[2012] Plan de Intervención Poblacional Gestión de Caso: Paciente Pluripatológico Gestión de Enfermedad: Diabetes EPOC Insuficiencia Cardiaca

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1 [2012] Plan de Intervención Poblacional Gestión de Caso: Paciente Pluripatológico Gestión de Enfermedad: Diabetes EPOC Insuficiencia Cardiaca Protocolo de Intervención Comarca Araba Área Hospital Integrada Universitario Araba Red de Salud Mental Araba Hospital de Leza de Salud Araba 6 de Noviembre de 2012 Versión 2.0 0

2 Comarca Araba Antonio De Blas De Blas (Gerente) Adolfo Delgado Fontaneda (Director Médico) Arantza Ortiz Cerezo (Directora de Enfermería) Mª Eugenia Barrena Guijarro (Adjunta de Enfermería) Sonsoles San Martín García (Enfermera Gestora de Casos) Maria Isabel Izar de la Fuente Santamaría (Enfermera Gestora de Casos) Hospital Universitario de Álava: Jon Armentia Fructuoso (Gerente) Eduardo Fernández Ibáñez (Subdirector Médico) Amaia Iturrieta Murguiondo (Directora de Enfermería) Ariadna Besga Basterra (Médico Adjunto) Amaia Diez Andrés (Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario) Isabel Ramos Rodríguez (Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario) Lara Meléndez Fernández (Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario) 1

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4 Las necesidades de cuidados de la población vienen determinadas, entre otros, por los cambios sociodemográficos, el envejecimiento de la población, la cronificación de las enfermedades, el aumento de la discapacidad funcional, los cambios en la estructura familiar y la situación de dependencia. En Euskadi, al igual que en los países de renta alta, las enfermedades crónicas representan el patrón epidemiológico dominante. Se estima que actualmente suponen el 80% de las interacciones con el Sistema Sanitario Vasco y consumen más del 77% del gasto sanitario. Sin embargo, el modelo de atención actual es de carácter principalmente reactivo, en el que los pacientes tienen una relación episódica con el sistema sanitario 1. La respuesta a este tipo de enfermos crónicos requiere una reorientación del tradicional modelo de atención curativa, caracterizado por los contactos episódicos y centrados en procesos agudos o descompensaciones hacia una organización sanitaria que tenga siempre al paciente en su radar, concediendo más importancia al cuidar que al curar 1. La estrategia de atención al paciente crónico pasa por un replanteamiento que incluye actuaciones como 2 : Evaluación individualizada del nivel de complejidad/riesgo: un diagnóstico integral del paciente que, además de describir los procesos clínicos, incluya su situación social, psicoafectiva, su contexto familiar con especial interés al cuidador principal, situación nutricional y grado funcional. Una actuación más centrada en intervenciones preventivas y rehabilitadoras para evitar la progresión de las enfermedades crónicas, que en inútiles esfuerzos curativos. Un tratamiento farmacológico integral con una valoración de la adecuación, la adherencia y conciliación terapéutica en los diferentes entornos asistenciales. Una implicación activa del paciente y su entorno familiar en la adherencia a tratamiento y aplicación de cuidados con programas educativos y apoyo al autocuidado. Una integración real de los cuidados. Una coordinación eficaz, tanto entre niveles y flujos asistenciales como entre la red social y sanitaria. Esto favorece la continuidad asistencial, entendida como el resultado de la coordinación desde la perspectiva del paciente, y definida como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo 3. 3

5 A través de este protocolo, enmarcado dentro del Plan de Intervención Poblacional, se expone la estrategia de abordaje de Gestión del Caso para la población pluripatológica estratificada y de Gestión de Enfermedad de la población estratificada con diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC) e Insuficiencia Cardiaca (IC) de Comarca Araba. 4

6 OBJETIVO GENERAL: El Plan de Intervención Poblacional pretende un cuidado integral e individualizado del paciente crónico y su cuidador a través de un equipo multidisciplinar, garantizando que el tratamiento y seguimiento del paciente cumpla con los mejores criterios y estándares de calidad asistencial, coordinando Atención Hospitalaria, Atención Primaria, Servicios Sociales y otros Organismos, con la finalidad de conseguir reducir el impacto de la enfermedad, el mantenimiento o recuperación funcional y mejorar la calidad de vida. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: - Garantizar el continuo asistencial mediante una asistencia multidisciplinar, coordinada e integrada entre los diferentes servicios, niveles de atención y sectores. - Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generado por la coordinación establecida entre ellas - Reducir las asistencias a urgencias mediante un mejor control del paciente - Disminuir los ingresos hospitalarios mediante la coordinación de actuaciones entre las distintas organizaciones - Reducir la media de estancia en ingreso hospitalario mediante alternativas de control del paciente fuera de la unidad de agudos - Dar un mensaje único en todos los niveles asistenciales en relación con las intervenciones que se le realicen al paciente (educación, tratamiento, etc.) - Favorecer el autocuidado y que la persona y /o cuidador participe activamente en el control de su enfermedad a través de actividades educacionales, actuando sobre los conocimientos, actitudes y habilidades para adecuar las conductas sobre su salud - Mejorar la adecuación de la prescripción farmacológica y no farmacológica y la adherencia del paciente al tratamiento - Detectar y disminuir la sobrecarga del cuidador-es - Potenciar el domicilio como principal receptor de cuidados. - Desarrollar un sistema de atención integrado entre los distintos niveles asistenciales y las unidades residenciales sociosanitarias. - Compartir los sistemas de información y la formación y coordinación con los profesionales de las unidades residenciales sociosanitarias. 5

7 Para poder abordar de forma progresiva la estrategia de la cronicidad, se ha establecido para cada microsistema una población objetivo establecida por la Oficina de la Estrategia de la Cronicidad: - Gestión de Caso: 0,3% de la población - Gestión de la Enfermedad: 1,7% de la población - Autogestión: 1,7% de la población - Prevención y Promoción: 2,2% de la población Las muestras para Gestión de Caso y Gestión de Enfermedad se han seleccionado de la Base de Datos Orueta (BDO), atendiendo a los siguientes criterios: 3.1. GESTIÓN DE CASO: 6

8 Tabla 1. Definición de paciente pluripatológico (Ollero) Se define al paciente como pluripatológico cuando sufre enfermedades crónicas de dos o más de las siguientes categorías clínicas: Categoría A: 1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA 1 2. Cardiopatía isquémica. Categoría B: 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas. 2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria 2, mantenidas durante 3 meses. Categoría C: 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC 3, o FEV1<65%, o SaO2 90%. Categoría D: 1. Enfermedad inflamatoria intestinal. 2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular 4 o hipertensión portal 5. Categoría E: 1. Ataque cerebrovascular. 2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60). 3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores). Categoría F: 1. Arteriopatía periférica sintomática. 2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática. Categoría G: 1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses. 2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa. Categoría H: Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60). 1 Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones. 2 Índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria >3mg/dl en muestra de orina o albúmina>300 mg/día en orina de 24 horas. 3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. 4 INR >1,7, albúmina <3,5 g/dl, bilirrubina >2 mg/dl. 5 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos. 7

9 3.2. GESTIÓN DE ENFERMEDAD: La gestión de la enfermedad para el año 2012 hace referencia a: Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC) e Insuficiencia Cardiaca (IC). La elección de estas patologías crónicas está relacionada con la existencia de planes asistenciales; en el caso de la DM y la EPOC están incluidas en la Oferta Preferente de Atención Primaria (AP). Para la selección de la muestra, se han eliminado previamente todos los casos susceptibles de atención por Gestión de Caso (5% de la parte superior de la pirámide y que presentan el índice de riesgo más alto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Los criterios de exclusión de las muestras que se han tenido en cuenta son: - Fallecimiento - Pacientes en los que se confirma la inexistencia de las condiciones crónicas de selección - Neoplasia en tratamiento - Trasplante - Diálisis - Pacientes paliativos - Pacientes institucionalizados que no son atendidos por personal de Osakidetza - Pacientes que no corresponden con la organización de servicios asignada 8

10 Los pacientes de las muestras pueden causar baja a lo largo del periodo Contrato Programa 2012 por entrar en las condiciones de exclusión descritas anteriormente. Los pacientes que causen baja por cualquier motivo de los señalados anteriormente a lo largo del periodo de Contrato Programa se tendrán en cuenta de cara a la evaluación. Para ello, será necesario que cada equipo realice un registro de estos pacientes. 9

11 1- CAPTACION En la revisión conjunta de equipo de la base de datos BDO. Se comprobará que el paciente tenga cita concertada en una fecha inferior a un mes, o en su defecto, se contactará con él telefónicamente para concertar la cita. Al alta hospitalaria o a su paso por urgencias En consulta 2.-VALORACION INTEGRAL Se concibe la valoración integral como una valoración clínica, funcional, psicoafectiva y social. La valoración integral deberá realizarse por el Equipo de AP en las siguientes situaciones: 10

12 2.1.- VALORACIÓN CLÍNICA Actualización de datos clínicos Antecedentes familiares y personales Condicionantes de salud Codificación de diagnósticos de episodios de enfermedades crónicas Tratamiento activo y valoración de la adecuación farmacológica a) Episodio Paciente Pluripatológico Crear episodio V13.9 (Historia personal de enfermedad) Cambiar el nombre del episodio a Gestión pluripatológico. Grado de severidad: Severo (mínimo) b) Breve informe clínico Diagnóstico con fecha de comienzo y repercusión funcional según escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC, CHILD en hepatopatía, ECOG en cáncer, etc ) Ingresos y motivos de los mismos desde enero 2011 Exploración física del paciente d) Actualización PAPPs VALORACIÓN FUNCIONAL - Debe incluir las deficiencias funcionales, los factores que influyen en ello, y el riesgo de desarrollo de otras nuevas. - Incluirá una entrevista estructurada con el empleo de escalas: o Índice de actividades básicas de la vida diaria (Barthel). o Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody) si precisa VALORACIÓN PSICOAFECTIVA o Área cognitiva: Valoración por anamnesis y si se sospecha algún tipo de deterioro cognitivo, mediante el cuestionario portátil del estado mental de Pfeiffer y/o mini examen cognoscitivo de Lobo (Minimental). o Área afectiva: Se valorará mediante anamnesis y se efectuará la detección de cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresión geriátrica de Yesavage VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR - Se evaluará mediante la Escala sociofamiliar de Gijón abreviada modificada. 11

13 - Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora. Se considerará necesaria una persona cuidadora para todo paciente que presente un índice Barthel inferior a 60 o Pfeiffer con más de 5 errores 4. - En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registrará la persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su defecto la carencia de la misma. - En todos los casos se identificará una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de referencia. Por defecto se considerará a la persona cuidadora como persona de referencia. - Se valorará la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Índice de sobrecarga del cuidador (Escala de Zarit) en caso de sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos de: paciente con Barthel inferior a 60, Pfeiffer con más de 5 errores, cansancio en el rol del cuidador, permanencia en los cuidados más de 10 horas PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: - Se realizará en base a la priorización de los problemas detectados en la valoración de enfermería. - Se deberán especificar dichos problemas, los resultados esperados y las intervenciones planificas. Se registrarán las actividades llevadas a cabo y la fecha de revisión del plan. - Para este registro, podrá ser utilizada, si lo desea el profesional de enfermería, la taxonomía NANDA-NOC-NIC en texto libre, como acercamiento a la nueva metodología hasta la próxima implantación del sistema de registro de cuidados de enfermería NAIA. 4.- PLAN TERAPÉUTICO: - Se citará al paciente de manera no presencial en la agenda tanto del médico como de la enfermera de referencia en Acto de Revisión de Historia Médico-Enfermera. - El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá: Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente padece. Estos objetivos serán individualizados considerando la comorbilidad y la valoración integral del paciente. El plan de seguimiento por parte del equipo. La necesidad de movilización de recursos a través de la Enfermera Gestora de Caso (Anexo III) o Trabajador Social. Proporcionar el informe de valoración integral, plan de cuidados de enfermería, plan terapéutico y hoja de medicación activa al paciente/cuidador (en consulta/ domicilio/ en el área administrativa para recoger). 12

14 VALORACION INTEGRAL INTERVENCIÓN - PLANIFICACIÓN CAPTACION ACTUACION EN ATENCION PRIMARIA GESTIÓN DE CASO: PLURIPATOLÓGICO ACTIVIDAD PROFESIONAL METODOLOGIA REGISTRO MEDICO Informe BDO ENFERMERA Alta Hospitalaria Consulta Consulta coordinación CLINICA FUNCIONAL PSICOAFECTIVA SOCIOFAMILIAR PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PLAN TERAPEUTICO SEGUIMIENTO MEDICO ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA MEDICO Consulta Domicilio ENFERMERA MEDICO Consulta Domicilio ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA MEDICO Consulta coordinación MÉDICO ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA GESTORA DE CASOS Actualización H. Clínica Episodio V13.9 Breve Informe Clínico Exploración física Actualización PAPPs Indice de Barthel Indice de Lawton y Brody (si precisa) Anamnesis Test de Pfeiffer o Minimental (si precisa) Yesavage (si precisa) Escala sociofamiliar de Gijón abreviada modificada Escala de Zarit (si precisa) Problema / Dx NANDA Resultado esperado / NOC Intervenciones / NIC Actividades Fecha revisión plan Objetivos terapéuticos Plan de seguimiento Valoración otros recursos Plan de Asistencia Continuada (PAC) Actualización valoración integral y Plan Terapéutico a las 72h tras ingreso o paso por urgencias Apoyo al EAP Coordinación y activación de recursos AVISO AL PACIENTE Paciente Estratificado Pluripatológico Enfermera AP referente Médico Referente del HUA Sede HUA DBP Pluripatológico. Activar seguimiento Texto libre Título: Valoración Clínica Formulario Valoración Datos Básicos Valoración Funcional Barthel Kalku Formulario Valoración Psicoafectiva Formulario Valoración sociofamiliar Texto libre Título: Plan de Cuidados de Enfermería Texto libre Título: Plan Terapéutico Texto libre Formularios Texto libre Título: Enfermera Gestora de Caso Episodio V13.9 GESTION PLURIPATOLOGICO Grado severidad: Severa (mín) Episodio V13.9 / Episodio desestabilizante 13

15 ACTIVACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA Se activa el PAC de Atención Especializada a Atención Primaria cuando el paciente contacta con el hospital a través: - De los servicios de urgencias - Ingresos - Hospital de día VALORACION - Al ingreso o El ingreso será guiado a través de las rutas asistenciales consensuados indican. - Durante el ingreso o Tres profesionales serán los encargados de asegurar el cumplimiento de los protocolos consensuados: la Enfermera Gestora Enlace Hospitalario (EGEH) (Anexo III), el Médico Referente Hospitalario (MRH) (Anexo IV) y el Farmacéutico clínico. EGEH Se realizará la valoración integral (funcional, cognitiva, afectiva y social) mediante escalas validadas por el Equipo de AE Realizará un seguimiento durante el ingreso Participará junto con la enfermera de referencia de la unidad en el plan de cuidados Si se detectara problema social, se valorará con MRH contactar con trabajador social para adecuar el alta MRH Se valorará el grado de complejidad y el riesgo de fragilidad del paciente Si se prevé ingreso prolongado, se coordinará alta precoz con Hospitalización a domicilio u Hospital de Leza En casos complejos se planificará el alta con AP o servicios sociosanitarios Se tendrá especial cuidado en cumplir los protocolos y rutas asistenciales consensuadas según grupo de intervención. Farmacéutico clínico Con el objeto de reducir al máximo la polifarmacia, en aquellos casos en que se precise la conciliación farmacéutica el MRH contará con la colaboración del Servicio de Farmacia. 14

16 - Al alta EGEH/ MRH Se valorarán los cambios presentados en la situación basal del paciente durante el ingreso Se asegurará el cumplimiento de los Checklist consensuados con los diferentes servicios Se realizará un informe médico de alta que se entrega junto al de enfermería. AP será informada del alta - En paciente ambulatorio o A través de los canales de comunicación establecidos la atención especializada asesora y apoya la valoración y seguimiento de los pacientes o Se procurará el cumplimiento de los criterios de derivación de AP a AE y vicerversa PLAN TERAPÉUTICO: - El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá: o Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente padece. Estos objetivos serán individualizados considerando el grado de complejidad del paciente. o El plan de seguimiento por parte del equipo CHECKLIST EL objetivo de los checklist es servir de soporte documental del cumplimiento de los indicadores y protocolos. Serán rellenados por el MRH y la EGEH al alta del paciente. A la espera de que los checklist sean incluidos en el Osabide-global, se realizarán en soporte papel y se recogerán por la EGEH cada dos semanas. CHECKLIST DE GESTION DE CASO S NO Estándar Valor I 1 Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide Si 1,5 2 Actualización de paciente en Osabide Si 1,5 3 Vacunación antigripal >90% 1,5 4 Registro por enfermería de educación para el autocuidado Si 5 Registro de información sobre autonomía (BARTHEL) >80% 1,5 6 Variación del índice de resultado de Barthel año 0,35 anterior 7 Activación del Plan de Asistencia Continuada (PAC) >80% 1,5 1 Coordinación (MRH + EGEH + protocolo de planificación al Si 1,5 0 alta + mecanismo de comunicación preestablecidos) 8 Protocolo de planificación al alta realizado 15

17 9 Utilización de canales de comunicación AP-AE 1 Valorado en el Sº de Urgencias del Hospital Si 1, Acude derivado al Sº Urgencias tras valoración por: AP, MRH, Osarean, H a Domicilio, H de Leza, emergencias 1 3 Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 <30% 1 Ingreso en HUA <15% 1, Nº Ingreso Hospitalario desde Enero de este año < año 1,55 5 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 anterior 2 Ingreso anterior hace menos de 30 días < año 1,55 0 anterior 1 Ingreso en H a Domicilio >15% 1, Nº Ingreso en H a domicilio desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 1 Ingreso en Subagudos >5% 1, Nº Ingreso en H de Subagudos desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 2 Seguimiento con Consultas presenciales de especialista <10% 1, Nº de consultas presenciales con especialista desde Enero de este añ 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 Se han realizado Consultas no presenciales por especialista Nº de Consultas no presenciales 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 Duplicidades medicamentos evitadas Si Interacciones farmacológicas relevantes evitadas Paciente con conciliación farmacéutica Realizada IC al Sº de Farmacia Si 16

18 ACTUACION EN HUA PACIENTEESTRATIFIC ADO PROFESIONALES ACCIONES RESULTADOS UGS Cruce BDD pacientes estratificados Archivo para EGEH Detección/contacto con pacientes HUA con HUA EGEH Información a AP de: C. Electrónico UGS Hospital de Día Ingresados Comarca Araba y al Ingreso programado Urgencias /altas MRH Urgencias Hospital de Día Información a MRH Médico referente Decisión de derivación hospitalaria Información UGS INGRESO Previsión de Alta Hospitalaria ALTA Domicilio Subagudos Espacio Sociosanitario Hospitalario (MRH) EGEH MRH EGEH/Enfermera Referente de Unidad MRH EGEH/Enfermera Referente de Unidad/ MRH Osarean fin de semana Farmacéutico Clínico del paciente Valoración integral de paciente al ingreso y seguimiento durante el mismo Revisión historia AP Contacto con enfermera referente Gestión del Ingreso. Conciliación del TTo Desarrollo de: - Check list - Diagrama de procesos yprotocolos Valoración específica del MRH Gestionar alta a HaDom, H Leza o sociosanitario Previsión de necesidades y cuidados al alta Informe de Cuidados al alta de Enfermería Unificación de citas programadas Informe de alta con los datos del check list Conciliación del TTo Entrevista con el paciente/mrh/ educación del paciente Informe en Zaineri Informe Osabide Global Informe Osabide Global C. Electrónico Centro de Salud (Punto Administrativo y cita en agenda) CNP con el médico AP Remisión del informe Informe Osabide Global MRH Informe de Alta Osabide Global/CNP Remisión del informe EGEH/Enfermera Informe de Cuidados al alta de Zaineri Referente Enfermería Farmacéutico Clínico Conciliación de tratamiento Entrevista con el paciente/médico de referencia Informe Osabide Global MRH Informe de Alta Informe Osabide Global Remisión del informe EGEH/Enfermera Informe de Cuidados al alta de Informe zaineri Referente Enfermería Farmacéutico Clínico Conciliación del TTo /Entrevista con Informe Osabide Global el paciente/mrh Médico Referente Informe de Alta TFNO/Mail Remisión del informe 17

19 1- CAPTACIÓN En la revisión conjunta de equipo de la base de datos BDO. Se comprobará que el paciente tenga cita concertada en una fecha inferior a un mes, o en su defecto, se contactará con él telefónicamente para concertar la cita. Al alta hospitalaria o a su paso por urgencias En consulta 2.-VALORACION INTEGRAL Se concibe la valoración integral como una valoración clínica, funcional, psicoafectiva y social. La valoración integral deberá realizarse por el Equipo de AP en las siguientes situaciones: 18

20 2.1.- VALORACIÓN CLÍNICA Actualización de datos clínicos Antecedentes familiares y personales Condicionantes de salud Codificación de diagnósticos de episodios de enfermedades crónicas Tratamiento activo y valoración de la adecuación farmacológica c) Episodio Diabetes Mellitus / EPOC / Insuficiencia Cardiaca Grado de severidad: Moderado (mínimo) d) Breve informe clínico Diagnóstico con fecha de comienzo y repercusión funcional según escalas estandarizadas (NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC, etc ) Ingresos y motivos de los mismos desde enero 2011 Exploración física del paciente e) Actualización PAPPs VALORACIÓN FUNCIONAL - Debe incluir las deficiencias funcionales, los factores que influyen en ello, y el riesgo de desarrollo de otras nuevas. - Incluirá una entrevista estructurada con el empleo de escalas: o Índice de actividades básicas de la vida diaria (Barthel). o Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody) si precisa VALORACIÓN PSICOAFECTIVA o Área cognitiva: Valoración por anamnesis y si se sospecha algún tipo de deterioro cognitivo, mediante el cuestionario portátil del estado mental de Pfeiffer y/o mini examen cognoscitivo de Lobo (Minimental). o Área afectiva: Se valorará mediante anamnesis y se efectuará la detección de cuadros depresivos larvados utilizando la escala de depresión geriátrica de Yesavage VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR - Se evaluará mediante la Escala sociofamiliar de Gijón abreviada modificada. - Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora. Se considerará necesaria una persona cuidadora para todo paciente que presenteun índice Barthel inferior a 60 o Pfeiffer con más de 5 errores 4. 19

21 - En todos los casos en los que se identifique la necesidad de persona cuidadora se registrará la persona o personas que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o institución y en su defecto la carencia de la misma. - En todos los casos se identificará una persona de referencia ya sea la persona cuidadora u otro familiar de referencia. Por defecto se considerará a la persona cuidadora como persona de referencia. - Se valorará la sobrecarga de la persona cuidadora realizando el Índice de sobrecarga del cuidador (Escala de Zarit) en caso de sospecha de sobrecarga sentida y en todos los casos de: paciente con Barthel inferior a 60, Pfeiffer con más de 5 errores, cansancio en el rol del cuidador, permanencia en los cuidados más de 10 horas PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: - Se realizará en base a la priorización de los problemas detectados en la valoración de enfermería. - Se deberán especificar dichos problemas, los resultados esperados y las intervenciones planificadas. Se registrarán las actividades llevadas a cabo y la fecha de revisión del plan. - El registro del plan se realizará en texto libre hasta la implantación del sistema de registro de cuidados de enfermería NAIA. 4.- PLAN TERAPÉUTICO: - Se citará al paciente de manera no presencial en la agenda tanto del médico como de la enfermera de referencia en Acto de Revisión de Historia Médico-Enfermera. - El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá: Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente padece. Estos objetivos serán individualizados considerando la comorbilidad y la valoración integral del paciente. El plan de seguimiento por parte del equipo. La necesidad de movilización de recursos a través de la Enfermera Gestora de Caso (Anexo III) o Trabajador Social. Proporcionar el informe de valoración integral, plan de cuidados de enfermería, plan terapéutico y hoja de medicación activa al paciente/cuidador (en consulta/ domicilio/ en el área administrativa para recoger). 20

22 VALORACION INTEGRAL INTERVENCIÓN - PLANIFICACIÓN CAPTACION ACTUACION EN ATENCION PRIMARIA GESTIÓN ENFERMEDAD: DM, EPOC, IC ACTIVIDAD PROFESIONAL METODOLOGIA REGISTRO MEDICO Informe BDO ENFERMERA Alta Hospitalaria Consulta Urgencias coordinación Consulta CLINICA FUNCIONAL PSICOAFECTIVA SOCIOFAMILIAR PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PLAN TERAPEUTICO SEGUIMIENTO MEDICO ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA MEDICO Consulta Domicilio ENFERMERA MEDICO Consulta Domicilio ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA MEDICO Consulta coordinación MÉDICO ENFERMERA Consulta Domicilio ENFERMERA GESTORA DE CASOS Actualización H. Clínica Actualización PAPPs Seguimiento DM, EPOC, IC según tabla correspondiente Indice de Barthel Indice de Lawton y Brody (si precisa) Anamnesis Test de Pfeiffer o Minimental (si precisa) Yesavage (si precisa) Escala sociofamiliar de Gijón abreviada modificada Escala de Zarit (si precisa) Problema Resultado esperado Intervenciones Actividades Fecha revisión plan Objetivos terapéuticos Plan de seguimiento Valoración otros recursos Plan de Asistencia Continuada (PAC) Actualización valoración integral y Plan Terapéutico Valoración a las 72h tras ingreso o paso por urgencias Apoyo al EAP Coordinación y activación de recursos AVISO AL PACIENTE Paciente Estratificado (DM, EPOC, IC) Enfermera AP referente Médico Referente del HUA (Endocrino, Neumólogo, Cardiólogo) Sede HUA Cumplimiento de la Hª Clínica Osabide AP Cumplimiento de PAPPs Lanzadera Formulario Valoración Funcional Barthel Kalku Formulario Valoración Psicoafectiva Formulario Valoración sociofamiliar Texto libre Título: Plan de Cuidados de Enfermería Texto libre Título: Plan Terapéutico Texto libre Formularios Texto libre Título: Enfermera Gestora de Caso 21

23 La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia, con un alto coste social y un gran impacto sanitario determinado por el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas que producen una disminución de la calidad y esperanza de vida de los pacientes diabéticos. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), el número de personas con diabetes se está incrementando de manera epidémica en todo el mundo 5. Mejorar el pronóstico de los pacientes con DM y disminuir su elevada morbilidad requerirá, una actuación integrada sobre los factores de riesgo. Además precisará no sólo de la aplicación de una actitud terapéutica correcta, sino también de una adecuada organización de la atención y una adecuada coordinación entre niveles asistenciales que nos lleve a mejorar el control sobre la diabetes y la capacitación para el autocuidado de la salud de este grupo poblacional 5. En este grupo de Gestión de la Enfermedad se ha seleccionado la muestra siguiendo los siguientes criterios: 22

24 ATENCIÓN AL PACIENTE CON DIABETES: CONSULTAS PROGRAMADAS CONSULTA / DOMICILIO INICIAL O MESES SUCESIVA 3 MESES (SI MAL CONTROL FACTORES RIESGO) TELEFÓNICA 4 MESES (EXCEPTO LOS VISTOS A LOS 3 MESES) SUCESIVA 6 MESES SUCESIVA 9 MESES (SI MAL CONTROL FACTORES RIESGO TELEFÓNICA 10 MESES (EXCEPTO LOS VISTOS A LOS 9 MESES) ANAMNESIS X Si precisa X EXPLORACIÓN FÍSICA X X VALORACIÓN FUNCIONAL Anual y según plan (BARTHEL) PSICOAFECTIVA - de seguimiento SOCIOFAMILIAR ANALÍTICA SANGRE Y ORINA X Si precisa X REVISIÓN OFTALMOLÓGICA RCV (Regicor) *Excepto pacientes con enf. cardiovascular por ser de alto riesgo EKG ANUAL 12 MESES c/3 años sin retinopatía X X X Anual: En caso de cardiopatía TENSIÓN ARTERIAL Y FC X X X X X (toma/registro de AMPA) PESO TALLA- IMC PESO X X X X X PACTADO TABACO X X X DERIVACIÓN A DESHABITUACIÓN X X X TABÁQUICA SI PROCEDE ALCOHOL X X X DIETA X X X X X X X ACTIVIDAD FÍSICA X X X X X X X CONSEJO HIPOGLUCEMIA X X X X X X X EDUCACIÓN AUTOCUIDADOS X X X X X ADHESIÓN TTO EFECTOS X X X X X SECUNDARIOS PIE DIABETICO - EDUCACIÓN X Si riesgo alto Si riesgo alto o Si riesgo alto X aumentado VACUNACIÓN ANTIGRIPAL X PLAN DE CUIDADOS Anual y según plan de seguimiento CONCERTAR PRÓXIMA CITA X X X X X 23

25 Las pruebas complementarias serán solicitadas en las consultas programadas, por cualquier miembro del equipo, para disponer de los resultados en la consulta sucesiva. Pacientes que hayan presentado dos o más ingresos por descompensación de la DM en el último año, requerirán de un seguimiento intensivo por parte del equipo a través de consultas presenciales / telefónicas programadas, además de las ya especificadas tras la descompensación. En el caso de que los pacientes estén siendo controlados por Atención Especializada se deberá comprobar que el seguimiento de la oferta preferente y PIP Gestión de Enfermedad esté cumplimentado. Para ello, los datos se recogerán del Global Clinic a través de los formularios correspondientes mediante una cita administrativa o siempre que acuda a la consulta. Los pacientes que están siendo tratados en consulta privada y se capten en la consulta se les incluirá en el seguimiento de la Oferta Preferente y PIP Gestión de Enfermedad. Los pacientes incluidos en el programa de Abordaje al paciente crónico de riesgo con diabetes tipo 2 seguirán el protocolo de dicho programa (Anexo X). CRITERIOS DE INTERDERIVACIÓN: DIABETES MELLITUS 24

26 Según estimaciones de la OMS (2007), unos 210 millones de personas sufren EPOC. De ellas, 80 millones padecen una forma moderada o grave de la enfermedad. En 2005, 3 millones de personas fallecieron por esta causa, lo cual representa el 5% de las muertes habidas ese año. Se estima que en el 2020 la EPOC se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo. El impacto sanitario, social y económico de esta enfermedad es elevado. Su morbilidad y la discapacidad asociada a ella, son muchas veces subestimada por pacientes y sus cuidadores 6. Por tanto, se puede decir que la EPOC constituye hoy día un problema sociosanitario de primera magnitud, y en nuestro entorno no es una excepción. Su alta prevalencia, su infradiagnóstico, la carga de enfermedad que genera a los pacientes y sus cuidadores, y el alto coste que supone para el sistema de salud justifica el desarrollo de iniciativas de mejora de la calidad de atención a pacientes con EPOC a través del establecimiento de estándares de calidad asistencial y tratamiento integrado y personalizado 7. En este grupo de Gestión de la Enfermedad se ha seleccionado la muestra siguiendo los siguientes criterios: 25

27 ATENCIÓN AL PACIENTE CON EPOC: CONSULTAS PROGRAMADAS CONSULTA / DOMICILIO INICIAL O MESES SUCESIVA 6 MESES (EPOC moderadosevero-muy severo) ANUAL 12 MESES ANAMNESIS X X X CLASIFICACIÓN DE EPOC X X EXPLORACIÓN FÍSICA X X X ESPIROMETRIA con prueba Mín c/3 años broncodilatadora TENSIÓN ARTERIAL Y FC X X X SATURACIÓN O2 X X X PESO TALLA - IMC X X X VALORACIÓN FUNCIONAL (BARTHEL) PSICOAFECTIVA - SOCIOFAMILIAR Anual y según plan de seguimiento TABACO X X X DERIVACIÓN A DESHABITUACIÓN X X X TABÁQUICA GRUPAL/CONSULTA SI PROCEDE DIETA X X X ACTIVIDAD FÍSICA X X X EJERCICIOS RESPIRATORIOS X X X SIGNOS/SINTOMAS DE ALARMA X X X USO INHALADORES X X X ADHESIÓN TRATAMIENTO X X X EFECTOS SECUNDARIOS PLAN DE CUIDADOS X X X ENTREGA PLAN DE ACCION X X X ESCRITO VACUNA ANTIGRIPAL X VACUNA ANTINEUMOCÓCICA X CONCERTAR PRÓXIMA CITA X X X Los pacientes que hayan presentado dos o más ingresos por reagudización de EPOC en el último año, requerirán de un seguimiento intensivo por parte del equipo a través de consultas presenciales / telefónicas programadas, además de las ya especificadas tras exacerbación Las pruebas complementarias serán solicitadas en las consultas programadas, por cualquier miembro del equipo, para disponer de los resultados en la consulta sucesiva. En el caso de que los pacientes estén siendo controlados por Atención Especializada se deberá comprobar que el seguimiento de la oferta preferente y PIP Gestión de Enfermedad esté cumplimentado. Para ello, los datos se recogerán del Global Clinic a través de los formularios correspondientes mediante una cita administrativa o siempre que acuda a la consulta. Los pacientes que están siendo tratados en consulta privada y se capten en la consulta se les incluirá en el seguimiento de la Oferta Preferente y PIP Gestión de Enfermedad. Los pacientes incluidos en el programa de BTS EPOC seguirán el protocolo de dicho programa (Anexo XI) 26

28 CRITERIOS DE INTERDERIVACIÓN: EPOC 27

29 La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome altamente prevalente, 10% 20% en mayores de 70 años, siendo su pronóstico de alto riesgo, peor que el de muchos cánceres (50% fallece a los 4 años y el 40% de los pacientes ingresados fallece o reingresa durante el primer año. Además tiene un gran impacto social y en el sistema de salud.. Es la 1ª causa de ingreso en mayores de 65 años. La calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, normalmente mujeres es muy pobre, necesitan un seguimiento crónico regular con una coordinación de sus necesidades 8. En este grupo de Gestión de la Enfermedad se ha seleccionado la muestra siguiendo los siguientes criterios: ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA: CONSULTAS PROGRAMADAS CONSULTA / DOMICILIO INICIAL O MESES SUCESIVA 6 MESES (IC NYHA CLASE II,III,IV) ANUAL 12 MESES ANAMNESIS X X X CLASIFICACIÓN IC NYHA X X FRACCIÓN EYECCIÓN X X EXPLORACIÓN FÍSICA X X X EKG Anual TENSIÓN ARTERIAL Y FC X X X SATURACIÓN O2 X X X PESO TALLA - IMC X X X VALORACIÓN FUNCIONAL (BARTHEL) PSICOAFECTIVA - SOCIOFAMILIAR Anual y según plan de seguimiento TABACO X X X DERIVACIÓN A DESHABITUACIÓN X X X TABÁQUICA GRUPAL/CONSULTA SI PROCEDE DIETA X X X ACTIVIDAD FÍSICA X X X EDUCACIÓN AUTOCUIDADOS X X X SIGNOS/SINTOMAS DE ALARMA X X X ADHESIÓN TRATAMIENTO EFECTOS X X X SECUNDARIOS PLAN DE CUIDADOS X X X ENTREGA PLAN DE ACCION ESCRITO X X X VACUNA ANTIGRIPAL X VACUNA ANTINEUMOCÓCICA X CONCERTAR PRÓXIMA CITA X X X 28

30 Los pacientes que hayan presentado dos o más ingresos por descompensación de IC en el último año, requerirán de un seguimiento intensivo por parte del equipo a través de consultas presenciales / telefónicas programadas, además de las ya especificadas tras descompensación. Las pruebas complementarias serán solicitadas en las consultas programadas, por cualquier miembro del equipo, para disponer de los resultados en la consulta sucesiva. En el caso de que los pacientes estén siendo controlados por Atención Especializada se deberá comprobar que el seguimiento de PIP Gestión de Enfermedad esté cumplimentado. Para ello, los datos se recogerán del Global Clinic a través de los formularios correspondientes mediante una cita administrativa o siempre que acuda a la consulta. Los pacientes que están siendo tratados en consulta privada y se capten en la consulta se les incluirá en el seguimiento de la Oferta Preferente y PIP Gestión de Enfermedad. Los pacientes incluidos en el programa PROMIC seguirán el protocolo de dicho programa (Anexo XII). CRITERIOS DE INTERDERIVACIÓN: IC 29

31 ACTIVACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA Se activa el PAC de Atención Especializada a Atención Primaria cuando el paciente contacta con el hospital a través: - De los servicios de urgencias - Ingresos - Hospital de día VALORACIÓN Al ingreso - El ingreso será guiado a través de las rutas que los flujogramas consensuados indican. Durante el ingreso - Se realizará la valoración integral (funcional, cognitiva, afectiva y social) mediante escalas validadas por el Equipo de AE - Se valorará el grado de complejidad y el riesgo de fragilidad del paciente - Si se detectara problema social se contactará con trabajador social para adecuar el alta. - Se realizará la conciliación farmacéutica - Se realizará la educación del paciente - Se cumplirán los protocolos consensados en los grupos de intervención - Si se prevé ingreso prolongado se coordinará alta precoz con H a domicilio u Hospital de Leza - En los casos complejos se planificará el alta con AP o servicios sociosanitarios Al alta - Se hace hincapié en planificar con tiempo el alta - Se asegurará el cumplimiento terapeútico - Contacto con el equipo responsable del centro de Atención Primaria - Se registrarán los cambios presentados en la situación basal del paciente tras el ingreso - Se asegurará el cumplimiento de los Checklist - En paciente ambulatorio o A través de los canales de comunicación establecidos la atención especializada asesora y apoya la valoración y seguimiento de los pacientes o Se procurará el cumplimiento de los criterios de derivación de AP a AE y vicerversa PLAN TERAPÉUTICO: - El plan terapéutico se realizará en base a los problemas identificados. Éste incluirá: 30

32 o o Los objetivos terapéuticos para cada una de las enfermedades crónicas que el paciente padece. Estos objetivos serán individualizados considerando el grado de complejidad del paciente. El plan de seguimiento por parte del equipo CHECKLIST EL objetivo de los checklist es servir de soporte documental del cumplimiento de los indicadores y protocolos. Serán rellenados por el MRH y la EGEH al alta del paciente. A la espera de que los checklist sean incluidos en el Osabide-Global, se realizarán en soporte papel. CHECKLIST DE GESTION DE ENFERMEDAD DIABETES MELLITUS S N Estándar Valor I O 1 Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide Si 0,675 2 Actualización de paciente en Osabide Si 0,675 3 Vacunación antigripal >75% 0,675 4 Registro por enfermería de educación para el autocuidado >50% 0,675 5 Valorado en el Sº de Urgencias del Hospital 6 Acude derivado al Sº Urgencias tras valoración por: AP, MRH, Osarean, H a Domicilio, H de Leza, emergencias 7 Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año <20% 2 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 8 Ingreso en HUA < año anterior 2 Nº Ingreso Hospitalario desde Enero de este año < año anterior 2 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 9 Ultimo ingreso hace más de 30 días < año anterior 2 10 Ingreso en Subagudos 11 Nº Ingreso en H de Subagudos desde Enero de este año >5% 2 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 12 Derivaciones presenciales de AP a AE -20% 0, Nº Derivaciones presenciales de AP a AE desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 14 Nº de consultas presenciales con especialista desde Enero de -10% 2 este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 15 Consultas no presenciales entre AP y AE >1 0, Nº de Consultas no presenciales 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 17 Sesiones de coordinación entre AP y AE >4 al año 0, Paciente con cita programada >75% 0, Estudio analítico en el último año >90% 0, HBA1C en los últimos 6 meses 21 Detección microalbuminuria anual >90% 0, Exploración anual de pies >90% 0, Clasificación de pie diabético >75% 0,675 31

33 24 Autocuidado de pie diabético 25 Valoración anual riesgo REGICOR >90% 0, Riesgo coronario I < 20% año año 0, Pte sin retinopatía con revisión oftalmológica en los últimos 3 >90% 0,675 años 28 Determinación de HTA >90% 0, HTA bien controlada año año 0, Peso pactado >90% 0, Obeso año anterior 0,09 CHECKLIST DE GESTION DE ENFERMEDAD EPOC SI N Estándar Valor O 1 Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide Si 0,65 2 Actualización de paciente en Osabide Si 0,65 3 Vacunación antigripal >75% 0,65 4 Registro por enfermería de educación para el autocuidado >80% 0,65 5 Registro de información sobre autonomía (BARTHEL) >60% 0,65 6 Variación del índice de resultado de Barthel 7 Valorado en el Sº de Urgencias del Hospital 8 Acude derivado al Sº Urgencias tras valoración por: AP, MRH, Osarean, H a Domicilio, H de Leza, emergencias 9 Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año <20% 1,33 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 10 Ingreso en HUA <15% 1,33 11 Nº Ingreso Hospitalario desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 < año anterior 0,4 12 Ultimo ingreso hace más de 30 días < año anterior 1,33 13 Ingreso en Subagudos 14 Nº Ingreso en H de Subagudos desde Enero de este año >5% 1,33 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 15 Derivaciones presenciales de AP a AE 16 Nº Derivaciones presenciales de AP a AE desde Enero de este -20% 0,65 año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 17 Nº de consultas presenciales con AE desde Enero de este año -10% 1,33 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 18 Consultas no presenciales 19 Nº de Consultas no presenciales entre AP y AE >4 año 0,65 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 20 Paciente con cita programada >75% 0,65 21 Con registro de clasificación de EPOC >75% 0,65 22 Consta en HC resultado de espirometría de los últimos 3 años >75% 0,65 23 Prescritos macrólidos en exacerbaciones <10% 0,65 24 Nº exacerbaciones año anterior 0,5 25 Realizado consejo de deshabituación tabáquica >75% 2,55 26 En deshabituación tabáquica 5% 2,55 27 Ha abandonado hábito tabáquico 18% 0,5 32

34 CHECKLIST DE GESTION DE ENFERMEDAD - INSUFICIENCIA CARDIACA SI NO Estándar Valor 1 Validación/identificación del paciente seleccionado en Osabide Si 0,75 2 Actualización de paciente en Osabide Si 0,75 3 Vacunación antigripal >75% 0,75 4 Registro por enfermería de educación para el autocuidado >75% 0,75 5 Registro de información sobre autonomía >70% 0,75 6 Nº de derivaciones presenciales de AP a AE <20% 0,75 7 Consultas no presenciales entre primaria y hospitalaria 1 0,75 8 Seguimiento de citas programas >75% 0,75 9 Sesiones de coordinación entre primaria y especializada al año >4año 0,74 10 Reingresos (30 dias) 11 Ingresos en unidad de agudos 12 Consultas presenciales de especialista por paciente permanente 13 Ingresos 14 Nº total de ingresos desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 <año anterior 1,67 15 Ultimo ingreso hace más de 30 días <año anterior 1,67 16 Nº Ingreso agudos desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 17 Nº Ingreso en subagudos desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 18 Urgencias hospitalarias atendidas 19 Nº Urgencias Hospitalarias atendidas desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 20 Nº de consultas presenciales con AE desde Enero de este año 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, >6 21 TTo con IECA ó ARAII ( losartan, Candesartan o =año anterior 0,75 Valsartan) 22 Función sistólica definida >50% 0,75 23 Control del peso >75% 0,75 33

35 5.2.1 Diagrama de Procesos Se generan para obtener una visión panorámica de los procesos en los que se ha de intervenir en el PIP. Se han construido para guiar el manejo y derivación del paciente a través de las rutas consensuadas en los dos niveles asistenciales (AP, AE). En el caso de los pacientes cuyo motivo de consulta sea: DM, EPOC o IC, se ha propuesto guiar el abordaje a través de los flujos de gestión de enfermedad. DIABETES MELLITUS EPOC INSUFICIENCIA CARDIACA 34

36 35

37 ACTIVACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA CONTINUADA (PAC) ATENCIÓN ESPECIALIZADA - ATENCIÓN PRIMARIA El Área administrativa es un eslabón fundamental en el proceso de comunicación entre Atención Primaria y Atención Especializada puesto que de ella depende en gran medida que se trasmita cierta información del paciente a los profesionales sanitarios. Se establece un circuito para informar al equipo de Atención Primaria (AP) cuando el paciente contacta con el Hospital Universitario de Álava (HUA) a través del servicio de urgencias, u Hospital de día. Con esto, se pretende mantener al paciente en un sistema continuado de asistencia, logrando que los profesionales que atienden al paciente estén informados de cada contacto que realice éste con los servicios sanitarios. Para ello es necesario que la UGS cruce cada día a las 8:00 A.M la base de datos de los pacientes estratificados de Osakidetza con la base de datos del HUA, creando un archivo con aquellos pacientes que el día anterior contactaron con el hospital generándose un directorio seguro al que accede la Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario (EGEH). La EGEH informa vía correo electrónico al área administrativa de cada centro de salud, qué pacientes han contactado con el HUA. Si el paciente fuese un caso complejo, lo hará también con la enfermera gestora de caso, telefónicamente (Ruta Asistencial I). En caso de ingreso, informa además a los Médicos de Referencia Hospitalarios (MRH) correspondientes. El área administrativa de cada UAP será la encargada de comprobar las notificaciones que lleguen a ese correo electrónico en las horas que a continuación se detallan: 8h-12h-16h-19h con el fin de garantizar que la información se trasmita al equipo de AP lo antes posible. Se generará una cita en la agenda de la Enfermera de referencia 6 y del Médico, con el acto de ESPONTÁNEA en el primer hueco libre de la agenda de ese mismo día o del siguiente laborable, o como cita forzada en caso de que no exista tal hueco, con la observación pertinente (cita informativa: ingreso hospitalario, acudió a urgencias, hospitalización de día). (Ruta Asistencial II) En los pacientes del grupo de Gestión de Caso con mayor grado de complejidad, la Enfermera Gestora de Casos (EGC), se comunicará con el equipo de AP, telefónicamente y/o mediante una cita en la agenda de Osabide-AP. 6 El nombre y apellidos de la Enfermera de Referencia de AP aparecerá como Aviso al paciente al acceder a los datos de la persona. 36

38 Ruta Asistencial I HUA Hospital Universitario de Álava. EGEH Enfermera Gestora de Enlace. EGC Enfermera Gestora de Casos. MRH Médico Referente Hospitalario Ruta Asistencial II NOTIFICACIÓN ALTA HOSPITALARIA 37

39 En el momento del alta hospitalaria, si el paciente precisa ser seguido en el hospital, se programaran las citas con antelación reflejándolo en el informe de alta. Si el paciente no precisa seguimiento en el HUA, el médico de atención primaria será el médico responsable. En Atención Primaria, se mantiene el circuito de recepción de las notificaciones de alta hospitalaria con Continuidad de Cuidados. Sin embargo, éstas se citarán tanto en la agenda de la Enfermera de referencia (tal y como se venía realizando a través del acto de CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA), como en la agenda del Médico a través de una cita ESPONTÁNEA con la observación de: Cita informativa: Alta hospitalaria. Esta cita se dará en el primer hueco libre de ese mismo día o como cita forzada. (Ruta Asistencial III y IV). En el supuesto de que se reciba la notificación fuera del horario laboral del equipo, esté ausente la enfermera o su agenda cerrada, se citará en la agenda de la Responsable de Enfermería del centro (si se encontrase en ese momento en el centro) o de la Enfermera de guardia del turno con el fin de garantizar la gestión de un posible cuidado urgente. Será esta enfermera la que le cite para el día siguiente en la agenda de su Médico y Enfermera de referencia (de manera presencial o no, según proceda). En los casos que así lo requieran por su complejidad (Gestión de Caso), será la Enfermera Gestora de Casos la que se pondrá en contacto directo con el equipo de AP, telefónicamente y/o mediante cita en agenda, para comunicar la situación al alta de ese paciente. Ruta Asistencial III Alta EGEH Continuidad de Cuidados AAC Correo de UAP AP Equipo AP EGC Gestión de Caso Paciente Complejo / 1º ingreso residencia / Exitus Viernes o víspera festivo Fines de semana, festivos O-SAREAN Atención Continuada HUA: Hospital Universitario de Álava. EGEH: Enfermera Gestora de Enlace EGC: Enfermera Gestora de Casos. 38