Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal. Universidad Autónoma del Estado de México.

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1 Revista del Centr de Investigación. Universidad La Salle Universidad La Salle ISSN (Versión impresa): ISSN (Versión en línea): MÉXICO 2002 EL IMPACTO DE LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS MÉDICOS EN LA ÉTICA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Revista del Centr de Investigación. Universidad La Salle, juli-diciembre, añ/vl. 5, númer 019 Universidad La Salle Distrit Federal, Méxic pp Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Prtugal Universidad Autónma del Estad de Méxic

2 - El impact de las Cmpañías de Segurs Médics en la ética de la relación Médic-Paciente Dr. Jsé Juan Ortega Cerda, Guillerm Nava López, Andrés Delgad Falfari t, Salvadr Cerón Gives & Patrick Maglire Mrales Academia Mexicana de Biética, Universidad La Salle Recibid: Juni de Acetad: Juli de RESUMEN El presente trabaj analiza las mdificacines biéticas que se pueden generar en la relación médic paciente pr la influencia, cada día mayr,de las Cmpañías de Segurs en el mund de la medicina y de la salud. Palabras clave: cmpañias de segurs, relación médic-paciente, biética. ABSTRACT This paper analyzes the biethical mdificatins that the dctr-patient relatinship may generate given the wider influence f insurance cmpanies within the wrld f medicine and health. Keywrds: Insurance cmpanies, dctr-patient relatinship, biethics. INTRODUCCiÓN En el sen de nuestr Clegi Médic Lasallista, hems tenid la precupación de estudiar el impact de la mdernidad en el ejercici de la medicina. Sin la menr duda, la aparición de ls intermediaris, en dnde destacan ls segurs, ha mdificad el ejercici de la prfesión médica y, en nuestra pinión, n necesariamente para mejrarl. Pr l anterir, hems discutid ampliamente el tema, y algunas de nuestras cnclusines se plasman en este dcument. El ejercici de la medicina tiene cm piedra angular, desde tiemp inmemrial, la relación médic-paciente, que es la esencia del act médic y es el inici de una medicina eficiente. Pr "relación médic-paciente" se entiende el pact implícit que se establece entre una persna y un médic, cn el bjet de preservar junts la salud curarunaenfermedad:estes, tal relación tiene ds características fundamen- tales que deben estar siempre presentes: CON- FIANZA Y LIBERTAD. Si n existe un clima de verdadera cnfianza entre paciente y médic, cm frut de una libre elección del paciente, será muy difícil lgrar el bjetiv que ambs desean. Desde la antigüedad, la relación médicpaciente ha sufrid una amplia metamrfsis, pasand de ser un act cmpasiv, a un act religis, hasta finalmente cnvertirse en un act médic-human que tiene cm finalidad mantener la salud curar la enfermedad. Pr parte del médic debe existir una sana mtivación que mantenga el interés pr la salud de su paciente, que puede ser muy variada, pr ejempl: vcacinal, académica, dcente, scial, plítica y ecnómica. Mientras se mantenga un varis de ests intereses mtivacines en el médic, éste pdrá mantener siempre una actitud sanay psitivaen bien del enferm.en cambi, pr parte del paciente debe existir una Rev. Centr Inv. (Méx) Vl. 5, Núm. 19, Jul-Dic

3 Artícul amplia cperación y un verdader dese de alcanzar la salud. Cuand estas cndicines indispensables n se mantienen, se puede rmper esta relación y est deterira imprtantemente la atención médica, en detriment direct a ls pacientes y cn la cnsecuente frustración pr parte del grup médic. En una revisión bibligráfica al respect, destaca el trabaj de K. Stcker y cls., titulad "The exprtatin f managed care t Latin America"1, en dnde su autr analiza el interés de las grandes transnacinales en influir cntrlar la medicina en Latinamérica. En este análisis bibligráfic se analiza la influencia de las cmpañías de segurs en el ejercici de la medicina. Fácilmente puede cncluirse que pretenden cnvertir al médic en un emplead de las mismas baj sus reglas, quitand al paciente su libertad de elección, y si vems ls resultads en trs países n sn precisamente buens. METODOLOGíA Cn el fin de cncer la pinión de un grup de médics y pacientes que gzan de una plítica de segurs de gasts médics mayres, se llevó a cab el desarrll de un estudi de camp. Se realizarn ds encuestas cn 100 participantes cada una, la primera entre médics cn amplia experiencia en el ejercici de la medicina y, la segunda, entre pacientes usuaris de medicina privada que cuentan cn una póliza de segurs de gasts médics mayres. Encuesta 1. Pblación Participarn un ttal de 100 médics, especialistas certificads, cn una experiencia de ejercici prfesinal entre 5 y 45 añs (18 en prmedi). Instrument La encuesta 1 está frmada pr 12 preguntas de pción múltiple. Resultads En la Tabla 1 se presentan ls resultads btenids para cada pregunta (% de respuestas pr pción). Tabla 1. Médics en relación cn ls Segurs de Gasts Médics Mayres.. Usted tiene segur de Gasts Médics Mayres?. Glbalmente cn ls segurs de gasts médics mayres:. Ls segurs y la relación Médic-Paciente. 78% 2 a) Está satisfech b) Está insatisfech a) Han mejrad la relación médic-paciente han mdificad la relación médic-paciente c) Han deterirad la relación médic-paciente 6% 28% 66%. En alguna casión ha tenid que mdificar el prgrama de diagnóstic terapéutic, pr alguna cláusula de un S.G.M.M.? 30% 70% 6 38% 1 Stcker, K.; Waitzin, H.; Iríart, C.The exprtatin f managed care t Latín America, The New England Jurnal f Medicine, 1999,340: ,Apr. 8, Rev. Centr Inv (Méx) Vl. 5, Núm. 19, Jul-Dic. 2002

4 r ~ Artícul. Cnsidera adecuada la rganización de ls médics de la red en ls S.G.M.M.? resuelts pr el persnal de la cmpañía de manera? 3 68%. Si le genera prblemas atender pacientes cn S.G.M.M. en qué área?* a) Rápida b) Eficiente c) Puntual d) Cn crtesía e) Ineficiente 8% 4% 6% 80% a) Administrativa 38% b) Rutina de atención médica 15% c) Hnraris insuficientes 45% d) Retard en el pag 30% *se cntestarn varias pcines. Quién sugeriría que debe regular la rganización de ls S.G.M.M.? a) Sectretaría de Salud 23% b) Academia Nacinal de Medicina 19% c) Sciedad Médica de especialidades 45% d) Cnsej de especialidades 20% e) Cmisión bancaria y de segurs 23% f) trs (Hspitales cn una cmisión Plural). Le gustaría que se generalizara el métd de la medicina pre-pagada H.M.O.S? 18% 8. Cnce ha tenid relacines prfesinales cn el respnsable del área médica de alguna cmpañia de segurs? c) Incidental marginal d) Ells le han buscad Ud. ha prvcad esa relación 4 36% 2 0%. Cnce Ud. el catálg de precis de las diferentes intervencines médicas prcedimients quirúrgics? 64% 36%. Cree Ud. que las cnsecuencias de las negativas, misines y retrass pr parte de la cmpañía deben ser de la entera respnsabilidad del médic?. Cnsidera Ud. que el manej administrativ de ls prblemas del paciente el médic sn c) Previ arbitraje 1 66% 2 Ls dats más imprtantes se describen a cntinuación:. El 66% pina que ls segurs deteriran la relación médic-paciente.. El 70% ha tenid que mdificar sus rutinas pr presines de la cmpañías.. El 38% ha tenid prblemas administrativs, y 45% en hnraris.. El 80% pina que la administración de las cmpañías es ineficiente.. El 68% n esta de acuerd cn l médics en red.. El 66 % n está de acuerd en tener tda la respnsabilidad legalcuandhayintrmisines de la cmpañía en el act médic. Rev. Centr Inv. (Méx) Vl. 5, Núm. 19, Jul-Dic El 8 tampc esta de acuerd cn la medicina prepagada. Un dat de interés es que ante la pregunta de quién debería de representar al médic en ests prblemas, ninguna de las entidades encuestadas tuv mas de 25% de ls vts (Secretaria de Salud, Academia de Medicina, Academia de Cirugía, sciedad de su especialidad, de su hspital). Encuesta 2 Pblación Participarnunttalde 100pacientesdedistints médics especialistas del Hspital Angeles. 59

5 ~""'k ~~ Artícul Instrument La encuesta 12 está frmada pr 14 preguntas de pción múltiple. Resultads En la Tabla 2 se presentan ls resultads btenids para cada pregunta (% de respuestas pr pción).. Tiene Ud. Segur de Gasts Médics Mayres? Tabla 2. Sbre Segurs de Gasts Médics Mayres.. Está de acuerd que la Cía. de Segurs le impnga un Médic una red de Médics? a) N b) Le es indiferente. Qué tip de segur tiene? a) Individual b) Familiar c) Segur de grup 9 8% 20%. Cnce Ud. en detalle el cntrat que le dió la Cía. de Segurs? 60%. Su agente de segurs le explicó a Ud. en detalle cuáles sn ls derechs que le frece su póliza? c) N respndió 60% 38%. Ha tenid Ud. prblemas cn la Cía. de Segurs en relación cn el pag de alguna reclamación? a) Sí 15%. En ese cas cuál ha sid la actitud de su agente de segurs? a) Ayuda b) Indiferencia 6% c) N le interesa 4%. En cas de existir diferencias cn su Cía. de segurs, quién cree Ud. que debería reslver el cnflict? a) Cmisión Nacinal de Segurs 60% b) Prcuraduría Gral. del Cnsumidr. Cree Ud. que la cmpañía es legalmente respnsable pr ls dañs casinads pr atrass, diferimients en la autrización de servicis la negativa para hacer determinads estudis pruebas?. Está satisfech en ls siguientes rubrs de la Cía de S.G.M.M.? a) Servici Médic b) Red de Médics c) Administrativs/pags d) Cst e) Infrmación f) Cbertura 48% N 5 Sí N Sí N Sí 100% N elevads 8 N 18% Sí 100% N. Quién le gustaría que le recmendara a su médic? a) Un médic de cnfianza b) Un familiar un amig c) La Cía. de Segurs 0%. Está de acuerd que las Cías. de Segurs impngan al paciente y al médic limitacines para diagnóstic y tratamient? a) N b) Le es indiferente. Está de acuerd que si su médic n pertenece a la red de la Cía. de Segurs, tenga Ud. que pagar sbre prima aument en casegur? a) N b) Le es indiferente. En su cncept, qué es l más imprtante en la relación cn su médic?* a) Cnfianza b) Libertad de elección pr parte del paciente c) Prestigi del médic d) Nivel académic del médic e) Cmunicación f) Dispnibilidad *Respndiern más de una pinión 70% 5 50% 5 60 Rev. Centr Inv. (Méx) Vl. 5, Núm. 19, Jul-Dic. 2002

6 Artícul En la encuesta 2, a ls pacientes destacó l siguiente: El 98 % cnsideraque l más imprtanteen la relación cn un médic es la cnfianza. El 70% pina l mism cn respecta la libertad. El 9n está de acuerdque la cmpañía le impnga al médic. El prefiere que tr médic le recmiende respect de la elección de su médic. El 0% prefiereque la cmpañíase l recmiende. El 9n aceptaque la cmpañíale impnga limitacines al médic. EII han tenid prblemascn médics de la red y n la prefiere. El 100% piensa que las pólizas sn incmpletas y caras. CONCLUSIONES Cn base en l anterir cncluims que en el esquema actual la intervención de las cmpañías de segurs deterira la relación médic paciente, cn el riesg de atentar en cntra del paciente, y cnvierte al médic en un emplead mal pagad y sin incentivs para realizar su trabaj cn la cnsecuente frustración. Sin embarg, es evidente que cn base en la realidad actual de la medicina, las cmpañías de segurs serán actres para larg plaz en el ejercici de la medicina, pr esta razón debems entre tds (autridades, intermediaris, médics y pacientes) buscar slucines inteligentes, justas y equitativas para tds, cn el fin de que el paciente reciba l que se merece, ls médics se realicen cm l que sn "prfesinistas libres" (en l que este cncept significa), y ls intermediaris cumplan su función y hagan prósper su negci. En una de nuestras sesines generales del Clegi Médic Lasallista, en dnde participarn, el Lic. Humbert Valladares, intermediari de segurs, la Dra. Martha Millán, el actuari Edgar Tarang, el Dr. Carls Figuera López, el Dr. Gustav Reyes, el Dr. J. Juan Ortega C. yel Dr. Guillerm Nava; éste últim prpus una slución equilibrada a este prblema, planteand respnsabilidades de ls diverssactres: ls pacientes deben infrmarse ade- Rev. Centr Inv. (Méx) Vl. 5, Núm. 19, Jul-Dic cuadamente, prprcinar sin engañs su histria clínica, leer cn cuidad y cn asesría la póliza, antes de aceptarla. Las cmpañías, deben establecer junt cn ls Clegis Médics reglas claras y hnraris justs, infrmar y asesrar claramente a pacientes y médics, y tmar de ls cnsejs de las especialidades a ls médics certificads y n establecer redes de médics de la cmpañía. Ls hspitales sn respnsables de tener institucines bien equipadas, bien rganizadas, y cn cuerps médics de excelencia, cn rigursa certificación y cn precis al alcance de la mayr cantidad de mexicans. Respect a ls médics, ésts deben ser prfesinales, étics, cn slidez académica, persnal, mral y cn cmprmis cn el paciente. Cnsiderams que esta prpuesta es una base seria para iniciar una negciación, dnde tds ganen, sbre td, el paciente. El Dr. Luis Pedraza, entre trs miembrs del Clegi citad, analizó la prpuesta de la nueva hacienda pública que envió el Ejecutiv al Cngres; un punt relacinad cn l expuest en este dcument es l expresad en el artícul 174, fracción 2, dnde se mencina que sól ls servicis médics cntratads cn cmpañías pdrán ser deducibles de impuests, l que en nuestra pinión prvcaría seris prblemas: un númer n despreciable de usuaris de la medicina privada n tienen póliza y cn el esquema actual n pueden acceder a ellas, pr ejempl: ancians, padecimients preexistentes, cnsulta externa (en la mayría de las pólizas) etc., y al quitarles la deducción pueden ptar pr tres camins, el primer pc prbable de aceptar la situación, el segund, acudir a la medicina institucinal pública y, en tercer lugar, bligar al médic a un arregl para que le prprcine sus servicis y n le de recib para justificar sus hnraris, cn un emlument menr y dándle la espalda a la Secretaría de Hacienda. En cualquiera de las situacines se prvcarán prblemas seris, la segunda sbre cargaría aún más a la medicina pública agravand su ya seria prblemática, y la tercera pción prvcaría crrupción y disminuiría la recaudación fiscal. En en tds ls cass se deteriraría la ecnmía de ls médics, debems recrdar que la enrmemayríadependedel ejercici privad de su prfesión, aunque una buena 61

7 II~...L ~ Artícul parte de ells también trabaje en la medicina institucinal. Pr l anterir sugerims que este punt se recnsidere, y tds ls servicis médics, cn sin póliza de segurs, sean deducibles para el usuari. El análisis de este estudi muestra muy claramente que este imperialism médic pretende cntrlar ls segurs, ls servicis y a ls misms médics basand su cntrl en la medicina pre-pagada, la cual les funcina ecnómicamente muy bien, puest que cn la sbrepbla - ción de médics, es fácil cntar cn ells y hasta cn especialistas que se cnviertan en empleads mal pagads de las prpias Cmpañías de Segurs, bligándls, en primer lugar, a seguir sus.indicacines y a manejar la salud de sus asegurads en relación cn sus intereses. Est trae pr cnsecuencia que, a median plaz, el médic pierda la clientela que tenía previamente a este arregl, emple cnveni establecid cn una Cmpañía de Segurs. Teniend pr cnsecuencia, cm l demuestra este estudi, que el médic pierda interés, disminuyan sus ingress y evidentemente se deterire la relación cn su paciente, pr tener la bligación de bedecer primer a la Cmpañía de Segurs, cn la que está ligad, y lvide pensar y actuar en función del bienestar del enferm. Cm cnclusión se puede decir, que cn las actuales plíticas que manejan las Cmpañías de Segurs Médics se deterira la relación médic paciente, el paciente pierde la libertad de elegir al médic de su cnfianza, se mdifican las rutinas médicas en benefici de la Cmpañía y n necesariamente a favr del paciente. El médic se cnvierte en "emplead" de la Cmpañía, cn remuneracines más bajas, cn tda la respnsabilidad legal y sin mtivación para realizar buena medicina. Sugerims que se tme en cuenta l siguiente para mejrar esta situación y que n se deterire la relación médic-paciente: 1. Prclamar que el principi fundamental de la relación médic-paciente l cnstituye, pr encima de td, el valr y la dignidad de la persna humana. 2. Buscar, ante td y siempre, el bienestar y la salud integral del enferm. 3. Preservar la libertad de elección del médic pr parte del paciente. 4. Mantener reglas claras y equitativas para pacientes y médics. 5. Defender la sana y libre cmpetencia entre ls médics según su preparación académica y n privilegiar a aquélls que pertenecen a una red de médics de Segurs. 6. Establecer una remuneración justa, de acuerd cn tabuladres discutids cn rganizacines médicas serias. 62 Rev. Centr Inv. (Méx) Vl. 5, Núm. 19, Jul-Dic. 2002