La atención médica en la catástrofe no es un problema de salud, es un problema de organización

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN La medicina de catástrofes es una disciplina con unas características y objetivos determinados que la distinguen de la medicina convencional. Este tipo de medicina da respuesta a las catástrofes sanitarias con los recursos disponibles, que siempre resultan insuficientes. La pluripatología es la regla y se presenta de una manera imprevista y explosiva, agotando los recursos y obligando a priorizar el uso de los mismos. El triángulo imprescindible para afrontar los efectos de una crisis está formado por: el socorro como procedimiento asistencial salvavidas, la organización como componente humano imprescindible y la logística como proveedora de recursos. SOCORRO ORGANIZACIÓN TRIÁNGULO GESTIÓN DE CRISIS CRISISI CONCEPTO LOGÍSTICA Podemos definirla entonces como: El conjunto de procedimientos organizativos, logísticos y de socorro, que permiten desarrollar actividades de atención urgente sobre el terreno, en condiciones de precariedad, asegurando el salvamento, el socorro y la evacuación de cada víctima según su gravedad entre el mayor número de instalaciones sanitarias posibles. La atención médica en la catástrofe no es un problema de salud, es un problema de organización Por un lado la catástrofe es un suceso inesperado, de instauración repentina, que afecta a un sector de la población y que produce importantes daños Página 1

2 materiales y humanos, con una llamativa desproporción entre los recursos disponibles y las necesidades detectadas, lo que obliga a la utilización de medios extraordinarios. Sin la medicina de catástrofes esta respuesta sanitaria sería desordenada, caótica; no cabría la posibilidad de salvar múltiples víctimas y de mejorar los pronósticos de las víctimas implicadas. CARACTERÍSTICAS Si el caos es la característica más llamativa de las situaciones de crisis es lógico que la medicina de catástrofes dirija sus esfuerzos a absorber desorganización desplegando in situ una cadena de mando bien estructurada y una serie de infraestructuras eventuales que permitan asegurar un socorro precoz en el lugar. CARACTERÍSTICAS DE UNA CATÁSTROFE -imprevisión -tensión ambiental -dramatismo -confusión organizativa -agotamiento de recursos -hostilidad ambiental -falta de infraestructuras -meteorología adversa Las condiciones ambientales del propio siniestro del terreno, la iluminación insuficiente y la posibilidad de riesgos añadidos hacen que las funciones asistenciales hayan de desarrollarse bajo fuertes preceptos de seguridad, autoridad y disciplina Las catástrofes son explosivas, imprevistas y los primeros intervinientes son habitualmente inexpertos en el manejo de situaciones límite, lo que plantea tomas de decisiones que no siempre están bien dirigidas. El factor tiempo es otra de las peculiaridades diferenciales de la medicina de catástrofes frente a la convencional. Se debe de actuar en el menor tiempo posible para evitar un desenlace fatal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la celeridad de la atención no tiene que suponer un deterioro en la calidad asistencial. Son todo lo anterior características que la convierten en una disciplina médica diferente y necesaria. Página 2

3 Tabla 2. Diferencias con la medicina convencional. MEDICINA CONVENCIONAL Tratamiento Existen infraestructuras Espacios organizativos Protección ambiental Recursos suficientes Iluminación Esfuerzo asistencial Evacuación controlada MEDICINA DE CATÁSTROFES Tratamiento del conjunto Estructuras improvisadas Sobre el terreno Tensión ambiental Agotamiento de recursos Sin iluminación Esfuerzo organizativo Evacuación salvaje PROCEDIMIENTOS GENERALES La mejor respuesta a las catástrofes se deriva de la planificación previa. establecer una estrategia, identificar un plan y llevarlo a cabo en condiciones de precariedad, exige un trabajo en equipo, para ello es preciso marcarse impulsos organizativos claros, concretos y realizables. La seguridad del equipo será obsesión de todos y cada uno de los jefes.para ello hay que realizar un control del escenario con balización e identificación de la zona de rescate. Como intervendrán diferentes instituciones mandará cada uno a su nivel y sobre los suyos desde una cadena jerárquica fuerte y clara. Socorrer evitando técnicas complejas que exijan alto consumo de medios y persona será una premisa importante. Desplegar estructuras asistenciales eventuales como el puesto médico avanzado (PMDA) que es la formación sanitaria en la que se presta la atención médica urgente sobre el terreno( clasificación, socorro y evacuación) es un pilar fundamental del tratamiento a los heridos. Se controlarán las ambulancias de manera inequívoca, estableciendo un aparcamiento que no invada el área de socorro, un puesto de carga y circuito, en una sola dirección que facilite la noria ininterrumpida de evacuación de pacientes. Se evacuará dispersando los pacientes según prioridades entre el mayor número de formaciones sanitarias posibles, por el medio más rápido y más seguro, y apoyándose en una alerta a los hospitales de la zona. Página 3

4 Desde el centro de coordinación se preparará la mejor respuesta hospitalaria posible. En resumen, nuestra realidad sería otra si no apareciera la medicina de catástrofes en el terreno: los enfermos escaparían en vehículos particulares saturando los hospitales, los primeros auxilios o no existen o son deficitarios, el centro coordinador se satura con información insuficiente, y lo peor, cuando llega la ayuda especializada apenas hay víctimas. IMPORTANTE: 1.- PLANIFICAR CONTINUAMENTE 2.- HACER SIMULACROS 3.- DAR VISIBILIDAD A LA ORGANIZACIÓN 4.- EXTRAER LECCIONES DE CADA CRISIS 5.- UTILIZAR DE MANERA RUTINARIA LOS RECURSOS EXTRAORDINARIOS TERMINOLOGÍA NORMALIZADA Catástrofes versus crisis La catástrofe representa un proceso infausto que altera notablemente el orden normal de las cosas 8aacidentes aéreos,ferroviarios,incendios,etc.) y provoca puntualmente una trágica desproporción entre las necesidades y los medios disponibles.la OMS recomienda el término de crisis con el fin de unificar criterios terminológicos sobre cualquier evento o situación desproporcionada y no deseable en la que sea precisa una intervención sanitaria inmediata para su resolución.las podemos clasificar en la siguiente tabla: Tabla 1. Clasificación de diferentes situaciones de crisis NATURALES Terremotos Inundacione s Huracanes Tornados Tsunamis Erupciones volcánicas. TECNOLÓGICA S Escapes de gas Incendios Fuga de materias peligrosas Accidentes aéreos,ferroviari os,marítimos. Accidentes de tráfico COMPLEJAS MIXTAS NUEVAS AMENAZAS Terrorismo Sequías Biotecnologí Emergencias desertizaci as complejas ón incontrolada Guerras Incendios Riesgo epidemias forestales climático Fugas de vertidos Mareas de crudo Campos de minas Página 4

5 LA GESTIÓN DEL CAOS. LA ORGANIZACIÓN COMO PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE CRISIS La teoría del caos no acerca a la realidad de una situación de crisis y a las aplicaciones que podemos hacer para su resolución. El caos como sistema puede ser controlado mediante tres elementos estructurales determinantes: la capacidad de fijar metas claras, disponer de un sistema y en tercer lugar tener elementos que permitan al sistema ser efectivos. 1.-fijer metas es establecer unos objetivos claros, concretos, precisos y medibles que condicionen la dirección de los esfuerzos y que estén indefectiblemente ligados a las actividades concretas de la asistencia a las víctimas. Algunas de estas metas son: -la búsqueda -el rescate -El salvamento -el socorro -la evacuación -proporcionar refugio, aguas, víveres. 2.-disponer de un sistema que permita al alcanzar los objetivos es lo mismo que decir disponer de unos Sistemas de Emergencias integrados con capacidad de contingencia suficiente para afrontar el socorro en situaciónes complejas. 3. los instrumentos necesarios para influenciar el comportamiento del sistema, el tercer pilar necesario para controlar el caos está representado por el conjunto de elementos que hacen funcionar los servicios críticos. -los recursos humanos -la planificación previa -la capacidad de proyección -la logística. Página 5

6 Beneficios de la organización tabla 3. A nivel colectivo A nivel de mando A nivel individual Fijar objetivos Facilita el conocimiento de su margen de iniciativa Flujos adecuados de comunicación Fomenta la motivación Identifica el papel de cada individuo Facilita la coordinación Permite mayo control Elimina choque y conflictos de compentencia Delimita funciones de cada puesto de trabajo Proporciona una información amplia del conjunto Promociona una cooperación eficiente Principios organizativos Para que cualquier organización funcione tiene que responder a unos principios básicos que cohesionen a todos sus miembros cada uno su puesto en la entidad. 1.-autoridad 2.- jerarquía 3.- unidad de mando 4.- subordinación 5.- control 6.-responsabilidad 7.-convergencia 8.-capacitación de las personas 9.-orden 10.- disciplina 11.- división del trabajo trabajo en equipo Página 6

7 ORGANIZACIÓN ANTE UNA CATASTROFE GABINETE DE CRISIS El gabinete de crisis es una estructura eventual de análisis, decisión y control que se organiza de manera extraordinaria para resolver un conflicto. sus componentes variaran en cada caso según el problema a resolver y tienen la máxima autoridad de su cadena funcional. Se estructura bajo una autoridad, responsable final de las decisiones adoptadas, su composición es variable, habitualmente se constituyen unas secciones fijas, otras de apoyo y algunas específicas ligadas a la peculiaridad del problema. Son fijas: orden y seguridad, contraincendios y salvamento, asistencia sanitaria, acción social, transmisiones y logística. Se complementa con un servicio de información y transmisiones responsables de la actualización permanente de datos, traslado de misiones al PMA, relaciones con familiares y medios. RESPONSABILIDAD GENÉRICA DEL GABINETE DE GESTIÓN DE CRISIS 1. Gestionar la autoridad 2. Fijar los objetivos de gestión del incidente 3. Establecer las prioridades 4. Asignar los recursos críticos 5. Asegurar el desarrollo de los trabajos de la zona 6. Asegurar la comunicación entre partes afectadas, autoridades, medios de comunicación y público 7. Coordinar la gestión de recursos que se encuentran alejados de la zona del incidente. 8. Asegurar la incorporación de recursos del Estado 9. Actuar como un órgano auxiliar y de apoyo técnico del director del plan 10. Encontrar soluciones técnicas a las demandas del incidente 11. Asegurar la coordinación de todos los organismos y administraciones implicadas en la emergencia 12. Realizar planificación operativa Página 7

8 Componentes de un gabinete de crisis AUTORIDAD RESPONSABLE DE OPERACIONES SEGURIDAD Y ORDEN LOGÍSTICA BÚSQUEDA Y SALVAMENTO TRANSPORTES CONTRAINCENDIOS SUMINISTROS ASISTENCIA SANITARIA RECURSOS CRÍTICOS RELACIONES CON MEDIOS RECURSOS SINGULARES OFICIAL DE ENLACE ALBERGUES ACCIÓN SOCIAL RESPONSABILIDADES DEL JEFE DE OPERACIONES 1. SUSTITUYE A LA AUTORIDAD EN SU AUSENCIA 2. MANTIENE VIVO EL PROCESO DE GESTIÓN DE CRISIS 3. TRADUCE LAS DECISIONES DEL GC EN DISPOSICIONES AL PMA 4. RECOPILA LA INFORMACIÓN DE LAS DIFERENTES FUENTES SOBRE LA EVOLUCIÓN DEL EVENTO 5. CONTROLA LA EJECUCIÓN DE LAS DECISIONES TOMADAS 6. MANTIENE INFORMADA A LA AUTORIDAD 7. LE OFRECE ALTERNATIVAS DE ACUERDO A LA INFORMACIÓN DISPONIBLE Y A LAS CAPACIDADES REALES. Página 8

9 PUESTO DE MANDO AVANZADO (PMA) Definiciones PMA: espacio eventual próximo a un escenario de crisis, desplegado en una zona segura y desde el que se manda y controla el desarrollo de una operación de crisis. Mando de la operación: dirige las actividades sobre el terreno, tiene toda la autoridad sobre los demás en el PMA. Mandos operativos: mandos de las diferentes instituciones que están trabajando en el terreno(mando de bomberos, servicios de seguridad y orden, mando de los servicios sanitarios, etc). Los PMA son centros de coordinación eventuales próximos al punto de impacto. Es el lugar o espacio físico en el que se agrupan los responsables de los diferentes servicios llamados a resolver el problema. En el PMA están representadas todas las instituciones que participan en la catástrofe y es a través de sus mandos naturales como se ejerce la dirección y el esfuerzo de conjunto, la autoridad. Así, de un PMA parten órdenes a diferentes organizaciones (sanitarias, seguridad, salvamento, etc.); el jefe de cada una de ord entre mandar y coordinar; mandar manda cada cual en su personal, y coordinar un objetivo común: solucionar el desastre. Habrá un mando operativo (MOP) de cada uno de los servicios que trabajan en el terreno (sanidad, bomberos, seguridad). Están subordinados al jefe del puesto de mando avanzado. Página 9

10 DECÁLOGO DE ASISTENCIA SANITARIA Con objeto de sistematizar y simplificar la respuesta ante una emergencia,se expone el decálogo de asistencia prehospitalaria, constituido por una relación ordenada de acciones y actitudes para afrontar la emergencia. Contiene la siguiente estructura: 1. ALERTA. - Acceso viable al sistema de emergencias por parte del usuario mediante una línea telefónica directa de fácil memorización (3 cifras) o un sistema inalámbrico para organizaciones de apoyo al ciudadano. - Recepción asegurada del mensaje durante 24h del día. - Análisis de la demanda por el operador con objeto de confirmar, seleccionar y evaluar el alcance del problema. 2. ALARMA. Esta fase inicia la puesta en marcha del sistema de emergencia. Incluye: -análisis y tratamiento de la llamada -desplazamiento del equipo y material de intervención y activación de los servicios de apoyo necesario. 3. APROXIMACIÓN. Acceso al lugar del siniestro por el camino más seguro, más rápido y más corto,en este orden. A la llegada al punto de asistencia, se adoptarán medidas de protección con objeto de garantizar la seguridad propia y evitar nuevas víctimas. Página 10

11 4. CONTROL. Acotamiento del lugar,procediendo a balizar la zona.una segunda evaluación es necesaria para dimensionar el alcance real del accidente y hacer una estimación de las necesidades de apoyo sanitario o de otro tipo. Esta información será transmitida con prontitud al centro de mando y control. 5. CLASIFICACIÓN. Clasificación de las víctimas en el lugar del accidente mediante el triage. 6. SOPORTE VITAL BÁSICO Conjunto de técnicas que tienen por objeto sustituir, restablecer o estabilizar las funciones respiratorias y cardiovasculares. 7. SOPORTE VITAL AVANZADO Soporte vital avanzado (SVA): persigue el restablecimiento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilización. Necesita equipamiento y personal específicamente formado para ello. 8. ESTABILIZACIÓN. Conjunto protocolizado de actuaciones que se aplican sore un individuo críticamente enfermo, a fin de mantener sus funciones vitales, y situarlo en estado de realizar un transporte en óptimas condiciones hasta el centro útil. 9. TRANSPORTE. Transporte en el medio adecuado, con personal cualificado y que mantenga ininterrumpidamente los cuidados que el paciente requiere. 10. TRANSFERENCIA. Es el solapamiento de la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, garantizando un relevo sin fisuras ni interrupciones. Para elo, el paciente debe ser transferido de forma personal y directa al médico receptor, informándole verbalmente de su estado clínico y entregándole una ficha básica de emergencia Página 11

12 REACTIVACIÓN ALERTA TRANSFERENCIA ALARMA TRANSPORTE APROXIM. ESTABILIZ. CONTROL S.V.A TRIAGE S.V.B. SECTORIZACIÓN.DESPLIEGUE EN EL ÁREA DE SOCORRO Un siniestro es una masa trágica realidad que va más allá de las víctimas y los equipos de emergencia, es un ambiente en el que concurren de manera desordenada personas sanas, heridas, socorristas, espectadores, medios de difusión, fuerzas del orden y un largo etc. Sectorizar es dividir en espacios funcionales un área concreta.la sectorización permite situar a cada actor en un espacio concreto. Sectorizamos para movernos con seguridad,controlar el área, facilitar el despliegue de personal y medios, distribuir los equipos en áreas funcionales de acuerdo con su trabajo y permeabilizar de manera uniforma la llegada a todos los intervinientes. Página 12

13 CATÁSTROFE A.DE SALVAMENTO A.SOCORRO APOYO Y TRANSPORTE RESCATAR/TRASLADAR SOCORRER EVACUAR BOMBEROS SANITARIOS AMBULANCIA S SECTORES: -área de salvamento (punto de impacto, zona caliente, área roja,punto cero) Es el punto de mayor impacto de la agresión. Generalmente el acceso está limitado por el propio daño o los peligros añadidos y en él van a actuar en primer lugar los propios supervivientes y en segundo lugar los equipos de salvamento y esta zona está bajo su mando. La atención sanitaria in situ será inicialmente primitiva y rutinaria, limitándose a gestos terapéuticos simples. El esfuerzo principal es reunirlos y conducirlos a sectores seguros en los que puedan se socorridos (nidos de heridos). Es lo que se conoce como prmera noria de evacuación y la realiza el personal de rescate o ilesos o espectadores, todos bajo la tutela del personal de salvamento. Durante este tiempo los serviciones médicos de urgencia estarán efectuando el despliegue de sus estructuras eventuales en el espacio inmediato (área de socorro) -área de socorro.(área segura, zona amarilla) Es el limite externo a la zona de salvamento, un espacio de transición entre la zona afectada y el perímetro inmediato. Es el espacio para socorrer a las víctimas en el que se despliegan los servicios responsables de la atención médica urgente. La capacidad de resolución será inversamente proporcional a la capacidad de desplegar estructuras eventuales (Puestos Médicos Avanzados). Página 13

14 El esfuerzo asistencial en esta área es el Triage y el tratamiento de las extremas urgencias. Los elementos sanitarios que despliegan en este sectorson: nido de heridos, PMA y puesto de carga de ambulancias.(en el limite entre la zona amarilla y la zona verde).las ambulancias no invaden el área de socorro. -Área de base área de apoyo, de estacionamiento, zona verde) Es el espacio limítrofe con el área de socorro. Es donde se organizan todos los apoyos disponibles para asistir al salvamento y socorro de las víctimas.específicamente organizaremos los medios de transporte sanitario evitando evacuaciones salvajes. SALVAMENTO RESCATE Y CONTRAINCENDIOS SOCORRO SANITARIOS ÁREA DE BASE APOYOS ELEMENTOS QUE SE DESPLIEGAN EN EL ÁREA DE SOCORRO 1. Puesto de mando sanitario PMSAN). Es el espacio físico visible del Área de Socorro en el que sitúa el MANDO MÉDICO, un PROFESIONAL claramente diferenciado que dirige y controla el personal sanitario. Éste está coordinado por una autoridad que se encuentra en el Puesto de Mando Avanzado (PMA) situado en el Área de Base y que es la única estructura que está en comunicación con el centro de operaciones y el resto de las autoridades desplegadas en la catástrofe. 2. Nido de heridos Espacio seguro y resguardado donde se colocan provisionalmente a las víctimas pendientes de ser asistidas por el personal de socorro. 3. Área de clasificación Página 14

15 Primer contacto organizado de los equipos médicos con las víctimas; se despliega lo más precozmente posible en un lugar seguro, visible. recibe las víctimas del nido de heridos o directamente de la zona de salvamento. 4. Puesto médico avanzado (PMDA): Área asistencial. Es la estructura médica eventual organizada más próxima a la zona de catástrofes; la función principal es salvar la vida y preparar a los pacientes para la evacuación,empleando en ello el mínimo tiempo y recursos disponibles. 5. Puesto de carga de ambulancias. Área a la que llegan las víctimas preparadas para ser evacuadas 6. Puesto de espera de ambulancias. sólo accederán al puesto de carga de ambulancias las unidades que vayan a ser ocupadas de manera inmediata, el resto permanecerán estacionadas en el área base. 7. Redil Espacio en el que se concentran los ilesos o personas con autonomía suficiente, y que serán trasnportados por vehículos no sanitarios. 8. Morgue Espacio eventual previsto para la concentración de fallecidos, en un lugar reservado y seguro. ATENCIÓN DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS La resolución de una crisis conlleva: -disponer de unos equipos de respuesta inmediata entrenados. - desplegar sobre el terreno estructuras sanitarias ligeras -iniciar la asistencia precozmente y en el lugar. -garantizar una evacuación racional de todos los siniestrados ALARMA/APROXIMACION: Corresponde al operador del centro coordinador obtener la mejor información posible sobre el accidente. el centro coordinador movilizará a través de radio y Página 15

16 el teléfono, la presencia inmediata de bomberos, policía, ambulancias y servicios médicos en ausencia de datos concretos enviará siempre una Unidad Móvil con personal entrenado en la evaluación y control de primera intervención. IMPACTO!!!!!!! rescate seguridad sanitarios 112 ALARMA(PROCEDIMIENTOS) Confirmar la llamada de emergencia Identificar el tipo de siniestro Dimensionar el problema Conocer número y naturaleza de las víctimas Conocer los riesgos para los EE Una vez llegan los equipos de emergencias son los responsables de organizar las actividades sobre el lugar de la catástrofe. LOS PRIMEROS INTERVINIENTES Los primeros en llegar son normalmente equipos médicos próximos de la zona no siempre familiarizados con el manejo de situaciones complejas.tienen la responsabilidad de evitar las evacuaciones salvajes y controlar hasta donde puedan los riesgos añadidos. FUNCIONES DE LOS PRIMEROS INTERVINIENTES Valoración estimada de la situación Informar a su centro de mando y control Establecer medidas de seguridad Controlar las ambulancias en un solo espacio Evitar evacuaciones salvajes Reunir a los ilesos y a los que puedan caminar. CONTROL DE LA SITUACIÓN Página 16

17 Es el conjunto de actuaciones que permiten dimensionar la catástrofe en toda su extensión, para poder establecer una estrategia de conjunto. OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA SITUACIÓN Iniciar medidas de seguridad Informar de la situación y confirmar los datos Preparar la llegada de equipos especializados Reunir a los ilesos en un solo punto seguro Dimensionar la extensión de la catástrofe Concentrar las ambulancias que van llegando en un solo punto fuera de la zona de impacto Reconocimiento del terreno Tipo de desastre Peligros añadidos Valoración equipos Lugares para el despliegue ACTIVIDADES DE CONTROL Comunicación Aislamiento al centro perimetral coordinador zona de Datos obtenidos Solicitud de apoyos Tiempo aprox. De activación impacto Balizas, cintas Estrategias Reunión de los servicios implicados Punto de concentración ambulancias CONTROL POR LOS PRIMEROS INTERVINIENTES POLICIA SALVAMENTO 1ºEQUIPO MÉDICO Reforzar medidas de Medidas de seguridad Medidas de seguridad seguridad Balizar Revisar toda la zona Concentrar a los que se mueven Control espectadores Localizar supervivientes Situar a los supervivientes en una Dirigir y vigilar tráfico Conducirlos al área de triage zona segura Elegir zona de despliegue Ayudar a los equipos especializados Página 17

18 ACTUACIÓN DEL PRIMER EQUIPO DE EMERGENCIA Refuerza las medidas de seguridad Constituye un PMSAN Mantiene contacto con los responsables de los otros servicios intervinientes Sectoriza Prepara el lugar para clasificar Localiza el mejor área para socorrer Sitúa el puesto de carga de ambulancias Potencia la actividad de los médicos de la zona y desde el principio es el mando sanitario del lugar Su finalidad no es la de asistir, si no la de organizar. ERRORES FRECUENTES EN EL AREA DE SALVAMENTO(AREA ROJA) Invadirla los sanitarios, olvidando que es área de bomberos Hacer la clasificación en el área de salvamento Inciar el personal sanitario actividades asistenciales Meter ambulancias Efectuar rescates complicados sin apoyo OBJETIVOS ASISTENCIALES EN EL ÁREA DE SOCORRO (AREA AMARILLA) Clasificación por criterios de gravedad(anexo de triage ) Las víctimas procedentes del área de salvamento (primera noria) se alinean de acuerdo con los criterios establecidos por el PMA Se presta asistencia imprescindible Se anota tratamiento en la ficha de clasificación Se ata la ficha al paciente Se comprueba que puede ser evacuado Se conduce desde área de socorro hasta puesto de carga de ambulancias (2º noria) Se trasladan de acuerdo a las prioridades que se hayan fijado AREA DE BASE Aparcamiento de las ambulancias en espera Puesto de Mando Avanzado NORIAS DE EVACUACIÓN.DISPERSIÓN HOSPITALARIA La evacuación es un proceso complicado en el que inciden varios factores, una vez pasados esos primeros momentos del caos, se debe estructurar de una manera organizada. Para conseguir que el flujo de pacientes entre en las áreas afectadas y unas estructuras sanitarias establecidas sea el Página 18

19 adecuado, se usan las norias. Su objetivo consiste en trasladar a los afectados una vez clasificados a un nivel superior de atención, procurándoles también una adecuada atención durante el transporte. Son instrumentos que mantienen el flujo de pacientes dentro de las zonas afectadas y desde estas a los hospitales de referencia o centros útiles (aquellos que procuran la atención definitiva al paciente). Así entendemos como noria al flujo de medios de transporte que permite el movimiento ininterrumpido de victimas entre dos formaciones medicas. Podemos clasificar las norias en cuatro tipos (hay otras clasificaciones) La primera noria es la que moviliza a las victimas hacia fuera del área de salvamento o punto de impacto, cuya responsabilidad es propia de los servicios de rescate, voluntarios y que se efectúa con medios rudimentarios (camillas) o incluso con medios de fortuna (puertas). La segunda noria es una noria ya puramente sanitaria y asegura los movimientos dentro del área de socorro hasta terminar en el puesto de carga de ambulancias. Se realiza habitualmente por camilleros, las víctimas serán ya adecuadamente clasificadas, etiquetadas y con un primer tratamiento de sus lesiones La tercera noria corresponde al transporte hacia los centros sanitarios receptores, que pueden ser desde hospitales de campaña; cuando la catástrofe es de gran envergadura, directamente a los hospitales locales o no locales, siempre correspondiéndose el nivel del hospital con la patología del paciente. O a centro de salud o ambulatorio para los pacientes menos graves. La cuarta noria, entre estos y otros centros de un nivel diferente, cuando la situación lo requiera, ya sea por sobrecarga o por especialidad Para que esto funcione se precisa de un Responsable de Evacuación en contacto directo con el Mando Medico con las siguientes funciones. Funciones el Responsable de Evacuación. Recibir instrucciones del Mando sanitario Clasificar ambulancias según posibilidades asistenciales (UVI, asistenciales, colectivas, etc...) Determinar y diferenciar parking y punto de carga Identificar rutas de acceso y de salida Seguir instrucciones de cuerpos de seguridad Conocer y establecer rutas hospitalarias Mantener comunicación con CCU Mantener comunicación con el responsable de asistencia Conocer los pacientes en estado de evacuación Comprobar documentación de los pacientes Página 19

20 Aplicar el protocolo de dispersión hospitalaria Registro de pacientes evacuados y centros de destino Ordenar el embarque de pacientes Informar al mando del estado de la evacuación También se de la intervención de Responsable de Parking de ambulancias, este parking debe situarse en una zona cercana al área de evacuación con accesos controlados para mantener un flujo adecuado de vehículos y evitar el taponamiento de la zona con los propios vehículos, este responsable debe estar en contacto permanente con el Responsable de Evacuación y en colaboración con policía, que se encargaran de controlar las ambulancias, tanto su acceso a la zona de carga como su disponibilidad según las categoría de vehículo y características asistenciales. Controlar las ambulancias La ambulancia es un espacio asistencial y móvil, disponen de un nivel de equipamiento muy diverso, pero cualquier ambulancia moderna asegurara una fuente de energía permanente con el solo hecho de mantener el vehículo en marcha, iluminación, oxigenoterapia y comunicaciones. Las mejor equipadas añaden vacio, ventilación asistida, monitorización, pulsiometria y desfibrilación. Energía continua y oxigenoterapia son los dos elementos fundamentales de la asistencia en situaciones críticas. Sobre estos recursos hemos de reposar nuestras estrategias asistenciales. En situaciones de catástrofes, las Unidades Móviles de Soporte Vital Avanzado ofrecen diferentes opciones asistenciales. Vehículo de mando sanitario en el Puesto de Mando Avanzado Unidad asistencial simple Unidad asistencial compleja, integrante de un centro asistencial eventual Unidad de transporte de personal y equipos de la zona Unidad de transporte de heridos Puesto centralizado de comunicaciones Controlar las ambulancias significa: Establecer y hacer visible un punto de carga Identificar la mejor ruta de acceso al lugar desde los diferentes puntos de aproximación Página 20

21 Seguir rigurosamente las indicaciones de los servicios de seguridad Situarse en un emplazamiento lo suficientemente amplio y permeable como para permitir el flujo de vehículos en una sola dirección y de manera ininterrumpida (noria) Clasificar las ambulancias por sus posibilidades asistenciales Mantener el criterio rígido de dispersión hospitalaria Dispersión hospitalaria Hasta un 15% de las víctimas de una catástrofe necesitan asistencia de cuidados críticos, por lo que repartido entre varios hospitales se plantea como una necesidad para conseguir una adecuada atención. Debemos tener en cuenta que en los primeros momentos del caos ya mencionamos la tendencia a evacuar ya sea por medios propios, buenos samaritanos o incluso personal publico sin preparación adecuada es hacia el hospital más cercano, con lo que su colapso está asegurado, pero una vez controlada la situación los pacientes deben ser evacuados en el medio adecuado al centro adecuado (centro útil) en función de su gravedad. Por eso es conveniente disponer en los planes de emergencias de un consenso entre los distintos centro sanitarios y los grupos intervinientes, por lo cual dichos grupos dispongan de herramientas como puedan ser hojas de dispersión hospitalaria y hojas de control de evacuación, que les indican cual es el centro sanitario idóneo según la patología del paciente así como la cadencia de enfermos que pueden ser trasladados. Con esto se consigue o al menos se palia la saturación de determinados centros y también se evitan en gran manera los traslados interhospitalarios innecesarios TRIAGE Las situaciones de pérdida de salud que afectan a múltiples víctimas, cada día más frecuentes, han planteado grandes dificultades a la hora de dar una respuesta adecuada a todas ellas. La presencia simultánea de un número indeterminado de lesionados que demandan asistencia médica urgente plantea grandes dificultades organizativas.la clasificación según criterios de gravedad es la mejor opción posible en estas circunstancias. Página 21

22 TRIAGE es un término actualmente aceptado por la comunidad científica y que significa clasificación de pacientes. Podríamos definirlo como aquel acto médico-quirúrgico empleado en selección y distribución de las víctimas en grupos (por medio de un conjunto de procedimientos sencillos, rápidos y repetitivos), asignándoles un orden de prioridad en función de sus necesidades vitales y de los recursos disponibles, con objeto de conseguir la mayor eficacia en su empleo, en beneficio del conjunto de afectados. El triage es una toma de decisión importante, basada en una información incompleta(no sabemos antecedentes personales),ejecutada en un medio hostil, bajo presión emocional,con un número indeterminado de víctimas.su finalidad rentabilizar los recursos disponibles para atender con éxito el mayor número posible de heridos. PRINCIPIOS Cualquier procedimiento de clasificación de heridos debe estar basado en los siguientes principios: -la salvación de la vida tiene preferencia sobre la de los miembros. -la conservación de la función prevalece sobre el defecto anatómico. -las principales amenazas para la vida son: asfixia,hemorragia y shock. Página 22

23 -debe conseguir la identificación, ante todo, de aquellos pacientes críticos que necesitan reanimación inmediata. CARACTERÍSTICAS La clasificación precisa de una disciplina de trabajo rigurosa y mantenida, que debe cumplir las siguientes características: -dinámica: ininterrumpida, eficiente, regular en el tiempo empleado en cada víctima -permanente: en toda la cadena asistencial, reevaluando permanentemente a todas la víctimas en todos los escalones asistenciales (zona de impacto, área de tratamiento, tras el tratamiento, antes de la evacuación. -adaptada -rápida: para no retrasar la atención a otras víctimas. -completa y personalizada -precisa -segura -En sentido anterógrado: sin volver hacia atrás hasta haber examinado a todos MODELOS Existen más de 120 modelos de clasificación y tablas que orientan en la toma de decisiones ante pacientes en circunstancias difíciles. en todos ellos siempre están en juego 2 costantes : el número de víctimas y las capacidades asistenciales. Dependiendo del número de flujos posibles vamos a considerar dos o más decisiones a tomar con cada víctima clasificada.la clasificación será más rudimentaria cuanto más alejada de los centros de referencia se ejecute, y cuanto mayor sea la desporporción entre necesidades y medios. Las vamos a clasificar según valoremos unos determinantes u otros. -según su fundamento operativo: 1. funcionales: valoran funciones vitales: Página 23

24 a. START (simple triage and rapid treatment).método sencillo,rápido, con una alta sensibilidad de heridos graves y ser utilizado por personal no médico. b. MRCC (método rápido de clasificación en catástrofes): realizado por los médicos del aeropuerto de Bilbao,Sevilla y barajas. Es una variante simplificada del START, según dicen sus autores igualmente sencillo y rápido de aplicar. c. T.S. (trauma score) y R.T.S. (revised trauma score): requiere formación médica para su aplicación. Valora 5 parámetros: frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, presión sistólica, relleno capilar,escala de Glasgow. Su importancia radica en su poder predictivo sobre la mortalidad de las víctimas. 2. lesionales: clasifican a las víctimas según las lesiones que presenten. a. sistema METTAG (medical emergency triage tag): identifica a las víctimas mediante unas tarjetas de colores y con simbolos según prioridades de tratamiento y traslado. b. I.S.S. (njury severity score): toma para el cálculo la lesión más grave de las tres zonas anatómicas mas gravemente afectadas. 3. Mixtos: determinan la gravedad de las víctimas según las funciones vitales y las lesiones que resenta cada víctima. a. C.R.A.M.C.: valora sucesivamente la circulación, respiración, lesiones en abdomen y tórax, aspecto motor y el habla. b. trauma index : método sencillo, utilizado por personal no médico incluso, requiere esfingomanómetro. Valora región corporal lesionada, tipo de lesión, presión arterial, pulso, conciencia y respiración. c. escala Lindsey : similar al anterior. Según el número de categorías establecidas: 1. BIPOLAR: 2 categorías. su uso está condicionado por la rápidez en la decisión por razones de riesgo o de oportunidad.se emplea básicamente en el área de salvamento en los primero momentos. Actuación -En el lugar de rescate: vivos/muertos Página 24

25 -en el punto de reunión: muy graves y graves/leves -en momentos especialmente dramáticos: caminantes/no caminantes 2. TRIPOLAR: 3 categorías. Modalidad A: muy graves /graves/leves Modalidad B: muertos/graves/leves Modalidad C: pacientes que fallecerán a pesar de los esfuerzos que se realicen/ pacientes que sobrevivirán aunque no reciban una asistencia inmediata/ pacientes que sobrevivirán mucho recibiendo apoyos muy sencillos. El más usado es el A. 3. TETRAPOLAR: 4 categorías. Muertos /muy graves/graves/leves. Se acompaña de un criterio cromático de tal manera que se identifican los pacientes de etiqueta roja con aquellos que revisten gravedad extrema y precisan ser asistidos inmediatamente, etiqueta amarilla específica para patologías graves que deben ser asistidos en un tiempo no superior a las 3 horas, etiqueta verde para asistir victimas leves cuyo periodo de intervención puede alargarse sin peligros para la vida, y el color gris o negro para circunstancias irrecuperables o fallecidos. 4. PENTAPOLAR: propio de los servicios hospitalarios. tiene un abanico de opciones muy apto para dirigir a especialidades, concretamente permite abrir flujos a maternidad y pediatría como elementos troncales. - Según el momento en el que se realiza. 1. Primer triage: se realiza en el lugar del incidente (área de rescate),por personal facultativo o no, se debe utilizar métodos funcionales sencillos, tipo START o MRCC, que sólo tienen en cuenta las funciones vitales (respiración, pulso y conciencia ),sin considerar lesiones. deben ser rápidos, no emplear más de un minuto por víctima. Debe permitir que los heridos más graves, que morirán en los próximos minutos (apertura de la rápidamente atendidas. Se trata de métodos funcionales.las Página 25

26 únicas maniobras permitidas durante el triage que pueden salvar vidas son: abrir vía aérea con tracción mandibular y cánula orofaríngea, posición lateral de seguridad, cohibir hemorragias con compresión directa o vendajes. 2. Segundo triage: es el que se realiza en os escalones médicos más avanzados (puesto médico avanzado, puesto de evacuación, hospitales) o en lugar seguro a una relativa distancia del lugar del siniestro para poder dispensarles algún tipo de atención médica. Normalmente se trata de un lugar protegido de las inclemencias del tiempo dotado de luz artificial, calefacción y suministro de agua. este concepto de segundo triage tiene interés en catástrofes con gran número de heridos o en circunstancias en que las inclemencias del tiempo y otros factores ambientales no permiten la asistencia en el lugar. Consiste en la clasificación de heridos una vez estabilizados en función de la urgencia de la evacuación a un centro hospitalario para que reciba los cuidados especializados. Es mucho más complejo que el primer triage, intenta estimar el pronóstico la necesidad inmediata de cuidados hospitalarios.en este caso el método es lesional o mixto, valorando las lesiones que tiene la víctima, sus posibilidades de supervivencia y la necesidad imperiosa de tratamiento hospitalario. CATEGORÍAS CLÁSICAS - Primera categoría: emergencia, extrema urgencia. etiqueta roja. Prioridad uno(p-1).las lesiones deben ser asistidas en el lugar en el que son identificadas y sólo para resolver la lesión mortal de necesidad. las más representativas: 1. Parada cardiorespiratoria presenciada y reversible. asfixia. obstrucción mecánica, aguda de la vía aérea. herida maxilofacial que produce o puede producir asfixia. lesión penetrante de tórax. neumotórax a tensión. 2. Shock hipovolémico muy severo. hemorragia interna activa. heridas cardiopericárdicas. evisceración o herida visceral. Aplastamiento muscular masivo. Página 26

27 politraumatizado inestable. quemados con un porcentaje superior al 20%. 3. Envenenamientos por productos químicos.complicaciones obstétricas activas. Prolapso de cordón. Deterioro progresivo delnivel de respuesta o de constantes vitales. -Segunda categoría: urgente.etiqueta amarilla.muy grave. Prioridad 2 (P-2):lesiones que pueden demorar en 6 horas su primera asistencia, y permiten trasladar al lesionado hacia áreas de socorro y unidades quirúrgicas de urgencia vital Los cuadros mas representativos son : shock estabilizado, fracturas o dislocaciones acompañadas de compromiso vascular. 1. Heridas viscerales, incluyendo perforación del tracto gastrointestinal. heridas del tracto genitourinario. Heridas torácicas sin asfixia. heridas vasculares que exigen cirugía reparadora. Todas las lesiones que hayan exigido la aplicación de torniquete. Fracturas abiertas. Abdomen agudo. 2. Pacientes en coma. Traumatismos craneoencefálicos con focalidad. Politraumatizados. Heridas abiertas abdominales. 3. Dificultad respiratoria controlada. 4. Quemados con lesiones del 20%. -tercera categoría: no urgente.etiqueta verde. Menos grave, P- 3.victimas cuya asistencia puede demorarse en plazos superiores a las 6 horas sin riesgo de muerte para el individuo,aunque puedan quear con secuelas considerables desde el punto de vista funcional. 1. lesiones cerebrales que exijan descompresión. 2. heridas musculares, polifracturados. contusiones torácicas. fracturas de huesos largos. 3. lesionados menores que pueden será atendidos incluso después de 24h en puestos asistenciales muy retrasados: fracturas de huesos cortos, luxaciones, heridas menores, heridas oculares, lesiones maxilo-faciales sin cuadros psicológicos y patología médica en paciente previamente enfermo. - victimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir. Paradas Página 27

28 cardiorespiratorias no presenciada. traumas craneales con salida de masa encefálica. Destrucciones multiorgánicas,etc. En ellas no se debe efectuar ningún esfuerzo terapéutico. CATEGORÍA PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA ETIQUETA Roja Amarilla Verde Gris/negra URGENCIA Extrema Urgente No urgente No asistencia PRIORIDAD P-1 P-2 P-3 P-4 GRAVEDAD Extrema Muy grave Menos grave/leve PATOLOGÍA S -PCR presenciada -Asfixia -Hemorragia interna -Herida en tórax -Shock hipovolémico - Politraumatizad o -Quemados + 20% -Coma -TCE con focalidad -Heridas abdomen -dificultad respiratori a - necesidad torniquete s -Heridas musculares - Contusione s torácicas -Fract. Huesos largos -Fract. Huesos cortos - Luxaciones -Heridas menores -Cuadros psicológico s -Patologías previas No recomendable s -fallecidos FUNCIONES DEL TRIAGE -documentar a los pacientes -controlar el flujo de víctimas -asignar áreas de atención -distribuir al personal por áreas sistenciales -iniciar medidas diagnósticas Página 28

29 -iniciar medidas terapétuicas -control precoz de las infecciones. -preparar la atención al público -atención a los familiares MÉTODO S.T.A.R.T.(simple triage and rapid treatment) Es un método de triage functional, es un método validado y reconocido mundialmente como útil. especialmente utilizado como primer triage. el método valora 4 aspectos: deambulación,respiración, circulación y mental. Presenta 4 categorías: negro,rojo, amarillo y verde. No existe la categoría de moribundo, esos son considerados rojos. son: Las únicas maniobras terapéuticas que coincidirán con el primer triage -apertura de la vía aérea y desobstrucción. canula orofaríngea. -compresión puntos sangrantes -torniquetes -posición lateral de seguridad La RCP se desaconseja, salvo en PCR presenciada y el número de víctimas lo permita. El procedimiento del START es el siguiente: 1. puede andar? a. SI: Paciente es verde b. NO: pasamos al siguiente punto 2. Respiración a. No respira, abrimos via aérea: i. Sigue sin respirar, el paciente es negro ii. Empieza a respirar, el paciente es rojo Página 29

30 b. Respira: i. >30 respiraciones /min, el paciente es rojo ii. <30 respiraciones/min, pasamos al siguiente punto. 3. Pulso radial: a. No tiene pulso radial, el paciente es rojo. b. Tiene pulso radial, pasamos al siguiente punto. 4. Estado mental: evaluamos el estado mental con dos preguntas simples (nombre, obedecer órdenes sencillas) a. No responde, el paciente es rojo. b. Si responde, el paciente es amarillo. Página 30

31 Página 31

32 ETIQUETAS DE TRIAGE El proceso de etiquetado y la identificación del paciente mediante el uso de tarjetas (taggning) es un proceso asociado y necesario al triage para asegurar un cuidado contínuo. La mejor etiqueta: la más visible, duradera y con el suficiente espacio para transmitir información. Deben ir atadas a la muñeca o tobillo del paciente; nunca adheridas a la ropa. Son tarjetas de cartón,con unas solapas microperforadas de diferentes colores.están numeradas. La tarjeta es la La información mínima que debe contener es: Filiación y número Sexo Lesiones anatómicas que presenta Medicación y sueroterapia administrada Prioridad Hora de asistencia Médico que lo trata Hospital de destino Si no disponemos de tarjeta de triage, podemos hacer un marcaje de los gravedad. -lesionados menores o fallecidos X -lesiones severas cuyo tratamiento puede aplazarse XX -lesiones severas que requieren tratamiento inmediato XXX Página 32

33 BIBLIOGRAFÍA 1. Alvarez Leiva C. Manual de atención a múltiples víctimas y catástrofes. Madrid ARAN Manual de procedimientos SAMUR. edición de uso interno 3. Actitud general ante las emergencias. Puesta al día en urgencias, emergencias y catástrofes. Alvarez Leiva/Martínez almoyna Álvarez Leiva C. la atención de víctimas en masa 5. Aranda C. el Triage. cuadernos de medicina de mergencias. Sevilla. Página 33

34 PUESTO DE MANDO Y CONTROL Terminología aplicada: Mando: Autoridad y poder que tiene el superior sobre sus súbordinados. Persona o colectivo que tiene tal autoridad. Don de mando: Aptitud personal que para ejercer el mando tiene alguien por su firmeza, su prestigio o alguna otra cualidad. Control: Comprobación, inspección, intervención, dominio, preponderancia. Coordinar: Disponer cosas metódicamente. Concertar medios, esfuerzos, etc., para una acción común. Diccionario de la Real Academia Española Situación y conceptos clave: Para situarnos dentro de la estructura del grupo sanitario que actúa en un Plan de Emergencias ante catástrofes nos centraremos en los dos primeros puntos: 1. Mando del Grupo Sanitario 2. Centro de Coordinación Sanitaria. 3. Asistencia sanitaria en el lugar del incidente. 4. Evacuación de las víctimas. 5. Centros hospitalarios receptores. El Mando Implica una autoridad conocida, reconocida e institucionalizada ante los subordinados, define funciones, medios, misiones y procedimientos de comunicación entre los diferentes escalones. Así mismo debe ser capaz de marcar una dirección de ejecución, que implica hacer las cosas de acuerdo con una normativa y siguiendo los protocolos acordados para la resolución de los problemas planteados con el personal y los medios necesarios. Lo ejecuta el médico más capacitado que ejerce su autoridad en el lugar de la catástrofe, y despliega y organiza su propio Puesto de Mando Sanitario (PMSAN) desde donde organizará la asistencia sanitaria. Página 34

35 Puesto de Mando Avanzado Es el espacio eventual de toma de decisiones sanitarias, punto en el que se gestionan y distribuyen los recursos humanos y técnicos de la zona de operaciones y se concreta la información sanitaria del evento. Son centros de coordinación eventuales próximos al punto de impacto. Es el lugar o espacio físico en el que se agrupan los responsables de los diferentes servicios llamados a resolver el problema. En el PMA están representadas todas las instituciones que participan en la catástrofe y es a través de sus mandos naturales como se ejerce la dirección y el esfuerzo de conjunto, la autoridad. Así, de un PMA parten órdenes a diferentes organizaciones (sanitarias, seguridad, salvamento, etc.); el jefe de cada una de éstas, de forma directa o por enlace, mandará sobre sus subordinad responsable de sus resultados. Es importante distinguir entre mandar y coordinar; mandar manda cada cual en su personal, y coordinar diferentes mandos con un objetivo común: solucionar el desastre. Cómo se realiza la Coordinación Sanitaria en una catástrofe? Estrella de coordinación Una forma rápida y operativa de establecer de manera eventual un centro de coordinación es la estrella de coordinación. Consiste en situar en forma de estrella los vehículos de mando de las diferentes instituciones que participan en la resolución de un suceso determinado. La autoridad se otorga a la institución más empeñada en el problema que hay que resolver, por la naturaleza del suceso. Este sistema funciona si se dan las condiciones de planificación previa, buenas relaciones personales, clima de entendimiento y estructuras bien definidas. Página 35

36 Coordinación Es el conjunto de procedimientos de mando, ejecutado en la zona de catástrofe, desde una misma autoridad y desde un solo puesto de mando. Es combinar con metodología el esfuerzo de diferentes instituciones, buscando el mismo objetivo. Habitualmente la coordinación se efectúa colegiadamente entre los mandos naturales de diferentes unidades operativas. El coordinador ejerce la acción del mando a través de los jefes naturales de cada una de las instituciones representadas y esta acción se articula por medio de las comunicaciones. La Coordinación de la Asistencia Sanitaria constituye la aplicación de las funciones encaminadas, de forma general, a la activación de los mecanismos de socorro. Es necesario que exista un Centro Coordinador, que reciba la llamada de aviso, que movilice y coordine los recursos sanitarios y que esté en contacto con los hospitales receptores. Recibir la alerta de activación en el Centro Coordinador es la primera fase, indispensable para llevar a cabo la respuesta institucionalizada frente a la agresión; y consiste en la transmisión de la información referida al accidente. Por tanto, debe plantearse el soporte material de la alerta; es decir, las condiciones de su transmisión y recepción. La información que recibe el Centro Coordinador de la alerta es la que consta en el modelo de notificación de accidente. A título informativo, en dicho modelo de notificación se hace constar: localización del incidente, categoría del accidente, etiología, así como los productos o gases eliminados, situación actual del siniestro, condiciones meteorológicas, evolución y efectos esperados, medidas de emergencia interiores y exteriores adoptadas o previstas, medidas de apoyo exterior, necesarias para el control del accidente y atención de los afectados. Página 36

37 Con esta información, se realiza una primera valoración para la movilización de recursos según la magnitud del accidente. Paralelamente se inicia la información y/o alerta de los hospitales implicados en el Plan de Emergencias. El Centro Coordinador permanece en contacto directo con los medios desplazados al lugar del siniestro, para tener información sobre el número y estado de las víctimas, intentando optimizar la recepción hospitalaria de los pacientes. Además, desde allí se alertará a los distintos medios de asistencia y evacuación sanitaria para su movilización hacia el lugar de la catástrofe, en función de la magnitud y evolución de la misma. Cómo se establece la asistencia sanitaria en el lugar del incidente? La Asistencia Sanitaria "in situ" viene mediada por lo que denominamos Area Sanitaria. El Area Sanitaria es el espacio físico que reúne a todo el personal sanitario y sus medios, en el cual se realiza la clasificación, selección, acondicionamiento e inicio de la evacuación de las víctimas. Debe estar ubicada en un lugar seguro, restringido y señalizado, permitiendo un cómodo acceso para los diferentes medios de evacuación (terrestres, aéreos...) El Area Sanitaria está constituida por las siguientes estructuras: P.M.A.: Puesto Médico Avanzado P.M.E.: Puesto Médico de Evacuación Zona de observación, alojamiento y reanimación de víctimas Zona de confinamiento de cadáveres Qué es el Puesto Médico Avanzado? Son centros de coordinación eventuales próximos al punto de impacto. Es el lugar o espacio físico en el que se agrupan los responsables de los diferentes servicios llamados a resolver el problema. En el PMA están representadas todas las instituciones que participan en la catástrofe y es a través de sus mandos naturales como se ejerce la dirección y el esfuerzo de conjunto, la autoridad. Así, de un PMA parten órdenes a diferentes organizaciones (sanitarias, seguridad, salvamento, etc.); el jefe de cada una de éstas, de forma directa o responsable de sus resultados. Es importante distinguir entre mandar y coordinar; mandar manda cada cual en su personal, y coordinar diferentes mandos con un objetivo común: solucionar el desastre. Página 37