GUÍA CLÍNICA. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N.

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1 GUÍA CLÍNICA Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 1

2 ÍNDICE Introducción 3 Definición 3 Epidemiología 4 Anatomía Patológica 5 Fisiopatología 6 Etiología 7 Cuadro Clínico 7 Clasificación 10 Historia Natural de La Enfermedad 11 AUTORES Ma. Del Pilar Poza Díaz Especialista en Psiquiatría y en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Hospital Psiquiátrico Infantil "Dr. Juan N Navarro" Ma. Victoria Valenzuela Moreno Especialista en Psiquiatría y en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Hospital Psiquiátrico Infantil "Dr. Juan N Navarro" Dalia Becerra Alcántara Especialista en Psiquiatría y en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Hospital Psiquiátrico Infantil "Dr. Juan N Navarro" SECRETARÍA DE SALUD, MÉXICO Diagnóstico 12 Diagnóstico Diferencial 13 Comorbilidad 15 Manejo Integral 16 Pronóstico 22 Niveles de atención en Salud Mental Infantil y de la Adolescencia 23 Bibliografía 26 GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 2

3 INTRODUCCIÓN El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el padecimiento más frecuentemente diagnosticado en la población infantil. Surge como un problema de Salud Pública Mundial en el Siglo XX. La presente Guía se elabora con la intención de hacer del conocimiento de los trabajadores de la Salud (Médicos Generales, Pediatras, Psiquiatras, Paidopsiquiatras, Neurólogos, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Enfermeras, etc.), tanto de Primer como de Segundo y Tercer Nivel de atención, los datos sobresalientes del padecimiento, como son, los síntomas principales, su etiología, comorbilidad, prevalencia, tratamiento y evolución, para que al enfrentarse a un paciente con este trastorno, sean capaces de diagnosticarlo y brindarle en el menor tiempo posible un tratamiento adecuado. Esta Guía ayudará a niños y adolescentes, que cumplan con los criterios para el TDAH y que asistan principalmente al Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro (HPIJNN). Tendrán acceso a ella tanto médicos adscritos como médicos residentes que reciban y asistan a dichos pacientes. Con estas Guías se logrará un manejo homogéneo de los pacientes que asistan al HPIJNN. DEFINICIÓN El ICD-10 es la Décima Revisión de la Clasificación Internacional y Estadística de las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Define al TDAH dentro del grupo de trastornos hipercinéticos caracterizados por un comienzo precoz, y la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas. Estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y perduran a lo largo del tiempo. El déficit de atención constituye el rasgo principal de los síndromes hipercinéticos. Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el coeficiente intelectual del afectado. La ICD 10 se enfoca en diferenciar este trastorno del trastorno disocial, dándole prioridad al trastorno hipercinético. 1 GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 3

4 Cuando se encuentran presentes las pautas para el diagnóstico de trastorno disocial con hiperactividad intensa y generalizada, el diagnóstico es trastorno hipercinético disocial. Para realizar el diagnóstico, la ICD-10 considera el inicio antes de los 5 años de edad, mientras el DSM-IV-TR lo considera antes de los 7 años. 2 Con frecuencia pueden presentar un déficit cognoscitivo y suelen acompañarse de retraso en el desarrollo motor y del lenguaje, así como de un trastorno de aprendizaje. Es frecuente que estos niños presenten complicaciones secundarias de comportamientos disociales y de baja auto-estima. El padecimiento suele ser más frecuente en varones que en mujeres. Los síntomas se deben presentar en dos o más ambientes en donde se desenvuelve el niño. La ICD-10 le da preferencia al diagnóstico de un trastorno afectivo o de ansiedad y sólo considera ambos diagnósticos cuando es clara la presencia independiente del trastorno hipercinético sin que los síntomas formen parte del otro diagnóstico. EPIDEMIOLOGIA La población infantil en México se estima en aproximadamente 33 millones de niños, de los que 15 % tienen algún problema de Salud Mental. Esto nos dice que aproximadamente 5 millones de niños presentan trastornos mentales y de estos, 2.5 millones requieren atención especializada El TDAH afecta entre el 4 y el 12 % de la población escolar y se calcula que en México existen alrededor de niños con TDAH. Sin embargo es importante aclarar que no existen estudios epidemiológicos a nivel nacional sobre la prevalencia del TDAH en la República Mexicana. 3 En el año 2007, de acuerdo al Servicio de Estadística y Epidemiología del Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro, de los 3813 pacientes que solicitaron atención en el Servicio de Admisión y Urgencias por primera vez, 1139 presentaron el diagnostico de TDAH, es decir el 29.87%. Entre 2003 y 2007 en el Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro, se diagnosticaron en el Servicio de Consulta externa, 6016 pacientes con TDAH. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 4

5 En EE.UU. uno de cada veinte niños presenta TDAH. Un estudio realizado en 2003 por Faraone, Sergent, Gillberg y Biederman, 4 reportó una prevalencia del TDAH en E.U.A. de entre 7.1 y 12.8% de la población infantil. En Ucrania reportaron una prevalencia del 19.8%, y en Islandia, Australia, Italia, Suecia y España la prevalencia se encontró entre 2.4 y 7.5%. En un estudio realizado por Caraveo, Colmenares, Romano y Wagner (2003), 5 en niños y adolescentes (4-16 años) de la población general de la Ciudad de México, la prevalencia fue del 5%. Vidal Martínez encontró en un estudio realizado en La Habana, Cuba una prevalencia del TDAH de un 7.4%, en Hong-Kong del 8.9% y en Colombia del 17.1%. 6 Los estudios que existen reportan una prevalencia similar en las distintas poblaciones y regiones de todo el mundo. En comunidades rurales y urbanas el desarrollo, manifestación y evolución del TDAH es parecido ANATOMÍA PATOLÓGICA Biedermann (2006) reporta estudios de neuroimagen de las estructuras cerebrales, con Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética (RM) que demostraron anormalidades en la estructura cerebral en los pacientes con TDAH. Los hallazgos más frecuentes fueron menor volumen de la corteza frontal, del cerebelo y de las estructuras subcorticales, así como asimetría de los núcleos caudados, disminución del cuerpo calloso y alteraciones en su morfología, menor tamaño del área frontal derecha, de los ganglios basales derechos y menor volumen del vermix del cerebelo. También encontró en otros estudios con RM que las áreas cerebrales que se encuentran íntimamente relacionadas con los procesos de atención (corteza prefrontal dorsolateral y gyrus anterior del cíngulo) presentan menor tamaño en pacientes adultos con TDAH. Esta región del cíngulo no se activa en procesos que requieren atención, en cambio la ínsula sí lo hace en forma compensatoria. 7 GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 5

6 La disfunción del circuito cerebelo-tálamo-corteza prefrontal puede intervenir en el control motor, inhibición y en los déficits de las funciones ejecutivas de los pacientes con TDAH. Los estudios funcionales se relacionan con los estudios estructurales de neuroimagen en los que está implicada la disfunción de los sistemas frontosubcorticales. El núcleo caudado (N.C.) recibe señales de la corteza cerebral y está relacionado con las funciones ejecutivas. Estudios de neuroimagen a través de Resonancia Magnética reportan que el volumen del N.C. derecho era menor y que el volumen del cerebro de los pacientes con TDAH era un 5% menor que el de los controles. El menor volumen del cuerpo calloso, encontrado en estudios previos, realizados con Resonancia Magnética, revela anormalidades del desarrollo del circuito fronto-estriatal en pacientes con TDAH. FISIOPATOLOGÍA Desde el punto de vista de la neurotransmisión, el TDAH es un trastorno caracterizado por la deficiencia de dopamina y noradrenalina. Los genes involucrados son el Trasportador de la Dopamina, DAT (Cromosoma 5), el Receptor de la Dopamina, DRD4 (Cromosoma 11), así como el DRD5, el 5HT1B, el 5HTT y el SNAP-25 (21). Estos genes afectan tanto la síntesis de la dopamina como su liberación presináptica, la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos y la hiperactividad de los transportadores de dopamina, conduciendo al cerebro a un estado hipodopaminérgico. Hay tres estructuras subcorticales implicadas en los estudios de neuroimagen: el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido. Estas estructuras son parte del circuito que controla la actividad motora, las funciones ejecutivas, la inhibición de la conducta y la modulación de las vías de gratificación. Estos circuitos fronto-estriato-pálidotalámicos suministran retro alimentación a la corteza para regular la conducta. Existen dos tipos de circuitos: los ejecutivos, que presentan déficits en la inhibición y disfunción ejecutiva dirigidos hacia la atención, y los de recompensa, que reducen el tiempo hasta la recompensa y retrasan la aversión, dirigidos hacia la fascinación. 8 GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 6

7 La falta de funcionalidad en los circuitos que conectan la región posterior del cíngulo, la corteza ventro-medial frontal, así como la región dorsal anterior del cíngulo originan problemas en la capacidad para atender en el paciente con TDAH y probablemente son la base de su disfuncionalidad. ETIOLOGÍA Si se considera el TDAH desde el punto de vista genético, se han llevado a cabo estudios familiares en gemelos, en hijos adoptivos e investigaciones sobre genética molecular que han demostrado que el TDAH es altamente heredable. De padres a hijos, alrededor del 50%. 9 Se considera que alrededor del 80% de los casos de TDAH son de origen genético, sin embargo existe otro 20% cuyo probable origen esté en factores de riesgo como tabaquismo en la madre durante el embarazo, exposición a plomo, ingesta de alcohol, bajo peso al nacer, complicaciones obstétricas, y adversidad psicosocial. 10 Tanto alteraciones genéticas como ambientales generan anormalidades anatómicas y funcionales en los circuitos neuronales, las que conducen a la aparición de la enfermedad de la enfermedad. 11,12 CUADRO CLÍNICO Se le considera un trastorno externalizado del desarrollo, crónico, donde existe un déficit del control inhibitorio, de las emociones, del movimiento, de la regulación de la atención, de los impulsos, etc. 13,14 Las características de los TDAH en orden de frecuencia son: 1Déficit de Atención. 2 Hiperactividad 3 Impulsividad. 4 Alteración de la Percepción Motora. 5 Labilidad Emocional. 6 Trastorno de Memoria y Pensamiento. 7 Alteración de Aprendizaje Déficit De Atención. Esto se manifiesta muy claramente cuando se les pide que realicen tareas largas, repetitivas o que carezcan de atractivo para ellos. Con frecuencia, indican que "se cansan" o "se aburren" con tales tareas y, como consecuencia, abandonan o cambian de una actividad a otra, sin finalizar ninguna. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 7

8 No prestan atención, no consiguen organizarse para trabajar, no logran sostener el esfuerzo, se distraen con facilidad, pierden y olvidan cosas y no terminan las tareas. En los adultos la distracción puede manifestarse de forma diferente, como lentitud e ineficiencia, retraso repetido de actividades, pobre organización de su tiempo (impuntualidad), dificultad para iniciar y completar tareas, y problemas cuando realizan 2 o más tareas a la vez. También pueden presentar incapacidad para mantener una conversación, distracción, incapacidad para mantenerse leyendo, dificultad para concentrarse en el trabajo, frecuentes olvidos y cambios de lugar Hiperactividad. Las personas con TDAH, se mueven de manera excesiva y aparentemente innecesaria para lograr los fines que desean; parecen constantemente inquietos e infatigables. Realizan movimientos que no son estrictamente necesarios para completar una tarea, tales como mover los pies y las piernas, dar golpecitos a las cosas, balancearse mientras están sentados, o cambiar de posición con frecuencia. Suelen levantarse de su asiento en el aula, no jugar en silencio, estar siempre en movimiento, hablar en exceso y otras actividades motoras gruesas. Aunque esto tiende a reducirse con la edad, incluso los jóvenes con TDAH son más infatigables que sus compañeros. En los adultos, esta infatigabilidad puede ser más subjetiva que observable externamente, aunque algunos adultos continúan infatigables también de manera externa, y comentan que tienen la necesidad de estar siempre ocupados, haciendo algo, e incapaces de estar sentados tranquilos. 3.- La Impulsividad se manifiesta así: actúan antes de pensar (imprudencia en situaciones de peligro lo que los hace propensos a accidentes), cambian abruptamente de actividades, no logran organizarse, salen de la clase, no esperan turno, contestan sin pensar, interrumpen a los demás, se entrometen en platicas y actividades que no les corresponden, lo que implica un quebrantamiento impulsivo (sin premeditación) de las normas sociales que les crea conflictos Alteración de la percepción Motora. El niño, joven o adulto con TDAH, tiene problemas en la regulación de sus movimientos. La hipofunción dopaminérgica en GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 8

9 los núcleos nigro-estriatales, da como resultado un problema en la coordinación motora y frecuentemente la presencia de signos neurológicos blandos Labilidad Emocional. Manifiestan sus emociones públicamente con más intensidad y duración de lo que lo hacen los demás. Como consecuencia es más fácil que parezcan menos maduros, infantiles, rápidamente alterables, y fácilmente frustrables por los acontecimientos. Con frecuencia parecen carentes de autodisciplina, ya que no pueden realizar tareas que no les proporcionen una recompensa inmediata o no les interesen. Aquellos con TDAH encuentran difícil activarse para iniciar un trabajo que tienen que llevar a cabo. Con frecuencia se quejan de ser incapaces de permanecer alerta, animados, en situaciones que les resultan aburridas, y muchas veces parece que están soñando despiertos o ensimismados, cuando deberían estar más centrados o implicados activamente en una tarea. 6. Trastorno de Memoria y Pensamiento. La insuficiente atención sostenida, o su irrelevancia, y el cambio frecuente en su atención explican las deficiencias de memoria Alteraciones de Aprendizaje. Cuando se combinan los efectos del déficit de atención y de la hiperactividad, déficit cognitivos, problemas para recordar y usar la memoria de trabajo, déficit de regulación de las emociones, problemas perceptuales y alteraciones en la coordinación motriz, aumentan los riesgos de retraso o fracaso escolar. Éstos suelen ser el resultado de aprendizajes incompletos o incorrectos de habilidades básicas para un buen rendimiento académico, tales como la comprensión de la lectura. Si se añade una capacidad intelectual baja aumenta el riesgo de no conseguir aprender al ritmo de sus compañeros, y de acumular retrasos curriculares progresivos que, si no reciben ayuda complementaria, pueden llegar a constituir un auténtico fracaso escolar. El 75% de los niños con TDAH muestra conducta agresiva y desafiante. Las reacciones adversas del personal educativo ante la conducta de los niños con TDAH y la pérdida de autoestima, como consecuencia del sentimiento de inadecuación, puede combinarse con las críticas de los compañeros, hasta hacer GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 9

10 del colegio un lugar de fracaso y de problemas, lo cual puede provocar una conducta antisocial. 15 Para la ICD 10 deben satisfacerse ambas pautas, las de la alteración en la atención y la hiperactividad. La impulsividad se considera un rasgo asociado que apoya el diagnóstico pero no lo considera absolutamente necesario. El DSM-IV-TR requiere para el diagnóstico seis (o más) síntomas de desatención o bien seis síntomas de hiperactividad/ impulsividad con persistencia por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo, y deben de causar importante detrimento en la funcionalidad y adaptación del paciente. 18 Requiere además, que los síntomas no aparezcan exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). CLASIFICACIÓN Desde 1980, se ha clasificado a estas personas, dependiendo de la combinación de indicadores conductuales que presentan. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) solamente establece diferencias entre niños con Déficit de Atención e Hiperactividad sin problemas importantes de conducta (F.90.0) y aquellos que llevan asociados importantes problemas de comportamiento (F.90.1). 19 El DSM-IV-TR subtipifica el trastorno de la siguiente manera: tipo combinado cuando se satisfacen tanto los criterios de inatención como los de hiperactividad/ impulsividad, con predominio del déficit de atención cuando se satisfacen los de inatención pero no los de hiperactividad/ impulsividad o viceversa, tipo hiperactivo impulsivo cuando se satisfacen los de hiperactividad/ impulsividad pero no los de inatención. 2 Además el DSM-IV incluye una categoría del trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado que incluye los trastornos con síntomas GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 10

11 prominentes de desatención o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Los ejemplos incluyen: 1. Individuos cuyos síntomas o alteraciones satisfacen los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, del tipo con predominio del déficit de atención, pero en los que la edad de inicio del trastorno es de 7 años o más. 2. Individuos con alteraciones clínicamente significativas que presentan inatención y cuyo patrón de síntomas no cumple todos los criterios del trastorno, sino que presentan un patrón de comportamiento caracterizado por lentitud, ensoñación e hipoactividad. De cualquier modo, la mayoría de los individuos que presentan este trastorno manifestarán los dos patrones clínicos y por lo tanto serán considerados TDAH de tipo Combinado o Mixto. Grados de Severidad.- De acuerdo a la Escala de evaluación de la actividad global (AEG) puede ser leve, moderada o grave. No se incluyen alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas o ambientales. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD El TDAH está asociado con daños significativos a lo largo del ciclo de la vida, por lo que el tratamiento y el reconocimiento son importantes en todos los niveles del desarrollo, no sólo en la infancia. 20 Alrededor del 85% de los pacientes que presentaron el padecimiento en la niñez seguirán presentándolo en la adolescencia y en la vida adulta. 7 La prevalencia en la población general adulta se estima del 4%. Los niños con TDAH suelen presentar un bajo aprovechamiento académico, recursan grados escolares, son suspendidos frecuentemente, necesitan buscar un nuevo colegio o abandonan la escuela durante la adolescencia, presentan problemas para relacionarse con pares, disfunción familiar y mayores probabilidades de delinquir que aquellos niños que no tienen TDAH. 21 Con frecuencia se asocian trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno bipolar y el riesgo por abuso de alcohol y/o de substancias, problemas de GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 11

12 aprendizaje, problemas legales, y trastornos de la alimentación. 16,22 En relación con la vida sexual, los adolescentes con TDAH presentan conductas sexuales de alto riesgo, con inicio más temprano de la vida sexual activa, mayor promiscuidad, un mayor número de embarazos no deseados y una mayor frecuencia de enfermedades de transmisión sexual. El adolescente con TDAH no tratado y con comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante y/o trastorno disocial, tiende a rodearse de malas compañías lo cual es precipitado por el rechazo social que sufren, lo que los coloca en riesgo de involucrarse en robos, peleas, consumo de drogas y posesión de armas de fuego y en problemas con la ley. 7,23,24 Los adultos con hiperactividad pueden elegir trabajos que requieren altos niveles de actividad, pueden trabajar por largas horas y tener hasta dos trabajos, adicción al trabajo, se aburren con facilidad y evaden situaciones en las que se requiere que permanezcan inactivos por largos períodos de tiempo, buscan tener saturación de horarios. 16 Los adultos con impulsividad pueden exhibir baja tolerancia a la frustración, pierden el control fácilmente, realizan elecciones de forma rápida e irresponsable. Esto los puede llevar a la terminación de relaciones interpersonales, a la conducción veloz de automóviles, a la pérdida del trabajo, etc. 25 Dentro de las medidas preventivas puede incluirse campañas de cuidado de la salud durante el embarazo, ya que un producto de bajo peso es otro factor de riesgo para la presencia de TDAH en un futuro. 26 Por todo esto es de la mayor importancia la detección temprana del padecimiento, así como el diagnóstico de la comorbilidad, ya que la intervención temprana disminuye el impacto del trastorno. 27 DIAGNÓSTICO Los datos sobre la sintomatología del paciente deben ser proporcionados por los familiares responsables del portador de TDAH y los maestros. Se debe realizar una historia clínica detallada acerca de los datos del desarrollo y de los síntomas del padecimiento. 28 GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 12

13 El diagnóstico se hace en base a los criterios diagnósticos de la CIE-10 o del DSM-IV. Los preescolares deben cubrir los criterios durante al menos 9 meses de sintomatología persistente y los escolares durante 6 meses. Los síntomas son significativos y deben de tomarse en cuenta, sólo si son excesivos en relación a los niños de su misma edad y nivel cognitivo. El padecimiento debe acompañarse de un significativo deterioro social, familiar, escolar y/u ocupacional. 29 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El Diagnóstico diferencial se lleva a cabo en relación a padecimientos que comparten algunos síntomas del TDAH como las crisis generalizadas tipo ausencias, o con otros padecimientos psiquiátricos, del desarrollo, neurológicos o médicos. Es importante determinar si dichos padecimientos representan comorbilidad o si están mimetizando al TDAH. Los diagnósticos diferenciales incluyen: Trastorno de Ansiedad.- Existe dificultad para mantener la atención. No es impulsivo ni agresivo, frecuentemente inhibido. Tiene una historia familiar de alteraciones de ansiedad. Inquieto, impaciente, preocupado y no acelerado, ni intrusivo, ni hiper-estimulado como el TDAH. No es socialmente disruptivo y por lo general es reticente a socializar. Trastorno Depresivo.- Dificultad para mantener la atención, pero por lo general existe lentitud psicomotora, irritabilidad, trastornos del sueño y del apetito, que no suelen existir en el TDAH. Pérdida de intereses y gusto por jugar y por actividades que anteriormente sí disfrutaba. Puede o no, acompañarse de tristeza y llanto fácil. No existe impulsividad. En algunos casos, en niños, se puede acompañar de hiperactividad. 30 Trastorno Bipolar.- Cambios frecuentes del estado de ánimo, irritabilidad, explosiones de ira con agresividad, ánimo depresivo, verborrea, discurso acelerado con fuga de ideas, estado de ánimo expansivo, hipersexualidad, GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 13

14 autoestima elevada en ocasiones hiperactividad e impulsividad. Ciclan rápidamente de un estado de ánimo a otro. Trastorno del Espectro Autista.- Muestran patrones atípicos de pensamiento, no presentes en el TDAH. Reacciones sensoriales peculiares. Fascinación por ciertas cosas (ruedas de juguetes, luces) y extrañas aversiones (a ciertas comidas). Socialmente son distantes, desinteresados en los demás, en su higiene personal, en su ropa, etc. Movimientos estereotipados, posturas y manierismos motores atípicos. Estados de ánimo impredecibles, lábil, caprichoso, no sujeto a eventos de la realidad. Baja empatía, pobre percepción del significado de los eventos. Trastornos de Aprendizaje.- Presenta una notoria discrepancia entre su coeficiente intelectual y su aprovechamiento escolar. No existen datos de historia de hiperactividad en la infancia temprana. Los problemas de atención aparecen en la infancia media relacionados con temas específicos. No son socialmente agresivos ni disruptivos. No son impulsivos ni desinhibidos. Retraso Mental.- Coeficiente Intelectual por debajo de 80. Hipertiroidismo.- El niño presenta deterioro del desempeño escolar, alteraciones cognitivas y conductuales, como son: hiperactividad, irritabilidad, ansiedad disfórica y problemas de atención. No hay impulsividad. 31 Intoxicación por plomo.- Niveles sanguíneos de plomo moderados o elevados pueden producir problemas de atención, hiperactividad, bajo rendimiento escolar y bajo coeficiente intelectual. Trastorno Oposicionista Desafiante/Trastorno Disocial.- En ausencia del TDAH, carece de impulsividad y de conductas desinhibidas. Desafía principalmente a la madre. Es capaz de cooperar y llevar a cabo tareas encomendadas por otros. Carece de problema de atención y de capacidad para estar quieto. Se resiste a iniciar una tarea, en cambio el TDAH la inicia pero le cuesta mucho trabajo terminarla. Frecuentemente se asocia con deficiencias en el manejo parental del niño o con disfunción familiar. No presentan retraso del desarrollo en la maduración de habilidades motoras. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 14

15 COMORBILIDAD Cuando un padecimiento coexiste con otro, se denomina comorbilidad. Las cifras de prevalencia en cuanto a la comorbilidad del TDAH varían si las muestras son clínicas o epidemiológicas, y si son clínicas, si son pediátricas o psiquiátricas. Más de la mitad de los pacientes presentan alguna comorbilidad médica y/o psiquiátrica, El trastorno de conducta disocial (14%) y el trastorno oposicionista desafiante (40%) son más frecuentes en las muestras psiquiátricas y los trastornos de aprendizaje (20%) y de lenguaje más frecuentes en las pediátricas. También son frecuentes las comorbilidades con el trastorno de ansiedad (25%), con el trastorno depresivo (15-20%), El trastorno de Gilles de la Tourette (11%), los trastornos de la comunicación, el trastorno bipolar (5%), etc. En la adolescencia es frecuente, si ha habido trastorno disocial en la niñez, que se presente el trastorno por abuso de substancias (8-32%), abuso de alcohol (32-53%), y en la adultez puede evolucionar a trastorno antisocial de la personalidad (el Ts. disocial). 32 TDAH Y EPILEPSIA La epilepsia es una enfermedad neurológica caracterizada por descargas neuronales anormales que producen síntomas de múltiples tipos desde alteraciones de conciencia, movimiento, convulsiones y otras. Se ha reportado que alrededor del mundo, uno de cada que 100 niños que padecen de TDAH además tiene epilepsia. Por otra parte, se conoce que 20 a 50 de cada 100 niños que tienen epilepsia además podrían tener problemas de atención, hiperactividad y conducta debido a varias razones. La literatura médica ha reportado que los pacientes con TDAH pueden presentar alteraciones en electroencefalograma (EEG) que no necesitan tratamiento con medicamentos antiepilépticos. El EEG es útil para diferenciar problemas de atención y conducta causados por epilepsia de aquellos debidos a otras causas. Sin embargo, es necesario establecer que no se requiere el EEG de rutina para el diagnóstico del TDAH ni para su tratamiento. Incluso, en pacientes con TDAH y GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 15

16 anormalidades electroencefalográficas no se recomienda el tratamiento con antiepilépticos. La revisión sugiere que el EEG no debe realizarse de rutina en estos pacientes. Cuando un problema de atención y conducta se debe a epilepsia, se deberá utilizar el antiepiléptico más apropiado para el tipo de epilepsia. MANEJO INTEGRAL Los Factores de Riesgo en el TDAH son: Pre-natales.- Exposición a tabaco, alcohol, drogas, plomo. Perinatales- Hipoxia neonatal, bajo peso al nacer, prematurez. 8 Post-natales.- Traumatismos cráneo-encefálicos. Infecciones del S.N.C.; Familia con antecedentes de TDAH (factor genético) 80%. Adversidad Psico-social.- Bajo ingreso económico de la familia; escasa escolaridad en la familia; familia numerosa; psicopatología en la familia; antecedentes familiares de trastorno disocial; violencia intrafamiliar; maltrato infantil (físico, emocional, sexual, negligencia, sobre- protección); abuso de substancias y/o de alcohol de los responsables del niño o adolescente, etc. 28 Se pueden realizar campañas en escuelas, centros de salud y hospitales, con el fin de informar tanto a adolescentes como a posibles futuras madres, qué es el TDAH y cuáles son los factores de riesgo. Qué se puede evitar para no exponer al futuro bebé a la posibilidad de desarrollar este padecimiento. También es importante informarles que otro factor de riesgo es el embarazo en adolescentes con TDAH y la importancia de una buena alimentación durante el mismo, ya que el bajo peso al nacer, expone al producto a la posibilidad de desarrollar el TDAH. Estas campañas deben de ser de prevención primaria, detectar a los sujetos en riesgo y ayudarlos a mitigar las circunstancias ambientales. Cuidar las familias con riesgo de psicopatología y procurar que sus hijos tengan circunstancias pre, peri y post natales favorables, con el fin de mitigar el riesgo de que se exprese la patología en ellos. En el HPIJNN se utiliza el Cuestionario para Trastorno por Déficit de Atención y Trastorno de Conducta, Versión Maestros para detectar el funcionamiento del niño con TDAH en la escuela. El médico se lo suministra a los padres. Estos se lo GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 16

17 llevan al maestro y el médico responsable del diagnóstico y tratamiento del niño lo valora e interpreta. También es útil la escala SNAP-IV para niños y adolescentes de entre 6 y 18 años. 33 Tratamiento Farmacológico Se debe desarrollar y diseñar adecuadamente un plan de tratamiento comprehensivo, multimodal e individualizado de acuerdo a las necesidades de cada paciente. El uso de la psicoeducación es indispensable en todas las etapas del manejo. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con un agente aprobado por las agencias regulatorias. El tratamiento farmacológico debe ser indicado y vigilado exclusivamente por médicos. La decisión de aceptar un tratamiento farmacológico debe ser responsabilidad compartida de los padres, el paciente y el médico. Los adolescentes y adultos deben participar activamente en su tratamiento con apoyo familiar. EN EL PRE-ESCOLAR: El tratamiento farmacológico debe ser iniciado sólo en el caso de que las intervenciones psicoeducativas y las modificaciones conductuales y ambientales, no hayan proporcionado beneficios substantivos. Debe ser dirigido obligatoriamente por un especialista en psiquiatría y/o neurología. Los lineamientos generales para el tratamiento son: Investigar las causas de trastornos del comportamiento en niños pre-escolares, entre los que hay que incluir: secuelas perinatales, alteraciones sensoriales (sordera, debilidad visual, neuropatía sensitivas, etc.), trastorno generalizado del desarrollo, deficiencia de hierro, pica, etc.; además de evaluar las expectativas de los padres, el estilo de vida y los hábitos de disciplina en casa por parte de los familiares; iniciar siempre medidas psicoeducativas para mejorar las habilidades de crianza proporcionadas por especialistas. Los fármacos con los que se tiene mayor experiencia clínica incluyen: el metilfenidato como primera línea de tratamiento, las anfetaminas (disponible sólo en Chile) y como segunda línea la atomoxetina y la imipramina. Los alfa GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 17

18 adrenérgicos pueden utilizarse para los síntomas del TDAH como para insomnio (clonidina); otras opciones de tratamiento deben individualizarse, en especial en casos con fármaco resistencia, enfermedades médicas e idiosincrasias. 34 EN ESCOLARES: La primera línea de tratamiento farmacológico incluye: Metilfenidato (MFD) (en sus diferentes presentaciones: acción corta, o liberación sostenida), Anfetaminas y Atomoxetina. La elección del medicamento queda al juicio clínico del médico. Existe evidencia científica que avala la eficacia del MFD como medicamento de primera opción; en caso de inefectividad, efectos colaterales o cualquier otra situación que no permita su uso, la atomoxetina es el medicamento recomendado para escolares con TDAH. La atomoxetina puede ser utilizada aunque no se hayan prescrito los estimulantes previamente. Se debe verificar que la medicación haya sido administrada a dosis y tiempo adecuados, antes de decidir modificarla; en el caso de metilfenidato el tiempo es de un mes y en el caso de atomoxetina, seis semanas. Las dosis recomendadas en escolares para MFD son: 1 mg/kg/día y para Atomoxetina 1.2 a 1.5 mg/kg/día. Antes de optar por otro medicamento, es necesario que el médico revalore el diagnóstico y los posibles trastornos asociados. La opción del metilfenidato de acción corta debe evaluarse en la ingesta de tres veces al día. La segunda línea de tratamiento farmacológico son: Antidepresivos tricíclicos, antagonistas alfa-adrenérgicos (clonidina) (dosis de 1 a 3 mcg/kg/día), modafinilo (dosis de 100 a 400 mg/día) y bupropion (dosis de 3 a 6 mg/kg/día). Los antidepresivos tricíclicos (imipramina) (dosis de 1 a 5 mg/kg/día), tienen una larga historia de uso y efectividad en el TDAH con la debida vigilancia sobre posibles efectos cardiovasculares (realizar ECG previamente). Otros medicamentos como los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) son útiles cuando algunos síntomas (impulsividad o agresividad) son graves o persistentes. Los medicamentos son eficaces y seguros a corto y largo plazo y se deben adecuar a cada paciente, de acuerdo a su entorno personal, escolar, familiar y social. 35 GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 18

19 EN ADOLESCENTES Líneas de tratamiento farmacológico: Primera línea: MFD Dosis de 1mg/Kg/día (de liberación inmediata y de liberación prolongada) y atomoxetina (ATMX) Dosis de 1.5 mg/kg/día. Segunda línea: Bupropion (3 a 6 mg/kg/día o si pesan más de 35 Kg. de 150 a 300 mg/día), venlafaxina (iniciar 37.5mg/día e incrementar según mejoría cada 7 días hasta 150 o 300 mg/día), modafinil (200mg/dia, se puede elevar hasta 500mg/día), y antidepresivos tricíclicos (dosis 1 a 5 mg/kg/día). Tercera línea: inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, dosis de 20 a 40 mg/día ), reboxetina, antipsicóticos y agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina) (dosis 3 a 6 mcg/kg/día, se puede elevar a 4 a 5 mg/kg/día). De acuerdo al algoritmo del 1er consenso latinoamericano sobre TDAH: Etapa 0: es de evaluación y diagnóstico del adolescente (12 a 19 años) con un probable TDAH, a solicitud de sus familiares y/o la escuela o centro de trabajo. Para la evaluación adecuada del adolescente se recomienda el sistema de multiinformantes. Etapas de Tratamiento Farmacológico: Etapa 1: monoterapia con metilfenidato (MFD) u otro estimulante. Dado que por el momento es el medicamento con mayor evidencia en esta población. Etapa opcional: cambiar a otra formulación de estimulante. Etapa 1A: monoterapia con atomoxetina (ATMX) Su uso debe considerarse de primera opción cuando: a) el perfil clínico del paciente lo amerite para un mejor manejo, b) exista renuencia al uso del estimulante ó c) por elección del paciente y sus familiares una vez discutidas las opciones de primera línea de tratamiento. Etapa opcional: al tratamiento con atomoxetina agregar MFD. Etapa 2: utilizar bupropión o modafinil. Etapa opcional: cambio al medicamento que no se utilizó de inicio en esta etapa. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 19

20 Etapa 3: monoterapia con antidepresivos tricíclicos (imipramina y desipramina principalmente) o venlafaxina. Etapa opcional: Cambio al medicamento que no se utilizó de inicio en esta etapa. Etapa 4: monoterapia con reboxetina. Etapa 5: monoterapia con compuestos alfa-adrenérgicos (clonidina o guanfacina). Etapa 6: Otros medicamentos (teofilina, inhibidores de la colinesterasa, tianeptina o buspirona, etc.). Su uso queda restringido a que en futuros estudios en países latinoamericanos sean aprobados ya sea en monoterapia o en tratamientos coadyuvantes. 36 Con cualquiera de los fármacos deben monitorizarse los efectos secundarios a corto y largo plazo. Se debe evaluar al paciente periódicamente para determinar el manejo a corto y largo plazo. El tratamiento debe ser continuado mientras los síntomas permanezcan y causen disfunción. En el futuro es posible que podamos contar con marcadores biológicos (haplotipos o endofenotipos cognitivos) que permitan predecir la respuesta a un tratamiento específico. EN TDAH Y EPILEPSIA Los estudios científicos muestran que en personas con epilepsia se puede utilizar la combinación de medicamentos antiepilépticos con medicamentos como el metilfenidato para tratar el TDAH. Antes de iniciar el medicamento para el TDAH, deben controlarse las crisis epilépticas, y deberá vigilarse si hay descontrol de las crisis al usar esta combinación. Una vez controladas las crisis (al menos 6 meses sin crisis con el fármaco antiepiléptico), es importante considerar TDAH u otros problemas que requerirán evaluación y vigilancia. Es importante reconocer que algunos medicamentos antiepilépticos pueden a su vez tener impacto sobre la atención de los niños y adolescentes, por lo que el médico podrá considerar el cambio a algún otro medicamento antiepiléptico. Para un buen tratamiento de la epilepsia que se presenta en combinación con TDAH lo más conveniente será la integración de la información clínica con los exámenes médicos y evaluaciones GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 20

21 neuropsicológicas que ayuden a aclarar el diagnóstico y situación individual de cada paciente. Tratamiento Psicosocial Medidas de manejo psicosocial: 1.- Atender las necesidades específicas de cada paciente. 2.- La psicoeducación y la disciplina, así como los apoyos educativos en el salón de clases y/o fuera de él, son instrumentos fundamentales para lograr un tratamiento exitoso. El entrenamiento a los padres debe incluir técnicas asertivas en relación al manejo de sus hijos como establecimiento de límites, horarios, reforzamientos positivos, motivación, manejo de contingencias, ayudar al menor a desarrollar habilidades sociales, terapia cognitivo conductual y psicoterapia, etc. Se debe facilitar la atención y apoyo familiar a quien lo requiera, o en aquellos casos en los que se detecten problemas en el funcionamiento familiar. Se debe recordar lo importante que es la participación de la familia en el tratamiento y el manejo en casa del niño o adolescente con TDAH. Se debe ofrecer información actualizada a los maestros que así lo soliciten y reconocer la importancia de la participación de los educadores en el seguimiento del aprendizaje y conducta niño o adolescente con TDAH. En la escuela es donde el trastorno se puede volver más incapacitante. Es crucial que el profesor(a) entienda el trastorno y sea capaz de proveer un ambiente propicio que optimice el aprendizaje y que no afecte la autoestima del menor y contribuya a su estigmatización. Las intervenciones incluyen sentarlo de preferencia adelante, para poder optimizar la atención minimizando las distracciones; enfatizar sobre los aspectos positivos que ayuden a reforzar hábitos de trabajo y conducta y contribuyan a fortalecer la autoestima y el estado emocional del menor. Hacer grupos para fortalecer habilidades sociales a través de juegos, enseñándolos a esperar turno y tolerar la frustración suele ser muy útil, sin embargo poco probable en la mayoría de las escuelas, especialmente en las que tienen grupos con grandes cantidades de alumnos. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 21

22 Se establecen visitas escolares, por parte de trabajo social cuando existen dificultades en la escuela, especialmente con algún maestro o maestra que maltrate o que no apoye al paciente con TDAH. Se establecen visitas domiciliares por parte de trabajo social cuando el ambiente familiar es muy disruptivo y/o exista sospecha de negligencia o maltrato. Suele ser necesario solicitar apoyo a otras áreas para que brinden terapias adicionales según las áreas afectadas en el desarrollo de cada paciente: Lenguaje.- Si existe problema de lenguaje. Apoyo Psicopedagógico.- Si existe un trastorno de aprendizaje. Psicomotricidad.- Si existe problema en la coordinación motora. Terapia Física.- Si existe discapacidad física. Terapia Ocupacional.- Si existe gran dificultad en la adaptación a su ambiente familiar, escolar y social. Terapia Conductual.- Si no respeta reglas, no obedece, arremete, etc. Terapia Cognitivo-Conductual.- Si existe asociado un trastorno ansioso y/o depresivo. Terapia de Socialización.- Si existe gran dificultad para establecer relaciones con pares. Terapia de Juego.- Si existe dificultad para respetar turnos, no sabe perder, no tolera la crítica, etc. Terapia Psicodinámica.- Si existen problemas emocionales, duelos no resueltos, baja auto-estima, etc. PRONÓSTICO El pronóstico depende de varios factores y será negativo si existen: Mayor severidad del TDAH. Tiempo de evolución del TDAH sin tratamiento. Presencia de comorbilidad. Mala dinámica familiar. Familiares de primer grado con TDAH. Adversidad psicosocial. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 22

23 Falta de apoyo por parte de la familia. El trastorno suele persistir a lo largo de la vida. Uno de los estudios de Biederman reporta que el 85% de los menores monitoreados a lo largo de 4 años persistió con el trastorno. El 50% del 15% que remitió, lo hizo durante la infancia y la otra mitad, durante la adolescencia. Entre los predictores de persistencia se encuentran: antecedentes familiares de TDAH, adversidad psicosocial y comorbilidad con trastornos de conducta, del afecto y de ansiedad. 37 NIVELES DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA De acuerdo al Consejo Nacional de Salud Mental, existe una clara necesidad de un sistema escalonado de atención de la salud mental que permita no sólo identificar con oportunidad los diferentes trastornos mentales, sino ofrecer en el primer o segundo contacto una medida que evite la evolución hacia la cronicidad y la discapacidad. El objetivo principal debe ser la satisfacción de los usuarios cumpliendo los siguientes criterios: una respuesta efectiva a las demandas del público y los niveles reales de disminución del efecto de la enfermedad entre la población. En México se llevó a cabo un estudio promovido por la Federación Mundial de Salud Mental, en sociedad con el doctor Russell Barkley y Eli Lilly y Compañía, en el cual se contó con la participación de la Asociación Mexicana por el Déficit de Atención, Hiperactividad y Trastornos Asociados, en el cual se reportó que el 59% de los padres coinciden en que el médico de primer contacto carece de información sobre el TDAH, por lo que el tiempo para diagnosticar a los pacientes se prolonga, en promedio, hasta dos años. El 77% de los encuestados dijo que su médico general desconocía este padecimiento, por tal razón más de la mitad de los padres comentaron que el diagnóstico inicial fue incorrecto. Se sabe que en el primer nivel de atención médica, existe una falta de capacitación para el reconocimiento de los trastornos psiquiátricos en general. El primer paso consistiría en capacitar a médicos generales para que reconozcan los síntomas del TDAH. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 23

24 De acuerdo a lineamientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes pediátricos de población abierta de la ciudad de México y Área conurbada del Estado de México, el TDAH, antes conocido como disfunción cerebral mínima, debe ser atendido en el tercer nivel y el seguimiento general del trastorno sin complicaciones debe de llevarse a cabo en el segundo nivel. Primer nivel de atención trabajadores de escuelas y centros de salud deben conocer los factores de riesgo y los datos sugerentes del trastorno ante el comportamiento descrito en el cuadro clínico. 38 La derivación a la atención médica comúnmente proviene de los maestros. Debido a la saturación y poco tiempo disponible en la consulta de medicina general, el grupo de trabajo sobre TDAH, propone utilizar el cuestionario de 5 preguntas recomendado por la Academia Americana de Pediatría para niños escolares (6 a 12 años) por los profesionales de la salud entrenados. Ante la respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas, el médico debe tener una primera entrevista con los padres (ambos, de preferencia) a la cual no es conveniente que asista el menor, de manera que se pueda iniciar un proceso diagnóstico. Cuestionario para detección de TDAH en escolares Cómo es su rendimiento escolar? 2. Su profesor ha detectado si tiene problemas de aprendizaje? 3. Es feliz en el colegio? 4. Tiene algún problema de conducta en el colegio, en casa, o cuando juega con sus amigos? 5. Tiene problemas para completar sus tareas o sus deberes? En caso de que los síntomas del trastorno se confirmen, deberá informar a los padres brindándoles psicoeducación y deben de ser referidos al siguiente nivel de atención. En caso de no encontrar comorbilidad y de acuerdo a la gravedad de los síntomas, se puede iniciar el tratamiento farmacológico de acuerdo a los algoritmos GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 24

25 descritos. Sin embargo, un problema observado frecuentemente consiste en que se prescriben dosis sub-terapéuticas o existe temor a prescribir estimulantes. Segundo nivel de atención para confirmar el diagnóstico de TDAH se debe realizar el procedimiento antes descrito. El tratamiento en este nivel suele estar a cargo de psiquiatras generales o pediatras, por lo que no deben olvidar que los niños y adolescentes son distintos a los adultos y precisan una pauta de tratamiento diferente. Otra diferencia fundamental con respecto a los adultos es que las dificultades de verbalización de las experiencias por parte del menor requieren una inversión extra de tiempo para establecer el diagnóstico. Además, el tratamiento del trastorno mental de los menores suele implicar la participación de los familiares, algo no tan común en los adultos. El tratamiento farmacológico debe hacerse en base a lo establecido en el apartado de tratamiento. La referencia al tercer nivel de atención debe considerarse cuando se encuentra comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como: el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno disocial, trastornos del estado del ánimo y trastornos de ansiedad. Y cuando existe una respuesta parcial o pobre al tratamiento farmacológico administrado a dosis adecuadas por un periodo mínimo de 3 meses. Una vez controlada la comorbilidad y cuando hay una respuesta adecuada al tratamiento, el seguimiento puede continuarse en este nivel de atención. Tercer nivel de atención en este nivel se incluyen las intervenciones psicosociales antes mencionadas además del tratamiento farmacológico. Las que más eficacia han demostrado son: el entrenamiento de los padres, intervenciones escolares, manejo de contingencias y desarrollo de habilidades sociales. Para niños muy afectados por el trastorno se llega a requerir educación especial en grupos pequeños e intervenciones terapéuticas frecuentes por varios especialistas como psiquiatras infantiles, psicólogas, terapeutas de lenguaje, etc. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 25

26 BIBLIOGRAFÍA 1.- Organización Mundial de la Salud. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales. Décima edición: Meditor DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Editorial Masson. 3.- Medina Mora M, Caraveo J, et al. Epidemiología en el ámbito internacional. En análisis de la problemática de la salud mental en México (Capítulo III). Obtenido desde Faraone S, Sergent J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an american condition? World Psychiatry 2003;2: Caraveo J, Colmenares E, Romano P, Wagner F. Estimación de la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Obtenido desde: Vidal B. Estimación de la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Obtenido desde Biederman J, Faraone S, Spencer T, et al. Functional impairments in adults with self-reports of diagnosed ADHD: a controlled study of 1001 adults in the community. J Clin Psychiatry 2006;67: Benamor L, Grizenko N, Schwartz G, Lageix P, Baron C, et al. Perinatal Complications in Children with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder and their Unaffected Siblings. J Psychiatry Neurosci 2005;30: Swanson J, Kinsbourne M, Nigg J, Castellanos X. Etiologic Subtypes of Attention Deficit Hyperactivity Disorder Brain Imaging, Molecular Genetic and Enviromental Factors and the Dopamine Hypothesis. Neuropsychology Review 2007;17: Mick E, Biederman J, Faraone S, Sayer J, Kleinman S. Case-control study of attention-deficit hyperactivity disorder and maternal smoking, alcohol use, and drug use during pregnancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:4. GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO 26