Tabaquismo y tuberculosis: una asociación alarmante

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1 Tabaquismo y tuberculosis: una asociación alarmante Neus Altet Gómez. Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. Unidad de Tabaquismo. CAP Drassanes. Barcelona

2 1950 en adelante: la aparición de fármacos para el tratamiento de la TB y su integración en forma de QT: la TB empezó a ser curada. En el inicio de los 80 se pensó que hacia el 2030 se habría erradicado. Se recortaron y desmantelaron los Programas 1ª Epidemia: en los 80 incremento de casos asociada a la aparición del VIH Al obtener tratamientos frente al VIH se vuelve a ver en el horizonte cercano la eliminación de la TB 2ª epidemia: aparición de TB-MDR y XDR: un editorial del Lancet se pregunta si ello es el fin del mundo. Esta 2ª epidemia aún no está resuelta. 3ª epidemia: la asociación del Tabaquismo con la Tuberculosis

3 TB-TQ: una asociación olvidada hasta muy recientemente. El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable en el mundo: el 30% de la población mundial es fumadora y su prevalencia sigue incrementándose. La TB es responsable del 25% de las muertes por enfermedades infecciosas en el mundo. Se estima que el 30% de la población mundial está infectada por M. tuberculosis HUMO DEL TABACO OTROS HUMOS TUBERCULOSIS VIH EPOC

4 Tub Lung Dis 1996; 77: Tub Lung Dis 1996; 77: Prev Tab 2001; 3: Eur J Epidem 2001; 17:

5 Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: ORa ajustada por edad, sexo consumo de OH, UDVP Variable ORa (IC 95%) valor de p Ser cavitario 1,9 (1,6 2,3) < 0,0001 Ser bacilífero 1,4 (1,3 1,6) < 0,001 La TB sea pulmonar 1,5 (1,3 1,6) < 0,001 Ser hombre 2,2 (1,9 2,4) < 0,001 Ser alcohólico 7,4 (6,5 8,5) < 0,001 Ser UDVP 1,5 (1,3 1,8) < 0,001 Acoholismo + lesiones < 0,001 cavitarias Hombre + lesiones cavitarias < 0,001

6 1. Retraso atribuible al Enfermo 2. Retraso atribuible al Médico 3. Retraso atribuible al Diagnóstico Inicio de Síntomas 4. Retraso atribuible al Sistema Sanitario Inicio de QT 5. Retraso Diagnóstico Total

7 Retraso diagnóstico: Días (Mediana): Fumadores: 48,9 ± 82,8 No fumadores: 50,6 ± 83,2 p = 0,2 Interesante: El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el inicio de la QT fue similar en los TB fumadores y en los no fumadores. Sin embargo, los fumadores presentan lesiones más severas: son más cavitarios y más bacilíferos, lo que significa que la progresión de la enfermedad es más rápida en los fumadores que en los no fumadores.

8 Mortalidad en relación con el Tabaquismo en Médicos Británicos: 40 años de observación. Doll R, Peto R, Wheatley K et al, BMJ 1994; 309: Tuberculosis: Mortalidad Anual por hombres No fumadores, nunca fumadores : 4 Exfumadores: 8 Fumadores: 11 Tasa según nº cigarrillos Tasa/ Ex 1 a >25

9 2,5 China: Riesgo Relativo de morir de TB Respiratoria en hombres de años. (Fum vs. No fum.). BQ Liu, Peto R, Chen ZM et al. BMJ 1998; 317: ,5 1,24 1,48 2,03 2 1,5 1,86 1,42 1, ,5 0 1 a >20 P.Urbana Prural 0,5 0 < >25 A: según el número de cigarrillos consumido por día. B: según la edad en que comenzaron a fumar.

10 Modelo de regresión logística evaluando en la cohorte de enfermos TB el riesgo de hospitalización y la duración de la misma en fumadores frente a no fumadores. Hospitalización: ORa: 1,8 (1,5 2,2) p< 0,001 Duración: Fumadores mediana: 30,6 ± 5,3 No fumadores mediana: 21,2 ± 44,7; p = 0,03 Independientemente de la edad, el sexo, el consumo de OH y la localización de la enfermedad, los enfermos de TB fumadores precisaron ser hospitalizados un 80% más que los no fumadores y la estancia media en el hospital fue 9,4 días más prolongada que la de los no fumadores.

11 El Tabaquismo produce un mayor coste sanitario de los Tuberculosos Fumadores Coste diario estancia Hospital 3er. Nivel: 246,41 TB.Fumador, coste estancia media: 7540 TB. No fumador, coste estancia media: 5222,9 Exceso de coste: 2317,25 Período analizado: a : Exceso de coste de la estancia hospitalaria media en los tuberculosos fumadores fue de ,3.

12 Asociación entre el tabaquismo y la TB: evidencias de meta-análisis Riesgos Relativos estimados (I.C al 95%) Infección TB TB enfermedad TB Mortalidad Slama 1,8 (1,5 2,1) 2,3 (1,8 3,0) 2,2 (1,3 3,7) Lin 1,7 (1,5 2,8) 2,0 (1,6 2,6) 2,0 (1,1 3,5) Bates 1,7 (1,5 2,0) 2,3 (2,0 2,8) 2,1 (1,4 3,4) Asumiendo que el R.R de desarrollar TB es del 1.5, y que el 30% de la población está expuesta al humo del tabaco, el riesgo Atribuible para la población sería del 13%. Es decir: el 13% de los casos de TB en el mundo cada año pueden ser atribuibles a la exposición al tabaco.

13

14 MTB Respuesta inmunológica N K Presentación y Fagocitosis CMH-I Atgs CPA TNF-α IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF CMH-II LAM CD8+ CD4+ Linfocitos Th citolíticos Th2 Linfocitos Th Cooperadores Th1 Linfocitos B IFN-γ IL-12: dirige la maduración celular hacia Th1: hacia IFN-γ

15 MTB Respuesta inmunológica N K Presentación y Fagocitosis CMH-I Atgs CPA TNF-α IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF CMH-II LAM CD4+ Acción sobre CD8+ las células NK: Disminuye su actividad y altera su distribución: Linfocitos Th Linfocitos Th citolíticos Altera la presentación Cooperadores de MTB Disminuye la destrucción Th2 de CD y de MA: Th1 se acumulan en las vías respiratorias de los Linfocitos fumadores B IFN-γ

16 MTB Respuesta inmunológica N K Presentación y Fagocitosis CMH-I Atgs CPA TNF-α IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF CMH-II LAM CD8+ CD4+ Linfocitos Th citolíticos Th2 Linfocitos Th Cooperadores Th1 Suprime la maduración Linfocitos de las CD Ben el ganglio linfático y altera la emigración de éstas cels hacia el IFN-γ pulmón: * expresión disminuída en la superficie celular de los receptores del CMH-II y de las mols coestimulantes CD80 y CD86. Consecuencias: proliferación de CD4 disminuida.

17 MTB Respuesta inmunológica N K Presentación y Fagocitosis CMH-I Atgs CPA TNF-α IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β, GM-CSF CMH-II LAM CD8+ CD4+ Linfocitos Th citolíticos Th2 Linfocitos Th Cooperadores Th1 Producción de citoquinas alterada debido al estrés Linfocitos B oxidativo que produce: * Disminuye la producción de IL-12 y IL-23 IFN-γ por las CD: activa a las cels NK, activa a las cels Th1 para producir IFN-γ. 3: No altera la producción de la citoquina IL-4, IL-6 y IL-10: Consecuencia: desviación de la respuesta celular hacia Th2.

18

19 Qué hace la nicotina además de producir adicción? La proliferación de las células T que depende de la actividad de las células dendríticas se halla sustancialmente reducida. Los datos sugieren que es un problema de las CD y no de las células T. Los cultivos de células T expuestos a la nicotina tuvieron un descenso del 63% en la producción de IFN-γ. Importante: las células T no estaban anérgicas, puesto que la producción de IL-2, IL-4 e IL-10 fue normal. La reestimulación de las células T que habían estado expuestas a nicotina por CD frescas no consiguió restaurar su habilidad para responder normalmente a la estimulación, lo que indica que los efectos sobre las respuestas de las cels T son duraderos. Hogg N, 2003; Nouri-Shirazi M, 2003

20 Diagnóstico inmunológico MTB CPA Linfocitos Th citolíticos Fagocitosis CMH-I CD8+ Atgs CPA IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ, TNF-α, TGF-β, GM-CSF CMH-II Linfocitos Th CD4+ Cooperadores Th2 Th1 De memoria Linfocitos B IFN-γ TNF-α Respuesta Humoral Macrófagos (activación) HCR y NICOTINA T-Spot-TB y Quantiferon Vigilancia Prueba de Tuberculina

21 Chan EC et al. AJRCCM 2010; 182:

22 WHO Report WHO/HTM/TB/

23

24 Adressing TB and Tobacco W.H.O

25 Debe evitarse el T.S.N?

26 BUPROPION Se metaboliza en hígado. Las enzymas CYP2B6, CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C9 están implicadas en su metabolismo. No se conoce, pero tiene interacciones con la Rifampicina que se metaboliza también en el hígado a través de la vía enzimática del citocromo P450? De hecho, si se administra con Quinolonas se incrementa la posibilidad de convulsiones VARENICLINA Parece ser el fármaco con menos interacciones en el tratamiento de la tuberculosis, no se metaboliza a nivel del citocromo P450. Puesto que se elimina por la orina, deberá valorarse su uso si el paciente tiene una TB renal.

27 Hay muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan ser investigadas: cómo aceptan los fumadores el diagnóstico de tuberculosis y el consejo inmediato de dejar de fumar? Cuál es la mejor estrategia para el abandono del tabaquismo en los fumadores con tuberculosis? Cuál es la intensidad de su síndrome de abstinencia? Cuáles son las interacciones entre los tratamientos para la cesación del consumo de tabaco y la Quimioterapia de la tuberculosis?

28 Hay muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan ser investigadas: los fumadores con tuberculosis tienen un mayor número de Efectos Adversos si se les prescribe un tratamiento multicomponente para cesar el consumo de tabaco? hay interferencias entre Bupropion o la Vareniclina con las drogas utilizadas en la quimioterpia antituberculosa? cómo es la evolución clínica, radiológica y bacteriológica del fumador tuberculoso que deja de fumar frente al fumador tuberculoso que no lo deja?.

29 Qué problemas vamos a encontrar, además, en el fumador que tiene TB? Baja motivación para el abandono. Rehúsa el tratamiento farmacológico Gran barrera idiomática: el 50% de los casos son inmigrantes Falta de recursos para comprar la medicación Falta de recursos en el Sistema Sanitario para dedicarle: por ejemplo, tiempo.

30 CONCLUSIONES 1. En todos los pacientes con infección y enfermedad TB hay que aplicar la Intervención Mínima: 5As en el momento de su estudio clínico. Aconsejar a los fumadores que abandonen el consumo y ofrecer nuestra ayuda para conseguirlo. Motivarles explicando los riesgos /beneficios. 2. Implicar a los Programas de Control de la TB a incluir la Intervención Mínima Sistematizada en las Normativas para el Control de la TB. 3: Dados los beneficios de la cesación en este grupo sensible los tratamientos para la cesación tabáquica deberían ser financiados por el Sistema Nacional de Salud. Aunque con las retallades..

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