INFORME DE SÍNTESIS N 16- PROGRAMA SALUD DEL ADULTO MAYOR MINISTERIO DE SALUD DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS

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1 DIRECCION DE PRESUPUESTOS MINISTERIO DE HACIENDA INFORME DE SÍNTESIS N 16- PROGRAMA SALUD DEL ADULTO MAYOR MINISTERIO DE SALUD DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS PRESUPUESTO 1999: MM $ DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA El programa se inicia oficialmente en 1998 aun cuando desde 1995 se venían realizando actividades de tipo piloto referidas al desarrollo del modelo de atención y al reforzamiento de algunas acciones curativas, preventivas y de promoción del grupo de beneficiarios de FONASA mayores de 65 años. Cabe recordar en todo caso que este grupo de personas siempre ha tenido acceso a la atención de los servicios públicos de salud en su condición de afiliado al FONASA. Este Programa es parte integrante de la Política Nacional del Adulto Mayor a cargodel Comité Nacional del Adulto Mayor, vigente desde El Programa tiene como objetivo mantener o aumentar la condición de autovalencia del adulto mayor beneficiario del FONASA Para cumplir lo anterior se ha definido un conjunto de servicios relacionados con atenciones directas a los pacientes, apoyo al personal, un subprograma de alimentación complementaria, un subprograma de dispensación de medicamentos y el diseño de un modelo de atención para los adultos mayores. Los beneficiarios potenciales del programa son los adultos mayores beneficiarios del sistema público de salud, mayores de 65 años afiliados a FONASA. A 1998 el número de beneficiarios era de personas. La cobertura del programa abarca todo el país donde existe atención pública de salud. Dado que el programa es de reciente inicio, algunos componentes tienen cobertura parcial por el carácter piloto de ellos o por motivos presupuestarios. 2. RESULTADO DE LA EVALUACION 2.1 A NIVEL DE DISEÑO El programa tiene planteado como Fin del mismo el: contribuir a un envejecimiento saludable y a un mejoramiento de la calidad de vida de los adultos mayores. El panel plantea que las acciones médico curativas sin duda han contribuido al logro del fin ya que mediante dichas acciones han obtenido recuperación de su autovalencia y por lo tanto han mejorado su calidad de vida. Como propósito del programa se plantea mantener o aumentar la condición de autovalencia del adulto mayor beneficiario del FONASA. Las acciones concretas efectuadas en el marco del programa han estado orientadas a la recuperación de 1 Todas las cifras del informe están en pesos reales de 1999.

2 los pacientes y por lo tanto han ido a mejorar la condición de autovalencia. Sin embargo, no ha habido evaluaciones que prueben o verifiquen esta situación. Los componentes que plantea el programa, identificados como tales a partir de la presente evaluación son: 1. Personal de salud sensibilizado y capacitado en la atención de salud del adulto mayor. Consiste en el desarrollo y difusión de normas e indicaciones que permitan a los miembros del equipo de salud otorgar una atención integral al adulto mayor y a prepararlos para su autocuidado. En 1997 y 1998 el MINSAL aportó más de 50 millones cada año a los Servicios de Salud para financiar acciones de capacitación pero no ha habido retroalimentación al respecto. Se ha programado la emisión de 14 guías de material educativo pero solo se han publicado 2 de ellos a Otorgamiento de órtesis y prótesis. Estos elementos se vienen entregando desde hace varios años. FONASA asigna directamente a los Servicios de Salud sobre la base de compromisos de gestión. En 1998 se efectuaron poco menos de cien mil prestaciones pero no hay evaluaciones al respecto. 3. Resolución quirúrgica de enfermedades de costo catastrófico. Corresponden a colelitiasis, prolapso uterino, hiperplasia prostática, hernia inguinal y en 1998 se ejecutaron poco más de diez mil prestaciones. No se conoce número de beneficiaros y tampoco se han efectuados evaluaciones. 4. Acortamiento de tiempos y listas de esperas para algunas atenciones quirúrgicas. Pretende garantizar una atención antes del lapso de tres meses a los adultos mayores que requieren de soluciones quirúrgicas. Corresponde a un componente del Programa de Oportunidades de la Atención. No ha sido monitoreado ni evaluado. 5. Tratamiento ambulatorio y en hospitalización de las neumonías del adulto mayor. El 82% de los fallecimientos por enfermedades respiratorias agudas corresponden a adultos mayores. En el primer contacto de urgencia de los pacientes o en atención primaria, reciben antibióticosde segunda generación que tienen menor probabilidad de presentar resistencia bacteriana. Posteriormente son referidos a policlínicos broncopulmonares donde se les realiza una batería de exámenes y controles considerando la hospitalización si corresponde. MINSAL ha informado que este componente permitió reducir la tasa de mortalidad por infección respiratoria aguda en un 16%. 6. Diseño de un Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM). Se diseñaron los procedimientos y la elaboración deun alimento (crema puré) para contribuir a solucionar problemas de carencia nutricional y calórica de adultos mayores de 70 años. Con la entrega de alimentos se pretende atraer a los adultos mayores a los centros de salud para efectuarles los controles de salud. El panel sostiene que los aportes calóricos y proteicos son muy bajos. 7. Diseño de un programa de dispensación de medicamentos para tres patologías de alta prevalencia y trascendencia en el adulto mayor: diabetes, hipertensión y depresión. Consiste en la entrega de medicamentos prescritos en un envase personalizado, con un rótulo conteniendo información sobre nombre, dosis, 2

3 horarios, efecto causado, tiempo de tratamiento, efectos secundarios y qué hacer en caso de omisión de la dosis. El panel considera muy adecuado este componente haciendo la salvedad que se requiere personal adicional (o reasignación de funciones) y su respectiva capacitación que no ha sido considerado en el diseño 8. Investigación y desarrollo de un Nuevo Modelo de Atención del Adulto Mayor. Corresponde a un estudio encomendado al Instituto Nacional de Geriatría con el objeto de evaluar, definir, e implementar en el sistema público de salud un modelo propio para la atención de salud de la población adulta mayor, basado en el mantenimiento de la funcionalidad. Considera varios proyectos por niveles de atención: en el nivel Atención Primaria el proyecto Control Sano del Adulto Mayor, que permite realizar por el equipo de salud una evaluación funcional integral del adulto mayor y detectar precozmente situaciones de riesgo; En el nivel secundario el proyecto Implementación de Policlínica de Especialidades de Geriatría y Psicogeriatría en el Instituto Nacional de Geriatría; y en el nivel secundario y terciario, el proyecto Implementación de Niveles Asistenciales no existentes en la actualidad, propios de la asistencia geriátrica para atención cerrada y abierta, hospitalización psicogeriátrica, hospital de día y atención domiciliaria en el Instituto Nacional de Geriatría. Dimensionamiento del Programa. No está claramente establecida la dimensión del programa. Por una parte se tiene que la población potencial es de alrededor de 827 mil adultos mayores y el programa tiene cuantificado sólo prestaciones. En realidad, en todo el sistema de salud, compuesto por los consultorios municipalizados, los hospitales públicos, los Servicios de Salud, FONASA y el propio Ministerio de Salud se maneja el concepto de prestaciones y no beneficiarios. Normalmente se reconoce que un beneficiario recibe más de una prestación al año. PRESTACIONES EJECUTADAS POR ALGUNOS COMPONENTES TIPO DE PRESTACIÓN Ortesis y Prótesis Intervenciones Quirúrgicas Enfermedades Costo Catastróficas Otras prestaciones (Cons. Oftal y otras) 1 Información proporcionada por FONASA. Estadísticas de los SS difieren de la de FONASA Propuesta de rediseños. Se requiere reformular el diseño estructural del programa en el nivel central y fortalecer su rol normativo y supervisor, como asimismo la función de coordinación con todos las demás estructura y niveles del sector. En los niveles de ejecución, consultorios y hospitales deben establecerse estructuras de coordinación y considerar la creación de monitores de la comunidad. 2.2 A NIVEL DE ORGANIZACIÓN Y GESTION 3

4 Organización y funciones. Aparte de la Unidad de Coordinación en el nivel central, que depende directamente del Gabinete del ministro, el programa se sustenta básicamente en la orgánica existente en los Servicios de Salud y en los establecimientos de salud. A esta Unidad le ha correspondido elaborar normas, procedimientos y guías de capacitación y participar en múltiples reuniones con los diversos agentes involucrados en los componentes del programa. Funciones de monitoreo y evaluación. El panel pudo comprobar que la Unidad Coordinadora del nivel central no realiza monitoreo alguno en el ámbito nacional que permita cuantificar la cobertura y tampoco ha diseñado o desarrollado instrumentos de evaluación. Solo se cuenta con los Compromisos de Gestión donde los Servicios de Salud y los establecimientos de atención efectúan compromisos de números de prestaciones hacia los beneficiarios. 2.3 CONCLUSIONES SOBRE EFICACIA Desempeño del Programa en cuanto a producción de los componentes. En opinión del panel, el conjunto de actividades curativas desarrolladas durante el periodo de evaluación no conforma una estructura de Programa, por ejemplo, no hay asignación específica del presupuesto. En el Componente personal de salud sensibilizado se contrataron dos horas de enfermería en 54 consultorios y se diseñaron y elaboraron dos manuales de autocuidado, de 14 programados, dirigidos al personal de salud. Falta formación y contratación de personal especializado en geriatría. En el Componente Otorgamiento de Ortesis y Prótesis, en el año 1995 se asignaron fondos por millones de pesos y el nivel de cumplimiento ha sido del orden del 90%. En el componente Resolución quirúrgica el número de prestaciones ha ido en aumento durante el período de evaluación hasta llegar a El Componente Acortamiento de tiempos y listas de espera a partir de la información estimada en beneficiarios en 1996, con posterioridad se pierde la información al asignarse el presupuesto al presupuesto regular y en los fondos de la agenda social del Gobierno. El Componente Tratamiento de neumonías ha efectuado prestaciones ambulatorias y hospitalizaciones, estas últimas del orden de las El Componente PACAM durante 1998 tuvo su etapa de diseño del cual solo se puede decir que los aportes calóricos proteicos son bajos (25%). El Componente Dispensación de medicamentos aparece en su diseño como muy adecuado, teniendo previsto iniciar su ejecución a mediados de El Componente Investigación de un Nuevo Modelo de Atención se encuentra aun en fase de estudio por parte del Instituto Nacional de Geriatría. Nivel de logro del Propósito. No cabe duda que la ejecución de los componentes permite conseguir el propósito del programa en cuanto a mantener o recuperar la autovalencia de los adultos mayores. Sólo que hasta ahora se ha trabajado en niveles pilotos y no en todo el país. Contribución del Programa al logro del Fin. El Programa cumple plenamente con contribuir a un envejecimiento saludable y a un mejoramiento de la calidad de vida de los adultos mayores. Sin embargo, no se ha hecho una evaluación del grado de satisfacción respecto de la demanda existente a las prestaciones 4

5 ofrecidas, así como tampoco se ha hecho una medición del grado de recuperación de la autovalencia de cada uno de los beneficiarios atendidos. Tampoco se ha evaluado el grado de satisfacción de los usuarios. Grado de focalización del Programa. De acuerdo a la información proporcionada por FONASA, los componentes curativos del programa se han orientado en su totalidad a beneficiarios del sistema, calificados en su mayoría en los niveles A y B (indigentes). 2.4 CONCLUSIONES SOBRE EFICIENCIA Presupuestos y Costos. La información de que se dispone hasta ahora no permite efectuar un análisis completo. La información proporcionada por FONASA sólo establece el precio que ella misma le ha fijado a cada prestación, valor que es multiplicado por el número de prestaciones estimadas realizar con lo cual se determinan las respectivas transferencias de fondos a los Servicios de Salud. En el Instituto Nacional de Geriatría se realizó un estudio de costos de las prestaciones que sirve para compararlas con los aranceles FONASA: COMPARACION COSTOS V/S ARANCEL FONASA EN MILES DE PESOS DE 1997 Tipo de Atención Cdir. CInd. Cme ArFON Dif. CMe/ArF ON Consulta o control médico de especialidades Día cama hospitalización integral medicina Día cama integral geriatría CHosp. % CPac. % (1.19) (12) (12.5) Día cama pensionado CDir: Costo Directo ArFon: Arancel Fonasa CInd: Costo Indirecto Dif: Diferencia Cme: Costo Medio CHosp: Dif. Cargo Hospital Cpac: Dif. Cargo Paciente A continuación se entregan algunos datos relacionados con el presupuesto del año 1998: CONCEPTO PRESUPUESTO EJECUTADO MM$ MM$ Ortesis y Prótesis

6 POA Duplicación de Funciones. No se detectaron antecedentes de duplicación importantes. Solo existen en escasas actividades de carácter experimental. Es el caso de la contratación de profesionales del área de la salud y la compra de medicamentos, prótesis y órtesis con recursos de programas gestionados por FOSIS o las municipalidades. 2.5 EXPERIENCIA ADQUIRIDA EN LA EJECUCION DEL PROGRAMA Lecciones que deja el Programa. El panel estima como muy positivo que la Unidad Ejecutora del Programa de Salud del Adulto Mayor haya considerado como conveniente solicitar la evaluación del Programa, habida cuenta que su implementación como tal se inicia en enero de El apoyo de las autoridades en el marco de la Política Nacional del Adulto Mayor, manifestada fuertemente por aumentos en los presupuestos, garantiza su permanencia y crecimiento. La Unidad Ejecutora actúa como un comprador de servicios y debe valerse para la gestión de los recursos en la estructura del Ministerio, de FONASA así como en los operadores: Servicios de Salud, hospitales y consultorios. Aspectos innovativos. El aspecto del Programa que representa la mayor innovación se refiere a la evaluación de riesgo funcional que se plantea realizar en la comunidad, mediante la aplicación de un instrumento diseñado para el efecto en el nivel primario de atención. Con ello se puede identificar inicialmente el riesgo de pérdida de autonomía, para luego identificar patologías específicas que deban ser tratadas en los niveles específicos. En la evaluación de riesgofuncional le cabe una importante labor al recurso enfermera, el cual es escaso y de alta rotación. 2.6 CONTINUIDAD DE LA JUSTIFICACION DEL PROGRAMA La población chilena está en vías de envejecimiento al igual como está sucediendo en todos los países desarrollados, basados en dos tendencias: disminución de la natalidad y aumento de las expectativas de vida. Es así como la población mundial crece a una tasa de 1,7% anual, el grupo mayor de 60 años lo hace a una tasa de 2,5% anual. La expectativa de vida en Chile aumentó de 57,6 años en 1960 a 72 años en La cantidad de adulto mayores empezará a crecer, así como el promedio de la edad de la población, lo que implica que se harán más prevalentes aquellas enfermedades cuya incidencia aumenta con la edad, con el consiguiente aumento de atenciones y hospitalizaciones y de los costos de las mismas. Se reconoce que en promedio un adulto mayor cuesta 2,4 veces más que las personas más jóvenes. Pero además, se ha comprobado que la calidad de vida en la población adulta mayor pobre es más mala y la mayor esperanza de vida se ve afectada por una o más enfermedades crónicas. Por otra parte, debe tomarse en cuenta que el Gobierno le ha dado prioridad a la política del adulto mayor lo cual respalda la justificación del Programa. De lo anterior se concluye que por mayor cantidad de personas adultas mayores y por mayor expectativa de años de vida, existirá una mayor demanda por 6

7 prestaciones de salud, la cual es conveniente que esté amparada bajo un programa específico como éste. 2.7 PRINCIPALES RECOMENDACIONES Se recomienda el fortalecimiento de la estructura de la Unidad Coordinadora además de reformular la dependencia del mismo. Conforme a lo expresado en el documento sobre Política de Salud del Adulto Mayor (objetivo N 8), será necesario implementar un Programa más amplio y multisectorial. Esto implica desarrollar esquemas concretos y prácticos de coordinación intersectorial. Considerar la inserción de las sociedades científicas en los equipos de trabajo, en calidad de organismos asesores permanentes, así como de profesionales y expertos externos. En el nivel operativo debe establecerse estructuras de apoyo para mejorar la gestión y el monitoreo, como por ejemplo, utilizar el instrumento de formación de monitores de la comunidad y de los propios adultos mayores. El aumento de la cobertura debe darse a través del modelo de medicina familiar que asegura mejor costo efectividad dado que disminuye el costo catastrófico de ciertas enfermedades. En el nivel secundario y terciario se debe fomentar la incorporación de especialistas en geriatría y la formación de unidades geriátricas en los hospitales base. Implementar un programa de alimentación adicional con una colación diaria para los adultos mayores más desmedrados. Es imprescindible garantizar la disponibilidad del recurso enfermera en las actividades del Programa. Entre otras, es fundamental mejorar los niveles de rentas de todas las enfermeras del nivel primario. Se debe propender la incorporación de materias de geriatría y gerontología en el nivel de pregrado de profesionales médicos y paramédicos. Establecer un sistema de información que dé cuenta de los costos de producción unitaria de los componentes, de la evaluación de las prestaciones ex ante y ex post, de la satisfacción de los usuarios (encuestas). Mejorar el sistema de financiamiento de las prestaciones médicas a los adultos mayores, las cuales se encuentran desfinanciadas por el sistema de aranceles actuales que no reflejan el costo real. Para ello se proponen algunas ideas, alternativas o complementarias, entre las cuales destacan: (1) precisar aranceles sobre la base de nuevos estudios de costos reales de las prestaciones; (2) crear un plan de ahorro específico a todos los afiliados al sistema público e ISAPRES para cubrir el alza en los precios de los planes a partir de los años; y (3) diseñar un plan común de salud con igual costo tanto para el sistema público como privado. 7