Tabaco, alcohol y embarazo en Atención Primaria

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1 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. El médico. El médico FORMACIÓN CONTINUADA DEL MÉDICO PRÁCTICO Tabaco, alcohol y embarazo en Atención Primaria El alcohol e la droga de mayor conumo en lo paíe indutrializado, y Epaña ocupa un lugar detacado entre lo de mayor conumo. Se etima que má de una tercera parte de la mujere conumen alcohol durante el embarazo, aunque ólo una pequeña proporción lo hace en cantidade uperiore a 40 gramo al día. El alcohol atraviea la barrera placentaria y puede ocaionar divero tratorno en el feto, de lo que el índrome alcohólico fetal e el má repreentativo y grave. En nuetro paí cai la mitad de la mujere jóvene y en edad fértil on conumidora de tabaco. Lo ditinto componente del humo del tabaco también pueden atravear la placenta y afectar al feto. Sin embargo, el efecto principal e la hipoxia fetal. El conumo de tabaco en el embarazo aumenta el riego de aborto y de parto prematuro y lo recién nacido de madre fumadora tienen menor peo y preentan má problema de alud, principalmente repiratorio y del oído. J. A. Pérez López Unidad Docente de Medicina Familiar. Centro de Salud de Santa María del Águila. Almería. Dede lo tiempo má remoto la ditinta ociedade han conumido droga de abuo que producen efecto inteno en el etado de ánimo, penamiento y emotividad. Ademá, iempre han exitido alguno individuo que e han apartado de lo acotumbrado en cuanto al modo, la cantidad y la ituación en que ete tipo de utancia eran conumida, por lo que podría coniderare que el uo abuivo de droga y fármaco e tan antiguo como la civilización mima. Se denominan droga y fármaco de abuo a una erie de utancia picoactiva, de origen natural y otra de íntei, que tienden a er conumida de un modo exagerado o fuera de una pauta terapéutica. Una parte nada depreciable de la población conume utancia con potencial adictógeno. Mucha perona on capace de conumirla con moderación o de forma eporádica, pero otra e convierten en conumidore compulivo con enorme dificultad para abandonar el hábito. A ete último grupo e le denomina drogadicto, término que incluye la deaprobación ocial. E importante diferenciar entre abuo de droga y dependencia de droga. La Aociación Piquiátrica Norteamericana en u manual DSM-IV define el abuo de droga como un patrón de conumo de utancia que no llega a reunir lo criterio de dependencia y que e manifieta por conecuencia advera ignificativa y recurrente relacionada con el conumo repetido de utancia. Por otra parte, el término abuo de droga e utiliza también como juicio de valor para referire a la ingetión de droga en cantidade y circuntancia que e devían de la pauta ociale o médica de una determinada cultura. Exiten diferencia tranculturale en lo que e conidera abuo de droga. En nuetra cultura, por ejemplo, la intoxicación etílica moderada en reunione no tiene el mimo rechazo que en la cultura muulmana. Que haya abuo de droga no implica que e etablezca o e haya etablecido una conducta de dependencia. La dependencia de droga e un tratorno conductal en el cual, como reultado de lo efecto biológico de una determinada utancia, una perona tiene diminuido el control obre el conumo de ea utancia. Lo efecto biológico ailado no on uficiente para generar dependencia, ya que en u etablecimiento intervienen 343

2 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. también la caracterítica de la perona y del entorno en que e realiza el conumo. Lo caracterítico de toda dependencia e la exitencia de una compulión (enación ubjetiva relativamente objetivable) a eguir tomando la utancia de forma periódica o continuada. En Epaña el alcohol y el tabaco contituyen la utancia adictiva que ocaionan mayore problema anitario. Le iguen en proporción el conumo no médico de fármaco hipnoedante y depué el de la utancia ilegale. Entre eta última predominan el conumo de hachí y la denominada droga de dieño. La drogadicción repreenta uno de lo grande problema de la humanidad, hata el punto de er coniderada por alguno autore como una epidemia. Eta circuntancia hace que cada vez ea má frecuente encontrarno con getante adicta a droga. Aproximadamente la mitad de la mujere que conumen droga e encuentran en la edad de procrear (15-44 año). Durante año e mantuvo la idea de que el conumo de droga de abuo conducía a la eterilidad, pero etudio etadítico reciente refieren que inicialmente no llegan a cauar eterilidad, aunque pueden producir a largo plazo tratorno en la fiiología femenina y alterar aí el potencial reproductivo de la mujere. El conumo de droga por vía parenteral durante la getación comporta una gran variedad de complicacione médica y obtétrica debida tanto a la acción directa de la droga como a lo factore aociado a la adicción a droga. La complicacione má frecuente durante el embarazo de una mujer adicta a la droga on hepatiti, endocarditi y enfermedade venérea. Entre la complicacione no infeccioa no encontramo la anemia como la má frecuente. Aimimo, la adicción a droga uele condicionar un etilo de vida poco compatible con el cuidado de la alud peronal. Ademá, uno de lo efecto má importante del conumo de droga durante el embarazo, epecialmente la que tienen gran poibilidad de crear toxicomanía, e que tanto la madre como el feto preentan dependencia. Fiiopatología de la drogadicción en el embarazo Efecto obre la madre Pee a que el embarazo cura con un cambio metabólico que afecta a lo proceo de aborción, ditribución, metabolización y excreción de fármaco, lo efecto que éto ejercen obre la madre no difieren mucho de lo que e manifietan en mujere que no etán embarazada. La conecuencia má importante que el abuo de droga y fármaco acarrea en el embarazo e un deterioro general de la alud de la madre, por la nutrición inadecuada y la aitencia prenatal deficiente, la incidencia de enfermedade infeccioa evera y la grave tenione picoociale. Ademá, mucha madre adicta a droga recurren a la protitución para coteare u hábito, aumentando la incidencia de enfermedade de tranmiión exual. Efecto obre el feto A menudo el feto, con tejido en rápido crecimiento, motrará alteracione celulare tra la expoición al fármaco o droga. El principio fundamental conite en que la adminitración afectará al tejido con un máximo índice de crecimiento y menor diferenciación en el momento de la expoición. Ademá exiten cierto factore fetale que pueden incrementar la acumulación de agente tóxico. La enzima hepática como la glucuronil-tranferaa (que olubiliza mucha utancia química, permitiendo u excreción renal) on de maduración tardía, por lo que utancia fácilmente excretable por un organimo maduro on retenida por el feto, que e a u vez má vulnerable. Conviene diferenciar tre período báico en el dearrollo del feto: fertilización, embrionario y fetal. Se caracterizan por la aparición de ecuela depué de la expoición a un agente químico: 1) La interferencia de lo fármaco con lo proceo de fertilización e implantación (dede el momento de la concepción hata alrededor el día 17 de getación) traerá como conecuencia la interrupción de la diviión celular y la correpondiente muerte fetal. 2) El período embrionario (dede el día 18 al día 55 de getación) e caracteriza por proceo de organogénei y organización tiular. Durante ete proceo tienen lugar la mayoría de lo efecto teratogénico. Eto efecto determinan la aparición de malformacione morfológica funcionale unida a un grado importante de pérdida fetal. 3) Durante el período fetal (dede el día 56 hata el parto) e pueden preentar alguno efecto teratogénico, pero lo má ignificativo uele conitir en un retrao del crecimiento intrauterino con aparición de alteracione morfológica y fiiológica menore que pueden manifetare en una fae tardía y en conecuencia erán difícile de confirmar. La malformacione má grave tienen lugar durante la primera ei emana de getación, ya que éte e el período de organogénei. Eta obervación e umamente importante dado que, a menudo, un embarazo temprano paa inadvertido tanto para la madre como para el médico, lo que puede determinar una expoición a fármaco teratogénico en la fae má crítica de la getación. Alcohol Pee al auge y tracendencia actual de la coniderada droga «ilegale», debemo coniderar al abuo de alco- 344 Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 9, Noviembre 2000

3 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. hol y u conecuencia como uno de lo problema de alud má importante que aquejan a nuetro paí. El alcohol e la droga de mayor conumo en lo paíe indutrializado. Epaña ocupa el primer lugar dentro de la Unión Europea en oferta y acceibilidad al conumo de bebida alcohólica, con un bar por cada 169 habitante. Somo, ademá, el tercer paí del mundo en cuanto a conumo per cápita depué de Francia y Luxemburgo. Según lo dato de la Encueta Nacional de Salud de 1989, el 18% de lo varone y el 2% de la mujere de 16 año o má erían bebedore alto-exceivo (má de 60 ml = 48 g de alcohol al día). E decir, obre la población epañola má del 10% erían conumidore exceivo de alcohol, aunque no neceariamente alcohólico. En realidad el poder adictivo del alcohol reultaría má bajo de lo que e ha dicho i tenemo en cuenta que un gran porcentaje de la población conume bebida alcohólica diariamente. Aí, otra utancia como la nicotina on mucho má adictiva, porque entre lo conumidore diario la inmena mayoría preentan dependencia y enorme dificultade en precindir del cigarrillo un olo día, coa que no ocurre con lo que toman diariamente algo de vino con la comida o alguna cerveza. El alcohol e un tóxico hepático directo, aunque no afecta del mimo modo a todo lo alcohólico, ólo un 20%-30% de lo adicto preentan cirroi. Lo cambio hitológico producido en el hígado van dede el hígado grao (irreverible) a la hepatiti alcohólica (que uele revertir i e deja el alcohol) o a la cirroi; aunque no e frecuente, la cirroi puede evolucionar a carcinoma hepatocelular. También afecta a otra parte del tracto gatrointetinal: pancreatiti, pero, obre todo, produce alteracione en la barrera mucoa gátrica y aumento de la ecrecione que frecuentemente derivan en gatriti y duodeniti, y e coniderado un factor de riego para padecer cáncer de eófago. La alteracione gátrica y hepática dificultan la aborción y almacenamiento de nutriente y vitamina como D-xiloa, ácido fólico, riboflavina, nicotinamida, ácido pantoténico, vitamina A y, obre todo, tiamina. El déficit de tiamina e caua de neuropatía periférica y encefalopatía de Wernicke. El conumo de alcohol e uno de lo factore relacionado con el aumento del ácido úrico y conecuentemente con el dearrollo de ataque de gota. El alcohol y u metabolito ejercen obre el itema nervioo central un efecto neurotóxico directo, pudiendo dar lugar a cuadro como la encefalopatía minor, caracterizada por jovialidad exagerada, falta de autocrítica, humor vacío, confuión mental moderada, fatiga intelectual, tratorno de la memoria, labilidad emocional, agreividad y empobrecimiento afectivo. El itema nervioo periférico también ufre la acción directa e indirecta (por deficiencia de vitamina) del alcohol en un 20%-30% de lo adicto. La caua má frecuente e el efecto tóxico directo obre la permeabilidad de la membrana, alterando lo itema de tranducción de eñale. La neuropatía tóxica periférica e manifieta al deambular arratrando lo pie, con atrofia mucular dital y úlcera y leione trófica cutánea en lo pie. La cauada por déficit de tiamina e manifieta con dolor lancinante y pareteia en la extremidade inferiore, aí como por diminución de la agudeza viual (por un tratorno demielinizante en el nervio óptico). El alcohol puede generar obre el corazón arritmia, inuficiencia cardíaca congetiva, fallo cardíaco e incluo coronariopatía. E ignificativa la aociación entre hipertenión e ingetión elevada de alcohol. Por lo que e refiere al itema inmune, el alcohol afecta a la capacidad fagocítica de lo macrófago y polinucleare y e un tóxico directo obre la médula óea, produciendo anemia, aunque también puede er producida por efecto hemolítico, como conecuencia de tre mecanimo: daño directo del etanol, déficit de ácido fólico y daño hepático acuado. Efecto del conumo de alcohol durante el embarazo Se etima que el 60% de la embarazada on abtemia, un 1% conume má de 40 g de alcohol aboluto al día, un 2% conume diariamente eta doi, un 17% bebe moderadamente (entre 20 y 40 g al día) y un 20% conume ocaionalmente doi pequeña (meno de 20 g). No debemo olvidar el contenido alcohólico de alguno medicamento antituígeno, que puede llegar a er del 25% de u volumen, y que on habitualmente automedicado por la getante. La primera preocupación obre el conumo de alcohol durante el embarazo e el potencial efecto advero que pueda producir en el dearrollo fetal. Se debe tener en cuenta que el conumo de alcohol durante el embarazo e la caua no genética má frecuente de retrao mental. Se conidera que el alcohol e cauante del 5% de lo aborto epontáneo, pudiendo llegar al 45% en aquella mujere que beben 45 o má ml/día de alcohol aboluto. No exite un nivel de conumo eguro ni una época concreta durante la getación que elimine todo riego, por lo cual e aconejable uprimir el conumo de alcohol totalmente y en cualquier momento, pue iempre cabe eperar un beneficio. Se ha documentado que una diminución en el conumo de alcohol, incluo en la emana 24 a 26 de getación, e aocia a una mejoría de lo reultado perinatale. La información de la farmacocinética materno-placentario-fetal de la utancia tóxica en humano e limitada por conideracione ética y técnica. Variable de J. A. Pérez López Tabaco, alcohol y embarazo en Atención Primaria 345

4 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. confuión como el conumo aociado de varia utancia tóxica, la falta de fiabilidad y preciión de la información facilitada por la paciente y la limitacione en la realización de etudio experimentale propectivo en humano limitan la información diponible. E razonable uponer que utancia que atraviean con facilidad la barrera hematoencefálica (como el alcohol, lo opiáceo, la cocaína, lo edante y lo hipnótico) atravieen la barrera placentaria, ejerciendo u efecto obre el feto. El bajo peo molecular y la lipoolubilidad de eta utancia facilitan el pao traplacentario. El alcohol ingerido y aborbido a nivel de la mucoa gatroduodenal alcanza la circulación materna rápidamente (un minuto) y, pueto que el pao a travé de la placenta e por difuión imple, llega a la circulación fetal cai al mimo tiempo y alcanza lo mimo nivele que en la materna. La aborción e rápida y completa, alcanzando un pico máximo a lo 20 ó 30 minuto. El hígado materno capta la mayor parte del alcohol circulante (90%) y lo metaboliza por acción de la enzima alcoholdehidrogenaa (ADH), convirtiéndolo en acetaldehído a una velocidad de 10 ml/h, metabolito aún má tóxico que el alcohol. Lo nivele de actividad de la ADH preentan una variación interperonal muy importante, de tal manera que el 5%-20% de lo ujeto de raza blanca preentan un nivel de actividad baja (acetiladore lento), con un coniguiente mayor riego de toxicidad. La eliminación fetal de utancia tóxica e realiza mediante biotranformación hepática y excreción renal, aunque e debe tener en cuenta la inmadurez de eta funcione en el feto. El alcohol e fija al líquido amniótico y a lo tejido fetale, iendo metabolizado por la ADH fetal de baja actividad, manteniéndoe una potencial toxicidad por divero mecanimo que explican la diferente conecuencia patológica obervable en el feto, el recién nacido y el niño. Lo efecto embriotóxico o teratógeno del alcohol en el feto e pueden traducir en muerte, cambio dimórfico y/o cambio del comportamiento. El alcohol e la principal caua identificable de teratogénei por tóxico; como el reto de teratógeno, tiene lo iguiente principio: 1) Tiempo de actuación. La actuación durante la organogénei e traduce en malformacione anatómica; durante el período de crecimiento celular produce retrao en el crecimiento y/o falta de diferenciación de un órgano. 2) Efecto doi-repueta, referido a la poibilidad de etablecer una relación entre la magnitud del daño y la doi de tóxico. 3) Umbral de efecto, referido a la doi de expoición a partir de la cual e produce el daño. 4) Variabilidad genética, que determina diferencia en la aborción materna y fetal, el metabolimo y el tranporte placentario. No e conoce con exactitud el mecanimo teratógeno del alcohol. Se epecula que el acetaldehído e el cauante del daño fetal. Alta concentracione de acetaldehído y ácido láctico han ido decrita en feto expueto al alcohol. El alcohol o u metabolito pueden producir un efecto tóxico celular directo o bien interferir la íntei proteica, reultando un retrao en el crecimiento celular. Otro factore que pueden contribuir a lo efecto advero del alcohol on la interferencia en el metabolimo hidrocarbonado, la deficiencia nutricionale, lo contaminante incluido en la bebida alcohólica y la predipoición genética (tabla 1). Por otra parte, y teniendo en cuenta la amplitud del conocimiento exitente hoy por hoy acerca de lo efecto advero del conumo materno de bebida alcohólica para la alud del feto, la exitencia de una mujer getante bebedora debería hacerno indagar acerca de otro factore de riego. El conumo de alcohol durante la getación puede y uele etar aociado a conumo de tabaco y/u otra droga, aí como a un menor cuidado de u alud, ecaa higiene, nutrición inadecuada, nivel ocioeconómico y educacional bajo, etc. Todo ello on también apecto que comprometen la alud maternofetal. La getante con abuo de alcohol y otra utancia tóxica requiere una mayor atención perinatal, ya que preenta frecuente complicacione médica, como enfermedade infeccioa grave, malnutrición (en particular carencia de ácido fólico y tiamina), mieloupreión, tenione picoociale y obtétrica como aborto epontáneo, parto pretérmino, deprendimiento de placenta, anomalía congénita y retrao de crecimiento intrauterino. La meta debe er el nacimiento de un recién nacido ano, a término, con el peo adecuado para la edad getacional y libre de lo efecto del alcohol (tabla 2). Síndrome alcohólico fetal La incidencia del índrome alcohólico fetal (SAF) e de 1-2/1.000 de todo lo recién nacido, aunque eta cifra e cuetionable, ya que el diagnótico de SAF paa a me- TABLA 1 Efecto del alcohol obre el feto. Mecanimo fiiopatológico Incremento de la actividad de la peroxidaa celular que diminuye la íntei de ADN y la conecuente alteración de la íntei proteica Interferencia del tranporte a travé de la placenta de aminoácido Alteración del metabolimo hidrocarbonado materno que provoca hipoglucemia e hipoxia fetal crónica Diminución de nivele de omatomedina C Reducción de neurotranmiione en el cerebro fetal Enlentecimiento de la mielinización neuronal fetal Depreión de la función miocárdica fetal 346 Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 9, Noviembre 2000

5 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. TABLA 2 Efecto del conumo de alcohol durante el embarazo en el feto y el recién nacido Período prenatal Aumento del riego de aborto epontáneo Aumento del riego de parto pretérmino Período neonatal Aumento de la mortalidad perinatal Tratorno metabólico (hipoglucemia, hipocalcemia) Síndrome del ditré repiratorio Hipocrecimiento armónico Alteracione craneofaciale Alteracione neurológica morfológica y/o funcionale Malformacione divera, obre todo cardíaca, genitourinaria y hemangioma cutáneo Período potnatal Hipocrecimiento in recuperación potnatal Tratorno del dearrollo picomotor infantil nudo inadvertido. E la caua má frecuente de retrao mental (10%-20%); el 80% de lo niño con SAF lo padecen. Por otra parte e ha contatado que el riego e mayor entre alguna raza, como lo indio canadiene o la población afroamericana. Lo déficit morfológico y funcionale en niño con SAF etán en relación con vario factore: a) la cantidad de alcohol que e ha ingerido; b) el tipo de conumo alcohólico: e ha objetivado que reulta má pernicioo para el feto el conumo puntual de grande cantidade de alcohol que el conumo continuado de doi má pequeña, aun iendo el volumen total igual, y c) el momento en que e produce la expoición: el itema nervioo central (SNC) e el primer itema que comienza el dearrollo y el último que lo completa; in embargo, en todo ee tiempo exiten do período de máxima enibilidad a la toxicidad por el alcohol: entre la 15. a y la 20. a emana de edad getacional y entre la 25. a emana de edad getacional y el 12. o me potnatal. El alcohol en í mimo e altamente embriofetoleivo; in embargo, el mecanimo a travé del cual el alcohol ejerce u acción teratogénica etá todavía por aclarar. El etudio del cariotipo uele er normal en lo niño con SAF; por tanto, la anomalía cromoómica inducida por el alcohol podrían etar relacionada con la taa incrementada de aborto epontáneo en la mujere alcohólica. No e ha podido definir una doi umbral reponable de producir el amplio rango de anomalía que caracterizan al SAF, ni la doi mínima por debajo de la cual el alcohol e inocuo. Lo efecto fetotóxico del alcohol on claramente doi-dependiente, no umbral-dependiente, y lo pico de alcoholemia en angre on má peligroo que la cantidade media de alcohol conumida a lo largo de la getación. A pear de que habitualmente la etiología de la malformacione congénita e deconocida, e cree que má del 5% de toda la malformacione congénita pueden atribuire a expoición prenatal al alcohol, pudiendo coniderare como la caua má frecuente de malformacione neonatale. En 1968 e reconoció en lo hijo de madre alcohólica un patrón de malformacione. Cinco año má tarde, Jone et al decribieron el SAF y u cuatro manifetacione cardinale: retrao de crecimiento prenatal y potnatal, anomalía del itema nervioo central, facie «peculiar» y una incidencia aumentada de malformacione congénita (tabla 3). Para hacer el diagnótico e necearia una anomalía de cada una de la categoría 1 y 2 y do o tre anomalía encuadrada en la categoría 3. El término «efecto alcohólico fetal» o «forma incompleta» e utiliza para decribir paciente que no tienen lo tre criterio, pero que exhiben malformacione y tienen hitoria materna de conumo de alcohol durante el embarazo poitiva. El retrao mental e la manifetación má frecuente y grave aociada al índrome. El cociente intelectual medio de la perona con ete índrome e de 67, y la mitad de todo lo niño con ete cuadro tienen un cociente por debajo de 70. Habitualmente tienen un mayor déficit en lo que a expreión verbal e refiere. Probablemente lo defecto má patente en el SAF afectan a cara y ojo: hipoplaia óea facial, filtrum largo, labio uperior fino y mal delimitado, nariz pequeña, epicantu, fiura palpebrale pequeña con ptoi. A pear de que eto rago faciale pueden no er evidente en el momento del nacimiento, e van haciendo cada TABLA 3 Criterio diagnótico del índrome alcohólico fetal CATEGORÍA 1 RETRASO DE CRECIMIENTO PRE Y POSTNATAL Retrao del crecimiento prenatal o potnatal Peo, talla y/o perímetro craneal inferior al percentil 10 CATEGORÍA 2 CATEGORÍA 3 ANOMALÍAS ANOMALÍAS DEL SNC CRANEOFACIALES Retrao mental Irritabilidad Hiperactividad infantil Retrao del dearrollo Hipotonía Microcefalia* Microftalmia, pliegue epicantu y/o hendidura palpebral pequeña Hipoplaia mediofacial: filtrum corto, labio uperior fino, puente naal bajo, oreja de implantación baja y maxilar hipopláico SNC: itema nervioo central. * Perímetro craneal inferior al percentil 3 para u edad. J. A. Pérez López Tabaco, alcohol y embarazo en Atención Primaria 347

6 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. vez má evidente a medida que el niño va creciendo. Sin embargo, cuando eto paciente llegan a la edad adulta la anomalía faciale e van atenuando y haciéndoe má utile. Dentro de lo problema viuale no encontramo con etrabimo, nitagmo, mal alineación ocular, miopía bilateral y ambliopía, entre otro. Lo tratorno auditivo también on frecuente en eto niño y aproximadamente un tercio tienen ordera de conducción y otro tercio tiene una pérdida auditiva de tipo neuroenorial. Má del 90% de lo lactante con índrome alcohólico fetal tienen un retrao en el dearrollo del lenguaje receptivo y expreivo. Eto retrao e han atribuido al retrao mental, a lo defecto auditivo y/o anomalía etructurale de la boca. Otro defecto congénito obervado incluyen anomalía a nivel cardiovacular y genitourinario. Lo defecto atriale y ventriculare on má frecuente que la tetralogía de Fallot. La hipoplaia renal, la duplicación renal y del itema colector y lo divertículo a nivel de la vejiga on la anomalía congénita má frecuentemente detectada en el aparato genitourinario. En el momento de nacer, el comportamiento de lo niño afecto del SAF e caracteriza por irritabilidad, a menudo con hipotonía, temblore manifieto y en alguno cao deprivación alcohólica. Lo íntoma de deprivación habitualmente ocurren a la 6-12 hora de vida. El íntoma má llamativo e la irritabilidad, que e uele acompañar de temblore, convulione, hipertonía, tratorno auditivo y efuerzo repiratorio. Un epecial interé tienen lo tratorno neuroconductale, tanto por u amplia variedad, por la afectación en í y por u gravedad, como por u peritencia a lo largo del dearrollo del niño. De hecho e ha podido obervar en adolecente la exitencia de alteracione de la atención, cognitiva y conductale derivada de eta patología. Al parecer, el organimo, ante la aparición de eto tratorno, pone en marcha mecanimo compenatorio, pero éto con la edad van decayendo o bien interfieren y comprometen otra funcione má compleja. Lo niño con embriopatía alcohólica on hiperactivo, impulivo, con una ditracción fácil y una ecaa capacidad para mantener la atención. Eto e une a una función intelectual pobre que afecta a la memoria a corto plazo, la organización epacial y alguno proceo mentale complejo, como la lectura o la operacione aritmética. Eto e traduce en una dificultad importante para el aprendizaje, y a ello hay que añadirle también un coeficiente intelectual inferior a la media. Por otra parte exite una reducida capacidad de adaptación a lo etímulo averivo, ademá de la aparición de igno de inetabilidad del SNC y del itema nervioo autónomo, como lo reflejo aimétrico o el trémor o conducta motora inmadura. Se obervan alteracione del ciclo vigilia-ueño, aí como movimiento anormale durante el ueño y, en otra línea, dificultade para la conervación de la temperatura corporal, con tendencia a la hipotermia. A nivel neuroendocrino e ven afectada la ecrecione tiroidea y de la hormona gonadale y de la corteza de la glándula adrenal. Eto ocurre igualmente en la madre, afectándoe también el feto de forma indirecta, pueto que eta hormona on factore trófico que atraviean la placenta y favorecen u crecimiento. También e contata una afectación del itema inmune, llegándoe a producir una inmunodeficiencia potnatal de larga duración que hace al niño má uceptible a infeccione bacteriana de cualquier tipo. Exiten meno célula que repondan a la agreión por eto agente, y ademá u movilización en cao de que éta e produzca e pobre. Prevención del índrome alcohólico fetal Lo apecto eenciale de prevención del SAF coniten fundamentalmente en una adecuada intervención educacional. La mayor parte de la mujere on reacia a reconocer el conumo que hacen de alcohol, y generalmente cuando lo hacen uelen hablar de una cantidade inferiore a la que realmente conumen. Por eta razón e extraordinariamente difícil preciar la cantidad de alcohol que conume la embarazada. Lo médico de familia habitualmente conocen no ólo al paciente, ino también el entorno y ambiente familiar. Ete conocimiento lleva a poder valorar con frecuencia lo hábito de u paciente, incluido el conumo de alcohol, o al meno la poibilidad de dicho conumo. En toda la paciente e debería aconejar previamente a la concepción el deechar hábito perjudiciale, tale como el conumo de alcohol. Toda la mujere deberían er advertida para que no conumieran bebida alcohólica durante el embarazo. Cuando e hace una hitoria obre el conumo de alcohol e importante etablecer do punto: 1) El abuo de alcohol uele etar relacionado con el conumo de otra droga, tale como cafeína y nicotina. 2) El hábito de beber de la madre uele etar ligado al de lo padre. Se pueden utilizar ditinta técnica para determinar el conumo de alcohol: el Michigan Alcoholim Screening Tet (MAST), el cuetionario CAGE, etc. El cuetionario CAGE e poiblemente el má utilizado; in embargo, mientra u epecificidad e muy alta (99,8%) u enibilidad e baja (51%). De eta manera ólo e detecta la mitad de la perona con problema de alcoholimo. La combinación con otra do pregunta ( ha tenido alguna vez problema con la bebida? y cuándo fue la última vez que bebió?) permite identificar a lo alcohólico en má del 90% de la ocaione (tabla 4). 348 Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 9, Noviembre 2000

7 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. E importante explorar la poibilidad de borrachera (cinco o má copa en una única ocaión), ya que ete tipo de conumo da lugar a elevada concentracione de alcoholemia en pico. Hay mujere que no conideran peligroo ete comportamiento y que tampoco e conideran alcohólica, ya que no beben de forma continua. Actuación en Atención Primaria Al no exitir un nivel de conumo eguro ni una época concreta durante la getación que elimine todo el riego nuetra actitud debe er aconejar el abandono del conumo de alcohol totalmente y en cualquier momento, prohibiendo el mimo, explicando el riego que corre el recién nacido y la poibilidad de que dearrolle un SAF (ver anexo 1). La mujere que no iguen ete conejo deberían er enviada a conulta epecializada en el tratamiento de paciente con problema de alcoholimo. En la mujere embarazada el tratamiento de la abtinencia al alcohol e baa en la utilización de benzodiacepina, mejorar la nutrición (uplemento de ácido fólico y vitamina B) y en el tratamiento de lo problema ociale. La deintoxicación con diulfiram, al er un teratógeno conocido (grupo X de la claificación de la Food and Drug Adminitration [FDA]) etá contraindicada durante el embarazo. Hay que aconejar la abtinencia alcohólica durante la lactancia, pue el alcohol alcanza nivele iguale en angre y leche materna y etá decrito un retrao del dearrollo motor al año de edad en lactante de madre bebedora alimentado al pecho, no pudiéndoe etablecer i e una manifetación mínima de alcoholimo getacional o debido al bloqueo que el alcohol produce en la ecreción de oxitocina y la conecuente lactogénei. Tabaco TABLA 4 Cuetionario CAGE 1. Ha entido uted alguna vez la Conveniencia de dejar de beber? 2. Le han Amonetado alguna vez como conecuencia de u conumo de alcohol? 3. Se ha entido alguna vez culpable (Guilty) como conecuencia de beber? 4. En alguna ocaión ha tomado una bebida como primera acción de la mañana para controlar u nervio o para uperar una reaca (Eye opener)? Do repueta afirmativa contituyen un tet creening poitivo El tabaco e un producto manufacturado que e obtiene de una planta perteneciente a la familia botánica de la olanácea y al género nicotiana. Eta planta tiene el tamaño aproximado de una perona adulta y u principal caracterítica e que e capaz de intetizar en u raíce una utancia denominada nicotina. La nicotina va acendiendo hacia la hoja má alta de la planta, de manera que e en éta donde e almacena en una mayor concentración. La nicotina e un potente alcaloide con propiedade picoactiva, que e lo que le da al tabaco u interé comercial. El primer paí productor de tabaco e China, eguido de Etado Unido. Epaña e encuentra en una poición intermedia; u zona productora on Canaria y Extremadura. El tabaco, junto con el alcohol, on la droga má empleada en la hitoria de la humanidad. El cigarrillo en u combutión origina el humo del tabaco, que en u dinámica igue do vía diferente: 1) La corriente principal e la que e origina por la inhalación del fumador a travé de la boquilla del cigarrillo. Se deplaza a lo largo del cigarrillo, paa a travé del filtro y finalmente e inhalada por el fumador. 2) La corriente ecundaria e origina en el foco de combutión del cigarrillo y e lanzada directamente al ambiente in er inhalada por el fumador. Éte e el humo que má directamente afecta al fumador paivo, y hay que detacar que e un humo que no ha ido filtrado, por lo que la concentración de utancia nociva e uperior a la de la corriente principal. El humo del tabaco contiene má de utancia química ditinta, de la cuale má de 40 on carcinógena. Por citar alguno ejemplo: acetona, metanol, naftalinamina, cadmio, cloruro de vinilo, ácido cianhídrico, toluidina, arénico, fenol, butano, polonio 210, DDT, etc. En u compoición podemo ditinguir una fae gaeoa y otra de partícula. En la fae gaeoa detaca el monóxido de carbono (CO) y en la fae de partícula, la nicotina y el alquitrán. Eta tre on la principale utancia contenida en el humo del tabaco y a ella no vamo a referir. El alquitrán no e otra coa que el reiduo eco que queda tra la extracción del agua y de la nicotina de la fae particulada. Su importancia para la alud radica en que contiene la utancia reponable de la producción del cáncer. Eta utancia pueden claificare en iniciadora, promotora y cocarcinógena (Wynder y Hoffman, 1967). La iniciadora afectan directamente al aparato genético celular, dando lugar a una célula tumoral. La promotora on utancia que por í mima no tienen actividad, pero que pueden actuar obre una célula previamente alterada, depertándola y deencadenando el proceo. La cocarcinógena on utancia que potencian a la utancia iniciadora. La utancia iniciadora má importante del humo del tabaco e el benzoapireno, que e un hidrocarburo aromático policíclico. Otra on la nitroamina, cadmio o polonio 210. J. A. Pérez López Tabaco, alcohol y embarazo en Atención Primaria 349

8 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. ANEXO 1 HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Por qué el embarazo y el alcohol no on compatible? E peligroo conumir alcohol durante el embarazo? Sí, conumir alcohol durante el embarazo puede er peligroo para uted y para u hijo. Lo hijo de madre que conumen alcohol durante el embarazo pueden tener problema de alud. Uno de eto problema e el índrome alcohólico fetal. Qué e el índrome alcohólico fetal? El índrome alcohólico fetal e un grupo de problema preente en niño nacido de madre que bebieron alcohol durante la getación. Eto niño muetran habitualmente un retrao de crecimiento intrauterino. Con frecuencia preentan anomalía congénita, y cuando on mayore uelen motrar problema de comportamiento. El problema má tracendente y grave e el retrao mental. E frecuente el índrome alcohólico fetal? La incidencia del índrome alcohólico fetal e de 1-2/1.000 de todo lo recién nacido. Eta entidad e la caua má frecuente de deficiencia mental y una de la má frecuente (i no la má frecuente) de malformacione congénita. Qué cantidad de alcohol puedo beber in que mi hijo e afecte? Incluo pequeña cantidade de alcohol pueden er perjudiciale. Dado que no hay ninguna cantidad que pueda coniderare egura, e recomienda que la embarazada no conuman ningún tipo de bebida alcohólica. El alcohol etá preente en la cerveza, vino, licore, etc. Puede mi hijo tener un índrome alcohólico fetal aunque yo no conuma alcohol cada día? Sí, en efecto, la mayor parte de la mujere no beben alcohol diariamente. Habitualmente lo hacen en ocaione epeciale, tale como fine de emana, fieta, reunione ociale, cuando la mujere toman cinco o má «copa». Eta forma de beber e muy peligroa, ya que produce un pico notable de alcoholemia. Por eto aunque una embarazada no beba diariamente, un comportamiento de ee tipo puede poner a u hijo en una ituación de elevado riego de índrome alcohólico fetal. Yo é que beber puede er perjudicial para mi hijo, pero oy incapaz de dejarlo. Qué podría hacer? La mejor coa que uted puede hacer e dejar de beber alcohol cuando eté proyectando quedare embarazada. Si uted etá embarazada abandone el conumo de alcohol lo ante poible y beba otro tipo de bebida, tale como agua o zumo naturale. También e buena idea dejar de fumar. Hay tratamiento para el índrome alcohólico fetal? No, no hay tratamiento. Sin embargo, lo niño con índrome alcohólico fetal pueden y deben er atendido y ayudado. El tratamiento conite en proporcionarle una buena atención médica, cuidado dental, de la vita y del oído i ello lo neceitan y organizar un itema epecial de educación diferencial en la ecuela. La mejor manera de tratar el índrome alcohólico fetal e evitarlo y no conumir alcohol durante el embarazo. Qué otro problema puede provocar el conumo de alcohol durante el embarazo? El conumo de alcohol durante el embarazo incrementa la poibilidade de pérdida de embarazo, de bajo peo al nacer, de nacimiento in vida y de muerte durante el comienzo de la infancia. La mujere que beben en exceo tienen una probabilidad entre do y cuatro vece mayor de perder el embarazo entre el cuarto y el exto me de embarazo que aquella que no beben. Ademá e entre do y tre vece probable que pierdan u bebé durante el período perinatal, o ea, entre la emana 28 del embarazo y la primera emana del nacimiento. E eguro beber mientra e amamanta? En alguna medida el alcohol penetra la leche materna y llega al bebé. En un etudio e decubrió que lo bebé amamantado de mujere que ingerían una o má bebida alcohólica por día tardaban má en adquirir la detreza motora (como gatear y caminar) que lo bebé que no habían ido expueto al alcohol. Ademá, la ingetión de alcohol en grande cantidade puede interferir con la eyección de leche del pecho. Por eta razone e recomienda que la mujere que amamantan a u bebé e abtengan completamente de ingerir alcohol. Recuerde eta coa 1) Ninguna cantidad de alcohol por pequeña que ea e inocua durante el embarazo y la lactancia. 2) Si uted bebe habitualmente, deje de hacerlo lo ante poible en cao de etar embarazada. 3) El conumo de alcohol no e bueno ni para u hijo ni para uted. 4) Si uted no puede dejar de beber por í mima, buque ayuda rápidamente. La nicotina e un potente alcaloide que e reponable de la dependencia farmacológica que produce el tabaco. Al encender un cigarrillo y realizar una inhalación, la nicotina del cigarrillo e aborbe vía pulmonar y tarda tan ólo ocho egundo en llegar al cerebro y ejercer u efecto a ete nivel. Eta rapidez en u acción e reponable, en parte, del fuerte poder adictivo que ejerce obre el individuo. Ete efecto e produce exac- 350 Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 9, Noviembre 2000

9 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. tamente en el itema dopaminérgico-meolímbico, que e el encargado de regular la enacione placentera del individuo. La nicotina lo etimula, dando como reultado una enación placentera, lo cual hace que el individuo tienda a repetir la conducta en buca de má placer. Dede la angre la nicotina llega al reto del organimo, ejerciendo efecto a nivel cardiovacular, gatrointetinal o endocrino. El monóxido de carbono proviene de la combutión incompleta de materia carbonoa. Cuando el CO llega a la angre deplaza al oxígeno en u unión con la hemoglobina, pueto que tiene una mayor afinidad por eta proteína de la angre. Aí e produce el complejo carboxihemoglobina, cauante de una gran parte de la patología de la pared vacular, deembocando en la aparición de la placa de ateroma. Por otra parte, eto upone una deficiente oxigenación de lo tejido, agravando aí el riego de padecer enfermedade miocárdica. En Epaña la prevalencia del tabaquimo entre la mujere de meno de 45 año e del orden del 40%-50%; por contra, entre lo de 45 año o má e del 2%-5%. Eto e cauado porque la mujere de nuetro paí no comenzaron a fumar hata hace relativamente poco tiempo, con lo que el aumento del conumo e limita a la má jóvene. Eta ditribución apunta a una futura epidemia de enfermedade relacionada con el tabaco entre la mujere a nivele hata ahora coniderado anormale. Un problema epecialmente preocupante de ete aumento en el conumo del tabaco por parte de la mujer radica en que al er preciamente la mujere menore de 45 año la que má fuman e etá produciendo ete incremento en plena edad reproductora. Aí, en Epaña, egún dato de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1993, entre la mujere embarazada un 3% dejan de fumar para planear u embarazo, un 16% dejan de fumar al conocer u diagnótico de embarazo y un 28% iguen fumando durante el mimo. Se han decrito alteracione del ciclo mentrual en mujere fumadora de un importante número de cigarrillo, obervándoe que lo ciclo pueden volvere má irregulare y con hemorragia má importante. Por otra parte, puede er agravante de la dimenorrea y tenión prementrual. Por otro lado, el tabaco produce una diminución de la fertilidad por aumento de la motilidad y contractilidad de la trompa de Falopio, ademá de poeer un efecto tóxico directo obre el óvulo. Exite mayor uceptibilidad para padecer infeccione en lo órgano de la reproducción, ocaionando un mayor riego de padecer infertilidad tubárica primaria, con mayor riego de embarazo tubárico. Se produce un aumento en el riego de producire enfermedade cardiovaculare i e fuma y e e uuaria de anticonceptivo orale, concretamente de cinco a diez vece mayor para la mujere que toman anticonceptivo orale y fuman. Se puede producir un adelanto de la edad de la menopauia, concretamente e ha obervado que la mujere que fuman la preentan de do a tre año ante que la no fumadora. Se cree que e debido a una inuficiencia ovárica producida por el tabaco con un envejecimiento de la glándula. A eto e añade que el tabaco puede producir un aumento del metabolimo hepático de lo etrógeno. De hecho puede agravar el riego de enfermedade por deficiencia de etrógeno, como la oteoporoi potmenopáuica y la coniguiente fractura. Efecto del conumo de tabaco durante el embarazo En la actualidad todo lo experto etán de acuerdo en que el tabaquimo contituye el primer problema de alud pública uceptible de prevención en paíe dearrollado y u acción negativa durante el embarazo etá demotrada in lugar a duda. Lo ditinto componente del humo del cigarrillo (carcinógeno, monóxido de carbono y nicotina) pueden atravear la barrera placentaria, ocaionando lo ditinto efecto cauado obre el feto (tabla 5). Sin embargo, el efecto principal a ete repecto e la hipoxia fetal, generada fundamentalmente por un déficit en el aporte de oxígeno ocaionado porque el CO e une a la hemoglobina, deplazando al oxígeno de u lugar de tranporte y ditribución a lo tejido. El CO e une a la molécula Hem de forma muy fuerte y etable, formando molécula de carboxihemoglobina con una nula capacidad oxigenadora. Hay que tener en cuenta que la afinidad de la hemoglobina por el monóxido de carbono e aproximadamente 245 vece mayor que por el oxígeno. Por eto en fumadora crónica e oberva un déficit de oxigenación de lo tejido. Lógi- TABLA 5 Efecto del tabaco en la getación Diminución del peo del recién nacido Mayor probabilidad de rotura prematura de membrana Aumento del riego de parto prematuro Aumento de lo aborto epontáneo Poible alteracione del aparato repiratorio en el feto: hipoplaia pulmonar, alteración de lo parámetro de la función repiratoria, etc., que lleva a relacionar el hábito tabáquico de lo padre, obre todo el materno, con el aumento de la enfermedade repiratoria en el niño Aumento de lo cao de muerte úbita del lactante Aumento de la mortalidad perinatal e infantil Alguno etudio actuale apuntan a la influencia del hábito tabáquico materno tanto en el dearrollo intelectual del niño como en alteracione de la conducta en la infancia J. A. Pérez López Tabaco, alcohol y embarazo en Atención Primaria 351

10 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. camente eto e vuelve má preocupante i tenemo en cuenta que la oxigenación de lo tejido del feto, tejido en dearrollo, e produce a expena del oxígeno tranportado por la angre de la madre. A ete efecto de deplazamiento del oxígeno hay que añadir que el hábito de fumar de la mujer embarazada va a determinar vaocontricción de lo vao placentario con una diminución del flujo anguíneo a nivel del miometrio y de la placenta. Por otra parte, el tabaco puede inducir liberación de oxitocina y afectar al metabolimo de la vitamina B 12 y C, ocaionando nivele má bajo de éta. Quizá ea debido a eto que la getante fumadora tengan un riego aumentado de malformacione congénita, fundamentalmente a nivel de la extremidade. Otro efecto del tabaco obre la getación e un aumento de edema en el embarazo, agravado por el efecto antidiurético de la nicotina. Eto y el mantenimiento otenido de un incremento de la tenión arterial puede producir má frecuentemente toxemia gravídica y cuadro de eclampia. El organimo en u afán de compenar eta agreione que la hipoxia origina intenta reponder aumentando el tamaño de la placenta como forma de aumentar la uperficie de intercambio maternofetal y aí aumentar la cantidad de oxígeno captado por el feto. En etudio anatomopatológico de placenta de getante fumadora e han vito alteracione del tipo de reducción del epacio intervelloo (donde e produce el intercambio fetomaterno, zona de necroi, fibroi e infarto retroplacentario). Eta anomalía van a er cauante de la clínica patológica placentaria que e oberva má frecuentemente en la getante fumadora: placenta previa, deprendimiento prematuro de la mima, rotura prematura de membrana y hemorragia (tabla 6). TABLA 6 Mecanimo fiiopatológico que pueden jutificar el efecto del tabaco obre el feto Cambio vaculare en la placenta de la fumadora. Reducción del flujo uteroplacentario dependiente de la doi debido a la etimulación adrenérgica por la nicotina Se ha involucrado a la carboxihemoglobina en el etablecimiento de la hipoxia fetal. El monóxido de carbono reduce la capacidad de tranporte del oxígeno y produce un aumento de la afinidad de aquél por la hemoglobina La nicotina reduce la capacidad de íntei de protaglandina y aumento de lo tromboxano, cuya conecuencia on una inhibición de la vaodilatación, a lo que e añade un incremento de la adheividad y agregabilidad plaquetaria que en conjunto comprometen la hemotai maternofetal El flujo anguíneo uteroplacentario diminuido y la alteracione de la placenta pueden comprometer el tranporte de nutriente maternofetale que conlleva un etudio de malnutrición moderado o evero Efecto del conumo de tabaco obre el feto y el recién nacido Si ante e exponía el aumento del tamaño de la placenta como un mecanimo de compenación ante la hipoxia fetal, podemo aceptar que la má importante manifetación de la hipoxia fetal e, in lugar a duda, el bajo peo al nacer. Fumar aumenta el riego de bajo peo al nacimiento, independientemente de otro factore como la raza, el número previo de parto, la talla de la madre, el exo del recién nacido, la nutrición de la madre durante la getación o la edad getacional. También e muetra independiente de otro factore como la ituación ocioeconómica. Nieburg en 1985 ugirió denominar índrome tabáquico fetal al cortejo de manifetacione que aparecen en el feto por caua del tabaco, de la cuale in duda la má importante e la de bajo peo al nacer. En término generale el peo del recién nacido de una getante fumadora e uno 250 g inferior que el de la no fumadora. La probabilidad de que una embarazada fumadora de má de un paquete al día tenga un hijo de meno de g de peo al nacer e del 130% i e compara con una mujer no fumadora. Dada la proporción de mujere fumadora puede etimare que entre un 21% y un 39% de lo cao de recién nacido de bajo peo e debe al tabaquimo (Pardell et al, 1996). E importante detacar que i e abandona el hábito tabáquico durante el embarazo, el riego de bajo peo al nacer e iguala con el de la mujer no fumadora. A ete repecto e ha vito que el momento del embarazo que meno implicación tendría e el primer trimetre, iendo mayor el efecto tóxico del tabaco conforme avanza el embarazo. Una conecuencia de ete retrao del crecimiento en el nacimiento e un aumento de la mortalidad perinatal, aí como una mayor incidencia de retrao mentale y afectación del itema nervioo del recién nacido. E de detacar la implicación del tabaquimo durante el embarazo en el índrome de la muerte úbita del lactante, aumentando el riego de que e produzca en un 5%. Si el recién nacido etá ometido a lo efecto del humo ambiental, tanto de la madre como del padre, e pueden obervar má problema de alud en lo primero año de vida, obre todo enfermedade del aparato repiratorio y del oído. Aí, e oberva mayor incidencia de neumonía y bronquiti. Eto conlleva que lo niño y niña cuyo padre fuman ufran má frecuentemente hopitalizacione. Lo niño ometido a ete tipo de ambiente pueden padecer má frecuentemente problema repiratorio futuro como enfermedad pulmonar obtructiva crónica en la edad adulta. Por otra parte, i bien no e ha podido probar que el tabaquimo de lo padre pueda cauar ama en u hijo, í e ha vito que agrava el etado de la enfermedad, aí como e aprecia una clara mejoría de u etado i lo padre dejan de fumar. 352 Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 9, Noviembre 2000

11 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. Otro apecto importante a tener en cuenta e que la nicotina paa a la leche materna y aí puede paar directamente al lactante, pudiendo ocaionar irritabilidad, llanto e inomnio, aí como vómito, diarrea y problema circulatorio o de taquicardia. Tabaquimo paivo de la madre Si bien e ha decrito el problema que plantea el tabaquimo materno durante el embarazo, no hay que olvidar que la mujer embarazada puede er fumadora paiva, bien porque e fume en u hogar o en u lugar de trabajo. Se ha vito que la expoición de la madre a lo efecto del humo del tabaco al meno durante do hora al día incrementa ignificativamente el riego de ufrir bajo peo al nacimiento, aí como del reto de patología decrita anteriormente. Actuación en Atención Primaria Como e de uponer depué de todo lo expueto anteriormente, nuetra miión primordial y principal en Atención Primaria e procurar que la mujer no fume o deje de fumar i e fumadora, aún má i piena quedare embarazada o etá ya embarazada (ver anexo 2). Lo método para dejar de fumar de eficacia probada on el conejo médico y lo utituto de la nicotina. En lo centro anitario e debe cumplir etrictamente la normativa legal obre la retricción del uo del tabaco. No e conveniente que lo paciente vean fumar a lo profeionale que lo atienden, ni e debe aceptar regalo relacionado con el tabaco por parte de lo paciente. El conumo de tabaco e una conducta con fuerte componente manuale y orale, de modo que idealmente la conducta alternativa deberían incorporar eta actividade (por ejemplo, maticar chicle). El oporte farmacológico puede er útil para cualquier fumador, pero reulta epecialmente útil cuando e importante dejar de fumar dentro de un plazo corto de tiempo. El único oporte farmacológico de eficacia y efectividad documentada e la utilización de utituto de la nicotina (parche y chicle). El fundamento del uo de utituto de nicotina e baa en el hecho demotrado de que la nicotina e la utancia que provoca la dependencia fíica del tabaco. ANEXO 2 HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Por qué el embarazo y el tabaco no on compatible? E peligroo fumar durante el embarazo? Sí, fumar durante el embarazo puede er peligroo para uted y para u hijo. Lo hijo de madre fumadora pueden tener problema de alud. Qué problema puede ocaionar el conumo de tabaco durante el embarazo? El conumo de tabaco durante el embarazo incrementa la poibilidade de pérdida del embarazo, de bajo peo del recién nacido, malformacione congénita, de nacimiento in vida y de muerte durante el comienzo de la infancia. E importante detacar que i e abandona el hábito tabáquico durante el embarazo, el riego de bajo peo al nacer e iguala al de la mujer no fumadora Cuánto puedo fumar in que e afecte mi hijo? Nada, incluo poco cigarrillo pueden er perjudiciale. Dado que no hay ninguna cantidad que pueda coniderare egura, e recomienda que la embarazada no fume. También ería conveniente no tomar bebida alcohólica. Sé que fumar e peligroo para mi hijo, pero oy incapaz de dejarlo. Qué podría hacer? Lo mejor que uted puede hacer e dejar el tabaco cuando eté proyectando quedare embarazada. Si uted etá embarazada abandone el conumo de tabaco lo ante poible. Puede conultar a u médico que le aconejará. Se puede fumar mientra amamanto a mi hijo? La nicotina paa a la leche materna y aí paa directamente al recién nacido, pudiendo ocaionar irritabilidad, llanto e inomnio, aí como vómito, diarrea y problema circulatorio o de taquicardia Le incluye el ambiente con humo a mi hijo? Le afecta negativamente tanto a uted como a u hijo. Lo niño y niña cuyo padre fuman tienen mayor incidencia de enfermedade del aparato repiratorio (neumonía, bronquiti, empeoramiento del ama, etc.) y del oído (mayor frecuencia de otiti) Recuerde eta coa 1) No hay cantidad de tabaco por pequeña que ea inocua durante el embarazo y la lactancia. 2) Si uted fuma habitualmente, déjelo lo ante poible i etá embarazada o i planea quedare embarazada. 3) El conumo de tabaco no e bueno ni para i hijo ni para uted. 4) Ahora e buen momento para dejar de fumar para iempre, tanto por uted como por u hijo. 5) Otro motivo para dejar de fumar on que lo fumadore tienen un mayor riego de oteoporoi, cáncer pulmonar, enfermedade coronaria, arruga, etc. J. A. Pérez López Tabaco, alcohol y embarazo en Atención Primaria 353

12 Documento decargado de el 28/05/2016. Copia para uo peronal, e prohíbe la tranmiión de ete documento por cualquier medio o formato. Lo utituto de nicotina permiten alcanzar nivele anguíneo de nicotina má bajo (50%) que lo del cigarrillo y carecen del reto de utancia cancerígena y cardiotóxica del cigarrillo (CO, alquitrane, irritante, etc.). Tienen el objetivo de aminorar lo íntoma de abtinencia durante la fae de uperación picológica de la neceidad de fumar y de adaptación a una vida in cigarrillo. Bibliografía recomendada Alcalde JL, Redondo MJ. El tabaquimo dede la Atención Primaria. Medicina Integral 1997; 29: Altient Trota R, Pico Soler MV, Delgado Marroquín MT, Moquera Nogueira J, Auba i Llambrich J, Córdoba García R. Protocolo de alcohol en Atención Primaria. FMC 1997; 3 (uppl 4):1-31. Armtrong BG, McDonald AD, Sloan M. Cigarrette, alcohol and coffee conumption and pontaneou abortion. Am J Public Health 1992; 82: Bolumar F, Ferrer L, Rebagliato M, Pérez-Hoyo S, Pérez Ayté A, Monleón J. Efecto del conumo moderado de alcohol durante el embarazo obre el peo del recién nacido. Med Clín 1994; 102: Carrera JM. Madre alcohólica. En: Protocolo de obtetricia. Barcelona: Salvat, 1988; Cole CD. Impact of prenatal alcohol expoure on the newborn and the child. Clin Obtet and Gynecol 1993; 36: Córdoba R, Delgado MT, Botaya M, Barberá C, Lacarta P, Sanz C. Protocolo de tabaco en Atención Primaria. FMC Chanoff IJ, Landre HJ, Barrett ME. The prevalence of illicit drug or alcohol ue during pregnancy. N Engl J Med 1990; 322: Fingerhut L, Kleinman J, Kendrick J. Smoking before, during and after pregnancy. Am J Public Health 1990; 80: Forret F, Florey C du V, Taylor D, McPheron F, Young JA. Reported ocial alcohol conumption during pregnancy and infant development at 18 month. Br Med J 1991; 303: Gallo M, Abehera M. Drogadicción y embarazo. Clínica ginecológica 11/2. Barcelona: Salvat, García Fernández JF. El alcohol y el feto. Med Clín 1994; 102: Jone KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol yndrome in early infancy. Lancet 1973; 2: Jone KL, Smith DW, Ulleland CN, Streiguth P. Pattern of malformation in offpring of chronic alcoholic mother. Lancet 1973; 1(815): Knupfer G. Abtaining for foetal health: the fiction that even light drinking i dangerou. Br J Addict 1991; 86: Lloren J, Tauler E. Tabaquimo paivo en niño de padre fumadore. Med Clín 1987; 89 (uppl): Mau G. Moderate alcohol conumption during pregnancy and child development. Eur J Pediatr 1980; 133: McDonald AD, Armtrong BG, Sloan M. Cigarrette, alcohol and coffee conumption and prematurity. Am J Public Health 1992; 82: McDonald AD, Armtrong BG, Sloan M. Cigarrette, alcohol and coffee conumption and congenital defect. Am J Public Health 1992; 82: Pietrantoni M, Knuppell RA. Alcohol ue in pregnancy. Clin Perinatol 1991; 18: Pompidou Group. Pregnancy and drug miue. Strabourg: Council for Europe, Rubin DH, Krailnikoff PA, Leventhal JM, Weile B, Berget A. Effect of paive moking on birth-weight. Lancet 1986; 2: Sallera L, Pardell H, Saltó E, et al. Conejo antitabaco. Med Clín 1994; 102: Santo Lozano JM, Lapetra Peralta J. Alcohol: beneficio o riego. A partir de cuánto? FMC 1995; 2: Streiguth AP, Aae JM, Clarren SK, Randel SP, LaDue RA, Smith DF. Fetal alcohol yndrome in adolecent and adult. JAMA 1991; 265: Tamborero G, Catillo M. Tabaquimo materno durante el embarazo y riego de cáncer en la infancia. Med Clín 1988; 90:265. Tormo J, Lora N, Gálvez M, De la Rubia A, Bono E, Sánchez Segura P. Abordaje del tabaquimo en medicina familiar. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria, Zunzunegui Marcaida J, Pérez Callejón A, De Diego Cueta M. Tabaco, alcohol, café y embarazo. FMC 1995; 2: Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 9, Noviembre 2000