 8. Little JR: Modofication of acute focal isquemia by treatment with mannitol. Strake 1978;9:4. (Volver texto) 9. Yoshimoto T et al: Experimental cerebral infarction. III Protective effect of mannitol in thalamic infarction in dogs. Strake 1978;9:217. (Volver texto) 10. Suzuki J. Temporary occlusion of trunk arteries of the brain during surgery. In Suzuki J, editor: Treatment of cerebral infarction: experimental and clinical study, New York.1987, Springer-Verlag. (Volver texto)

10 Página 10 de Suzuki J, Yoshimoto T: The effect of mannitol in prolongation of permissible occlusion time of cerebral arteries: clinical data of aneurysm surgery. In Suzuki J, editor: Cerebral aneurys Tokyo. 1979, Neuron. (Volver texto) 12. Bissonette B: Body temperature and anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 1991;19:849. (Volver texto) 13. Sanson Dl et al: A clinical study of the parametersand effects of temporary arterial acclusion in the manegement of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1994;34:22. (Volver texto) Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacón Médico Adjunto Hospital de la Princesa. Madrid. España Primera Publicación: Enero 1998 Actualizado: Octubre 2001 AnesNet y el autor no será en ninguna forma obligado por los perjuicios o daños a personas o bienes que resulten de negligencias, de utilización de productos, métodos, instrucciones o ideas que estén contenidos en la presente publicación. Los editores y autores recomiendan por la rápida evolución de las ciencias médicas, consultar otras fuentes de información para la verificación de la publicación, como libros de texto o artículos de revistas. ForConRed de AnesNet (C). Reservados todos los derechos. Esta revista en línea puede ser copiada y distribuida libremente, en su totalidad, con el autor y todos los créditos editoriales intactos haciendo mención del origen. Anestesia Para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales. Parte I Anestesia Para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales. Parte II Anestesia Para la Cirugía de los Aneurismas Intracraneales. Parte III AnesNet Neuroanestesia Temario